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Protocolo de manejo de diente permanente

avulsionado para el servicio de salud oral


de la Fundacin Hospital La Misericordia y la
Facultad de Odontologa de la Universidad 185
Nacional de Colombia, sede Bogot (2011)

PRTICA CLNICA
Univ Odontol. 2012 Ene-Jun; 31(66): 185-210. ISSN 0120-4319
Protocol for Treatment of Avulsed Permanent Tooth at the Dental
Care Unit of the La Misericordia Hospital Foundation and the National
University of Colombia Dental School, campus Bogot (2011)

Freddy Jordn Mario RESUMEN


Odontlogo, especialista en Objetivo: la presente gua se elabor con el fin de actualizar y complementar la gua de
Endodoncia, Universidad Nacional de manejo de trauma dentoalveolar de la Fundacin Hospital de la Misericordia y la Facultad
Colombia, Bogot, Colombia. Profesor de Odontologa de la Universidad Nacional de Colombia. Mtodos: se realiz una bsqueda
ocasional pregrado y posgrado de literatura internacional en diferentes bases de datos y se analizaron los protocolos ms
de Endodoncia,Departamento de recientes y con mejores resultados en cuanto a la disminucin de la aparicin y al progreso
Ciencias Bsicas y Medicina Oral, de la reabsorcin radicular por remplazo, principal complicacin al ser reimplantado un
Facultad de Odontologa, Universidad diente permanente avulsionado. Resultados: con esta actualizacin se pretende sugerir la
Nacional de Colombia, sede Bogot. modificacin de la terapia medicamentosa intraconducto y el acondicionamiento radicular,
al encontrarse mejores mecanismos de accin de los medicamentos utilizados actualmente.
Henry Sossa Rojas Se recomienda llevar a cabo una socializacin y aplicacin de esta gua de manejo dentro de
Odontlogo, Universidad Nacional la Facultad de Odontologa de la Universidad Nacional de Colombia, como en el Servicio de
de Colombia, Bogot, Colombia. Salud Oral de la Fundacin Hospital de la Misericordia.
Especialista en Endodoncia,
Universidad El Bosque, Bogot, PALABRAS CLAVE
Colombia. Profesor asistente, Trauma dentoalveolar, avulsin, reimplantacin, reabsorcin radicular, corticosteroides,
Departamento de Ciencias Bsicas minociclina.
y Medicina Oral, Facultad de
Odontologa, Universidad Nacional de REAS TEMTICAS
Colombia. Guas de prctica clnica como asunto, adhesin a directriz.

John Harold Estrada Montoya


Odontlogo, Universidad Nacional de
Colombia, Bogot, Colombia. Magster ABSTRACT
en Educacin, Pontificia Universidad Objective: This guide was conducted to update and complement the current management
Javeriana, Bogot, Colombia. Doctor guide for dentoalveolar trauma at the La Misericordia Hospital Foundation and the National
en Salud Pblica, Universidad University of Colombia Dental School. Methods: A search of international literature in di-
Nacional de Colombia. Profesor fferent databases was carried out as well as the analysis of the most recent protocols and
asociado, Departamento de Salud with better results for decreasing the occurrence of root resorption, the main complication
Colectiva, Facultad de Odontologa, after an avulsed permanent teeth has been replanted. Results: This update is intended to
Universidad Nacional de Colombia. suggest the modification of the intracanal drug therapy and root surface conditioning to find
better mechanisms of action of drugs currently used. It is recommended to disseminate and
implement this guide at the National University of Colombia Dental School and the dental
care unit of the La Misericordia Hospital Foundation.

KEY WORDS
Dentoalveolar trauma, avulsion, replantation, root resorption, corticosteroids, minocycline.

THEMATIC FIELDS
Practice guidelines as topic, guideline adherence.

Trabajo de investigacin docente.

CMO CITAR ESTE ARTCULO


Jordn F, Sossa H, Estrada JH. Protocolo de
manejo de diente permanente avulsionado para
el servicio de salud oral de la Fundacin Hospital
La Misericordia y la Facultad de Odontologa
de la Universidad Nacional de Colombia, sede
Bogot (2011). Univ Odontol. 2012
Ene-Jun; 31(66): 185-210
Recibido para publicacin: 19-02-2012
Aceptado para publicacin: 08-04-2012

Disponible en: http://www.javeriana.edu.co/


universitasodontologica
INTRODUCCIN

La avulsin es la desarticulacin del diente con un desplazamiento comple-


to fuera del alvolo. En esta lesin se produce la ruptura del paquete vas-
culonervioso, de las fibras periodontales y, adems, se ocasionan lesiones
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en el cemento, en el hueso alveolar y en los tejidos periodontales. Dentro de
sus causas ms frecuentes estn cadas, golpes, accidentes automovilsti-
Jordn F, Sossa H, Estrada JH.

