Universidad Nacional Autnoma De Nicaragua

(UNAN-Managua)
Recinto Universitario Rubn Daro
(RURD)
Facultad De Ciencias Mdicas.
Departamento de Microbiologa y parasitologa.
Carrera: Medicina
Tema: Arbovirosis (Agentes transmitidos por vectores).
Subtemas: Virus del Dengue,
Virus del Chikungunya,
Virus Zika y
Virus de la Fiebre amarilla.
Asignatura: Microbiologa Mdica
III ao
Grupo 1
Subgrupo I
I semestre.
Integrantes:
Br. Heling Javiera Lpez Roiz.
Br. Karla Massiel Molina Ramrez.
Lic. Juan de Dios Morales Reyes.
Br. Flavia Alejandra Navarrete lvarez.
Br. Carlos Augusto Ocampo beda.

Docente responsable de grupo:

Dra. Clara Gonzlez.
Docente de seminario:
Br. Karla Moncada.

Fecha: Managua, 19 de junio del 2017.

Contenido
Introduccin: ................................................................................................................................... 1
Objetivos: ......................................................................................................................................... 2
Desarrollo ......................................................................................................................................... 3
Dengue .......................................................................................................................................... 3
1. Porque el virus del dengue se divide en 4 serotipos?....................................... 3
2. Qu es una cuasi especie? ....................................................................................... 3
3. Cul es el perfil epidemiolgico de los serotipos del dengue en Nicaragua
en el ltimo decenio? ............................................................................................................ 4
4. Qu es la hiperendemicidad e investigar si este fenmeno epidemiolgico
est presente en Nicaragua? .............................................................................................. 5
5. Cules son los eventos fisiopatolgicos que diferencian a las formas
graves de la enfermedad no grave? .................................................................................. 6
6. Qu es la inmunoamplificacion al virus del Dengue?........................................ 6
7. Por qu fue necesario plantear una revisin amplia de la clasificacin del
Dengue (OMS 1974)? Dengue: Clasificacin de la OMS 1974 (modificaciones
1986, 1994, 1997) .................................................................................................................... 7
8. Cuales son las etapas de la enfermedad y las caractersticas clnicas de
cada una de ellas? ................................................................................................................. 8
9. Relacione las etapas de la enfermedad con los mtodos diagnosticos con
mayor sensibilidad y especificidad en cada una de las etapas................................. 8
10. Cual es la importancia de diferenciar entre dnegue primario y
secunadrio? ............................................................................................................................. 9
11. Cul es el fundamento del amenjo de los pacientes con Dengue no
grave y grave?....................................................................................................................... 11
12. Cules son las principales complicaciones? ................................................. 11
13. Cules son las intervenciones de mayor utilidad en el control del
Dengue? .................................................................................................................................. 13
14. Estara la vaucna del Dengue disponible y que tipo de vacuna. .................. 14
Chickungunya ........................................................................................................................... 15
1) Que es chickunguya? ............................................................................................... 15
2) Cul es el origen de la palabra Chickungunya? ................................................ 15
3) Cules son los vectores identificados en la transmisin?............................ 15
4) Qu es caso importado y transmisin autctona?........................................... 15
5) Cules son las caractersticas estructurales, genticas y metablicas del
virus que han determinado la expansin a travs de continentes? ....................... 16
 6) Cul es la historia natural de la enfermedad en el husped humano?.......... 19
7) Cmo es el comportamiento de la respuesta inmune a este virus? ............ 19
8) Cules son los factores de virulencia y mecanismo de dao del virus? ... 21
9) Cul son las etapas de la enfermedad y las caracteristicas clnicas de
cada una de ellas? ............................................................................................................... 21
10) Cules son las formas atpicas de presentacin? ........................................ 22
11. En que consiste el manejo clnico de esta enfermedad? .............................. 23
12. Cules son los grupos de riesgo para la transmisin de este virus? ........ 23
13. Cules son los principales mecanismos de trasmisin? .............................. 23
14. Cules son las principales medidas de prevencin y control? ................... 24
15. Existen vacunas disponibles y de que tipos? .................................................. 25
16. Cules son las principales diferencias de esta enfermedad con el
dengue? .................................................................................................................................. 26
17. Cules son las principales recomendaciones de la OMS/OPS para viajar a
zonas endmicas? ............................................................................................................... 27
Zika ............................................................................................................................................... 27
1. Qu es el Zika? ........................................................................................................... 27
2. Cul es el origen del Zika? ...................................................................................... 27
3. Cules son los vectores identificados en la transmisin en frica, Asia y
Amrica?................................................................................................................................. 28
4. En qu pases fueron diagnosticados los primeros casos? .......................... 28
5. Cules son las caractristicas genticas, estructuales y metaboliacas del
virus y los factores determinantes de la exposicin a travs delos continentes?
29
6. Cul es la historia natural de la enfermedad en el husped humano?
................................................................................................................................................... 29
7. Como es el comportamiento de la respuesta inmune a este virus? .. 30
8. Cules son los mecanismos de virulencia y dao de este virus? ............... 30
9. Cual son las etapas de la enfermedad y caractersticas clnicas de cada
una de ellas? ....................................................................................................................... 31
10. Cules son las formas neurolgicas de presentacin ms frecuente? 31
11. En que consiste el manejo clnico de esta enfermedad? ......................... 32
12. Porqu las embarazadas son un grupo de riesgo? Cules son los
grupos de riesgo para la trasmisin de este virus? ........................................ 32
13. Cules son los principales mecanismos de trasmisin? ................................. 33
14. Cules son las principales medidas de prevencin y control? ...................... 33

3
 15. Existen vacunas disponibles y de que tipos? ....................................................... 34
16. Cules son las principales diferencias de esta enfermedad con el dengue y
chickungunya?...................................................................................................................... 34
17. Cules son las principales recomendaciones de esta enfermedad de la
OMS/OPS para viajar a zonas endmicas? ................................................................... 35
Fiebre amarilla........................................................................................................................... 35
1. Existe antecedentes de fiebre amarilla en Nicaragua? ................................... 35
2. Describa las caractersticas estructurales, metablicas y replicacin viral
del virus especifique sus diferencias con otros Flavivirus de la gua. .................. 36
3. Enumere los factores de virulencia del virus y los mecanismos de dao. .. 36
4. Realice un esquema que represente los ciclos de transmisin del virus. ... 37
5. Haga un cuadro de diferencias con las otras arbovirosis de la gua. ............ 37
6. Describa las etapas clnicas de la evolucin natural de la enfermedad. ...... 38
7. Haga la correlacin entre las etapas de la enfermedad y los mtodos de
diagnstico recomendados en cada una. ...................................................................... 38
8. Cules son las medidas aplicables para la prevencin y control aplicables
de la fiebre amarilla. ............................................................................................................ 39
9. Tendr beneficios a la poblacin la infeccin previa con el virus del Dengue
virus Zika. ............................................................................................................................ 39
Conclusin. .................................................................................................................................... 42
Bibliografa ........................................................................................................................................ 43

4
 Introduccin:

Las enfermedades producidas por arbovirus son un problema muy grave a nivel
mundial, debido a que su vigilancia y prevencin implica tambin la vigilancia de sus
vectores, lo que hace difcil su control y casi imposible evitar su expansin a
cualquier pas tropical o subtropical, e incluso algunas regiones templadas. A nivel
mundial, el dengue es la enfermedad por arbovirus ms comn con 40% de la
poblacin mundial viviendo en zonas de transmisin del virus del dengue. De las
390 millones de infecciones estimadas y 100 millones de casos anuales, una
proporcin pequea de estos casos progresa a dengue grave.

Aproximadamente uno de cada 2,000 casos de dengue causan la muerte; sin

embargo, la tasa de letalidad de los pacientes con dengue grave se puede reducir
de casi 10% a menos del 0.1% si se acta rpidamente y con calidad en la atencin
clnica que reciben los pacientes. Esto, aunado a la reciente y rpida propagacin
del virus chikungunya y el brote de virus zika en pases latinoamericanos, como
Nicaragua, hace necesaria la actualizacin mdica y revisin de bibliografa
respecto a la prevencin, control y gestin de las infecciones causadas por
arbovirus.

1
 Objetivos:

Conocer la definicin de infecciones transmitidas por vectores,

enfermedades emergentes y reemergentes.
Identificar los agentes de las infecciones transmitidas por vectores ms
frecuentes, caractersticas estructurales, genticas e interacciones
metablicas con el husped.
Describir los antecedentes histricos y epidemiolgicos ms relevantes,
desde el lugar de origen, ruta de diseminacin por el continente americano.
Relacionar el mecanismo de virulencia del agente con los mecanismos de
dao, respuesta inmune y mecanismo de evasin.
Realizar la bsqueda de bibliografa que documente las principales
manifestaciones clnicas, sndrome clnico y complicaciones del Dengue,
Chickungunya, Zika y fiebre amarilla.
Enumerar los mtodos de laboratorio tiles en cada etapa de la evolucin
natural de la enfermedad producida por cada uno de los agentes de la gua.
Elaborar la cadena epidemiolgica, las medidas de prevencin y control
adoptadas a la realidad del pas y factores relacionados al incremento de la
transmisin.

2
 Desarrollo

Dengue

1. Porque el virus del dengue se divide en 4 serotipos?

Los virus ARN se replican con una elevad tasa de error, debido a la ausencia de
actividad correctora de errores de ARN polimerasa, y se organizan en poblaciones
de muy alta diversidad gentica denominadas cuasiespecies, es decir como una
nube de mutantes fuertemente relacionadas genticamente.

Estas caractersticas le confieren a los virus de ARN una gran capacidad de

adaptacin a los cambios en las presiones selectivas. Adems, se ha comprobado
la recombinacin entre cepas de DENV, posiblemente debido a la circulacin
simultanea de genotipos diferentes de un serotipo en un mismo hospedero, lo que
tambin es un importante mecanismo de generacin de diversidad gentica,
pudiendo ocasionar la aparicin de cepas con mayor capacidad de replicacin,
mayor capacidad de transmisin o ms virulentas.

