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Centros de Trabajo:
* Centro de salud V Centenario. San Sebastian de los Reyes. Unidad Docente de
Medicina Familiar y comunitaria. Madrid
** Gerencia de Atencin Primaria. Area 8. INSALUD. Madrid.
RESUMEN
No hay una definicin unvoca del concepto de Atencin Primaria de Salud. Como
todos los conceptos, stos quedan encorsetados por las limitaciones del lenguaje, y la Atencin
Primaria de Salud no queda ajena a este defecto. Es ms fcil definir lo que no es que lo que es:
no es asistencia, sino que el concepto de Atencin es ms amplio abarcando a aquella, y
actividades de promocin, prevencin y rehabilitacin; no es primitiva, sino que Primaria es
sinnimo de bsico y fundamental; y por ltimo, sus ideales no estn depositados en el concepto
negativo de enfermedad, sino en lo positivo de la Salud, como un bien humano.
Otros tipos de moduladores de los resultados son las herramientas de trabajo que utiliza
la Atencin Primaria: el trabajo en equipo, la programacin, la protocolizacin, el control de
calidad, la educacin sanitaria, la formacin continuada y la docencia y la investigacin. Estas
herramientas condicionan los resultados en los objetivos en salud, pero no alteran los pilares
bsicos de la Atencin Primaria.
ORGANIZACION ASISTENCIAL
1.Es un sistema eficiente de cuidados de salud ya que puede manejar la gran mayora de
los problemas que afectan y preocupan a la poblacin.
2.Es esencial para conseguir los objetivos que en si mismos son valores en los cuidados
de salud: calidad de cuidados, satisfaccin del paciente y uso eficiente de los recursos.
3.La interaccin personal que incluye confianza y participacin entre paciente y mdico
es el eje de la Atencin Primaria.
4.Es un instrumento importante para marcar el nfasis en las necesidades de salud y las
necesidades de cuidados - prevencin, promocin, atencin a grupos con enfermedades
crnicas -.
1
como un bien realista, objetivo, relativo y multidimensional, como un producto cotidiano
4
y no como la base de la vida .
Para nosotros los elementos conceptuales bsicos de la Atencin Primaria son los
siguientes:
2
disponibilidad de recursos. La Atencin Primaria tambin se considera integradora
porque dispone y coordina los recursos y las actuaciones que necesita cada individuo y la
comunidad en cada momento.
Por ltimo, la Atencin Primaria es accesible. Accesibilidad que debe ser bidireccional,
tanto desde el punto de vista del usuario como del proveedor de los cuidados. Para el
usuario la accesibilidad debe pretenderse evitando las barreras geogrficas y
arquitectnicas, as como las organizativas (accesibilidad de recursos, turnos, horarios,
etc.). Para el proveedor, entendiendo a ste como el Centro de Atencin Primaria y los
profesionales que realizan en l sus funciones, la accesibilidad debe establecerse de
forma activa para el individuo y la comunidad. Debe acceder con criterios de igualdad y
equidad en la distribucin y la utilizacin de los recursos de salud (cuidados de salud,
actividades de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin). Debe evitar el que su
acceso este restringido a las poblaciones que acuden demandando sus servicios. Debe
ser accesible porque atiende y acta tambin, sin ningn tipo de discriminacin, sobre las
poblaciones marginales y de riesgo, posiblemente las ms enfermas y las que ms
requieren de sus cuidados para la mejora del nivel de salud individual y colectivo. Debe
ser accesible tambin a las iniciativas y necesidades del usuario y a la expresin de las
mismas, de forma que el usuario pueda ser partcipe tanto de la responsabilidad en la
salud como de las actuaciones que sean necesarias para la mejora o la promocin de la
misma.
3
6,7
sobre el nivel de salud .
Estos tres aspectos debern estar en continuo equilibrio. Cualquier disbalance en uno u
otro sentido ir en detrimento de los resultados en salud. Si lo que se pretende es que
predomine la satisfaccin del usuario, hay que vigilar que no se logre en detrimento de la
calidad de cuidados. No es infrecuente que se oferten a la poblacin ms servicios de los
que el sistema sanitario puede realmente dar garantizando unos mnimos de calidad
(calidad profesional, tiempo mnimo de consultas, no generacin de listas de espera,
etc.). Con actitudes que no tengan en cuenta este aspecto slo se consigue que los
resultados en salud sean inferiores a los que se conseguiran manteniendo el equilibrio
entre estos factores. Por otra parte conseguir como nico objetivo la satisfaccin del
usuario puede resultar poco eficiente (necesitando cada vez mayor nmero de recursos
para obtener los mismos resultados) y a la larga consumir los recursos que los mismos
usuarios han depositado en el sistema sanitario.
