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PRTICA CLNICA
Univ Odontol. 2012 Ene-Jun; 31(66): 185-210. ISSN 0120-4319
Protocol for Treatment of Avulsed Permanent Tooth at the Dental
Care Unit of the La Misericordia Hospital Foundation and the National
University of Colombia Dental School, campus Bogot (2011)
KEY WORDS
Dentoalveolar trauma, avulsion, replantation, root resorption, corticosteroids, minocycline.
THEMATIC FIELDS
Practice guidelines as topic, guideline adherence.
Este artculo introduce la gua de prctica clnica que se elabor con el fin
de actualizar y complementar la gua de manejo de trauma dentoalveolar
existente en la Fundacin Hospital de la Misericordia (HOMI) y la Facultad
de Odontologa de la Universidad Nacional de Colombia.
MATERIALES Y MTODOS
Clasificacin
En 1990, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) actualiz la Clasificacin
Internacional de las Enfermedades, en su aplicacin captulo XI: Enfer-
medades del sistema digestivo que abarca las enfermedades de cavidad
oral, glndulas salivares y maxilares (K00-K14), y en la que comprende las
lesiones traumticas orales. Posteriormente, esta clasificacin fue adaptada
y modificada por Andreasen. En esta ltima se clasifican las lesiones de los
tejidos periodontales en concusin, subluxacin, luxacin extrusiva, luxacin
intrusiva, luxacin lateral y avulsin; mientras que en la de la OMS solo se
188
consideran luxaciones en general. Adems, Andreasen incorpora las lesiones
de tejidos de soporte y las lesiones de tejidos blandos. Esta clasificacin aplica
Jordn F, Sossa H, Estrada JH.
tanto para denticin temporal como para denticin permanente (tabla 1) (1-3).
Tabla 1
Clasificacin de lesiones traumticas dentales
Lesin Descripcin
Una lesin incompleta del esmalte sin prdida de estructura dental
Infraccin del esmalte
(crack)
Una fractura coronal no complicada que afecta solamente prdida
Fractura del esmalte
del esmalte
Una fractura coronal no complicada con prdida de esmalte y
Fractura de esmalte y dentina
dentina pero que no afecta la pulpa
Una fractura coronal que involucra esmalte y dentina pero adems
Fractura coronal complicada
que presenta una exposicin pulpar
Una fractura que involucra esmalte, dentina coronal y radicular y
Fractura coronorradicular
cemento
Fractura que involucra dentina radicular y cemento (complicada o
Fractura radicular
no complicada dependiendo de la afectacin pulpar)
Concusin: lesin a las estructuras de soporte dental sin movilidad
Luxaciones
o desplazamiento. Dolor a la percusin
Subluxacin: lesin a las estructuras de soporte dental con
movilidad dental pero sin desplazamiento
Fuente: modificada de Bakland LK, Andreasen JO. Dent Traumatol: essential diagnosis and planning, Endodontic Topics. 2004; 7: 14-34.
En el mbito colombiano se desarroll un estudio sobre lesiones traum-
ticas en nios y adolescentes durante el periodo febrero del 2009-enero
del 2010, quienes fueron atendidos de urgencia en la Fundacin HOMI. De
un total de 61657 pacientes, 293 fueron atendidos en el Servicio de Salud
Oral del Pabelln Barranquilla. De estas urgencias orales 149 tuvieron algn
189
diagnstico de trauma dentoalveolar (50,8%) (tabla 2). De un total de 208
dientes afectados por trauma dentoalveolar, la avulsin dental se observ
Tabla 2
Trauma dentoalveolar Fundacin HOMI
Avulsin
La avulsin es la exarticulacin completa del diente de su alvolo, producto
de un trauma. Es una compleja lesin traumtica dental que afecta mltiples
tejidos como ligamento periodontal, hueso alveolar, enca, cemento y pulpa
dental (1-5,7-9,12-17,19-29).