Por estas razones el DENV exhibe un alto grado de variabilidad gentica. Utilizando
secuencias completas correspondientes al gen E de DENV y utilizando un cut-off de
6 % de divergencia, se puede dividir cada uno de los serotipos en diferentes
genotipos. En particular, el DENV-3 se divide en 4 genotipos (I-IV).

2. Qu es una cuasi especie?

Cuando se habla de plantas y animales, se tiene intuitivamente el concepto de

especie, pero al hablar de cuasi especies en los virus, este es un trmino
relativamente nuevo, en este caso hablamos del conjunto de variantes que forman
una poblacin viral, es decir no es tanto una contraposicin al concepto de especies
que se conoce sino es una descripcin a nivel gentico de que los virus en vez de
ser una especie qumica definida, es decir cada virus se caracteriza por un material
gentico con un secuencia de nucletidos que es lo define las propiedades como
cualquier tipo de organismos, en este caso cuasi especies se refiere a pequeas
variaciones en una poblacin de modo que en realidad son nubes de mutantes, no

3
hay una secuencia gentica definida sino que los virus tiene una nube de mutantes
que los caracteriza y esta nube se la llama cuasi especie, hasta hace poco era un
trmino que se utilizaba exclusivamente al mundo de los virus y a los virus ARN,
que produce ms dificultades, pero ltimamente se ha extendido este concepto a
clulas, por ejemplo conjunto de clulas heterogneas , como pueden ser las clulas
tumorales, se ven cada vez ms como conjuntos heterogneos parecidos a una
nube de mutantes que en este caso son una nube de clulas distintas y tambin los
priones, que son agentes patgenos que consisten en ser solamente protenas, no
tienen un cido nucleico que se propague sino protenas, tambin se ha visto que
hay heterogeneidades en su conformacin, en la forma que tienen en el espacio de
modo que hay una nube de conformaciones que se asemeja tambin al concepto
de cuasi especies.

3. Cul es el perfil epidemiolgico de los serotipos del dengue en

Nicaragua en el ltimo decenio?

Nicaragua muestra una situacin atpica en trminos de salud. Por primera vez en
el pas estn circulando cuatro tipos dengue, lo que est obligando al Ministerio de
Salud, Minsa, a redoblar esfuerzos.

El Minsa, adems, reporta 60 nuevos casos de dengue clsico respecto de hace

ocho das, y cuatro fallecidos por dengue hemorrgico.

El director de Epidemiologa y Salud Ambiental del Minsa, doctor Jos Medina,

indic al respecto que la situacin obliga a intensificar la lucha contra el mosquito
transmisor de la enfermedad.

De acuerdo con el mdico, a nivel local han detectado las variantes uno, dos, tres y
cuatro del dengue. Se trata del mismo virus, lo que cambia es la parte gentica,
que va evolucionando.

Aadi que lo que preocupa es que si a alguien ya le dio dengue clsico y lo afecta
un tipo de dengue diferente, se puede agravar, por eso hay que aplicar las medidas
de prevencin, como la eliminacin de criaderos de zancudos (calaches).

4
El MINSA, a nivel central, menciona que el tipo de dengue que est predominando
es el serotipo tres. Este virus es uno de los que ms preocupa a la entidad, por su
tipo de infestacin, pues afecta principalmente a la poblacin infantil.

4. Qu es la hiperendemicidad e investigar si este fenmeno

epidemiolgico est presente en Nicaragua?

Cualidad de una enfermedad endmica en la que pocos individuos de una misma

colectividad escapan a la infeccin.

Nicaragua muestra una situacin atpica en trminos de salud. Por primera vez en
el pas estn circulando cuatro tipos dengue, lo que est obligando al Ministerio de
Salud, Minsa, a redoblar esfuerzos.

El Minsa, adems, reporta 60 nuevos casos de dengue clsico respecto de hace

ocho das, y cuatro fallecidos por dengue hemorrgico.

El director de Epidemiologa y Salud Ambiental del Minsa, doctor Jos Medina,

indic al respecto que la situacin obliga a intensificar la lucha contra el mosquito
transmisor de la enfermedad.

De acuerdo con el mdico, a nivel local han detectado las variantes uno, dos, tres y
cuatro del dengue. Se trata del mismo virus, lo que cambia es la parte gentica,
que va evolucionando.

Aadi que lo que preocupa es que si a alguien ya le dio dengue clsico y lo afecta
un tipo de dengue diferente, se puede agravar, por eso hay que aplicar las medidas
de prevencin, como la eliminacin de criaderos de zancudos (calaches).

El Minsa, a nivel central, menciona que el tipo de dengue que est predominando
es el serotipo tres. Este virus es uno de los que ms preocupa a la entidad, por su
tipo de infestacin, pues afecta principalmente a la poblacin infantil.

5
 5. Cules son los eventos fisiopatolgicos que diferencian a las formas
graves de la enfermedad no grave?

El dengue es una enfermedad de tipo gripal que afecta a bebs, nios pequeos y
adultos, pero raras veces resulta mortal.

Se debe sospechar que una persona padece dengue cuando una fiebre elevada (40
C) se acompaa de dos de los sntomas siguientes: dolor de cabeza muy intenso,
dolor detrs de los globos oculares, dolores musculares y articulares, nuseas,
vmitos, agrandamiento de ganglios linfticos o salpullido. Los sntomas se
presentan al cabo de un periodo de incubacin de 4 a 10 das despus de la
picadura de un mosquito infectado y por lo comn duran entre 2 y 7 das.

El dengue grave es una complicacin potencialmente mortal porque cursa con

extravasacin de plasma, acumulacin de lquidos, dificultad respiratoria,
hemorragias graves o falla orgnica. Los signos que advierten de esta complicacin
se presentan entre 3 y 7 das despus de los primeros sntomas y se acompaan
de un descenso de la temperatura corporal (menos de 38 C) y son los siguientes:
dolor abdominal intenso, vmitos persistentes, respiracin acelerada, hemorragias
de las encas, fatiga, inquietud y presencia de sangre en el vmito. Las siguientes
24 a 48 horas de la etapa crtica pueden ser letales; hay que brindar atencin mdica
para evitar otras complicaciones y disminuir el riesgo de muerte.

6. Qu es la inmunoamplificacion al virus del Dengue?

La clula blanco del virus del dengue es el monocito o fagocito mononuclear, en

cuyo interior se produce la replicacin viral. Durante la infeccin primaria en cuanto
ingresa el virus al husped susceptible se une a receptores de superficie del
monocito e ingresa dentro de la clula donde se multiplica, pero cuando se produce
una infeccin secundaria (de un serotipo distinto a la infeccin primaria) los virus se
unen a anticuerpos heterfilos no neutralizantes formando un complejo virus
dengue-anticuerpo (IgG) el cual se une al receptor Fc de la superficie celular que
facilita

6
su ingreso dentro de la clula y ocasiona una alta replicacin viral, elevada viremia
y la agresin del virus a una gran cantidad de clulas (Figura 10) mediante un
fenmeno denominado inmunoamplificacin o amplificacin dependiente de
anticuerpos 16.

Esta respuesta inmune ocasiona la activacin de linfocitos T y monocitos mediante

la produccin de linfoquinas tales como interfern gamma (INF g), factor de necrosis
tumoral alfa (TNF a) y otras interleuquinas produciendo hemorragia, lisis celular y
fundamentalmente el incremento de la permeabilidad capilar como evento crucial
en las manifestaciones clnicas del DH/SSD.

7. Por qu fue necesario plantear una revisin amplia de la clasificacin

del Dengue (OMS 1974)? Dengue: Clasificacin de la OMS 1974
(modificaciones 1986, 1994, 1997)

Fiebre del dengue (o dengue clsico)

Fiebre hemorrgica del dengue sin sindrome de choque (FHD)
con sindrome de choque (FHD/SCD)

Limitaciones:

Dengue clsico con manifestaciones

hemorrgicas
Dengue en pacientes con comorbilidad
Fiebre del dengue con complicaciones
inusuales (dengue visceral)
Fiebre del dengue con choque sin
trombocitopenia <100000/mm3
Fiebre del dengue con choque sin
manifestaciones hemorrgicas

7
 8. Cuales son las etapas de la enfermedad y las caractersticas clnicas
de cada una de ellas?

Fase Febril: (1-3 da) El paciente presenta fiebre de 38-40 C, sintomantologa

sugestiva (cefalea, dolor retroocular, polimialgias, poliartralgias, nuseas, dolor
abdominal), durante esta etapa puede aparecer deshidratacin por intolerancia a la
ingesta de alimentos y bebidas, no existen cambios en el laboratorio (da 1-3) y las
pruebas antignicas (NS1) detectan viremia.

Durante esta etapa, poner especial atencin al control de la temperatura y dolor.

Evaluar tolerancia oral y cuidados por parte de terceras personas en pacientes de
mayor susceptibilidad. Evaluar comorbilidades y citar a control dentro de las 48 hs.

Fase Crtica: (defervescencia)(4-6/7da) Al finalizar la etapa febril, se debe poner

especial cuidado en la aparicin de complicaciones. Control de laboratorio
(hematocrito, plaquetas, funcin heptica y renal) seriado si fuera necesario, a fin
de detectar desvos y futuras complicaciones.

Los estigmas de sangrado en esta etapa son: petequias, menometrorragia,

gingivorragia, epistaxis, sangrado gastrointestinal, etc.

Durante la presente fase, y de existir signos de alarmas o comorbilidades, se deber

evaluar la internacin, y/o seguimiento diario del paciente.

Fase de Recuperacin: (7-10 da) En pacientes internados, con aporte lquido,

prestar atencin a evitar sobrecarga por reabsorcin y redistribucin plasmtica,
sobre todo en paciente ancianos, cardacos y renales. Durante la presente etapa,
los valores de laboratorio comienzan a normalizarse.

9. Relacione las etapas de la enfermedad con los mtodos diagnosticos

con mayor sensibilidad y especificidad en cada una de las etapas.

El diagnstico definitivo de infeccin por dengue, se hace en el laboratorio y

depende de la deteccin de anticuerpos especficos en el suero del paciente, de la
deteccin del antgeno viral o el RNA viral en el suero o tejido o el aislamiento viral.
Una muestra sangunea en la fase aguda debe tomarse, tan pronto sea posible

8
luego del inicio de la enfermedad febril. Una muestra sangunea en la fase de
convalecencia, idealmente debe ser tomada de 2-3 semanas despus.

