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Ficha de Identificacin
Antecedentes heredofamiliares
Padecimiento actual
Exploracin fsica
Laboratorios realizados
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de residencia
Religin
Escolaridad
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Del Padre
De la Madre
De los hermanos
Clasificacin de la familia
Padre: dem.
DIAGNOSTICO DE FAMILIA
Tipo de Familia:
Antecedentes prenatales
Antecedentes perinatales
Desarrollo psicomotor
Denticin
Alimentacin
Inmunizaciones
a) bolsa de oxgeno
c) intubacin
d) Medicamentos
Posnatales:
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
En nias:
Duracin
Dismenorrea Si/ No
En nios:
Inicio de Pubarca
Inicio de Adrenarca
Edad de espermaquia
DESARROLLO PSICOMOTOR
Desarrollo Psicomotor:
a) Motor fino
b) Motor grueso
c) Lenguaje
d) social adaptativo
Pinza fina
hacer rayas
hacer un tringulo
hacer un cuadrado
hacer un rectngulo
hacer un rombo
Escribe palabras
LENGUAJE
Sonidos guturales
Monoslabos
Bislabos
Frases de 3 palabras
Pronunciacin de la R y S
SOCIAL-ADAPTATIVO
Juego en paralelo
Juego en grupo
ALIMENTACION
Inicio de la denticin
HABITAT
Condiciones de la habitacin,
HIGIENE
Lavado de dientes
Tipo de padecimiento
Evolucin
Complicaciones
Ejm: A los 3 aos. Varicela que curso con Neumona,
amerit hospitalizacin 2 semanas, posteriormente
evolucin satisfactoria.
PADECIMIENTO ACTUAL
Edema...........2meses
Disnea...........1 semana
Tos------------2 das
EXPLORACIN FSICA
INSPECCIN GENERAL
PIEL Y FANERAS
Coloracin, humedad, sensibilidad
CABEZA
Cefalohematoma
Hematoma Subgaleal
OJOS
OIDOS
Agudeza auditiva
NARIZ
BOCA
Mucosa bucal
color
humedad
lesiones ulcerosas
petequias
Lengua
tamao
inflamacin
saburral
frenillo
tumoraciones
Amgdalas
hiperemia
hipertrficas
edema
lceras
exudado
pseudomemebranas
abscesos
CUELLO
Forma y tamao
edema
dolor a la palpacin
flexibilidad
posicin de la trquea
TORAX
Tamao
forma
simetra
movimientos
tipo de respiracin
FR
percusin y VV
CORAZN
FC
localizacin de latido
Ruidos cardiacos
soplos
cardiomegalia
arritmia etc
ABDOMEN
reflejos cutneos
hernias
cicatriz umbilical.
volumen
Forma
Peristalsis
localizacin
Hiperestesia
tono muscular
Hgado
tamao
consistencia
dolor
Bazo
rin
vejiga
EXTREMIDADES
GENITALES
Deformidades
hernias
Evaluar Tanner
ANO RECTAL
Atresia
Fsuras
condilomas
prolapso rectal
eritema perianal
absceso perianal
aspecto
VASCULAR PERIFRICO
Pulso
Llenado capilar
NEUROLGICO
Estado mental
Nivel de conciencia
cooperacin
Memoria
reflejo de moro
irritabilidad
grito ceflico
Lenguaje
Permetro ceflico
Memoria
reflejo de moro
irritabilidad
grito ceflico
Lenguaje
Permetro ceflico
PARES CRANEALES
REFLEJOS
COORDINACIN
temblores y disimetra
FENMENOS AUTONMICOS
reas de resequedad
hipersudoracin
Uniformidad de temperatura
Reflejo cilioespinal
Movimientos voluntarios
debilidad
rigidez
tono muscular
fuerzo muscular
MUSCULAR
Espasticidad
movimientos involuntarios
mioclonias,
movimientos atetsicos
fasciculaciones
coreicos
tics, convulsiones
COLUMNA VERTEBRAL
Signos menngeos
rigidz de nuca
kernig
curvas normales
espasmos musculares
Flexiones
opisttonos