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Conclusiones: se deben promover estrategias quality improvement and involvement of other stake
como educacin continua, auditora, mejoramiento holders should be promoted to generate a cultural
de la calidad e involucrar otros actores sociales para change and rationalize the rate of cesarean section
generar un cambio cultural y racionalizar el uso de in Colombia.
la cesrea en Colombia. Key words: Pregnancy, cesarean section, maternal
Palabras clave: embarazo, cesrea, riesgo, mor- mortality, maternal morbidity, risk, national
talidad materna, morbilidad materna, estrategias strategies.
nacionales.
Introduccin
Abstract La operacin cesrea es el procedimiento quirr-
Objectives: Identifying the cesarean section gico que se realiza con el fin de obtener el naci-
rate, classification, maternal-perinatal risk factors miento de un feto, usualmente vivo, a travs de
associated with this procedure and to propose una incisin en el hipogastrio que permita acceder
strategies to rationalize the use of c-sections in al tero. El objetivo de la cesrea es disminuir la
Colombia. morbi-mortalidad materna y perinatal (1) asociada
Materials and methods: We conducted a review con el momento del nacimiento. Sin embargo, el
of the vital statistics from the Departamento procedimiento tambin conlleva riesgos periparto
Administrativo Nacional de Estadsticas (DANE) para el binomio madre-hijo y, a largo plazo, para
from 1998 to 2013 to estimate the rate of caesarean gestaciones futuras.
section and an electronic database search in Medline La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
via PubMed, The Cochrane Library, Embase, Lilacs, estima que la tasa ideal de cesreas debe ser menor
with the terms cesarean section, rate, maternal al 15% (2-4); sin embargo, la evidencia es escasa
mortality, neonatal mortality, maternal risk, al respecto y algunos autores consideran que no se
perinatal risk, trial of labor, vaginal birth debera establecer una tasa ideal, ya que la cesrea
after cesarean section, education, audit, es consecuencia de una decisin clnica basada en
second opinion, strategy, multiple strategy valores y condiciones individuales (5, 6). Al mismo
and multifaceted intervention to identify relevant tiempo existe evidencia de que la mortalidad
systematic reviews, meta-analysis and clinical perinatal intraparto disminuye en 1,61 por 1000
studies published in the last ten years in English or nacimientos por cada 1% de incremento del por-
Spanish. The search results and conclusions were centaje de cesrea desde 0 hasta 8%. Por encima de
discussed in a non-formal consensus on May 9, 2014 este porcentaje hay una disminucin menos mar-
in Bogot D.C and socialized in the 29th National cada de la tasa de mortalidad intraparto. Tasas de
Congress of Obstetrics and Ginecology held on May cesrea mayores al 12% no reflejan disminucin de
29th to 31st of 2014 in Medelln, Colombia. la tasa de mortalidad perinatal intraparto (7). Pases
Results: The rate of caesarean sections in Colombia desarrollados como Finlandia, Suecia y Holanda
step of 24.9% in 1998 to 45.7% in 2013. C-section mantienen tasas de cesrea inferiores al 15% sin
increases the risk of death, severe maternal compromiso de la tasa de mortalidad perinatal (3).
complications and neonatal respiratory morbidity Aunque la tasa ptima de cesrea es controver-
compared with vaginal delivery. Medical, social- sial, los pases con altas tasas estn enfocando sus
cultural and economic factors increase the use of estrategias en reducir su uso debido a que estas
cesarean section. Multifaceted strategies have shown tasas altas no confieren ganancia adicional en salud,
the greatest effectiveness in reducing the rate. pero s pueden incrementar los riesgos maternos,
Conclusions: Strategies such as education, audit, con consecuencias negativas en la fertilidad futura
Racionalizacin del uso de la cesrea en Colombia. Consenso de la Federacin Colombiana de Obstetricia y Ginecologa... 141
y las gestaciones siguientes, como tambin en los timos diez aos en ingls o en espaol. Los resulta-
recursos de los servicios de salud (8). dos de la bsqueda y las conclusiones de los estudios
Con base en estas consideraciones, la Federacin seleccionados fueron discutidos en una sesin del
Colombiana de Obstetricia y Ginecologa (Fecol- consenso de expertos no formal realizada el da 9
sog) y la Federacin Colombiana de Perinatologa de mayo de 2014 en Bogot D.C., y los resultados,
(Fecopen) consideran pertinente concientizar a los las conclusiones y las sugerencias del consenso fue-
mdicos, al personal de salud y a la comunidad en ron presentados en el XIX Congreso Nacional de
general sobre las tasas elevadas de utilizacin de Obstetricia y Ginecologa realizado los das 29 al 31
la operacin cesrea como va del nacimiento, los de mayo de 2014 en Medelln, Colombia.
