SURAT PERNYATAAN PEMILIHAN WILAYAH KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat. Tanggal Lahir :
Alamat :
dengan ini menyatakan bahwa :
Saya akan memilih wilayah kerja Surveyor Kadaster / Asisten Surveyor
Kadaster *) di Provinsi ..................................... sebagai wilayah kerja yang
menunjuk kewenangan saya dalam melaksanakan kegiatan survei dan
pemetaan sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

............., ..................................
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000
( Nama Lengkap )

*) : coret yang tidak perlu