superficie radicular del diente continan siendo via- patita y matriz orgnica. En esta ltima se encuentran
bles para favorecer una cicatrizacin y reparacin glicoprotenas como la osteopontina, la vitronectina
adecuadas. Tambin se producen daos en el ce- y la sialoprotena sea. El osteoclasto es una clula
mento, ya que es lesionado en algunas zonas. Si las grande de aproximadamente 100-300 m, multinu-
clulas del ligamento periodontal que se encuentran cleada (2-8 ncleos), que contiene gran cantidad de
unidas a la superficie radicular se mantienen hidra- mitocondrias y vacuolas en su interior. Son clulas
tadas, mantendrn su viabilidad y metabolismo, lo muy mviles y altamente especializadas originadas a
que permitir que al volver a reposicionar el diente partir de precursores hematopoyticos celulares mo-
en su alvolo (reimplantacin) se cause una mnima nonucleares del linaje monocito/macrfago. Los mo-
inflamacin destructiva. Sin embargo, si se produce un nocitos de sangre perifrica consisten principalmente
exceso de deshidratacin antes de la reimplantacin, de dos subpoblaciones: CD16+ y CD16- y comprenden
la mayora de las clulas del ligamento periodontal el 5-10% y 90-95% de los monocitos, respectivamente.
sufrirn necrosis y provocarn una respuesta inflama- Komano y colaboradores demostraron que los mo-
toria severa. Un rea extensa se ver afectada y debe- nocitos de sangre perifrica CD16- se diferencian en
r ser reparada por nuevo tejido. Los cementoblastos osteoclastos por estimulacin del receptor activador
no podrn actuar rpidamente debido a la extensin del factor nuclear kappa-B ligando (RANKL) en combi-
de la lesin y, en ciertas reas, el hueso se adherir nacin con el M-CSF e integrina 3 (40,41).
directamente sobre la superficie de la raz (anquilosis).
Con el tiempo, por medio del remodelado seo fisio- Estas clulas son encontradas en contacto con la
lgico, toda la raz ser remplazada por tejido seo superficie mineralizada y dentro de una laguna que
en un proceso que se denomina reabsorcin radicular es el producto de su actividad reabsortiva. Cuando el
por remplazo (3,4,6-8,11,29,31). osteoclasto est activo, son clulas polarizadas con
diferentes dominios en la membrana plasmtica: un
Mecanismos de la reabsorcin radicular: rea extensa de pliegues membranales en aposicin
actividad osteoclstica a la superficie mineralizada donde se lleva a cabo la
La reabsorcin radicular externa es la complicacin reabsorcin (borde rugoso), un rea libre de organe-
de mayor preocupacin en el tratamiento de dientes los y rica en microfilamentos de actina que rodea el
traumatizados. Una vez ha sido diagnosticada, se de- borde rugoso y que sirve como punto de anclaje del
ben poner en marcha medidas rpidas para detenerla osteoclasto a la matriz mineralizada subyacente (zona
o incluso para prevenirla y, de esta forma, mejorar el clara). Esta estructura consiste en un anillo de actina
pronstico del diente (6,8,10,29,34-48). rico en integrina v3 y protenas de placa, clsicamen-
te encontradas en adhesiones focales: vinculina, paxili-
La reabsorcin radicular se observa como un proceso na, talina, tensina y protenas asociadas a actina como
fisiolgico normal en la denticin temporal por los -actinina, fimbrina, gelsolina, cortactina y dinamina.
procesos de erupcin del germen permanente; pero La integrina v3 se une a la secuencia Arg-Gly-Asp
en condiciones normales no se observa en denti- (RGD) de las protenas de matriz no colgena como:
cin permanente y se puede asociar a condiciones vitronectina, osteopontina y sialoprotena sea y una
patolgicas. La clula que acta en los procesos de membrana basolateral opuesta al borde rugoso con
reabsorcin es el osteoclasto (28,49). una parte central donde los componentes degradados
de la matriz mineralizada son liberados extracelular-
En presencia de inflamacin perirradicular, la reabsor- mente despus de haberse dado la transcitosis (42).
