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EPILPTICO (SE)
DEFINICIONES:
Convulsivo
I- Generalizado:
- Tnico-clnico
- Tnico
- Clnico
- Mioclnico
-
II- Parcial:
- Simple motor
- Afsico
- Epilepsia parcial continua
No convulsivo
- Generalizado: estatus de ausencia
- Parcial complejo: simple sensitivo
ETIOLOGA
Estructural:
Traumatismo craneoenceflico. El riesgo de desarrollar convulsiones en
este contexto aumenta en el caso de presentar TEC grave, prdida de
conocimiento mayor a 30 minutos, desarrollo de hematoma subdural o
contusin cerebral. Ocurren ms frecuentemente dentro de los 7 das de
la injuria.
Tumores de SNC, siendo la causa ms frecuente en adultos jvenes
(primarios o secundarios), pueden ser la forma de presentacin de la
neoplasia.
Accidente cerebro vascular, causa ms frecuente de convulsiones en los
pacientes mayores de 60 aos, lo cual obliga a una evaluacin rpida y
eventual tratamiento de los factores de riesgo para stroke. Se presentan
habitualmente dentro de la semana del evento cerebrovascular.
Infecciones (encefalitis, meningitis). Las encefalitis virales aumentan 12
veces el riesgo, cinco veces las meningitis bacterianas y no se ha
documentado su asociacin con meningitis aspticas
Malformaciones congnitas
Post ciruga intracraneana, siendo habitual su desarrollo en el post
operatorio inmediato.
Txico metablicas:
Hipoglucemia: es ms frecuente en pacientes diabticos con exceso de
tratamiento con insulina o hipoglucemiantes orales y con mal control
metablico. Otra causa poco frecuente es el insulinoma.
Presentan, previo al desarrollo del episodio, prdromos como
sudoracin, taquicardia, confusin y sensacin de desvanecimiento.
Sndrome hiperosmolar no cetsico: es ms frecuente en pacientes
diabticos de edad avanzada con mal control metablico, desarrollando
habitualmente convulsiones motoras.
Hiponatremia de desarrollo abrupto: puede desencadenar convulsiones
tnico clnicas, asociada a prdromos como sndrome confusional o
trastornos del sensorio. Si no es tratada rpidamente presenta alta
mortalidad.
Hipocalcemia: el desarrollo en los adultos se asocia principalmente a
paratiroidectomia, hiporatiroidismo, insuficiencia renal o pancreatitis.
Presenta como sntomas asociados o previos, tetania y alteraciones del
sensorio.
Hipomagnesemia: puede desarrollar como sntomas irritabilidad,
agitacin, mioclonus, tetania y convulsiones. Se puede asociar a
hipocalcemia.
Uremia secundaria a insuficiencia renal: presenta generalmente
mioclonias, pero puede convulsiones tnico clnicas generalizadas,
principalmente en estadios avanzados. Los sntomas asociados estn
relacionados con la uremia, nauseas, vmitos, cefalea, temblores,
hiperrreflexia, irritabilidad y trastornos del sensorio.
Anoxia cerebral: consecuencia de paro cardiorrespiratorio, intoxicacin
con monxido de carbono o como complicacin de la anestesia. Suelen
tener mal pronstico.
Intoxicacin farmacolgica por antidepresivos tricclicos, teofilina,
antihistamnicos, isoniacida, imipenem, Aciclovir, litio, flumazenil,
haloperidol, penicilina; para el desarrollo de las mismas se requiere de
patologa predisponerte
Consumo de drogas (cocana, anfetaminas) pero sobre todo la
discontinuacin del consumo de alcohol (segunda causa ms frecuente
de convulsiones en el adulto), siendo mas frecuente a las 24- 48 hs de
discontinuado el mismo, de forma similar ocurre en el sndrome de
abstinencia por benzodiazepinas.
Exposicin ambiental (monxido de carbono, plomo, organofosforados)
Febril (en nios, sin foco infeccioso neurolgico)
A) ANAMNESIS:
Se debe interrogar al paciente, sobre todo en busca de antecedentes de
episodios previos, con el fin de evaluar si nos encontramos frente a un
primer episodio o si es un paciente con diagnstico de epilepsia o si
presenta algn trastorno conocido causal del cuadro clnico o tiene
antecedentes familiares. Adems se debe indagar sobre medicacin
habitual, consumo de drogas y/o de alcohol o la discontinuacin del
consumo de las mismas. Si el paciente no se encuentra en condiciones
de ser interrogado, es importante realizar estas preguntas a los
familiares.
En cuanto al episodio convulsivo es de relevancia la descripcin por parte
de terceros, como fue el desarrollo de los sntomas, si presento prdida
B) SIGNOS Y SINTOMAS:
Atnicas: prdida sbita del tono muscular con cada abrupta, con riesgo
de traumatismos.
C) EXAMEN FSICO:
D) ESTUDIOS DIAGNSTICOS:
Indicaciones de Tomografa:
Examen neurolgico anormal
Primer episodio sin causa conocida (laboratorio normal)
Antecedente de neoplasia con riesgo de metstasis en SNC
Inmunodeprimido
Inicio como crisis parcial simple
Paciente con anticoagulacin
Paciente febril
Examen neurolgico anormal con TC y laboratorio normal
Paciente inmunodeprimido
TRATAMIENTO:
Minuto 0
A. Mantenimiento de la va area permeable, (cnula oro farngea o cnula
de Mayo), sino protege la va area, evaluar la intubacin oro traqueal.
Minuto 5
Si la crisis persiste, iniciar tratamiento sintomtico de la misma
Lorazepam 0.1 mg/kg, dosis mxima 4-8 mg, debe infundirse a una
velocidad de 2 mg/min. La ampolla de lorazepam tiene 4 mg, por lo cual se
puede infundir media ampolla y dado el escaso volumen de la ampolla sta
puede ser diluida en sf para una adecuada dosificacin. Puede repetirse la
dosis si no hay respuesta a los 10 minutos. La vida media es de 6-12 hs,
por menor liposolubilidad, a diferencia del diazepam que es de 15-30
minutos.
La ampolla de lorazepam debe ser conservada en la heladera para
preservar su efecto farmacolgico. La infusin de una nica dosis de
lorazepam genera respuesta clnica en el 80 % de los pacientes.
Diazepam 0.2 mg/kg, tiene rpido comienzo de accin, 30 seg, pero vida
media corta.
Si no hay respuesta
Minuto 30
Si la crisis persiste a pesar del tratamiento implementado, implica que se est
frente a un estatus epilptico refractario, por lo que se debe solicitar su pase a
unidad de cuidados intensivos puesto que la medicacin necesaria produce
depresin respiratoria con requerimiento de intubacin oro traqueal y ARM.
Adems, si se encuentra disponible, se necesita monitoreo continuo de
electroencefalograma para evaluar la respuesta al tratamiento.
Minuto 40-60
Midazolam
Propofol
Coma barbitrico con Pentobarbital o Tiopental