riesgos maternos y perinatales asociados a esta va
del parto, la necesidad de clasificar las indicaciones Resultados
de la operacin cesrea identificando los posibles Frecuencia de la cesrea en Colombia
factores o determinantes mdicos, sociales, legales En Colombia se encuentra una clara tendencia al
y econmicos que llevan a su incremento en nuestro incremento de la cesrea desde 24,9% en 1998 hasta
pas. Este consenso tambin pretende establecer el 45,7% en el ao 2013 (9) (figura 1). El anlisis
los riesgos maternos y perinatales asociados a la por departamentos muestra marcadas diferencias
operacin cesrea y la necesidad de clasificar sus en las tasas de utilizacin de cesrea en las distintas
indicaciones con el nimo de promover estrategias regiones del pas, siendo particularmente elevadas
desde las sociedades cientficas para el uso racional en la regin Caribe colombiana aunque en todas las
de la cesrea como va del nacimiento zonas del pas se encuentran tasas por encima de
las metas propuestas por la OMS (figura 2).
Materiales y mtodos De acuerdo con la Encuesta Nacional de De-
Se convoc a una reunin de expertos de Fecolsog mografa y Salud (ENDS) del 2010 (10), la tasa de
y Fecopen a quienes se les encarg analizar la tasa de mortalidad perinatal por cada 1000 gestaciones
cesrea en el pas y realizar una revisin de la lite- de ms de 7 meses ha disminuido de 24 por mil en
ratura para identificar la informacin ms relevante el ao 2000 a 17 por mil gestaciones en el 2005 y
con respecto a la clasificacin de sus indicaciones, a 14 por mil en el ao 2010, mientras la mortalidad
sus factores de riesgo, los determinantes de su elec- neonatal temprana ha disminuido de 7,5 por mil
cin como va del parto y las estrategias efectivas nacidos vivos en 2005 a 5,6 por mil nacidos vivos en
reportadas en la literatura que contribuyen al uso 2012; sin embargo, la magnitud de esta disminucin
racional de esta intervencin. Para ello se consulta- no guarda relacin con el notorio incremento en la
ron las estadsticas vitales del Departamento Admi- tasa de cesreas.
nistrativo Nacional de Estadsticas (DANE) desde
1998 hasta 2013 publicadas hasta marzo 31 de 2014 Riesgos materno-perinatales asociados
y bases de datos como Medline va PubMed, The a la operacin cesrea
Cochrane Library, Embase, Lilacs con los trminos Los riesgos maternos ms frecuentes asociados a la
cesarean section, rate, maternal mortality, operacin cesrea estn relacionados con la mor-
neonatal mortality, maternal risk, perinatal bilidad materna grave que aparece con ocasin de
risk, trial of labor, vaginal birth after cesarean, la realizacin del procedimiento (11). Un estudio
education, audit, second opinion, strategy, poblacional de cohorte retrospectivo basado en
multiple strategy, multifaceted intervention el sistema canadiense de vigilancia perinatal (12)
para identificar revisiones sistemticas, metaanlisis encontr que la frecuencia de desenlaces adversos
y estudios clnicos pertinentes publicados en los l- severos, definidos como muerte, hemorragia grave
142 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 65 No. 2 2014
Figura 1.
Proporcin del tipo de nacimiento en Colombia, 1998-2013
80,0%
50,0% 45,7%
42,5% 43,4%
Porcentaje
39,0% 40,1%
40,0% 37,2%
35,2%
33,2%
31,3%
28,3% 28,6% 29,4%
30,0% 26,1% 28,9% 27,2%
24,9%
20,0%
10,0%
1,3% 1,2% 1,3% 1,4% 1,5% 1,4% 1,5% 1,5% 1,5% 1,5% 1,4% 1,3% 1,3% 1,2% 1,2% 1,2%
0,0%
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Ao
que requiere transfusin o histerectoma, ruptura parto vaginal (13). Del mismo modo se encuentra
uterina, complicaciones anestsicas, paro cardiaco, que la mortalidad materna y la embolia de lquido
choque, insuficiencia renal aguda, ventilacin asis- amnitico ocurren con una frecuencia entre tres y
tida, embolia de lquido amnitico o tromboembo- seis veces mayor en las mujeres sometidas a cesrea,
lia venosa, infeccin puerperal grave, dehiscencia, independientemente de las enfermedades mdicas
hematoma de herida quirrgica o ambos, fue tres asociadas, comorbilidades relacionadas con el emba-
veces mayor en las mujeres con parto por cesrea razo, las indicaciones del procedimiento o el carcter
comparado con las mujeres con parto vaginal (2,7 y de urgencia o electivo del mismo (14).