cin se produce bsicamente en el hueso y el aparato
de insercin; pero la parte apical de la raz sufre poco Con el fin de descalcificar la superficie mineralizada y
o ningn dao. Se han postulado dos teoras o hipte- degradar la matriz extracelular, los osteoclastos de-
sis al respecto. Una est orientada a que las clulas de ben secretar de uno a dos protones por cada ion de
la vaina epitelial radicular de Hertwig forman una red calcio liberado. Esta secrecin de cidos y subsecuen-
te transporte de calcio libre requiere la polarizacin morfolgica, bioqumica
y funcional de un gran nmero de sistemas de transporte de membrana
plasmtica e intracelular. Estos incluyen la ATPasa-H electrgena, canales de
cloruro altamente conductivos, intercambiadores de cloruro-bicarbonato,
bombas accesorias y la accin de la enzima anhidrasa carbnica II. Por lo
191
tanto, los osteoclastos son los responsables de la degradacin de la matriz
extracelular mineralizada compuesta de molculas orgnicas e hidroxiapatita.
Figura 1
Diferenciacin y activacin del osteoclasto
es la solucin salina balanceada de Hanks (HBSS), tos que contrarresten los efectos que producen las
que contiene metabolitos como calcio, fosfato de bacterias y de esta forma se favorezca la reparacin
potasio, fosfato de sodio y D-glucosa, indispensables y posterior cicatrizacin, a fin de disminuir o inhibir la
para mantener el metabolismo normal de las clulas reabsorcin radicular externa (4,15,37-39).
del ligamento periodontal durante largos periodos. Se
ha observado que el 90% de las clulas mantienen Hidrxido de calcio
su viabilidad durante 24 horas, y el 70%, por cuatro El hidrxido de calcio ha sido el medicamento in-
das. Se ha sugerido que la solucin balanceada de traconducto de eleccin ampliamente utilizado a lo
Hank puede incluso reponer metabolitos perdidos por largo de muchos aos. Aunque posee excelentes pro-
las clulas (4,8,20,22,39,51-57). Sin embargo, no est piedades antibacterianas, solo inhibe la reabsorcin
usualmente disponible en los sitios de los accidentes. ocasionada por bacterias dentro del conducto radi-
cular, mas no tiene efecto alguno en la inflamacin
Aunque se han probado muchos otros medios de al- producida por la necrosis de las clulas del ligamento
macenamiento, ninguno ha mostrado ser lo suficiente- periodontal en un diente avulsionado.
mente ptimo como para mantener la viabilidad celu-
lar por periodos prolongados (20). La tabla 3 muestra El mecanismo antibacteriano del hidrxido de calcio
algunos medios de conservacin y sus caractersticas. no se conoce completamente, pero se cree que es
debido a su alto pH. El hidrxido de calcio es capaz de
Tabla 3 mantener un pH alto en tejidos circundantes durante
pH y osmolaridad de diferentes medios
largo tiempo, debido a la lenta liberacin de iones
de almacenamiento
hidroxilos. Para mantener un pH elevado en los tejidos
los iones hidroxilos deben difundir desde el canal ra-
Medio pH Osmolaridad dicular a los tejidos periapicales para, de esta forma,
Solucin salina 7,0 295 elevar el pH y ser ms eficiente. Se ha determinado
que el hidrxido de calcio puede interferir en la ci-
Agua de grifo 7,5 12
catrizacin de las clulas del ligamento periodontal
Saliva 6,3 110-120
y puede conducir a una necrosis de dichas clulas
Gatorade 3,0 280-360
(4,8,21,23,24,37,58).