1. Diagnstico serolgico

Puede hacerse por: prueba de inmunocaptura enzimtica de la inmunoglobulina M

(MAC-ELISA) e inmunoglobulina indirecta G (ELISA). inhibicin-hemaglutinacin
(IH), fijacin de complemento (FC), neutralizacin (NT) y deteccin de antgeno de
protena no estructural del dengue (NS1 ELISA).

2. Aislamiento viral

Cuatro sistemas de aislamiento viral han sido usados para el virus dengue,
inoculacin intracerebral en ratones de 1-3 das de edad, cultivos de clulas de
mamferos (LLC-MK2), inoculacin intratorcica de mosquitos adultos y el uso de
cultivos de clulas de mosquito.

3. Identificacin Viral

El mtodo de eleccin para la notificacin del virus del dengue es IFA; anticuerpos
monoclonales seroespecficos, producidos en cultivos tisulares o lquido asctico de
ratones e IgG conjugada fluorescena-isotiocianato.

4. RT-PCR (Reaccin de cadena de polimerasa-transcriptasa reversa)

Es un mtodo rpido, sensible, simple y reproducible con los adecuados controles.

Es usado para detectar el RNA viral en muestras clnicas de humanos, tejido de
autopsia y mosquitos. Tiene una sensibilidad similar al aislamiento viral con la
ventaja de que problemas en el manipuleo, almacenaje y la presencia de
anticuerpos no influyen en su resultado. Sin embargo, debe enfatizarse que la PCR
no sustituye el aislamiento viral.

10. Cual es la importancia de diferenciar entre dnegue primario y

secunadrio?

Las primeras manifestaciones clnicas son de inicio abrupto tras 2-7 das de
incubacin.

9
Se caracterizan por fiebre elevada (39-40C), cefaleas, mialgias intensas
generalizadas y artralgias con dolor cervical y lumbar, anorexia, gran astenia,
nuseas, vmitos y dolor abdominal. Los sntomas respiratorios (tos, rinitis,
faringitis) son frecuentes. Se puede presentar una erupcin cutnea mculo-
papular, que aparece al comienzo de la fiebre o coincide con un segundo pico febril
a los 3-5 das. Pueden observarse poliadenopatas, granulocitopenia, linfocitosis
relativa y trombopenia.

El Dengue hemorrgico se define por un descenso del nivel de plaquetas por debajo
de 100.000/mm3 y un aumento del hematocrito (hemoconcentracin) mayor del
20% del valor basal.

Los sntomas iniciales son indistinguibles de los del Dengue clsico, pero las
manifestaciones hemorrgicas evolucionan rpidamente. Son leves en la mayora
de los casos (prueba del lazo positiva, petequias, epxtasis), pudiendo llegar a
sufusiones hemorrgicas en piel, tubo digestivo, sistema nervioso, aparato urinario,
o incluso serosas, con derrame pleural.

En los casos benignos o moderados, luego del descenso de la fiebre, el resto de los
sntomas y signos retroceden. Generalmente los pacientes se recuperan
espontneamente o luego de la terapia de reposicin hidroelectroltica.

En los casos graves, rpidamente o despus de un descenso de la fiebre entre el

3 y el 7 da, el estado del paciente empeora repentinamente, presentndose
cianosis, taquipnea, hipotensin, hepatomegalia, hemorragias mltiples y falla
circulatoria.

La situacin es de corta duracin, pudiendo llevar a la muerte en 12 a 24 horas (1 a

10% de los casos) o a la rpida recuperacin luego del tratamiento antishock.

Existe aumento de la permeabilidad vascular, hemoconcentracin, trombocitopenia,

y depleccin del fibringeno (y del factor VIII, factor XII, etc.) con concentracin
elevada de sus productos de degradacin. Hay ascenso del tiempo de protrombina,
tromboplastina y trombina. La albmina srica est disminuida, y se presentan
albuminuria y leve ascenso de TGO y TGP.

10
Las lesiones viscerales son de edema, extravasacin sangunea, necrosis e
infiltracin leucocitaria mononuclear.

11. Cul es el fundamento del amenjo de los pacientes con Dengue no

grave y grave?

La clasificacin recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud en el 2009

es la llamada clasificacin revisada, la cual surgi a partir de los resultados el
estudio DENCO, que incluy casi 2.000 casos confirmados de dengue de ocho
pases y dos continentes, y establece dos formas de la enfermedad: dengue y
dengue grave.

El llamado dengue con signos de alarma es parte de la forma dengue pero, se le

describe aparte por ser de extrema importancia su conocimiento para decidir
conductas teraputicas y hacer prevencin -en lo posible- del dengue grave.

12. Cules son las principales complicaciones?

Dengue sin signos de alarma

La descripcin clinica coincide con lo sealado en el acpite sobre la fase febril del
dengue. Este cuadro clinico puede ser muy florido y "tpico" en los adultos, que
pueden presentar muchos de estos sntomas o todos ellos durante varios das (no
ms de una semana, generalmente), para pasar a una convalecencia que puede
durar varias semanas. En los nios, puede haber pocos sntomas y la enfermedad
puede manifestarse como un "sndrome febril inespecfico". La presencia de otros
casos confirmados en el medio al cual pertenece el nio febril, es determinante para
sospechar el diagnstico clinico de dengue.

Dengue con signos de alarma

Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la mejora

recuperarse de la enfermedad, o presentar deterioro clinico y manifestar signos de
alarma 14. Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la
permeabilidad capilar y marcan el inicio de la fase crtica.

11
Dolor abdominal intenso y continuo: no se asocia con la hepatomegalia de aparicin
ms o menos brusca durante la fase crtica del dengue, ni a presuntas erosiones de
la mucosa gstrica, tal como se demostr durante la primera epidemia de La nueva
hiptesis es que el dolor intenso referido al epigastrio es un dolor reflejo asociado a
una relativa gran cantidad de liquido extravasado hacia las zonas pararrenales y
perirrenales, que irrita los plexos nerviosos presentes en la regin retroperitoneal.
Esto se ha confirmado parcialmente mediante estudios de ultrasonido realizados en
nios indonesios con choque por dengue, de los cuales, en 77% se observaron
"masas" liquidas perirrenales y pararrenales, las cuales no se presentaron en los
nios sin choque17

Adems, el engrosamiento sbito de la pared de la vescula biliar por extravasacin

de plasma, puede producir dolor en el hipocondrio derecho, sin signos de
inflamacin, lo cual algunos han considerado errneamente como colecistitis
alitisica.

La extravasacin ocurre tambin en la pared de las asas intestinales, que aumentan

bruscamente de volumen por el lquido acumulado debajo de la capa serosa
(profesor J. Bel1assai. Anatoma patolgica. Universidad de Asuncin, Paraguay),
lo cual provoca dolor abdominal de cualquier localizacin. Este dolor puede ser tan
intenso como para simular cuadros de abdomen agudo (colecistitis, colelitiasis,
apendicitis, pancreatitis, embarazo ectpico o infarto intestinal)18, 19.

Vmito persistente: tres o ms episodios en una hora, o cinco o ms en seishoras.

Impiden una adecuada hidratacin oral y contribuyen a la hipovolemia. Elvmito
frecuente se ha reconocido como un signo clnico de gravedad.

Acumulacin de lquidos: puede manifestarse por derrame pleural, ascitis o derrame

pericrdico y se detecta clnicamente, por radiologa o por ultrasonido,sin que se
asocie a dificultad respiratoria ni a compromiso hemodinmico, encuyo caso se
clasifica como dengue grave.

Sangrado de mucosas: puede presentarse en encas, nariz, vagina, aparato

digestivo (hematemesis, melena) o rin (hematuria).

12
Alteracin del estado de conciencia: puede presentarse irritabilidad (inquietud) o
somnolencia Oetargia), con un puntaje en la escala de coma de Glasgow menor de
15.

Hepatomegalia: el borde heptico se palpa ms de 2 cm por debajo del margen

costal.

Aumento progresivo del hematocrito: es concomitante con la disminucin progresiva

de las plaquetas, al menos, en dos mediciones, durante el seguimiento del paciente.

13. Cules son las intervenciones de mayor utilidad en el control del

Dengue?

En la deteccin y manejo del dengue, se necesita contar con una gama de recursos
para la prestacin de buenos servicios clnicos en todos los niveles. Los recursos
incluyen:

Recursos humanos: el recurso ms importante son los mdicos y enfermeros

capacitados. Se debe asignar un personal sanitario adecuado en el primer nivel de
atencin para ayudar en el triage y en el manejo de emergencia.

Si es posible, se deben montar unidades de dengue dotadas con personal

experimentado en los centros de remisin para que reciban los casos referidos,
especialmente durante los brotes de dengue, cuando se necesita aumentar el
personal.

rea especial: se debe designar un rea bien equipada y dotada para brindar
atencin mdica inmediata y transitoria a los pacientes que requieren terapia de
lquidos intravenosos hasta que puedan transferirse a un hospital o establecimiento
mdico de referencia.

Recursos de laboratorio: los exmenes de laboratorio ms importantes son la de

los valores en serie del hematocrito y el exmen completo de sangre. Estas
determinaciones deben ser fcilmente accesibles desde el centro de salud.

Los resultados deben estar disponibles en menos de dos horas en los casos graves
de dengue. Si no se cuenta con servicios apropiados de laboratorio, el estndar

13
mnimo es la determinacin del hematocrito mediante muestra de sangre capilar
(puncin digital) en el punto de atencin con el uso de una microcentrfuga.

Elementos de consumo: se debe contar con lquidos intravenosos como

cristaloides, coloides y equipo de venoclisis.

Medicamentos: debe haber inventario suficiente de antipirticos y sales de

rehidratacin oral. En los casos graves, se necesitan medicamentos adicionales
(vitamina K1, gluconato de calcio, NaHCO3, glucosa, furosemida, solucin KCI,
vasopresores e inotrpicos).

Comunicacin: se deben proporcionar instalaciones adecuadas para una buena

comunicacin, especialmente entre los niveles secundarios y terciarios de la salud
y los laboratorios, lo que debe incluir la consulta telefnica.