0,9% respectivamente). Un estudio de cohorte pros- Como consecuencia de la realizacin de la ope-
pectiva multicntrica publicado en 2007 encontr racin cesrea, en los futuros embarazos el riesgo
un riesgo significativamente mayor de hemorragia de aparicin de trastornos de la implantacin de
obsttrica (OR = 1,39; IC 95%: 1,10-1,76), histe- la placenta, como la placenta previa, aumenta con
rectoma periparto (OR = 4,73; IC 95%: 2,79-8,02), cada gestacin. Se estima que el riesgo de placenta
admisin a unidad de cuidados intensivos (OR = previa por cada cesrea pasa de 1 a 3% en presencia
2,22; IC 95%: 1,45-3,40) y la necesidad de antibi- de 3 o ms cesreas anteriores, y de manera signi-
ticos posparto (OR = 5,53; IC 95%: 3,77-8,10) en ficativa el riesgo de acretismo placentario asciende
las mujeres sometidas a cesrea comparadas con el al 40% en este ltimo grupo (15). La va del parto
Racionalizacin del uso de la cesrea en Colombia. Consenso de la Federacin Colombiana de Obstetricia y Ginecologa... 143
Figura 2.
Proporcin de nacimientos por cesrea por departamento. Colombia, 2013
Menor de 15%
Entre 15y 20 %
Entre 21 y 50%
Mayor de 50%
duccin de la tasa de cesreas, de muertes fetales en el servicio de sala de partos, se asocia con una
intraparto y de trabajos de parto prolongados (23, pequea pero significativa reduccin en la tasa de
32). La rotacin manual de la cabeza fetal redujo cesreas (25).
significativamente (OR = 0,52; IC 95%: 0,28-
0,95) la probabilidad de cesrea por persistencia de Evidencia sobre intervenciones
variedades occipito-posterior y occipito-transversa socioculturales dirigidas a disminuir la
durante el expulsivo (33-35), as como el empleo de probabilidad de cesrea
la versin ceflica externa a trmino para la presen- Las estrategias sociales y de red de apoyo a los hospi-
tacin de pelvis (RR = 0,63; IC 95%: 0,44-0,90) tales y a las gestantes basadas en la educacin conti-
(36). El uso de la monitorizacin electrnica fetal nuada, la colaboracin institucional y la informacin
intraparto incrementa la probabilidad de cesrea, sin a las pacientes y el pblico en general durante el
embargo, la estimulacin del cuero cabelludo fetal embarazo acerca de la va del parto disminuy el
permite disminuir el alto nmero de falsos positi- porcentaje de cesrea de un 27,3% a un 7,5% (41,
vos de la monitorizacin fetal y permite disminuir 42). El acompaamiento durante el trabajo de parto
hasta un 70% los casos de cesrea por presencia por una instructora, matrona o doula, y la convic-
de un registro de monitorizacin sospechoso (23, cin y el apoyo del compaero sobre los beneficios
33). Del mismo modo, en presencia de desacelera- del parto vaginal incrementan la probabilidad de
ciones variables recurrentes o tincin meconial, la finalizar el embarazo con este tipo de parto (23, 33,
amnioinfusin transcervical puede reducir la tasa 43). De manera similar se observ una tendencia no
de cesrea de manera segura para la madre y el feto significativa a disminuir la tasa de parto quirrgico
(30, 37). Finalmente, la mayora de las mujeres con cuando la misma enfermera atendi al menos el
cesrea segmentaria previa transversa o vertical 33% de la duracin del trabajo de parto de la pa-
pueden ser candidatas a parto vaginal despus de ciente, debido a la generacin de mayor confianza
cesrea (VBAC, por sus siglas en ingls) y en ellas y sensacin de acompaamiento (44).