Leche 6,5 220-275
Agua de coco 6,2 288 Los casos en los cuales se ha acondicionado el con-
Solucin balanceada de 7,0 270-290 ducto radicular con hidrxido de calcio han sido en
Hank gran medida exitosos, pero despus de un periodo
Plasma sanguneo 7,2-7,4 290 promedio de cuatro a seis aos, los dientes tienden a
perderse por reabsorcin radicular por remplazo aso-
Fuente: Hiremath G, Kidiyoor KH. Avulsion and storage media.
J Inv Clin Dent. 2011; 2: 89-94. ciadas a la avulsin dental. Por tal motivo, es esencial
continuar en la bsqueda de medicamentos o terapias
La leche ha mostrado ser un medio de almacenamien- que conlleven la permanencia en boca de los dientes
to ptimo tanto por sus propiedades nutritivas como avulsionados inhibiendo o deteniendo los efectos de
por su osmolaridad. Presenta un pH adecuado para la reabsorcin radicular (4,37,38,59-61).
permitir la viabilidad celular durante lapso aceptable,
adems de ser un producto de fcil adquisicin. Por tal Antibiticos: tetraciclinas
motivo, se recomienda su uso como medio ptimo de La tetraciclina es un antibitico con una selectivi-
conservacin en presentacin de leche descremada dad antibacteriana amplia, por su actividad sobre
(8,20,51,52). bacterias anaerobias y facultativas. Su mecanismo
de accin consiste en la inhibicin de la sntesis de
protenas bacterianas a nivel ribosomal y en unirse a la
subunidad 30 S, impidiendo la unin del ARN de trans- Abbott hall, en un estudio publicado en 1988, que
ferencia y bloqueando el transporte de aminocidos. la mezcla de triamcinolona con tetraciclina tiene una
Se han hecho intentos por evitar los efectos adversos difusin a travs de los tbulos dentinales hasta la
en la cicatrizacin periodontal de los dientes avul- superficie externa de la raz por periodos de hasta
sionados y reimplantados tardamente. En un estudio catorce semanas y que esta difusin es mayor si se
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se observ que la aplicacin tpica de minociclina carece de cemento radicular, como ocurre en las le-
sobre la superficie radicular del diente avulsionado siones traumticas como la avulsin dental. Adems,
Tratamiento de la avulsin
El manejo de la avulsin est enfocado en mantener la vitalidad de las
clulas del ligamento periodontal que se encuentran unidas a la superficie
radicular, mientras que el diente se encuentre fuera del alvolo para luego
ser reimplantado. La terapia pulpar se realizar posterior a las medidas
inmediatas o el manejo de la urgencia, aunque se recomienda hacer con-
troles; entre tanto, la extirpacin pulpar se debe realizar en los siguientes
catorce das de ser reimplantado el diente, lo cual disminuye la inciden-
cia de aparicin de reabsorcin radicular externa inflamatoria progresiva
197
(3,4,19,34,78,79).
Anamnesis
Un hecho que debe ser tenido en cuenta es que el paciente presenta, ge-
neralmente, restos de sangre o suciedad del sitio de la lesin y en toda el
rea afectada. Se deben lavar muy bien y realizar una excelente limpieza
para promover la cicatrizacin ptima y mejorar el campo visual y as poder
apreciar mejor la extensin de la lesin (1).
b) Se debe realizar un resumen del historial mdico del paciente para in-
dagar posibles enfermedades sistmicas y antecedentes, si el paciente
ingiere medicamentos o si es alrgico a alguno (1,4,11).