Banco de sangre: slo un pequeo porcentaje de pacientes requerir sangre y

productos sanguineos, pero deben estar listos y a disposicin de los que lo
necesiten.

14. Estara la vaucna del Dengue disponible y que tipo de vacuna.

Sanofi Pasteur, la unidad de negocios global de vacunas de Sanofi, anunci hoy

que Dengvaxia ha recibido la aprobacin de comercializacin n 11. Cuatro de las
aprobaciones fueron otorgadas por autoridades regulatorias reconocidas por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS). A la fecha, la vacuna est aprobada en
Mxico, Filipinas, Brasil, El Salvador, Costa Rica, Paraguay, Guatemala, Per,
Indonesia, Tailandia y Singapur.

La vacuna tambin est recibiendo el apoyo de sociedades mdicas clave a nivel

nacional y regional. Cabe destacar que la Sociedad Latinoamericana de Infectologa
Peditrica (SLIPE) acaba de publicar su apoyo a la vacunacin contra el dengue.
Las sociedades mdicas nacionales de Indonesia, Brasil y Mxico tambin han
recomendado recientemente la vacunacin con Dengvaxia. Estas
recomendaciones estn alineadas con el documento de posicin de la Organizacin
Mundial de la Salud publicado el 29 de julio de 2016, en el cual se recomienda que
los pases que presentan una elevada carga de la enfermedad evalen la

14
introduccin de Dengvaxia como parte de un programa integrado de manejo del
dengue.

Chickungunya

1) Que es chickunguya?

La fiebre Chickungunya (CHIK) es una enfermedad vrica emergente causada por

el virus Chickungunya (CHIKV), es un virus de ARN que pertenece al gnero
Alfavirus de la familia Togavidiridae. (OPS, 2011)

2) Cul es el origen de la palabra Chickungunya?

El nombre de chickungunya deriva de la palabra makonde, el idioma de un grupo
tnico que vive al sur este de Tanzania y el norte de Mozambique que significa
aquel que se encorva o retorcido describe la apariencia inclinada de las personas
que padecen la caractersticas. (Mora, y otros, 2016)

3) Cules son los vectores identificados en la transmisin?

Los vectores del virus son Aedes aegypti y Ae. Albopictus. El Ae.aegypti adulto, es
el principal vector, es una especie semidomestica, relacionada con el ser humano
y su vivienda, se alimenta de sangre humana y no vive ms de cincuenta metros de
la poblacin. El hbitat de sus larvas lo constituyen, con frecuencia, envases
caseros que pueden almacenar agua en reas peri domiciliares. Ae albopicus se
alimenta, de sangre humana, pero utiliza una variedad ms amplia del husped
para alimentarse, deposita sus larvas en hbitats peri domstico, pero tambin en
hbitats naturales circundantes. Ambas especies pueden picar a cualquier hora
del da, generalmente lo hacen en las primeras horas de la maana y en las ultimas
de la tarde. (Mora, y otros, 2016)

4) Qu es caso importado y transmisin autctona?

El caso importado es un caso adquirido en un pas y detectado en otro, siempre que

sea posible situar el origen de la infeccin en una zona conocida, y se cumplan los

15
periodos de transmisin de incubacin especficos para cada enfermedad. (Palacio,
2012)

Una transmisin autctona significa que las poblaciones de mosquitos que residen
en un rea determinada estn infectadas con el virus y comienzan a transmitirlo a
las personas que estn en esa misma rea. (Carrera, 2014)

5) Cules son las caractersticas estructurales, genticas y metablicas del

virus que han determinado la expansin a travs de continentes?

Estructura:

Familia: Togaviridae.
Gnero: Alfavirus, grupo A de arbovirus.
Parte del complejo antignico Semilki Forest (SF) de alphavirus del viejo
mundo.
Est relacionado con Onyong-yong, Mayaro, del Rio Ross, Sindbis, y el virus
de Encefalitis Equina venezolana.
Genoma: ARN (+) de cadena sencilla, la molcula mide 12kb de longitud.
El virus mide 60-70 nm de dimetro.
Envoltura: membrana compuesta por lpidos de doble capa, glicoprotena de
envoltura de superficie (dentro de estas las protenas de espina).
Nucleocapside: capside icosaedrica que mide cerca de 40 nm, contiene la
protena de a capside (C).
El CHIKV consta de 5 protenas estructurales (C, E3,E2,6K y E1) y 4
protenas no estructurales (NSP1,NSP2,NSP3 y NSP4).
En base al anlisis de la estructura de la protena de la envoltura E1, se
revelan tres linajes virales distintos:
a) Cumulo de Asia.
b) Grupo de frica Occidental, Central y del Este.
c) Cumulo de Sudfrica. (Ruiz, 2015)

16
Gentica:

La estructura genmica comprende dos cuadros. El primero, situado hacia el

extremo 5, posee 7 425 pares de base y codifica para las protenas no estructurales
del virus. La poli protena traducida a partir de este primer cuadro de lectura posee
2474 residuos y da origen a las protenas nsP1, nsP2, nsP3 y nsP4, mediante
incisin por una proteasa viral. El segundo, situado hacia el extremo 3, codifica para
una poli protena de 1244 aminocidos, la cual mediante protelisis efectuadas por
proteasas de origen viral y celular origina las cinco protenas estructurales C, E3,
E2, 6K, y E1. (Cervantes & SanJuan, 2016)

El virus entra a la clula diana, monocito/ macrfago, mediante mecanismos de

endocitosis mediada por receptores, y la multiplicacin la efecta en el citoplasma
celular. Luego de la acidificacin de la vescula y la correspondiente decapsidacin,
el genoma viral, consistente en un ARNm, es traducido en una poli protena, llamada
P1234. Esta poli protena es escindida por la proteasa viral nsP2 en las cuatro
protenas no estructurales, necesarias para la transcripcin y la replicacin del ARN
viral. Estas cuatro protenas realizan actividad de ARN-polimerasa para la sntesis
de ARN viral; colocacin del capuchn en el extremo 5 del ARNm viral y en el ARNm
subgenomico que da origen a las protenas estructurales; actividad helicasa,
implicada en el desenrrollamiento de la molcula de ARN durante la replicacin
genmica y actividad de proteasa para el procesamiento de la poli protena P1234.
(Cervantes & SanJuan, 2016)

La expresin de las cuatro protenas no estructurales a partir de protelisis de la

P1234 procede mediante mecanismos que estn implicados en la regulacin de la
replicacin del ARN viral. Mediante un proceso de autoprotelisis, la poliprotena
precursora origina la protena intermediaria P123 y la protena madura nsP4,
capaces de realizar la sntesis de ARN de polaridad negativa (ARN-) viral pero que
no son muy eficientes en la sntesis de ARN de polaridad positiva (ARN+). Una
nueva protelisis de P123 entre los polipptidos nsP1 y nsP2 da lugar a una
actividad polimerasa que es capaz de sintetizar, en forma eficiente, tanto ARN-
como ARN+. Una segunda prote- lisis entre nsP2 y nsP3 origina una polimerasa

17
capaz de sintetizar ARN+. Se ha propuesto que la regulacin de la replicacin del
ARN procede mediante una protelisis diferencial de P123. En las etapas precoces
de la infeccin, nsP4 y P123 forman complejos de replicacin de ARN- transitorios
que desaparecen con la protelisis de P123. En las etapas tardas de la infeccin,
un nivel elevado de actividad de proteinasa viral elimina la sntesis de novo de P123
y ninguna sntesis adicional de ARN- es posible. En contraste, nsP4 y los productos
de la protelisis de P123 forman complejos de replicacin de ARN+ que son
estables y permanecen activos a lo largo del ciclo de infeccin. (Cervantes &
SanJuan, 2016)

Las protenas de estructura, consistentes en la protena de la cpside, C, las

glicoprotenas de envoltura, E3, E2 y E1 y la protena 6K son traducidas como una
poli protena a partir de un ARNm subgenomico, sintetizado en la etapas tardas del
ciclo de multiplicacin que preceden al ensamblaje viral. El ARNm subgenomico es
sintetizado por la polimerasa viral, utilizando como molde una molcula de ARN anti
genmico. Una vez sintetizada la poliprotena precursora, la protena C es liberada
de esta mediante una actividad auto cataltica. La poliprotena remanente,
consistente en una glicoprotena, es insertada mediante secuencias seales en el
retculo endoplsmico, donde es escindida por enzimas celulares all localizadas
para originar la protena precursora de E2, la glicoprotena PE2, la pequea protena
6K y la glicoprotena E1. Las glicoprotenas PE2 y E1 permanecen unidas formando
un heterodmero, que es transportado hacia la membrana plasmtica. (Cervantes &
SanJuan, 2016)

La maduracin de PE2 es realizada durante su transporte a la membrana plasmtica

por parte de la enzima celular furina, lo cual origina la pequea glicoprotena E3 y
la glicoprotena de envoltura E2. El proceso de protelisis por parte de la furina
celular es imprescindible para la obtencin de virus maduros infecciosos. (Cervantes
& SanJuan, 2016)

18
Metablica:

La incidencia de la transmisin se ha visto favorecida por los cambios climticos, el

uso de contenedores plsticos y el comercio internacional de neumticos y otros
factores que han auxiliados la expansin. (Ortiz, 2017)

6) Cul es la historia natural de la enfermedad en el husped humano?

7) Cmo es el comportamiento de la respuesta inmune a este virus?

