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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Ficha de Identificacin

Antecedentes heredofamiliares

Antecedentes personales no patolgicos

Antecedentes personales patolgicos

Padecimiento actual

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Exploracin fsica

Laboratorios realizados

Diagnstico: caractersticas generales

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre

Edad

Sexo

Fecha de nacimiento

Lugar de residencia

Religin

Escolaridad

Informante : parentesco y escolaridad

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Del Padre

De la Madre

De los hermanos

De los abuelos, tos y primos

Historia econmica familiar

Clasificacin de la familia
Padre: dem.

Hermanos: edad, sexo, estado de salud.

Abuelos: tos, primos que presenten alguna


enfermedad de importancia.

Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo,


ingreso/mes, horas de trabajo, estado de salud,
toxicomanas.

Antecedentes de atpias familiares

DIAGNOSTICO DE FAMILIA

Tipo de Familia:

Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre.

Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si


cada miembro de la familiar juega el rol que le
corresponde.

Dinmica familiar; quin es el proveedor, quin cuida al


nio.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Antecedentes prenatales

Antecedentes perinatales

Antecedentes neonatales inmediatos

Desarrollo psicomotor

Denticin

Alimentacin

Inmunizaciones

Habitat e higiene personal


Prenatales: Madre gesta, para, cesreas, abortos, edad
a la que se embarazo del paciente, semanas de
gestacin, control prenatal, por quin, periodicidad,
complicaciones durante el embarazo, alimentacin
durante el embarazo, traumatismos durante el mismo.

Perinatales : caractersticas del trabajo de parto,


duracin del trabajo de parto, semanas de gestacin,
dnde fue atendida, como fue obtenido el producto, en
dnde se atendi, hubo complicaciones durante la
extraccin, se utiliz frceps, caractersticas del lquido
amnitico y de la placenta.

Respir y llor el producto al nacer

Cual fue la calificacin de Apgar

Cual fue la calificacin de Silverman

Amerit maniobras de reanimacin especiales tales


como:

a) bolsa de oxgeno

b) ventilacin asistida con amb

c) intubacin

d) Medicamentos

Posnatales:

Amerit estar en incubadora, cuanto tiempo y porqu.

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS

En nias:

En etapa Escolar y Adolescente, incluir

Edad de inicio de Telarca

Edad de inicio de Pubarca

edad de inIcio de Adrenarca


Edad de Menarca

Edad Ginecolgica (Tiempo transcurrido entre la


menarca y el momento de evaluacin)

Ciclos Menstruales: Frecuencia

Duracin

Cantidad ( num. toallas promedio/ da)

Dismenorrea Si/ No

En nios:

En varones sera conveniente incluir:

Inicio de Pubarca

Inicio de Adrenarca

Edad de espermaquia

DESARROLLO PSICOMOTOR

Desarrollo Psicomotor:

a) Motor fino

b) Motor grueso

c) Lenguaje

d) social adaptativo

DESARROLLO MOTOR FINO ejemplos

Pinza fina

hacer rayas

hacer una cruz

hacer un tringulo

hacer un cuadrado

hacer un rectngulo

hacer un rombo

Escribe palabras

DESARROLLO MOTOR GRUESO

Sostn ceflico 3 meses


Rodamiento 5 meses

Sedestacin con ayuda 5 meses

Sedestacin solo 6 meses

Gateo 8-10 meses

Bipedestacin 12-15 meses

Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 aos

Brincar en dos pies 2 aos

Subir y bajar alternando los pies 4 aos

Brincar en un pie 4-5 aos

LENGUAJE

Sonidos guturales

Monoslabos

Bislabos

Frases de 3 palabras

Lenguaje fluido de ms de 3 palabras

Comprensin de cosas abstractas

Pronunciacin de la R y S

SOCIAL-ADAPTATIVO

1ra. Agustia de separacin

2da angustia de separacin

Juego en paralelo

Juego en grupo

Relacin con sus compaeros y familares

ALIMENTACION

Seno materno: cuanto tiempo

Aglactacin: como se inici

Integracin dieta familiar

Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana (


carne, leche, huevo, frutas, verduras, cereales y
leguminosas)
DENTICIN

Inicio de la denticin

Cundo inicia la anodoncia parcial, la primera o


segunda?