c) Examen intraoral y radiogrfico: en el examen clnico se debe analizar
el alvolo y dems estructuras para determinar si estn intactos y sin
alteraciones para la reimplantacin del diente. Esto se logra mediante
la palpacin de la superficie vestibular y palatina. Luego se enjuaga con
solucin salina, y se remueve el cogulo. Se deben palpar los dientes
adyacentes para determinar la posibilidad de una fractura alveolar, ade-
ms de la avulsin. Si se encuentran segmentos seos mviles junto con
varios dientes estamos frente de una fractura alveolar. Debemos tomar
radiografas del alvolo y sus estructuras cercanas, incluidos los tejidos
199
blandos. Se recomiendan tres angulaciones diferentes para descartar la
presencia de fracturas radiculares en los dientes adyacentes. Tambin
Figura 2
Variables en el tratamiento del diente avulsionado
sin realizar ningn tipo de curetaje. De acuerdo con de minociclina 100 mg y se mezcla con la crema de
los estudios de Andreasen y Matsson, no hubo una di- clobetasol propionato al 0,05%, a fin de formar una
ferencia significativa entre retirar o dejar el cogulo de pasta homognea que ser introducida en la totalidad
sangre formado en el alvolo con el resultado final de la del conducto radicular por medio de un lntulo o
cicatrizacin (1-5,10-17,20-27,34,70,71). condensadores de Schilder.
A continuacin se describe una gua de manejo ac- Para evitar la pigmentacin generada por la difusin
tualizada para dientes permanentes avulsionados de de la minociclina por los tbulos dentinales hacia la
acuerdo con las variables descritas y la revisin de la parte externa de la corona se propone una restau-
literatura indexada. Esta gua se sugiere para actua- racin adhesiva en la cmara pulpar para sellar los
lizar y complementar la gua de manejo de lesiones tbulos dentinales. Esta restauracin puede ser una
traumticas que se tiene instaurada actualmente en resina o un ionmero de vidrio (70,84-86).
el Servicio de Salud Oral de la Fundacin HOMI y la
Facultad de Odontologa de la Universidad Nacional Limpie muy bien la cmara pulpar y la corona del dien-
de Colombia, sede Bogot. te, removiendo los restos de material para evitar la
pigmentacin. Deje una torunda de algodn, coltosol
Diente reimplantado en el lugar del accidente y restaure con ionmero de vidrio o con resina. Habr
pice cerrado recambios del material intraconducto cada cuatro
Cuando el paciente asiste a la consulta con el diente semanas durante un ao, tiempo en el cual, de no
reposicionado en su alvolo, se verifica clnica y ra- presentarse signos o sntomas de reabsorciones o
diogrficamente la ubicacin del diente y se descartan patologas periapicales, se obturar el conducto de
posibles fracturas del proceso alveolar, as como el manera definitiva con gutapercha.
manejo de las lesiones en tejidos blandos; si es el caso,
se realizan las suturas correspondientes. pice abierto
En estos casos, cuando la formacin radicular es in-
Limpie muy bien la zona con suero fisiolgico y verifique madura, esperamos que se produzca una revasculari-
que los dientes adyacentes no estn afectados. Fije el zacin pulpar (1-4,20,33,70,71). Inicialmente se realiza
diente avulsionado con frula semirrgida, entre siete una limpieza de la zona afectada para apreciar per-
y catorce das, a los dientes adyacentes verificando fectamente la extensin de la lesin. Se verifica clnica
que no hayan interferencias al ocluir y que el diente y radiogrficamente la ubicacin del diente reimplan-
reimplantado quede fuera de oclusin. Medique al pa- tado y se descartan posibles fracturas tanto dentales
ciente con terapia analgsica segn el peso y la edad. como del proceso alveolar. Si es el caso, se realizan las
Se recomienda una buena higiene oral con cepillo de suturas correspondientes en tejidos blandos.