Una vez el mosquito infectado inocula el virus, este comienza su reproduccin en

macrfagos, fibroblastos y clulas endoteliales de la dermis, de ah pasa a los
ganglios linfticos, y luego al sistema circulatorio, desde donde puede diseminarse
a hgado, msculo, articulaciones y cerebro. En estos tejidos hay una marcada
infiltracin de clulas mononucleares incluidos macrfagos. (Jaramillo, 2014)

19
La respuesta inmunolgica innata es la primera barrera con produccin mediadores
pro inflamatorios con interfern alfa a la cabeza. Otros mediadores inmunolgicos
como interleucina (IL), IL-4, IL-10 e INF-gama producidos por los linfocitos T CD8+
y T CD4+, estaran tambin involucrados en la fase aguda y tarda de la infeccin
respectivamente, mostrando la participacin de la inmunidad adaptativa en esta
infeccin. (Jaramillo, 2014)

La infeccin por virus del Chikungunya parece inducir inmunidad protectora de larga
duracin. Sin embargo estudios serolgicos indican que entre 3 y 28 % de las
personas con anticuerpos para el virus tienen infecciones asintomticas. (Jaramillo,
2014)

La forma tpica de la enfermedad es el compromiso del msculo esqueltico, las

articulaciones y la piel. Una complicacin no tpica de esta enfermedad es el
compromiso del sistema nervioso central. Se ha demostrado la presencia del virus
y de anticuerpos IgM en el sistema nervioso central en pacientes humanos con virus
del Chikungunya. (Jaramillo, 2014)

Se ha propuesto que la cronicidad de los sntomas articulares en pacientes con

infeccin por este virus est asociada a la persistencia del virus en las
articulaciones, lo que puede conducir a la inflamacin crnica de las mismas. De
otro lado, tanto la respuesta inmune innata como la adaptativa se han relacionado
con la cronicidad de los sntomas articulares o con el compromiso del sistema
nervioso central. (Jaramillo, 2014)

Sin embargo, a la fecha, no hay un consenso sobre los procesos de la

inmunopatognesis de la infeccin por virus del Chikungunya, como tampoco sobre
los mecanismos de la persistencia de la infeccin crnica articular y del compromiso
del sistema nervioso central y de otros rganos en los pacientes con infeccin por
el virus. Por lo tanto, es necesario realizar estudios posteriores de respuesta
inmunolgica, patognesis y gentica en pacientes que permitan dilucidar estos
mecanismos, informacin que es necesaria para futuros tratamientos y desarrollo
de vacunas. (Jaramillo, 2014)

20
8) Cules son los factores de virulencia y mecanismo de dao del virus?
Factores de virulencia:
No se ha demostrado transmisin directa de persona a persona. En los seres
humanos, el periodo virmico se extiende desde el inicio de sntomas hasta el quinto
o sexto da posteriores (incluso hasta 10 das) permitiendo que el vector se alimente
y pueda transmitir la enfermedad durante ese periodo. (Prez, Ramrez, Prez, &
Canela, 2014)
La enfermedad se transmite a travs de la picadura de mosquitos, estos obtienen el
virus cuando ingieren sangre de un humano infectado. El ciclo de transmisin es de
mosquito a humano y de vuelta al mosquito. (Prez, Ramrez, Prez, & Canela,
2014)
Mecanismo de dao del virus: Muchos de los mecanismos involucrados en la
inmunopatognesis son desconocidos hasta el momento y se necesita ms estudios
para dilucidarlos. Algunas complicaciones neurolgicas, como meningitis o
encefalitis, han sido reportadas.Adems, se ha descrito sndrome de Guillain-Barr
asociado a infeccin por CHIKV. El mecanismo por el cual el virus causa este dao
no se conoce todava, pero hay reportes que describen la presencia del virus en
tejidos cerebrales en un modelo murino, lo que indica posible replicacin viral en
este. (Corrales, Troyo, & Caldern, 2014)

9) Cul son las etapas de la enfermedad y las caracteristicas clnicas de

cada una de ellas?
Etapas de la chikungunya:
Aguda: Duracin 3 a 10 das fiebre, dolor en las articulaciones (muecas,
tobillos, rodillas, codos, articulaciones pequeas manos y pies, hombros
y caderas), Sarpullido (maculopapular), vesculas y/o ampollas
usualmente torso, piernas, plantas de los pies, palmas de las manos y
rostro. Dolor de cabeza, nuseas, vmitos, conjuntivitis, dolor lumbar,
diarrea, herida o lceras en la lengua. (Miro, 2015)

21
 Subaguda: Duracin 1 a 3 meses Dolor en las articulaciones, artritis y
afecciones vasos sanguneos como el fenmeno de Raynaud. (Miro,
2015)
Fase crnica: Duracin meses o aos Artritis, fatiga, depresin, debilidad
prolongada y severa. (Miro, 2015)
10) Cules son las formas atpicas de presentacin?

Alrededor del 0.3%-05% de los afectados pueden presentar manifestaciones

atpicas que podran deberse a efectos directos del virus, la respuesta inmunolgica
o la toxicidad de los medicamentos. (Mora, y otros, 2016)

Formas atpicas son:

Forma neurolgica El cuadro neurolgico se puede presentar como

meningoencefalitis, encefalopata, convulsiones, sndrome de Guillain-Barr,
sndrome cerebeloso, paresias, parlisis o neuropata.

Forma ocular Se puede presentar como un cuadro de neuritis ptica, iridociclitis,

retinitis, uvetis.

Forma cardiovascular: las formas de presentacin incluyen la miocarditis,

pericarditis, insuficiencia cardaca, arritmias o la inestabilidad hemodinmica.

Forma dermatolgica: las manifestaciones dermatolgicas pueden ser

hiperpigmentacin fotosensible, lceras, dermatosis vesiculobullosas.

Forma renal: se puede presentar como un cuadro de nefritis, una insuficiencia renal
aguda o un sndrome urmico hemoltico.

Otras formas atpicas graves son las discrasias sangrantes, neumona, insuficiencia
respiratoria, hepatitis, pancreatitis, sndrome de secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica (SIADH), hipoadrenalismo. (Mora, y otros, 2016)

22
 11. En que consiste el manejo clnico de esta enfermedad?

En una serie de estrategias estandarizadas con el objetivo de establecer criterios

para el diagnstico, tratamiento, vigilancia y rehabilitacin de los pacientes con
fiebre Chikungunya en todos los niveles de atencin, a nivel nacional, que permitan
el reconocimiento clnico y manejo oportuno de los casos. El manejo clnico tienes
los siguientes objetivos:

Identificar las diferentes manifestaciones clnicas del CHIKV, de acuerdo al

comportamiento epidemiolgico de la enfermedad.

Establecer los criterios y medios para el diagnstico de la fiebre CHIKV y su

diagnstico diferencial.

Homologar el manejo de atencin al paciente, tomando en consideracin las

caractersticas propias del individuo. En base a grupos de riesgo.

Orientar las decisiones del personal de salud para la referencia adecuada a las
redes asistenciales segn niveles de complejidad, de acuerdo a la condicin clnica
del paciente.

12. Cules son los grupos de riesgo para la transmisin de este virus?
Los nios y en especial los neonatos.
Las personas de la tercera edad son ms vulnerables en sufrir
complicaciones por este virus.
Personas con enfermedades crnicas
Mujeres embarazadas. (Rivas, 2014)
13. Cules son los principales mecanismos de trasmisin?

Mecanismo principal:

Picadura de mosquitos Aedes aegypti o Aedes albopictus: ampliamente distribuidos

en el pas. Son los mismos vectores que transmiten dengue.

23
Menos frecuente:

Transmisin de madre infectada al recin nacido durante el peri-parto (cuatro das

antes y dos das despus). Puede afectarse hasta un 50% de casos y de stos, el
50% puede desarrollar formas graves de la enfermedad.

Pinchazo con aguja contaminada con sangre de una persona con fiebre
chikungunya.

Exposicin del personal en el laboratorio (herida accidental con aguja o despus

de manipular muestras de sangre infectada).

Transfusin sangunea y trasplantes de rganos o tejidos (en los primeros 5 das

de inicio de los sntomas)

Nota: No existe evidencia de virus en leche materna.

14. Cules son las principales medidas de prevencin y control?

Manejo integrado de vectores

Este manejo se realiza mediante el control larvario y el control del vector adulto.

Control larvario

Este se realiza de dos formas: fsico y biolgico

Control fsico:

Limpieza mediante el cepillado de los depsitos permanentes de agua una vez por
semana.

Mantener los recipientes utilizados para almacenamiento de agua debidamente

tapados para evitar que se conviertan en criaderos.

Eliminacin de todos los depsitos inservibles que acumulan agua en los solares
de las viviendas y terrenos baldos.

24
 Realizar dos operativos de limpieza mnimo, uno entre los meses de enero y
febrero y el segundo entre mayo y junio para garantizar la eliminacin de depsitos
inservibles que se pueden convertir en criaderos.

Mantener bajo techo los depsitos utilizables que puedan acumular agua.

Control biolgico:

Aplicacin de Bacillus, thuringiensis, israelensis WG (Bti) a dosis de 0.50 gramos

por cada 200 litros de agua.

Las aplicaciones se realizaran de acuerdo a la estratificacin de riesgos

establecidos.

Control de mosquitos adultos

El control del vector (mosquito) adulto se realiza mediante control qumico el cual
consiste en:

Aplicaciones de insecticidas con equipo trmico porttil y equipo pesado, sern

realizadas de acuerdo a la estratificacin de riesgos y utilizando las formulaciones
estandarizadas.

Se realizaran tres ciclos con intervalos de 72 horas cada uno.

Rociado residual con deltametrina 5 SC en centros educativos y centros religiosos

dos veces al ao.

15. Existen vacunas disponibles y de que tipos?

Si existe y es una vacuna hibrida.

Los investigadores utilizaron el virus de Eilat como una plataforma de la vacuna,

puesto que infecta solamente a insectos y no tiene ningn impacto en las personas.

Los expertos de la UTMB utilizaron un clon del virus de Eilat para disear una
vacuna hbrida con un virus que contena protenas estructurales de chikungunya.

25
Los cientficos encontraron que la vacuna de Eilat/Chikungunya era
estructuralmente idntica al virus chikungunya natural, con la diferencia de que
aunque el virus hbrido se reproduce muy bien en las clulas de los mosquitos, no
puede replicarse en los mamferos.

Dentro de los cuatro das siguientes a una dosis nica, la vacuna Eilat/Chikungunya
indujo anticuerpos neutralizantes que duraron ms de 290 das.

16. Cules son las principales diferencias de esta enfermedad con el

dengue?

26
 17. Cules son las principales recomendaciones de la OMS/OPS para
viajar a zonas endmicas?

Las recomendaciones indicadas son:

Limpieza mediante el cepillado de los depsitos permanentes de agua una vez por
semana (recomendable usar la untadita).

