HISTORIA CLNICA

DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombres y apellidos: Carmen Rosala Romero Soto.
Edad: 66 aos.
Sexo: Femenino.
Estado civil: Viuda.
Grupo tnico: Mestizo.
Ocupacin: Cocinera.
Lugar y fecha de nacimiento: Menemauroa 03 de Septiembre de 1950.
Direccin actual: Av. Principal Menemauroa, Sector La Lnea Campo Pineda, Casa Nro. 4.

MOTIVO DE CONSULTA
Dolor de cabeza.
Vmitos.
Debilidad y prdida de la fuerza de hemicuerpo izquierdo.
Perdida del conocimiento.

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 66 aos de edad, hipertensa no tratada desde hace tres aos, quien acude por
presentar cefalea un da previo al ingreso, de inicio insidioso, en horario nocturno, localizado en holocraneo
con predominancia de hemicrneo izquierdo, de carcter opresivo, irradiado a hemicara izquierda, que se
agrava en posicion decbito y sedente, sin concomitantes; luego, inicio sbito de vmitos de contenido
alimentario que posteriormente se presentaron color blanquecino transparente en gran cantidad, en nmero
de 15 continuos cada 5 a 10 minutos, acompaada de paresia de hemicuerpo izquierdo, es trasladada a este
centro hospitalario y, durante el trayecto iniciaron movimientos tnico clnicos de miembros superiores e
inferiores con predominancia de hemicuerpo izquierdo, de inicio sbito y corta duracin (de 2 a 3 minutos) en
nmero de 5, acompaados prdida de la conciencia, motivo por el cual es valorada e ingresada a esta
unidad asistencial.

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES

HABITOS: Refiere consumo de caf de 1 termo al da de 2 litros; refiere habito sedentario; niega habito
tabquico; niega habito alcohlico; niega consumo de drogas; refiere ser heterosexual; uso de
Valsartan, y Atorvastatina.

ANTECEDENTES PATOLGICOS

ENFERMEDADES: Refiere Rubeola, Parotiditis, Sarampin y Varicela; refiere Hipertensin arterial

desde hace 20 aos; refiere Enfermedad Cerebro Vascular hace 2 meses; refiere Cataratas desde
hace 5 aos; refiere Hipermetropa.

INTERVENCIONES QUIRRGICAS: Refiere Cesrea en 1978 en Hospital Central de Maracaibo;

refiere Histerectoma en 1980 en Hospital Central de Maracaibo; refiere Ciruga de extraccin de
Fibroma en tero en 1983 en Hospital Central de Maracaibo.

ACCIDENTES Y/O TRAUMATISMOS: Niega accidentes o traumatismos.

ALERGIAS: Niega asma, niega rinitis alrgica, niega alergia al polem, niega enfermedad del suero,
niega alergia a medicamentos, niega alergia a insectos, animales o alimentos.

OBSTTRICOS: Refiere 3 embarazos de evolucin normal, 2 de los cuales con parto simple, natural de
trmino, y 1 por cesrea de trmino.
 MEDICAMENTOS DE USO HABITUAL: Valsartan en dosificacin de 40 mg 1 vez al da; Atorvastatina
en dosificacin de 80 mg 1 vez al da; refiere no tomarlos desde hace 3 aos.

VIAJES RECIENTES: Chichiriviche Estado Falcn Venezuela, hace un mes.

ANTECEDENTES FAMILIARES

ABUELOS: Muertos, ambos por infarto al miocardio.

PADRE: Muerto, por infarto al miocardio.
MADRE: Viva, padece Cataratas e Hipertensin arterial.
HERMANOS: 6 (1 muerto, por Enfermedad Cerebro Vascular)
HIJOS: 6, (4 Hembras, 2 Varones) todos vivos y sanos.

REVISIN DE SISTEMAS

PSIQUICOS: Refiere preocupaciones econmicas, y familiares por desaparicin de nieto desde hace 4
meses y accidente automovilstico de nieta hace 1 semana, con amputacin de miembro inferior
derecho; refiere insomnio de mantenimiento del sueo, despertando 2 a 3 horas despus de haber
dormido, con dificultad para volver a conciliar el sueo, desde hace mas de 1 ao; refiere depresin;
refiere amnesia de largo plazo.