Cuntas piezas dentarias tiene?

Ha tenido caries previamente?

Ha usado algn aparato de ortodoncia?

HABITAT

Condiciones de la habitacin,

Tipo de construccin, de cuntos cuartos consta.

Cuenta con servicios? , en dnde esta localizada.

Cuntas personas viven ah?

Convivencia con animales

HIGIENE

Cada cundo se baa?

Cada cuando se cambia de ropa

Lavado de dientes

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Edad del padecimiento

Tipo de padecimiento

Evolucin

Complicaciones
Ejm: A los 3 aos. Varicela que curso con Neumona,
amerit hospitalizacin 2 semanas, posteriormente
evolucin satisfactoria.

Traumticos, alrgicos y transfusionales

PADECIMIENTO ACTUAL

Desglosar signos y sntomas de manera cronolgica.


Ejm:

Inicia hace 2 meses con:

Edema...........2meses

Disnea...........1 semana

Tos------------2 das

Posteriormente hacer la semiologa detallada de cada


uno de los signos y sntomas, incluyendo los
medicamentos que recibi y la respuesta que tuvo con
ellos.

EXPLORACIN FSICA

Medidas antropomtrica: peso, talla, PC, PT, SI, CB,


CP, plicometra, medicin de fontanela anterior.

Clculo del rea de grasa y rea muscular, IMC.

signos vitales: TA, FC, FR y temperatura

INSPECCIN GENERAL

Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional


aparente, estado de alerta, expresin facial, marcha,
movimientos espontneos, caractersticas del llanto, tipo
de respiracin, cooperacin, caractersticas del lenguaje,
y si el paciente esta acompaado.

PIEL Y FANERAS
Coloracin, humedad, sensibilidad

temperatura local y generalizada

erupciones, descamaciones, ulceraciones

cicatrices, edema, ndulos, equimosis

hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas


monglicas hipercrmicas e hipocrmicas

o Caractersticas del pelo de cabeza, axilar, pubiano. o


Coloracin de la uas, forma, fragilidad de las uas. o
Distribucin anormal del tejido linftico

o ( tamao, confluencia, coloracin, movilidad y


aumento de la temperatura local, dolor a la palpacin

CABEZA

Forma del crneo, implantacin del pelo, fragilidad,


opacidad, tia, imptigo, fornculos, parsitos. Tamao y
tensin de las fontanelas. Suturas abiertas, cerradas,
puntifrmes, cabalgadas. Craneotbes, anomalas
seas otras.

Asimetra facial, debilidad muscular

Cefalohematoma

Hematoma Subgaleal

Fractura parietal con hundimiento

OJOS

Agudeza visual, nistgmus, parlisis.

Prpados (lagrimeo, bleforoespsmo, ptosis, celulitis,


chaliazin).

Conjuntiva y crnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia


etc).

Pupilas(simetra, reaccin a la luz, acomodamiento,


fotofobia).

Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos.

OIDOS

Agudeza auditiva

Conducto auditivo externo y membrana


timpnica(integridad, coloracin, congestin,
abombamiento o retraccin, presencia de secresin o
cuerpo extrao).
Narz: Mucosa ( coloracin, ulceracin, costras hemticas.
Secrecin (caracteristicas).

NARIZ

Obstruccin: desviacin del tabique, plipos,


psuedomembranas, cuerpo extrao e hipertrofia de
cornetes.

Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones


ulcerosas, fisuras, queilosis etc).

Paladar: integridad y aspecto.

Dientes: higiene y nmero de piezas, caries, manchas y


mala oclusin.