Por ltimo, el intentar conseguir la mxima calidad terica sin tener en cuenta la
eficiencia y la satisfaccin del usuario, es si mismo es una prdida de calidad. Si calidad
es el hacer las cosas lo mejor posible contando con los recursos que la sociedad dispone
para que sean utilizados en la obtencin del mejor nivel de salud posible, el no tener en
cuenta estos recursos es disminuir la calidad, adems de una utopa a la que
frecuentemente nos aferramos los profesionales tras una formacin eminentemente
clnica y que no suele tener presente todas las dimensiones que la calidad contempla.
Como podemos ver en la figura 1 existen unos moduladores de los objetivos. En unos
casos estos moduladores son condicionantes externos, que no afectarn a las
caractersticas bsicas de la Atencin Primaria pero si a sus objetivos y/o a la manera de
conseguirlos. Estos condicionantes son polticos, econmicos y sociales.
Es evidente que el nivel econmico de un pas y lo que decide y puede destinar para
atencin sanitaria condicionar tanto los resultados como los medios y recursos de que
dispondr para conseguirlos. Es inseparable de los criterios polticos, ya que lo que cada
pas destina a su sanidad esta mediado por la distribucin que se decide en dicho pas del
4
destino de sus recursos.
Otro tipo de moduladores internos de los resultados que pueda obtener la Atencin
Primaria son lo que podemos considerar sus herramientas de trabajo. El que existan en
mayor o menor grado har o facilitar la consecucin de nuestros objetivos. Estas
herramientas son:
El trabajo en equipo.
La actuacin mediante programas.
La protocolizacin de actividades.
El control de calidad.
La educacin sanitaria.
Las actividades docentes.
Las actividades de investigacin.
Los sistemas de informacin y registro.
5
los diferentes problemas de salud que se pueden presentar en Atencin Primaria.
El control de calidad o mejor la garanta de la calidad debe ser una de las herramientas
permanentemente aplicadas e integradas en el funcionamiento de la Atencin Primaria, y
en cualquier nivel donde se preste y por tanto deba evaluarse la atencin que reciben los
pacientes. En Atencin Primaria adems deben ser evaluadas las actuaciones
encaminadas a mejorar la salud y que no son exlusivamente las actividades de curacin;
es decir, deben tambin evaluarse las actividades de promocin, prevencin y
rehabilitacin. Siempre conlleva dos fases, la evaluacin de la calidad y la mejora de la
misma mediante las medidas correctoras oportunas y que hayan sido valoradas como
10
necesarias tras el proceso de evaluacin .
La educacin sanitaria, tanto individual como a grupos ha sido considerada una de las
principales funciones de los EAP como herramienta de promocin de la salud. Suele
formar parte integrante de las actividades incluidas en los diversos programas que se
aplican desde los EAP. Para que esta actividad tenga utilidad debe ser plenamente
aceptada por los usuarios. De forma ideal incluso debera ser demandada por los futuros
receptores. De otro modo los resultados pueden ser desalentadores, al requerir de un
esfuerzo importante de los profesionales que no se ve compensado con una clara mejora
en el nivel de salud de la poblacin a la que se dirige.
Para poder llevar a cabo una Atencin Primaria de Salud integral, integradora,
permanente y accesible es necesario la aportacin que, de un modo complementario,
realizan los distintos profesionales de la salud que participan en el proceso sanitario.
6
Otros expertos en la APS han aportado diferentes definiciones del EAP. Pero
todas ellas comparten, como podemos apreciar en la tabla I, unas caractersticas
definitorias comunes que podramos resumir en:
Objetivo comn.
Metodologa de trabajo compartida.
Grupo de profesionales.
7
aceptacin de igualdad dentro del grupo, y la confianza mutua entre sus miembros, son
pilares en los que se sustenta el trabajo en equipo.
La comunicacin es importante para un buen funcionamiento del Equipo. La falta de
lneas organizativas, de canales fluidos donde expresar las diferentes visiones del
problema, o de receptores donde aniden estas ideas contribuyen a la mala eficacia del
grupo. La comunicacin abierta, fluida y recproca favorece la eficacia del grupo.
El nmero de profesionales es un factor limitante para el buen funcionamiento del EAP.
Los equipos grandes presentan mayores dificultades para llegar a un entendimiento. Los
equipos muy pequeos pueden no llegar a satisfacer todas las funciones y actividades
correctamente.
Por ltimo, las malas relaciones interpersonales, subyacen en los malos resultados del
equipo. La falta de escucha, de comprensin hacia los errores del compaero son,
muchas veces las causas de la desintegracin de muchos grupos.