CABEZA: Refiere cefalea tensional en holocraneo con predominancia de hemicrneo izquierdo

irradiada a hemicara izquierda, en horario nocturno, que agrava en posicion decbito y sentada.
Ojos: Refiere hipermetropa; refiere ardor ocular; refiere visin borrosa; refiere cataratas; refiere uso
de lentes cuya ltima consulta fue en el 2016; niega diplopa; niega glaucoma.
Odos: Refiere Vrtigo posicional paroxstico; refiere tinnitus; niega otorragia u otorrea; niega otalgias;
niega hipoacusia.
Nariz: Niega hiposmia; niega obstruccin; niega epistaxis; niega rinorrea.
Senos paranasales: Niega dolor; niega sinusitis.
Boca y garganta: Niega ulceraciones; niega hemorragia; niega dolor; niega gingivorragia; niega
odinofagia; niega ronquera.

CUELLO: Niega dolor; niega aumento de volumen; niega dificultad para movimientos.

COLUMNA: Refiere lumbalgias de carcter punzante de inicio sbito y corta duracin, al levantarse en
horario matutino, sin irradiacin.

EXAMEN FSICO

SIGNOS VITALES
PRESION ARTERIAL:
ACOSTADO (A): 130/70 mmHg SENTADO (A): 130/80 mmHg DE PIE: 120/80 mmHg.
TEMPERATURA: 37C
RESPIRACION: 16 respiraciones por minuto, con patrn normal.
PULSO: CENTRAL: 69 pulsaciones por minuto. PERIFERICO: 74 pulsaciones por minuto.
PESO: 73 Kg - TALLA: 1,69 Cm IMC: 25,5

APARIENCIA GENERAL
La seora Carmen es una mujer madura, cuya edad aparente concuerda con su edad real, se le nota
dispuesta; de talla media, con proporciones corporales normales, pero con distribucin de grasa corporal con
predominancia hacia abdomen y caderas, esta en sobrepeso, bien nutrida e hidratada y presenta prdida de
peso de 5 Kg por mes desde hace un ao; su lenguaje es claro y coherente, sin alteraciones en su voz y sin
dificultad para expresar sus ideas; camina de forma lenta y con ayuda de su familiar; su piel es de color
normal sin alteraciones evidentes; su cabello, uas y cara se encuentran limpios, su ropa esta bien
conservada y colabora muy agradada con el interrogatorio y el examen fsico.
 CABEZA
Crneo: presenta normocfalo, sin tumoraciones ni cicatrices, con cabello bien implantado y de textura
normal, cuero cabelludo conservado sin lesiones.

Ojos: presenta conjuntivas rosadas; esclerticas blancas; pupilas isocoricas con respuesta normal a
reflejos fotomotor, consensual y de acomodacin en ambos ojos; cataratas en ambos ojos; cejas bien
implantadas; pestaas bien implantadas; parpados sin alteraciones en la apertura y cierre en ambos ojos;
globos oculares incluidos en la rbita de manera normal; visin 20/100 en ambos ojos respecto a la tabla
de Snellen y 20/70 en ambos ojos respecto a la tabla de Rosenbaum, visin cuenta dedos en ambos ojos;
campos visuales sin alteraciones en ambos ojos; visin de los colores verde, rojo y azul con distincin de
cada uno, en ambos ojos sin discromatopsias; al fondo de ojo, presenta ligero punto rojo en zona superior
de ojo, no abordable por presencia de cataratas. Presenta movimientos oculares de abduccin, aduccin,
elevacin, descenso, rotacin hacia abajo y adentro y, hacia arriba y adentro, conservados.

Odos: Presenta pabelln auricular de implantacin normal con conservacin de cada una de sus
estructuras sin alteraciones en conducto auditivo externo. Presenta tapn de cerumen en odo derecho
que impide ver odo medio y estructuras timpnicas; presenta en odo izquierdo cavidad timpnica sin
perforaciones ni lesiones, de color blanco perlado. Sin hipoacusia a los susurros. Presenta prueba de
Rinne positiva para ambos odos, prueba de Weber lateralizada hacia odo derecho, prueba de Shwabach
en la conduccin sea y area acortada en ambos odos; equilibrio esttico conservado, marcha sin
desviacin con paresia de hemicuerpo izquierdo; sin nistagmos.

