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ANAMNESIS

1. DATOS GENERALES

Nombre y Apellido:

Lugar y Fecha de Nacimiento:

Edad:

Sexo:

Direccin:

Telfono:

Nombre de la madre:

Nombre del padre:

2. ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

Tiene el nio (a) alguna discapacidad hereditaria?

Sordera Retraso Mental Drogas

Visuales Hiperactividad Otros

Lenguaje Alcoholismo

Qu edad tuvo la madre al tener al nio?

N de hermanos: Sanos: Enfermos:

Lugar que ocupa el nio (a) en la familia:

3. ANTECEDENTES PERSONALES

a) PRENATALES SI NO

El nio (a) fue deseado (a)?

Tuvo el nio consultas y controles mdicos?

Tuvo la madre alguna enfermedad infecciosa durante el embarazo?

Cul?

Varicela Sfilis Otros

Sarampin Toxoplasmosis
Tuvo la madre alguna cada, golpe, trauma psquico u otro suceso?

SI o NO

Ingiri frmacos o medicamentos durante la etapa de gestacin?

SI o NO

Consumi sustancias txicas durante el embarazo?

Drogas

Alcohol

Tabaco

Otros

Hubo tentativa de aborto? SI o NO

b) NATAL

Lugar de nacimiento: Casa Hospital Otro

Cunto tiempo dur el parto?:

Peso al nacer:

Cmo fue el parto? Cesrea Normal Otro

Cmo fue la posicin al nacer? De cabeza De pie

El beb present asfixia por el cordn umbilical? SI o NO

Cunto tiempo transcurri hasta que dio el primer llanto?

Tuvo el beb algunas complicaciones al nacer?

Asfixia Fue prematuro

Coloracin Ciantica Estuvo en incubadora

Plido

Rosado:

c) PRIMERA Y SEGUNDA INFANCIA

La lactancia del nio (a) fue: Lactancia Materna Lactancia por frmula

Tuvo el beb dificultad de succin: SI o NO

A qu edad pudo sostener la cabeza por s solo?

R.
Qu edad tuvo cuando se sent?

R.

Qu edad tuvo cuando gate?

R.

A qu edad se par?

R.

Cuntos meses o aos tuvo cuando camin?

R.

Hubo un control de esfnteres del nio (a) cuando hacia caquita o ps? SI o NO

El nio (a) tuvo enuresis nocturna o diurna?

R.

El nio (a) tuvo encopresis nocturna o diurna?

R.

A qu edad dio sus primeras slabas?

R.

A qu edad dio sus primeras frases?

R.

Cmo se hace entender?

R.

d) ENFERMEDADES

El nio (a) tuvo algunas de estas enfermedades:

Meningitis Fiebres Altas

Sarampin Convulsiones

Varicela Diarreas Frecuentes

Parlisis Infantil Deshidratacin

Bronquitis Otros
e) MEDICAMENTOS

Recibe el nio (a) tratamiento mdico? De ser as, Qu medicamentos recibe?

R.

f) TRAUMATISMOS O GOLPES

El nio (a) sufri traumatismo?

R.

Perdi el conocimiento?

R.

Present hemorragias?

R.

El nio (a) tuvo operaciones? De ser as, Cules y cuntas?

R.

g) RELACIONAMIENTO FAMILIAR

Cmo es el vnculo con su hijo (a)?

R.

Qu imagen tiene su hijo (a) sobre usted?

R-

Cmo es el relacionamiento social del nio?

R.

Presenta el nio(a) alguna mana)?

Se chupa el dedo

Mira los labios del otro

Otros:

Es el nio (a) curioso? SI o NO

Cmo es la relacin de su hijo (a) con otros nios?

R.
Cmo es la memoria del nio (a)?

R.

h) SUEO

Duerme bien el nio (a)?

R.

El nio (a) sufre de sonambulismo?

R.

El nio (a) sufre terror nocturno?

R.

i) HUMOR

El nio es:

Amistoso Se asla Tmido

Re con facilidad Emotivo

Hace berrinches Llora con facilidad

j) ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Come solo? SI o NO

Viste solo? SI o NO

Se abotona solo? SI o NO

Se pone los zapatos solo? SI o NO

Es cooperador? SI o NO

Sabe jugar con otros nios? SI o NO

Se cepilla los dientes solo? SI o NO

Qu le gusta hacer al nio?

R.
Descrbame un da en la vida del nio:

R.

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