cerdas suaves y enjuagues con clorhexidina al 0,12%
dos veces al da por una semana, y dieta semiblanda. Se fija el diente avulsionado con una frula semirrgida
durante siete o catorce das. Los dientes afectados
Cite nuevamente al paciente a un control a la semana, deben quedar fuera de oclusin. Medique al paciente
el tratamiento endodntico se iniciar dos semanas con terapia analgsica segn el peso y la edad. Se
despus de haber sido atendido y ferulizado. En dientes recomienda una buena higiene oral con cepillo de
con pices cerrados no esperamos una buena reaccin cerdas suaves y enjuagues con clorhexidina al 0,12%
de la pulpa; por lo tanto, no esperamos una revascu- dos veces al da por una semana, as como dieta se-
larizacin, sino una necrosis pulpar. Adems, en estos miblanda por una semana.
dientes se espera que se produzca una reabsorcin
radicular por remplazo. Dado lo anterior, se manejar Como ya se ha dicho, en estos dientes se espera que
con una medicacin intraconducto para controlar la se produzca una revascularizacin. El tratamiento de
conducto radicular deber evitarse, a menos que se reimplantado dentro del alvolo haciendo una suave
presenten signos clnicos y radiogrficos de necrosis presin digital. Si existen laceraciones en los tejidos
pulpar o reabsorcin radicular (8,33,70). blandos, estas deben suturarse. En este momento se
debe verificar que el diente est en buena posicin to-
En los casos de necrosis pulpar, se iniciar un trata- mando una radiografa periapical. Fije el diente con una
201
miento de revascularizacin a expensas de las clulas frula semirrgida que permita los movimientos fisio-
quiescentes de la vaina radicular epitelial de Hertwig lgicos del diente sin que este se desaloje del alvolo;
tiene una movilidad aumentada, retire la frula e inicie o catorce das. Medique al paciente con analgsicos
la terapia endodntica; si el diente an se encuentra orales (AINE) segn el peso y edad, y recomiende al
con movilidad, deje la frula siete das ms. paciente la aplicacin de la vacuna antitetnica si el
diente y la herida se han contaminado. Si el paciente
La terapia intraconducto consiste en realizar una sufre de alguna enfermedad que afecte la integridad
apertura cameral, localizando el o los conductos. A de su sistema inmune, ser medicado con terapia
partir de ah, precisa: aislamiento absoluto, conduc- antibitica sistmica.
tometra, irrigacin con hipoclorito de sodio al 5,25%,
limpieza y remocin de la pulpa necrtica. Adems, Se recomienda dieta blanda, buena higiene oral y
realice un limado suave de las paredes del conducto enjuagues con clorhexidina al 0,12% dos veces al da
radicular irrigando continuamente y profusamente, por una semana. Efecte control clnico y radiogrfico
y seque con puntas de papel. Para evitar la pigmen- semanal durante el primer mes, a los tres, a los seis y
tacin producto de la difusin de la minociclina a a los doce meses; luego control anual.
travs de los conductos dentinales lleve a cabo una
restauracin adhesiva en la cmara pulpar como un pice abierto y mantenido en agua de llave
ionmero de vidrio o una resina compuesta. o medio seco
Como el medio en el que se ha conservado el diente
Entre tanto, en un vaso Dappen dispense el contenido no es el ms adecuado se acondicionar la superficie
de una cpsula de minociclina de 100 mg y mzclelo externa de este, a fin de remover las clulas necrticas
con la crema de clobetasol propionato al 0,05% has- del ligamento periodontal y dejar expuesta la matriz de
ta obtener una pasta homognea que ser aplicada colgeno. De este modo se evita el anclaje de los os-
dentro del conducto radicular hasta la longitud de teoclastos. Enjuague con solucin salina el diente avul-
trabajo. Limpie muy bien la cmara pulpar y la corona sionado y el alvolo dental para remover el cogulo de
del diente removiendo los restos de material para sangre que puede impedir el posicionamiento del diente.
evitar la pigmentacin. Deje una torunda de algodn,
coltosol y realice un ionmero de vidrio o una resina Limpie la superficie externa radicular con una gasa.