Mantener los recipientes utilizados para almacenamiento de agua debidamente

tapados para evitar que se conviertan en criaderos.

Eliminacin de los depsitos que acumulan agua dentro y fuera de la vivienda, as

como tambin en solares baldos.

Uso de mosquiteros

Zika
1. Qu es el Zika?
Segn la gua de vigilancia del virus del Sika, Colombia: La infeccin por virus Zika,
es una enfermedad febril aguda auto limitada causada por el virus Zika (ZIKAV) y
transmitida por la picadura de mosquitos del genero Aedes. Es una enfermedad
similar al dengue y al chikungunya, pero de carcter ms leve.

2. Cul es el origen del Zika?

La primera vez que el virus ZIKA fue aislado fue en 1947, en un mono Rhesus
enfermo que se utilizaba como mono centinela para el estudio de Fiebre Amarilla
en la selva de Zika, cerca de la cuidad de Entebbe, Uganda.
Los primeros casos humanos de infeccin por el virus ZIKA se describieron en la
dcada de 1960, por primera vez en frica y a continuacin en el Sudeste de Asia.
En general los brotes clnicos descritos han sido brotes pequeos y localizados,
aunque existen estudios serolgicos posteriores que muestran infecciones pasadas
sin diagnosticar en ambas regiones. La verdadera incidencia de la fiebre Zika es
desconocida, debido a las manifestaciones clnicas que son similares a una

27
infeccin por el virus del dengue, y a la falta de pruebas de diagnstico de laboratorio
fiables y simples. (Gua de vigilancia del virus del Zika, 2014)

3. Cules son los vectores identificados en la transmisin en frica, Asia

y Amrica?

4. En qu pases fueron diagnosticados los primeros casos?

Los primeros casos humanos de infeccin por el virus ZIKA se describieron en la

dcada de 1960, por primera vez en frica y a continuacin en el Sudeste de Asia.
En general los brotes clnicos descritos han sido brotes pequeos y localizados,
aunque existen estudios serolgicos posteriores que muestran infecciones pasadas
sin diagnosticar en ambas regiones. La verdadera incidencia de la fiebre Zika es
desconocida, debido a las manifestaciones clnicas que son similares a una
infeccin por el virus del dengue, y a la falta de pruebas de diagnstico de laboratorio
fiables y simples. (OMS)
El primer brote fuera de frica o Asia se registr entre abril y julio de 2007,
declarndose 108 casos confirmados y 72 sospechosos (sin fallecimientos) en la
Isla de Yap, en Micronesia. En esta epidemia se calcul una tasa de ataque de 14,6
/1.000 habitantes y una seroprevalencia del 75% de la poblacin general
(Prevalencia sobreestimada, aunque muy alta sin duda, debido a la reaccin
cruzada entre los anticuerpos dirigidos contra otros arbovirus)

28
 5. Cules son las caractristicas genticas, estructuales y metaboliacas
del virus y los factores determinantes de la exposicin a travs delos
continentes?
Los arbovirus pertenecen al gnero Flavivirus en la familia Flaviviridae. Al principio,
los flavivirus fueron incluidos en la familia togavirus como arbovirus del grupo B,
pero fueron desplazados a una familia diferente por diferencias en la organizacin
del genoma. La familia Flaviviridae consta de unos 70 virus de 40 a 60 nm de
dimetro que tienen un genoma de RNA monocatenario de cadena positiva. La
envoltura viral contiene dos glucoprotenas.
ARN de cadena simple
Gnero Flavivirus
Familia Flaviviridae
Estrechamente relacionado a otros virus:
Dengue
Virus del Nilo Occidental
Fiebre amarilla
Encefalitis japonesa
La patognesis viral comienza con la infeccin de las clulas dendrticas cercanas
al sitio de la inoculacin, seguido por la diseminacin a los ndulos linfticos y el
torrente sanguneo. Generalmente, los Flavivirus se replican en el citoplasma, pero
se han encontrado antgenos de virus del Zika dentro del ncleo celular.
6. Cul es la historia natural de la enfermedad en el husped humano?

(SECOMISCA, 2016)

29
7. Como es el comportamiento de la respuesta inmune a este virus?
Wen encontr que la infeccin anterior con dengue dio forma la reaccin
subsiguiente del Linfocito T de CD8+ a Zika. El centro comn de las clulas cruz-
reactivas de las clulas-T de la memoria CD8+ T que podan reconocer la dengue
y Zika epitopo-desplegados a expensas de las clulas de T que reconocieron
solamente los epitopos de Zika. En cambio, la reaccin anti-Zika de CD8+ en
animales del nave era amplia, incluyendo una mezcla de Zika-Especfico y de
dengue/las clulas de T cruz-reactivas de Zika CD8+. La implicacin est sa en
gente con infecciones anteriores de la dengue que la reaccin del Linfocito T a Zika
ser diferente. (Medical life sciences, 2017)
8. Cules son los mecanismos de virulencia y dao de este virus?

30
9. Cual son las etapas de la enfermedad y caractersticas clnicas de cada
una de ellas?
Incubacin: aproximadamente 8 das o mas

Sintomticos:
AGUDA (1-3d, Virmica): escalofrio, fiebre alta, dolor retrocular. Exantema
(principalmente maculo-papular), fiebre, artritis (artralgia) y conjunctivitis

Entre DA 3-5: cefalea, malestar y pirexia.

Para el DIA 7: disminucin de la fiebre y mejora de condiciones generales.

10. Cules son las formas neurolgicas de presentacin ms
frecuente?
. El sndrome de Guillain-Barr se produce por una respuesta errnea del sistema
inmune. Nuestro sistema de defensa no reconoce nuestros tejidos y los confunde
con un agente extrao (virus o bacteria), as que los ataca. En concreto, en el
sndrome de Guillain-Barre el sistema inmune ataca a los nervios perifricos
destruyendo la capa que los envuelve mielina y a veces al propio nervio,
hormigueo que progresa de forma ascendente desde los pies y las manos hacia el
tronco (Universidad de puerto rico en cayey, 2016)

31
Microcefalia Se trata de una microcefalia secundaria a una infeccin vrica con
signos de destruccin del tejido nervioso del feto (Universidad de puerto rico en
cayey, 2016)
11. En que consiste el manejo clnico de esta enfermedad?
No existe un tratamiento especfico para la enfermedad, slo podremos realizar
terapias de soporte y deteccin de signos de alarma o de complicaciones.
Normas de proteccin contra picaduras
Descanso.
Hidratacin.
Antitrmicos / Analgsicos: Es aconsejable el uso de paracetamol. La aspirina y
los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) deben evitarse hasta haber
descartado infeccin por dengue.
Valoracin neurolgica hasta 3 semanas tras inicio de los sntomas. Debe
recomendarse el uso de preservativos por aquellos hombres que hayan presentado
infeccin por ZIKV o sntomas compatibles con la infeccin mientras estaban en
regiones con transmisin mantenida, en sus contactos sexuales con mujeres
embarazadas.
En el momento actual no se dispone de informacin suficiente para establecer un
tiempo lmite de esta recomendacin. El uso de preservativo en contactos con
mujeres no gestantes o con hombres debe ser valorado teniendo en cuenta que
existe posibilidad de transmisin, si bien para disminuir la posibilidad de transmisin
en nuestro medio es recomendable.
La presencia de hematospermia tiempo despus de una estancia en zona
endmica o con brote epidmico activo debe hacer sospechar la posibilidad de
infeccin previa. (Arranz, Prez, & Linares, 2016)
12. Porqu las embarazadas son un grupo de riesgo? Cules son los
grupos de riesgo para la trasmisin de este virus?
Recientemente han demostrado que el virus zika se transmite de la sangre de la
madre a travs de la placenta al feto, ya que se ha podido confirmar la presencia de
genoma del virus zika en los tejidos de nios fallecidos nacidos de madres
infectadas. La hiptesis, parece que ahora s bien documentada, es que el virus zika

32
atraviesa la placenta y llega al feto causando microcefalia. La microcefalia es un
trastorno neurolgico en el que el crecimiento de la cabeza es muy inferior al
esperado para la edad, raza y sexo. Siendo grupo con mayor riesgo mujeres en el
primer trimestre de embarazo. (Universidad de puerto rico en cayey, 2016)
13. Cules son los principales mecanismos de trasmisin?

Por la picadura de un mosquito.

Una mujer embarazada puede transmitir el virus del Zika a su feto durante
el embarazo o al momento de nacer.
A travs de las relaciones sexuales.
A travs de una transfusin de sangre.
A travs de la exposicin en laboratorios y entornos de atencin mdica
(Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades, 2017)

14. Cules son las principales medidas de prevencin y control?

Utilizar camisas de manga larga y pantalones largos.

Utilizar repelentes de insectos.
Colocar mosquiteros en puertas y ventanas.
Acudir a la unidad de salud para ser atendido en caso de presentar sntomas.
Guardar reposo en cama.
Tomar abundantes lquidos para evitar la deshidratacin.
Evitar depsitos de agua que puedan servir de criadero de mosquitos: llantas
a la intemperie, cubetas, charcos, recipientes, etc.
Lavar frecuentemente cubetas, piletas, tinacos, cisternas, floreros,
bebederos de animales y cualquier recipiente que pueda servir para que se
acumule.
Tapar todo recipiente en el que se almacene agua.
Voltear cubetas, tambos, tinas, macetas o cualquier objeto que no se utilice
y en el que se pueda acumular agua.
Tirar botellas, llantas, latas o trastes que ya no se utilizan y en los que se
puede acumular agua.

33
 Cambiar el agua de los floreros y bebederos de tus mascotas
frecuentemente.
(Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades, 2017)

15. Existen vacunas disponibles y de que tipos?

No existe una vacuna. El nico tratamiento disponible es el sintomtico de los

sntomas. Por lo general, se utilizan los antiinflamatorios no esteroideos y/o
analgsico no saliclico (Paracetamol). (viajarseguro, 2017)

16. Cules son las principales diferencias de esta enfermedad con el dengue
y chickungunya?

34
17. Cules son las principales recomendaciones de esta enfermedad de la
OMS/OPS para viajar a zonas endmicas?