Nariz: Se observa pirmide nasal de tamao e implantacin normales; sin desviacin del tabique nasal; ni
lesiones en piel; a la rinoscopia anterior se observa mucosa rosada sin ulceras, cornetes rosados, sin
rinorrea, epistaxis, ni plipos. Olfaccin conservada en ambas fosas nasales; senos paranasales sin
opacidades a la transiluminacin, ni dolor a la palpacin.

Boca y garganta: Presenta buen aliento; tamao normal y sin alteraciones en labios; edntula; encas
rosadas sin ulceras ni gingivorragia; mucosa oral rosada sin lesiones; glndulas salivales sin aumento de
tamao y con secrecin normal; lengua saburral, sin atrofia ni ulceraciones; gusto conservado, con
percepcin de sabores dulce, salado, amargo y acido; lengua simtrica y sin desviaciones; paladar blando
sin desviacin; vula central; reflejo nauseoso presente; amgdalas ausentes; faringe sin enrojecimiento ni
secreciones.

CUELLO: A la inspeccin, se percibe simetra sin tumoraciones, sin distencin, trquea de posicion
central.
A la palpacin, pulsos carotideos presentes, glndula tiroides de lbulos impalpables e istmo
impalpable, ganglios linfticos impalpables.
A la auscultacin, ausencia de soplos carotideos.

PARES CRANEALES

I NERVIO OLFATORIO
Olfaccin conservada en ambas fosas nasales, discriminacin de olores como canela, naranja y cacao.

II NERVIO OPTICO
Agudeza visual 20/100 en ambos ojos con tabla de Snellen y 20/70 en ambos ojos con tabla de Rosenbaum;
visin cuenta dedos en ambos ojos.
Campos visuales completos por confrontacin.
Visin de los colores sin alteraciones, con discriminacin entre el rojo, azul y verde, sin discromatopsias.
Fondo de ojo con punto rojo hacia superior del ojo, sin exploracin por presencia de catarata.

III NERVIO MOTOR OCULAR COMN

Movimientos oculares conservados: elevacin, descenso, aduccin, rotacin hacia arriba y adentro.
IV NERVIO TROCLEAR
Movimientos oculares conservados: rotacin hacia abajo y adentro.

V NERVIO TRIGEMINO
Sensibilidad conservada: tacto fino, tacto grueso, dolor y temperatura, en todo el territorio de enervacin.
Motricidad conservada, con parecas de hemicara izquierda.
Reflejos corneal, maseteriano y estornutatorio presentes.

VI NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO

Movimientos oculares conservados: abduccin.

VII NERVIO FACIAL

Gusto conservado en tercio anterior de la lengua.
Expresin facial conservada con simetra en la mmica; frunci el ceo con simetra; silb; contrajo msculos
orbiculares para cierre palpebral; apertura bucal y apertura ocular conservadas.

VIII NERVIO VESTIBULO COCLEAR

Sin hipoacusia a los susurros.
Presenta prueba de Rinne positiva para ambos odos;
Prueba de Weber lateralizada hacia odo derecho;
Prueba de Shwabach en la conduccin sea y area acortada en ambos odos;
Equilibrio esttico conservado, marcha sin desviacin con paresia de hemicuerpo izquierdo; sin nistagmos.

IX NERVIO GLOSOFARINGEO
Gusto conservado en tercio posterior de la lengua.
Reflejo nauseoso presente.

X NERVIO VAGO
Paladar simtrico.
Reflejo nauseoso presente.
Deglucin conservada.
Voz conservada sin alteraciones

XI NERVIO ACCESORIO
Hemiparesia izquierda de msculos trapecio y esternocleidomastoideo.
Msculos esternocleidomastoideo y trapecio derechos con fuerza y movilidad conservadas.

XII HIPOGLOSO
Presenta movimientos linguales de elevacin, descenso, y laterales con fuerza.
Lengua simtrica y sin desviaciones, sin atrofia ni fasciculaciones.