BOCA

Mucosa bucal

color

humedad

lesiones ulcerosas

petequias

Lengua

tamao

inflamacin

saburral

frenillo

tumoraciones

Amgdalas

hiperemia

hipertrficas

edema

lceras

exudado

pseudomemebranas

abscesos
CUELLO

Forma y tamao

edema

dolor a la palpacin

flexibilidad

posicin de la trquea

tiroides( tamao, consistencia y desplazamiento)

TORAX

Tamao

forma

simetra

movimientos

tipo de respiracin

FR

percusin y VV

CORAZN

FC

localizacin de latido

Ruidos cardiacos

soplos

cardiomegalia

arritmia etc

parlisis del diafragma

ABDOMEN

reflejos cutneos

hernias

cicatriz umbilical.

volumen

Forma

Peristalsis
localizacin

direccin del moviendo

Hiperestesia

tono muscular

dolor superficial o profundo a la presin

Hgado

tamao

consistencia

dolor

Bazo

rin

vejiga

tumoraciones : localizacin, tamao, forma,


consistencia, movilidad y dolor

EXTREMIDADES

Deformidades congnitas: (luxacin de cadera,


anomalas de las falanges, pi bott, equino varo,
acondroplsia etc.)

Adquiridas: raquitismo, sfilis, tuberculosis. Artritis


reumatoide.

Articulaciones: aumento de tamao, sensibilidad,


temperatura, color y movilidad

GENITALES

Deformidades

hernias

Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias).

Testculos: tamao, hidrocele, criptorqudea,


transiluminacin , tumores, cordn espermtico,
varicocele.

Vulva: himen, adherencias, secrecin, clitris, integridad.

Evaluar Tanner

ANO RECTAL

Atresia

Fsuras

condilomas

prolapso rectal
eritema perianal

absceso perianal

aspecto

VASCULAR PERIFRICO

Caractersticas del pulso

Variacin de una extremidad a otra

Cambios de coloracin de la piel

Pulso

Tensin arterial (brazalete apropiado

Llenado capilar

NEUROLGICO

Estado mental

Nivel de conciencia

cooperacin

orientacin (tiempo, lugar y persona)

Actitudes o movimientos anormales

Memoria

reflejo de moro

irritabilidad

grito ceflico

reflejos de bsqueda, prensin , succin y deglucin

Lenguaje

Permetro ceflico

Memoria

reflejo de moro

irritabilidad

grito ceflico

reflejos de bsqueda, prensin , succin y deglucin

Lenguaje

Permetro ceflico

PARES CRANEALES

I Olfatorio: se explora en casos especiales


II Optico: campos visuales, fondo de ojo.
III, IV, V. Pupilas: tamao, simetra, respuesta de la luz,
acomodacin, reflejo consensual. Movimientos oculares,
nistagmus, estrabismo, ptosis y parlisis

VI Motor, estrabismo convergente

VII Asimetra facial, percepcin gustativa2/3 anteriores


lengua

VIII Agudeza auditiva, conduccin area, ataxia

IX, X Desviacin de la vula. Reflejo nauseoso, acumulo


de secreciones.

XI Exploracin de esternocleidomastoideo y trapecio

XII Protrusin de la lengua, atrofia, temblor y fibrilacin.

REFLEJOS

Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar,


aquiliano, clonus patelar, clonus aquiliano.

Superficiales: abdominales, cremasteriano patelar,


hoffman, oppenheim, chadock.

COORDINACIN

Prueba dedo nariz

Movimientos alternos rpidos

Prueba taln rodilla tibia

Pie del paciente a ndice del examinador

temblores y disimetra

FENMENOS AUTONMICOS

reas de resequedad

hipersudoracin

Uniformidad de temperatura

Reflejo cilioespinal

SISTEMA MOTOR SENSORIAL

Desarrollo muscular: limitacin al movimiento pasivo.

Movimientos voluntarios

debilidad

rigidez

tono muscular

fuerzo muscular
MUSCULAR

Espasticidad

movimientos involuntarios

mioclonias,

movimientos atetsicos

fasciculaciones

coreicos

tics, convulsiones

dolor , temperatura y tacto

COLUMNA VERTEBRAL

Signos menngeos

rigidz de nuca

kernig

brudzinski ceflico y contralateral

curvas normales

espasmos musculares

Flexiones

opisttonos