como restauracin final. Sumerja el diente en fluoruro de sodio al 2% durante
cinco minutos. Enjuague con solucin salina. En un vaso
Controle al paciente cada cuatro semanas realizando Dappen dispense las microesferas de una cpsula de
recambios de la mediacin intraconducto cada dos minociclina y sumerja el diente durante cinco minutos.
meses durante un ao, tiempo en el cual, de no ha-
ber signos o sntomas de reabsorciones o patologas Reimplante el diente y tome una radiografa periapical
periapicales, se obturar el conducto, de manera de- para verificar la correcta posicin dentro del alvolo.
finitiva, con gutapercha. Fjelo con una frula semirrgida entre siete y catorce
das. Medique al paciente con analgsicos antinflama-
Tiempo extraoral entre treinta y sesenta minutos torios orales (tipo AINE) segn el peso y edad, y reco-
pice abierto y medio de conservacin: leche, miende al paciente aplicarse la vacuna antitetnica si
solucin salina o saliva el diente y la herida se han contaminado con barro y
Enjuague con solucin salina el diente avulsionado y escombros. Si el paciente sufre de alguna enfermedad
el alvolo dental para liberar el cogulo de sangre que que afecte la integridad de su sistema inmune, ser
puede impedir el posicionamiento del diente. medicado con terapia antibitica sistmica.
Sumerja el diente en solucin salina mientras realiza Se recomienda dieta blanda, buena higiene oral y
el examen clnico de las estructuras de soporte y enjuagues con clorhexidina al 0,2% dos veces al da
descarta fracturas. por una semana. Controle clnica y radiogrficamente
de manera semanal durante el primer mes, a los tres, irrigacin con hipoclorito de sodio al 5,25%, limpieza
a los seis y a los doce meses y luego control anual. y remocin de la pulpa necrtica. Se realiza un limado
suave de las paredes del conducto radicular irrigando
Esperamos que se produzca una revascularizacin continuamente; posteriormente se secan con puntas
pulpar de estos dientes con el fin de lograr un desa- de papel. Para evitar la pigmentacin producto de la
203
rrollo radicular con un engrosamiento de las paredes difusin de la minociclina a travs de los conductos
del conducto y un selle apical adecuado. De no ser as, dentinales realice una restauracin adhesiva en la
La terapia intraconducto consiste en realizar una aper- si el diente y la herida se contaminaron. Si el paciente
tura cameral, mediante la localizacin de los conduc- sufre de alguna enfermedad que afecte la integridad
tos, aislamiento absoluto, conductometra, irrigacin de su sistema inmune, ser medicado con terapia
con hipoclorito de sodio al 5,25%, limpieza y remocin antibitica sistmica.
de la pulpa necrtica. Se realiza un limado suave de
las paredes del conducto radicular irrigando conti- Se recomienda dieta blanda, buena higiene oral y en-
nuamente; luego se seca con puntas de papel. Para juagues con clorhexidina al 0,2% dos veces al da por
evitar la pigmentacin producto de la difusin de la una semana. As mismo, control clnico y radiogrfico
minociclina a travs de los conductos dentinales, lleve semanal durante el primer mes, a los tres, a los seis y
a cabo una restauracin adhesiva en la cmara pulpar a los doce meses, y luego control anual.
con un ionmero de vidrio o una resina compuesta.
pice abierto mantenido en solucin salina, saliva,
Entre tanto, en un vaso Dappen dispense el contenido agua de llave o medio seco
de una cpsula de minociclina de 100 mg y mzclelo Enjuague con solucin salina el diente avulsionado y el
con la crema de clobetasol propionato al 0,05% hasta alvolo dental. Limpie la superficie externa radicular con
obtener una pasta homognea que se dejar dentro una gasa. Sumerja el diente en fluoruro de sodio al 2%
del conducto hasta la longitud de trabajo por medio durante cinco minutos. Enjuague con solucin salina.
de un lntulo o un condensador de Schilder. Se limpia
muy bien la cmara pulpar y la corona del diente, En un vaso Dappen dispense las microesferas de una
removiendo los restos de material para evitar la pig- cpsula de minociclina y sumerja el diente durante
mentacin. Deje una torunda de algodn, coltosol y cinco minutos. Reimplante el diente y tome una ra-
coloque un ionmero de vidrio o una resina como diografa periapical para verificar su correcta posicin
restauracin temporal. dentro del alvolo.