La OPS/OMS no recomienda ninguna restriccin a viajes o al comercio internacional

relacionada con brotes de zika. Se recomienda a los viajeros que tomen las
precauciones indicadas para prevenir las picaduras de mosquitos (OMS/OPS, 2016)

Antes de viajar a zonas afectadas por el virus de Zika pertenecientes a las

categoras 1 y 2. Se aconseja a los viajeros que se asesoren con su mdico
y las autoridades sanitarias locales y nacionales para obtener informacin
actualizada sobre los riesgos asociados especficamente a su itinerario, las
afecciones de base que puedan padecer y las medidas apropiadas para
reducir las posibilidades de exposicin a picaduras de mosquitos y de
transmisin sexual del virus de Zika.
Durante la estancia en zonas afectadas por el virus de Zika pertenecientes a
las categoras 1 y 2. Hombres y mujeres deberan adoptar prcticas sexuales
ms seguras. (OMS/OPS, 2016)
Al regresar a casa. Todos los viajeros de regreso de zonas afectadas por el
virus de Zika pertenecientes a las categoras 1 y 2 deberan adoptar prcticas
sexuales ms seguras, tambin deberan seguir utilizando repelentes de
insectos durante al menos tres semanas para evitar las picaduras de
mosquito y la posible propagacin de la infeccin a otras personas a causa
de dichas picaduras. (OMS/OPS, 2016)

Fiebre amarilla
1. Existe antecedentes de fiebre amarilla en Nicaragua?

El brote ms reciente fue en el 2002, 2003 cuando se detectaron 63 casos

confirmados incluyendo 23 muertes. La OMS report el 6 de enero, la ocurrencia
de casos de fiebre amarilla en 6 municipios del estado de Minas Gerais, en
Brasil. Y ya hay una alerta que le ha llegado a nuestro ministerio de salud.

35
2. Describa las caractersticas estructurales, metablicas y replicacin
viral del virus especifique sus diferencias con otros Flavivirus de la
gua.

Es un arbovirus de pequeo tamao (40-60 nm) y forma esfrica perteneciente

a la familia flaviridae que es transmitido por la picadura de mosquito del genero
Aedes. Se trata de un virus ARN de cadena sencilla que contiene 10.233
nucletidos, patgeno intracelular que se replica en el citoplasma de las clulas
infectadas. La cubierta consiste en una capa lipdica derivada de la clula
infectada con dmeros de la protena E, que es la responsable de las fases
iniciales de la infeccin de las clulas, as como el principal objetivo de la
respuesta inmune del husped. Otras protenas virales son NS1 Y NS3, cuyos
anticuerpos contribuyen a la inmunidad protectora y son objetivo de las clulas
T citotxicas respectivamente. Solo existe un serotipo de este virus; con tcnicas
de secuenciacin molecular se pueden clasificar 7 genotipos (cinco circulantes
en frica y 2 en Sudamrica) (Jawetz, pg. 526)

3. Enumere los factores de virulencia del virus y los mecanismos de dao.

La cubierta consiste en una capa lipdica derivada de la clula infectada con

dmeros de la protena E, que es la responsable de las fases iniciales de la
infeccin de las clulas, as como el principal objetivo de la respuesta inmune
del husped. (Sanchez)

El virus es introducido por un mosquito hembra Aedes Aegypti, a travs de la

piel donde se multiplica. Se disemina a ganglios linfticos locales, hgado, bazo,
rin, mdula sea y miocardio, donde puede persistir por das. Est presente
en la sangre en las primeras etapas de la infeccin. Las lesiones de la fiebre
amarilla se deben a la ubicacin y la propagacin del virus en un rgano
especfico. Las infecciones pueden producir lesiones necrticas en el hgado y
el rin. Tambin se presentan cambios degenerativos en bazo, ganglios
linfticos y corazn. La infeccin grave se caracteriza por hemorragia y choque.
(Jawetz, pg. 526)

36
 4. Realice un esquema que represente los ciclos de transmisin del virus.

(Jawetz, pg. 527)

5. Haga un cuadro de diferencias con las otras arbovirosis de la gua.

Chikungunya Dengue Zika Fiebre Amarilla

Con la picadura Con las picadura Con la picadura Con la picadura
los sntomas los sntomas los sntomas los sntomas
aparecen de 3-7 aparecen 4-7 das aparecen 3-12 aparecen de 3-6
das despus despus das despus das
Fuertes dolores Dolor muscular Conjuntivitis no Ictericia y cefalea
articulares purulenta
Manchas rojas o Parches de sangre Erupciones en la Petequias,
puntos prpura en bajo la piel piel con puntos equimosis y
la piel que se (Dengue rojos y bancos epistaxis
acompaa de hemorrgico)
picor
Disminucin del Falta de apetito Acidosis
apetito
Artritis Dolor alrededor de Dolor en la parte Epigastralgia
los ojos y detrs posterior de los
de los globos ojos
oculares
Sudoracin Dolor abdominal hipotensin

37
 6. Describa las etapas clnicas de la evolucin natural de la enfermedad.

El periodo de incubacin es de tres a seis das.

Periodo de infeccin: En el inicio brusco, el paciente tiene fiebre, escalofros,

cefalea, mareos, mialgias y dorsalgia (seguidos de nusea, vmito y bradicardia).
Durante este periodo inicial, que en su mayora dura 3 das, el paciente se encuentra
virmico y constituye una fuente de infeccin para los mosquitos.

Periodo de remisin: Posteriormente la mayor parte de los pacientes se recuperan

en esta etapa en un periodo de entre 2-24 horas.

Periodo de intoxicacin: En 15% de los casos la enfermedad evoluciona a una forma

ms grave caracterizada por fiebre, ictericia, insuficiencia renal y manifestaciones
hemorrgicas. El vmito puede ser negro con sangre alterada. Cuando la
enfermedad evoluciona a la etapa grave (insuficiencia hepatorrenal), la tasa de
mortalidad es elevada (20% o ms), sobre todo en los pequeos y en los ancianos.
Ocurre el deceso en el da siete a 10 de la enfermedad. La encefalitis es infrecuente.
Por otra parte, la infeccin puede ser tan leve que pasa inadvertida. Sea cual sea la
gravedad, no hay secuelas; los pacientes mueren o se restablecen del todo.
(Jawetz, pg. 526)

7. Haga la correlacin entre las etapas de la enfermedad y los mtodos de

diagnstico recomendados en cada una.

Periodo de infeccin: puede utilizarse la deteccin o aislamiento del virus. Se puede

identificar el antgeno o el cido nucleico del virus en especmenes de tejido
utilizando inmunohistoqumica, la captacin del antgeno mediante ELISA o la
prueba de reaccin en cadena de la polimerasa. El virus puede aislarse de la sangre
los primeros cuatro das despus del inicio.

Periodo de intoxicacin o convalecencia: Los anticuerpos IgM aparecen durante la

primera semana de la enfermedad. La deteccin de anticuerpo IgM mediante la
captura de ELISA en una sola muestra proporciona un diagnstico presuntivo y se
confirma por un incremento del cudruplo o ms en los ttulos de anticuerpo
neutralizante entre muestras de suero obtenidos en la fase aguda y la fase de

38
convalecencia. Los mtodos serolgicos ms antiguos, como HI, en gran parte se
han remplazado con enzimoinmunoanlisis de adsorcin (ELISA). Los anticuerpos
inhibidores de la hemaglutinacin especficos aparecen primero, seguidos
rpidamente de anticuerpos contra otros flavivirus. (Jawetz, pgs. 526-527)

8. Cules son las medidas aplicables para la prevencin y control

aplicables de la fiebre amarilla.

La vacunacin es la medida preventiva ms eficaz contra la fiebre amarilla, una

infeccin potencialmente grave con una elevada tasa de mortalidad para la cual no
se dispone de ningn tratamiento especfico.

Los programas enrgicos de abatimiento del mosquito prcticamente han eliminado

la fiebre amarilla urbana en gran parte de Sudamrica; sin embargo, el control de
vectores es imprctico en muchos lugares de frica. El ltimo brote de fiebre
amarilla notificado en Estados Unidos tuvo lugar en 1905. No obstante, con la
velocidad de los viajes areos modernos, existe la amenaza de un brote de fiebre
amarilla siempre que est presente A. aegypti. Casi todos los pases insisten en el
control apropiado de los mosquitos en los aeroplanos, as como en la vacunacin
de todas las personas por lo menos 10 das antes de la llegada a una zona endmica
o de la salida de la misma. (Jawetz, pg. 528)

9. Tendr beneficios a la poblacin la infeccin previa con el virus del

Dengue virus Zika.

La exposicin previa al virus del dengue puede aumentar la potencia de la infeccin

por Zika, segn revela una investigacin del Imperial College de Londres, en Reino
Unido. Los hallazgos de laboratorio en fase inicial, publicados en la revista 'Nature
Immunology', sugieren que el reciente brote explosivo de Zika puede haber sido
impulsado, en parte, por la exposicin previa al virus del dengue.El estudio, en el
que participaron cientficos del Instituto Pasteur de Pars, Francia, y la Universidad
Mahidol de Bangkok, en Tailandia, sugiere que el virus Zika utiliza las propias
defensas del organismo como un "caballo de Troya para poder en una clula
humana sin ser detectado. Una vez dentro de la clula, se replica rpidamente.

39
El autor principal del trabajo, el profesor Gavin Screaton, decano de la Facultad de
Medicina en el Imperial, explica: "A pesar de que este trabajo est en una etapa
muy temprana, sugiere que una exposicin previa al virus del dengue puede
aumentar la infeccin por Zika. Esta puede ser la razn por la que el actual brote ha
sido tan grave y por qu lo ha sido en las reas donde el dengue es prevalente. Se
necesitan ms estudios para confirmar estos hallazgos y avanzar hacia una
vacuna".

Un segundo estudio realizado por el mismo equipo, publicado en la revista 'Nature,

sugiere que un anticuerpo que acta contra el virus del dengue tambin puede
neutralizar el virus Zika, proporcionando un blanco potencial para una vacuna.