Otros aspectos que influyen en el funcionamiento del Equipo son la diferente formacin
de los profesionales que lo constituyen, su origen (mdicos con diferentes
especialidades, enfermeros procedentes de hospitales sin vocacin por la Atencin
Primaria) e inclusive su creacin (concurso oposicin frente agrupacin de
profesionales interesados).
No podemos olvidar que el Equipo de Atencin Primaria se encuentra inmerso dentro
de una organizacin mayor (a nivel de rea, comunidad autnoma, sistema nacional),
cuyos objetivos y estrategias inciden en la actuacin del grupo. Cuando se habla de
autonoma e independencia en la gestin como una de las caractersticas esenciales del
trabajo en equipo, no significa desinters por l. Los que organizan y planifican la
prestacin de los servicios debern estar preparados y formados en organizacin y
direccin de empresas, planificacin, sistemas de informacin y evaluacin, tcnicas de
resolucin de conflictos o aplicacin de mecanismos de incentivacin 2
Como bien expresa A. Sanchez12, para que funcione un EAP es necesario querer, saber y
poder trabajar en equipo. Querer trabajar en equipo implica creer en el trabajo en equipo
y respetar a sus integrantes. Por su parte, saber trabajar en equipo requiere un buen nivel
tcnico de sus miembros, una formacin continua segn sus necesidades, un reparto de
roles y la puesta en marcha de tcnicas para el trabajo en equipo. Para poder trabajar en
equipo, por ltimo, tiene que existir un apoyo administrativo, una infraestructura y un
acercamiento de la asistencia a la razn.
8
Funcin Investigadora.
Funcin de Administracin.
9
El factor limitante es, sin duda la situacin poltica y econmica del pas, ya que influye
en el subsistema sanitario y en el concepto de Atencin Primaria.
As, define el Equipo Intrnseco como la unidad bsica de trabajo, formada por el
profesional mdico, la enfermera de la consulta y el paciente. Se caracteriza por ser la
unidad bsica de atencin, constituida en respuesta a la demanda del paciente, orientada
a la atencin sanitaria individual y finalizada cuando termina la tarea por la que se form
(prevencin, curacin, fallecimiento). Es flexible, al permitir la entrada de otros
profesionales en funcin de problemas puntuales del equipo (Trabajador social ante
problemas sociales, Pediatra ante problemas en nios, Psiclogos o Psiquiatras ante
problemas de salud mental, etc.) constituyndose los denominados Equipos funcionales.
10
Atencin Sanitaria en el Centro de Salud. Estara constituido por el profesional mdico y
de enfermera y prestara atencin integral a la poblacin adscrita a estos profesionales.
Estara configurado como un tringulo asistencial constituido por el mdico, la enfermera
y el paciente (o por la familia demandante de atencin). Corresponde al equipo intrnseco
de Pritchard, aunque con algunas caractersticas diferenciadoras en funcin de
actividades dirigidas a la comunidad de la zona bsica de salud a la que atiende, aspecto
este ltimo no valorado en las caractersticas del equipo intrnseco pero inherentes a la
labor comunitaria del mdico de familia.
El coordinador debe ser un verdadero director del equipo, con capacidad decisoria en
aspectos de administracin sanitaria. Esto es, aspectos de Planificacin, Organizacin,
Direccin y Control de los profesionales, funciones y actividades desarrolladas por el
Equipo de Atencin Primaria. Su perfil profesional debe caracterizarse por conocimientos
en direccin y gestin y por las habilidades necesarias en recursos humanos que le
permitan liderar un equipo de profesionales hacia la consecucin de los objetivos de la
Organizacin.
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Tablas
Objetivo comn
Metodologa compartida
Grupo de profesionales complementarios
Pros Contras
Mejor calidad Falta de experiencia
Mejor eficacia Independencia profesional
Mayor eficiencia Organizacin errnea
Mayor satisfaccin Nmero inadecuado
Para el profesional Relaciones interpersonales
Para el individuo Formacin
Para la comunidad Origen
Creacin
Apoyo institucional
Tabla I: Caractersticas del Equipo de Atencin Primaria
Funciones Actividades
Atencin directa Promocin y Educacin para la salud
Educacin individual
Educacin colectiva
Lucha contra factores riesgo
Nutricin adecuada
Ejercicio
Prevencin
Inmunizaciones
Quimioprofilaxis
Diagntico precoz
Asistencia
en consulta
en domicilio
urgente
Rehabilitacin
Pacientes crnicos
Social
Psicolgica
Formativa Pregrado
Postgrado
Formacin continuada
Sesiones clnicas
Interconsultas docentes
Investigadora Clnica
Prevencin
Educacin sanitaria
Salud Pblica
Administrativa Organizacin interna
Registros
Control de calidad
Certificacin
Prestacin sanitaria
Tarjeta sanitaria individual
Tabla II: Funciones y actividades del Equipo de Atencin Primaria
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