Controle al paciente cada cuatro semanas realizando Fije el diente con una frula semirrgida entre siete
recambios de la mediacin intraconducto durante un y catorce das. Medique al paciente con analgsicos
ao, tiempo en el cual, de no haber signos o sntomas de orales (tipo AINE) segn el peso y la edad, y reco-
reabsorciones o patologas periapicales, se proceder mindele la aplicacin de la vacuna antitetnica si el
a la obturacin definitiva del conducto con gutapercha. diente y la herida se han contaminado con barro y
escombros. Si el paciente sufre de alguna enfermedad
Tiempo extraoral mayor a sesenta minutos que afecte la integridad de su sistema inmune, ser
pice abierto y mantenido en leche medicado con terapia antibitica sistmica.
Para lapsos mayores a sesenta minutos, un medio
de conservacin que ha demostrado ser efectivo es Se recomienda dieta semiblanda, buena higiene oral
la leche, por sus propiedades de osmolaridad y pH y enjuagues con clorhexidina al 0,2% dos veces al da
similar al plasma, lo cual posibilita la viabilidad de las por una semana. As mismo, control clnico y radio-
clulas del ligamento periodontal hasta por tres horas. grfico semanal durante el primer mes, a los tres, a los
seis y a los doce meses, y luego control anual.
Enjuague con solucin salina el diente avulsionado y
el alvolo dental para liberar el cogulo de sangre que En ambos casos se espera que se produzca una re-
puede impedir el posicionamiento del diente. Sumrjalo vascularizacin pulpar de estos dientes, con el fin de
en solucin salina mientras realiza el examen clnico de lograr un desarrollo radicular con un engrosamiento
las estructuras de soporte y descarta fracturas. de las paredes del conducto y un selle apical ade-
cuado. De no ser as, el tratamiento endodntico se
Reimplante el diente tomndolo por la corona sin iniciar si se observan indicios clnicos y radiogrficos
manipular la raz y realice una suave presin para de necrosis pulpar o alguna patologa periapical.
pice cerrado mantenido en leche tiempo en el cual, de no haber signos o sntomas de
Enjuague con solucin salina el diente avulsionado y reabsorciones o patologas periapicales, se proceder
el alvolo dental para liberar el cogulo de sangre que a la obturacin definitiva del conducto con gutapercha.
puede impedir el posicionamiento del diente. Sumr-
jalo en una solucin salina mientras realiza el examen pice cerrado y mantenido en solucin salina,
205
clnico de las estructuras de soporte y descarta frac- saliva, agua de llave y en medio seco
turas. Reimplante el diente tomndolo por la corona Enjuague con solucin salina el diente avulsionado y
Figura 4
Diagrama de flujo de manejo del diente permanente avulsionado
CONCLUSIONES
Las propiedades del hidrxido de calcio han demostrado ser menores frente
a otros frmacos, cuyo comportamiento y mecanismo de accin permiten
asegurar una mejor difusin a travs de los tbulos dentinales y una accin
ms prolongada en el medio donde se aplican, adems de su actividad in-
hibitoria sobre las clulas clsticas, como es el caso de los corticosteroides
combinados con las tetraciclinas.
A partir de la revisin de la literatura, en este estudio se Dent Traumatol. 2002; 18: 1-11.
desarroll una gua de manejo actualizada y adaptada 5. Petrovic B, Markovi D, Peric T, Blagojevic D.
a nuestro medio para el tratamiento del diente perma- Factors related to treatment and outcomes of
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