La fiebre del dengue ha aumentado dramticamente en las ltimas dcadas y se

cree que el virus causa alrededor de 390 millones de infecciones cada ao, con un
40 por ciento de la poblacin mundial que vive en reas de riesgo. El virus del
dengue es similar al virus Zika, ambos perteneciendo a la misma familia viral,
llamada 'Flaviviridae', y siendo ambos transmitidos por el mosquito 'Aedes'.

En el nuevo artculo de 'Nature Immunology', financiado por el Wellcome Trust y el

Consejo de Investigacin Mdica, los autores utilizaron anticuerpos que reconocen
el virus del dengue recogidos de individuos que haban sido infectados con el
dengue. El equipo, que tambin fue financiado por el Centro de Investigacin
Biomdica Imperial del Instituto Nacional para la Investigacin de la Salud, los
aadieron a cultivos celulares humanos, junto con el virus Zika. Sus resultados
sugieren que los anticuerpos del dengue pueden reconocer y unirse a Zika, debido
a las similitudes entre los virus. Fundamentalmente, tambin plantean que los
anticuerpos de dengue preexistentes pueden amplificar una infeccin por Zika a
travs de un fenmeno llamado mejora dependiente de anticuerpos (ADE, por sus
siglas en ingls).

Este planteamiento se ha identificado previamente en la fiebre del dengue y se cree

que es la razn por la que una segunda infeccin con el dengue es a menudo ms
grave que la primera. Cuando el dengue infecta por primera vez el cuerpo, el
sistema inmunitario produce anticuerpos contra el virus, que son grandes protenas

40
que se adhieren a la invasin de bacterias o virus, neutralizndolos y permitiendo
que el sistema inmune destruya los agentes patgenos.

De esta forma, los anticuerpos estn preparados para reconocer si ocurre otro
ataque de los mismos invasores. Sin embargo, hay cuatro tipos diferentes de virus
del dengue, por lo que, si una persona es infectada por segunda vez por una cepa
diferente, los anticuerpos surgidos a partir del primer ataque se unen slo
parcialmente al virus y son incapaces de prevenir la infeccin.

Entonces, el anticuerpo, con el virus dbilmente unido, se traslada en una clula

inmune, la cual normalmente matara el virus, pero como el virus no est bien
puesto, se libera una vez que consigue entrar a la clula inmune humana. Aqu se
secuestra la maquinaria de la clula inmune para replicar ms partculas virales,
promoviendo la infeccin.

El nuevo estudio sugiere que el mismo fenmeno se produce cuando una persona
que ha sido previamente expuesta al dengue se encuentra con el virus Zika. Los
anticuerpos existentes contra el dengue se adhieren a Zika, debido a la similitud
entre los virus, pero no son capaces de bloquear el Zika de forma segura, por lo que
el anticuerpo simplemente facilita la entrada de Zika en las clulas inmunes
humanas, donde se replica.El trabajo previo del equipo ha mostrado que el sistema
inmune genera diferentes tipos de anticuerpos contra el dengue que se unen a
diversas reas del virus. En el estudio actual, el equipo encontr que un grupo de
anticuerpos que se unen a un sitio determinado en el virus del dengue --llamados
anticuerpos EDE1-- fueron capaces de evitar que el virus Zika entre en la clula
inmune. En la segunda investigacin publicada en 'Nature' y coescrita por el
profesor Felix Rey, del Instituto Pasteur y profesor del Imperial Screaton, el equipo
confirm que los anticuerpos EDE1 se unen de manera eficiente al virus Zika y
potentemente neutralizan la infeccin. Ahora, estos expertos estn trabajando para
utilizar estos resultados para desarrollar nuevas vacunas para el dengue y Zika.

41
 Conclusin.
El Dengue como enfermedad reemergente, el Chikungunya y el Zika como
enfermedades emergentes se extienden rpidamente a nivel mundial porque la
situacin epidemiolgica en climas tropicales y subtropicales favorece la cra del
vector y la transmisin viral. En el futuro se espera la aparicin de cepas productoras
de una mayor viremia por la diversidad gentica de estos virus, con casos clnicos
ms complicados. Estas enfermedades ofrecen un reto a los mdicos ya que tras la
infeccin por estos virus hay un fenmeno inmunopatognico complejo. Se necesita
continuar con la vigilancia y los controles del riesgo medio-ambiental, que favorecen
la cra de los vectores. Es importante considerar estos diagnsticos en todo viajero
internacional que presenta fiebre dentro de los 14 das tras volver de un rea
endmica, para un diagnstico precoz, un adecuado tratamiento y un buen
pronstico.

42
Bibliografa
Amparo, A. (28 de 09 de 2009). Cuatro tipos de dengue en el pas. El nuevo diario, pg. Nicaragua.
Obtenido de http://www.elnuevodiario.com.ni/nacionales/58226-cuatro-tipos-dengue-
pais/

Arbo, A. (2011). Dengue. Obtenido de

http://www.sap.org.ar/docs/congresos/2011/infectologia/arbo_emergentes.pdf

Arranz, J., Prez, F., & Linares, M. (03 de 2016). Gua de manejo en Atencin Primaria de pacientes
con Dengue, Chikungunya y Zika. Obtenido de
https://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/DocsZika/ETV
3_Guia_manejo_Atencion_Primaria_Marzo2016.pdf

Brooks, G., Butel, J., Morse, S., Carroll, K., & Mietnzer, T. (2011). Microbiologia Medica de Jawtez;
Melnicky Adelberg. Santafe de bogota: El manuel moderno, S.A de C.V.

Carrera, J. (23 de 08 de 2014). Transmisin autctona. Obtenido de

https://prezi.com/qp21m8nld5ju/transmision-autoctona/?webgl=0

Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades. (28 de 04 de 2017). Transmisin y

riesgos. Obtenido de https://espanol.cdc.gov/enes/zika/transmission/index.html

Cervantes, G., & SanJuan, H. (2016). Virus de chinkunya: caracteristicas virales y evelocuin
genetica. Obtenido de http://www.scielo.org.co/pdf/sun/v32n2/v32n2a11.pdf

Chiparelli, H., & Schelotto, F. (2010). Dengue, una enfermedad emergente muy cerca de nuestro
pas. Obtenido de
http://www.infecto.edu.uy/espanol/revisiontemas/tema10/den6290.htm

Corrales, E., Troyo, A., & Caldern, . (23 de 10 de 2014). Chikungunya: un virus que nos acecha.
Obtenido de http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-
60022015000100002

Jaramillo, B. (2014). Infeccin por el virus del Chikungunya. Obtenido de

http://www.scielo.org.co/pdf/cesm/v28n2/v28n2a16.pdf

Jawetz, M. y. (s.f.). Microbiologia Mdica. El manual moderno.

Laiton, K., Usme-Ciro, J. A., 1, A. R., Pardo, L., Martnez, C., Salas, D., . . . Pez, A. (22 de 10 de
2015). Anlisis filogentico del virus del chikungunya en Colombia: evidencia de seleccin
purificadora en el gen E1. Obtenido de
http://www.revistabiomedica.org/index.php/biomedica/article/view/2990/3243

Medical life sciences. (13 de 03 de 2017). La inmunidad Preexistente al virus de dengue modula la
reaccin del Linfocito T a la infeccin de Zika. Obtenido de http://www.news-
medical.net/news/20170313/6720/Spanish.aspx

Miro, M. (2015). Sntomas, etapas, tratamiento y prevencin del Chikungunya . Obtenido de

http://www.sistematv.com/a-tu-salud/conoce-los-sintomas-y-etapas-del-chikungunya

43
Mora, M., Laplum, H., Jacob, N., Bruno, M., Ordun, T., Biscayart, C., . . . Varela, T. (2016).
Enfermedades Infecciosas, Fiebre Chickungunya, Guia para el equipo de salud. Obtenido de
http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000547cnt-guia-equipo-salud-
fiebre-chikungunya-2015.pdf

OMS/OPS. (07 de 2016). Informacin para quienes viajen a pases afectados por el virus de Zika.
Obtenido de
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=12226%3Abr
azil-health-advice-for-travellers-2016-summer-olympic-paralympic-
games&Itemid=135&lang=es

OMS/TDR. (2009). Dengue.Guia para el diagnostico, tratamiento, prevencion y control. Obtenido

de http://www.dge.gob.pe/portal/docs/tools/dengue/5.dengue_OPS.pdf

OPS. (2011). Preparacion y respuesta ante la eventual introduccion del virus chickungunya en las
americas. Obtenido de http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf

Ortiz, A. (06 de 06 de 2017). Chinckungunya. Obtenido de

https://es.scribd.com/document/350472414/CHIKUNGUNYA

Palacio, V. (1 de 11 de 2012). Glosario de terminos epidemiologicos. Obtenido de

https://es.slideshare.net/victorino66/glosario-de-trminos-epidemiologicos

Prez, G., Ramrez, G., Prez, Y., & Canela, C. (19 de 02 de 2014). Fiebre de Chikungunya:
enfermedad infrecuente como emergencia mdica en Cuba. Obtenido de
https://www.asturias.es/Astursalud/Ficheros/AS_Salud%20Publica/As_Vigilancia/Informe
s%20epidemiol%C3%B3gicos/Protocolo%20Enfermedad%20por%20virus%20de%20Chikun
gunya_RENAVE.pdf

Rivas, J. (30 de 06 de 2014). Virus chikungunya . Obtenido de

https://es.slideshare.net/luismartinrivasolivares/virus-chikungunya

Ruiz, J. (2 de 01 de 2015). Enfermedad de la fiebre chikungunya. Obtenido de

https://es.slideshare.net/epihseb/1-enfermedaddelafiebrechikungunya2014paratodos

Sanchez, F. G. (s.f.). Fiebre Amarilla.

SECOMISCA. (11 de 02 de 2016). Enfermedad por zika. Obtenido de

http://comisca.net/sites/default/files/2016-02-11_PPTsituacionZika.pdf

Universidad de puerto rico en cayey. (2016). Zika. Obtenido de http://cayey.upr.edu/wp-

content/uploads/sites/10/2016/08/ZIKA.pdf

viajarseguro. (03 de 2017). Zika Virus. Obtenido de

http://fundacionio.org/viajar/enfermedades/zika%20virus.html

44