es posible aconsejar una prueba de trabajo de parto Las estrategias basadas en aspectos econmicos
(TOLAC, por sus siglas en ingls) con probabilidad como el pago diferencial a favor del parto vaginal,
de xito del 74% (22). En este grupo de mujeres, primas o incentivos econmicos al personal m-
mientras la analgesia epidural puede emplearse con dico con menor tasa de cesreas, cambios en el
seguridad como parte del TOLAC, el misoprostol tipo de contratacin de las instituciones con las
no debe ser usado para maduracin ni induccin del aseguradoras, polticas de reembolso, etc., no han
trabajo de parto (38, 39). mostrado beneficios o influencia positiva sobre la
La realizacin de auditoras y procesos de re- va del parto (25, 41).
troalimentacin continuas a nivel institucional y
por parte de las entidades aseguradoras, de los casos Conclusiones
de cesrea, muestran una tendencia significativa a La tasa de cesrea en el pas ha sufrido en incre-
bajar las tasas de este procedimiento y son, por s mento constante desde 1998 hasta 2013, a pesar de
mismas, una de las estrategias que ms impactan una disminucin en el nmero total de nacimientos
para reducir la tasa de cesreas (RR = 0,87; IC y de la tasa de natalidad, y se encuentra muy por
95%: 0,81-0,93) (24, 25, 40). encima de los estndares o niveles recomendados
La exigencia de una segunda opinin para la por organismos internacionales.
realizacin de una cesrea, que idealmente debe La evidencia cientfica evaluada es consistente
ser consultada al profesional con mayor experiencia con un incremento importante de la morbilidad
Racionalizacin del uso de la cesrea en Colombia. Consenso de la Federacin Colombiana de Obstetricia y Ginecologa... 147
materna grave y de la mortalidad materna asociada a las tasas de la misma, as como estrategias de
la realizacin de la operacin cesrea. Este aumento mejoramiento continuo de calidad basadas en la
significativo del riesgo materno es independiente de conduccin del trabajo de parto, el soporte uno a
los riesgos o las condiciones mdicas preexistentes en uno y la continuidad del cuidado intraparto. Las
las gestantes sometidas a cesrea y no se relaciona con estrategias multifacticas de educacin al personal
una disminucin en la morbi-mortalidad perinatal. de salud y a la comunidad, la revisin por pares
La evidencia cientfica sobre la persistencia a clnicos, la auditora e incentivos hospitalarios y en
largo plazo ms de dos aos de las alteraciones las plizas de responsabilidad civil reducen la tasa
del piso plvico que han sido asociadas al parto va- de cesrea (14, 23).
ginal tales como incontinencia urinaria o distopias
genitales no es consistente. Al mismo tiempo, la Sugerencias del panel de
evidencia s es consistente sobre el incremento signi- expertos
ficativo del riesgo de dificultad respiratoria neonatal Incluir en los programas de los congresos, cursos y
e ingreso a unidad neonatal de los recin nacidos talleres de educacin mdica continuada dirigida a
expuestos al nacimiento por operacin cesrea. mdicos generales, especialistas, personal de enfer-
La evaluacin de las tasas de utilizacin de la mera y tambin al pblico en general los siguientes
cesrea en Colombia, las caractersticas de las aspectos dentro del temario:
mujeres sometidas al nacimiento por cesrea, las
indicaciones para realizar la intervencin basada en 1. Riesgos y beneficios de la operacin cesrea.
el modelo de Robson y la realizacin de un estudio 2. Conduccin del trabajo de parto y atencin del
piloto multicntrico en las principales ciudades de parto normal.
las diferentes regiones del pas permitira imple- 3. Conceptos actuales sobre la duracin del trabajo
mentar y evaluar la situacin actual de la utilizacin de parto normal.
de la cesrea como lnea de base para proponer y 4. Maduracin cervical e induccin del trabajo de
evaluar las estrategias que se puedan generar con parto.
el propsito de racionalizar el empleo de esta ope- 5. Interpretacin de pruebas de bienestar fetal
racin como va del parto. intraparto.
Existen opciones teraputicas que incrementan 6. Interpretacin y uso del partograma.
la probabilidad de que la gestante llegue a un parto 7. Reanimacin fetal in tero.
vaginal seguro; maniobras para la conduccin del 8. Versin ceflica externa.
trabajo de parto como la rotacin manual de va- 9. Parto vaginal despus de cesrea.
riedades posteriores, la versin ceflica externa, la 10. Parto instrumentado.
prueba de parto vaginal despus de cesrea, la am- 11. Manejo del dolor intraparto.
nioinfusin transcervical y la estimulacin del cuero
cabelludo fetal en presencia de monitorizaciones Promover la comunicacin y educacin conti-
sospechosas para identificar los fetos que en realidad nuada interdisciplinaria entre mdicos generales,
requieren de una operacin cesrea, as como el ginecoobstetras, pediatras, neurlogos, patlogos y
empleo y la disponibilidad de mtodos analgsicos legistas sobre los mecanismos de hipoxia perinatal;
eficaces para proveer analgesia obsttrica. los riesgos y beneficios del parto normal, instru-
La implementacin de esquemas de auditora y mentado y la cesrea, y las mltiples causas posibles
retroalimentacin institucionales, como la segun- de alteraciones neurolgicas posnatales como la
da opinin obligatoria para decidir y comunicar insuficiencia motora de origen central (IMOC).
la cesrea han mostrado efectividad para reducir
148 Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 65 No. 2 2014
Desarrollar guas de prctica clnica basadas ciones, los riesgos y beneficios del parto normal y
en evidencia para la atencin del parto en mujeres la cesrea.
con condiciones mdicas como infeccin genital Concientizar a la comunidad sobre el parto como
por virus Herpes, infeccin por virus de inmuno- un fenmeno fisiolgico normal y fomentar la edu-
deficiencia humana, embarazo mltiple, sospecha cacin y promocin de las ventajas y la seguridad del
o diagnstico de macrosoma fetal, distocias de la parto vaginal sobre la cesrea mediante:
presentacin fetal o parto previo por cesrea.
Evaluar las indicaciones de cesrea mediante 1. La invitacin y participacin de referentes socia-
modelos o clasificaciones como el modelo de Rob- les o lderes de opinin social que promuevan el
son para establecer las estrategias ms ajustadas a la parto normal (actrices, modelos, presentadoras,
realidad de cada institucin y a nivel local. etc.).
Promover, en donde sea posible, la implementa- 2. La inclusin de captulos sobre las ventajas del
cin de la segunda opinin por personal de mayor parto vaginal en instructivos, libros e informa-
experiencia antes de decidir la realizacin de una cin para pacientes.
cesrea primaria y en los casos en los que exista 3. La optimizacin de los cursos prenatales y la
solicitud materna sin aparente indicacin o justi- participacin del compaero.
ficacin mdica. 4. La utilizacin de redes sociales para la disemi-
Promover evaluaciones peridicas con auditora nacin de esta informacin a toda la comunidad
por pares y retroalimentacin a nivel institucional y en especial a las jvenes.
y por entes de vigilancia y control para el mejora-
miento continuo de la atencin. Las acciones sugeridas solo podrn disminuir la
Promover el empleo de mtodos eficaces para el tasa de cesreas y el temor de los mdicos al inicio
manejo del dolor durante el trabajo de parto como de acciones mdico-legales o juicios de responsa-
la analgesia peridural en los servicios obsttricos. bilidad civil ante la presencia de eventos adversos
Promover la atencin de parto institucional y maternos y perinatales cuando se logre reeducar
la formacin integral de profesionales no mdicos al pblico, a las gestantes y al personal de salud en
para la atencin del parto normal. el convencimiento de que el parto es un proceso
Promover el empleo de los mtodos y recursos fisiolgico y la mayora de los nacimientos ocurre sin
adecuados para la monitorizacin del bienestar fetal incidentes y sin necesidad de intervencin mdica y
intraparto. que, por el contrario, muchos eventos adversos no
Promover el acompaamiento permanente de pueden anticiparse ni prevenirse por la realizacin
las gestantes y la atencin por enfermeras, doulas o de una cesrea (45). Este cambio cultural tomar
matronas durante el trabajo de parto en ambiente tiempo y se requiere el apoyo decidido de todos los
intrahospitalario. involucrados en la atencin de la mujer gestante y
Promover programas de esterilizacin posparto restringir la cesrea para aquellos binomios que
vaginal inmediato. realmente se benefician de esta intervencin.
Explorar los miedos y temores de las mujeres
y sus familias al parto vaginal durante el control Agradecimientos
prenatal y en las actividades de educacin y pro- A la Junta Directiva y el Departamento de Educa-
mocin de la salud. cin de la Federacin Colombiana de Obstetricia y
Promover la atencin preconcepcional y prena- Ginecologa (Fecolsog) por su apoyo a la realizacin
tal, y la educacin a las pacientes sobre las indica- del consenso y el presente comunicado.
Racionalizacin del uso de la cesrea en Colombia. Consenso de la Federacin Colombiana de Obstetricia y Ginecologa... 149
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