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cos y deportes de contacto (1-3). Los tratamientos que se instauran a los


dientes permanentes avulsionados dependen de situaciones como el grado
de formacin radicular, el tiempo extraoral y el medio de almacenamiento o
transporte. En la literatura se reportan diversas medidas inmediatas con las
que se pueden tratar los dientes permanentes luego de sufrir una avulsin;
pero estos tratamientos, muchas veces, son mal manejados por parte de
los profesionales, dada la falta de informacin y de adiestramiento. Existen
protocolos de manejo de lesiones traumticas, en los cuales se presentan
las medidas que deben tenerse en cuenta para los dientes avulsionados,
como el publicado por la Asociacin Internacional de Traumatologa Dental
(IADT, por su sigla en ingls) en el 2001 y el de la Asociacin Americana de
Endodoncia (AAE), del 2004; pero estos, muchas veces, son desconocidos
por los clnicos (1-8).

Este artculo introduce la gua de prctica clnica que se elabor con el fin
de actualizar y complementar la gua de manejo de trauma dentoalveolar
existente en la Fundacin Hospital de la Misericordia (HOMI) y la Facultad
de Odontologa de la Universidad Nacional de Colombia.

MATERIALES Y MTODOS

Se busc la literatura indexada correspondiente al tema y se determin


el protocolo ms adecuado de acondicionamiento, tanto de la superficie
externa de la raz como la superficie interna del conducto radicular. La
bsqueda de literatura se efectu en las bases de datos EBSCO, Science
Direct, OVID, Hinari y PubMed. Adems, se incluyeron guas de instituciones
educativas y hospitalarias, literatura gris, y Google Scholar/Acadmico. Se
tuvieron en consideracin los siguientes criterios de bsqueda:

Bsqueda de informacin entre enero del 2011 y septiembre del 2011.


Artculos publicados entre enero de 1995 y septiembre del 2011.
Artculos en idiomas ingls y espaol.
Artculos en texto completo.
Revisiones sistemticas.

Los trminos de bsqueda estuvieron relacionados con tooth avulsion AND


tooth replantation, root resorption AND dentoalveolar trauma y storage
medium AND dental trauma. Otros criterios que se tomaron para incluir
estudios en esta investigacin incluan informacin sobre grado de for-
macin radicular, edad del paciente, tiempo del diente fuera del alvolo,
grado de afectacin sea y Ledermix. Se seleccionaron 87 artculos que
cumplieron los criterios.
RESULTADOS
Trauma dentoalveolar
Cuando un diente es sometido a un impacto traumtico, el dao se traduce
en una respuesta celular, vascular y neural en el o los tejidos afectados:
complejo dentinopulpar, ligamento periodontal o hueso alveolar. Los trau-
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mas orales se producen con frecuencia y representan el 5% de las lesiones
por las que se busca tratamiento. En los nios tiene su pico en la edad

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prescolar, al alcanzar un 18% de las lesiones traumticas. Esto est susten-
tado por el hecho de que los nios comienzan su exploracin del entorno
en el momento en que comienzan a gatear o a caminar. Con los primeros
pasos vienen los primeros golpes, ya que el nio no tiene experiencia ni
coordinacin en sus movimientos (1-9).

Los deportes y los accidentes automovilsticos son las causas ms fre-


cuentes descritas en la literatura internacional. Los patios del colegio son
considerados un sitio de alto ndice de lesiones en denticin permanente.
Las lesiones traumticas orales en mayores de edad dependen directa-
mente del estilo de vida que se lleva, si las personas son consumidoras
de alcohol o si practican deportes extremos o de contacto que aumentan
sustancialmente el riesgo de sufrir un accidente orofacial. La violencia y los
accidentes de trnsito tambin son considerados causas importantes de
trauma dentoalveolar. Segn los reportes, son los hombres quienes pade-
cen ms de traumatismos dentoalveolares que las mujeres (hombres: 31-
40%; mujeres: 16-30%). La mayora de lesiones traumticas orales involucra
los dientes anteriores, en especial el incisivo central superior, ya que es el
diente que generalmente recibe la fuerza del impacto directo (1,3,4,7,9-14).

Adems de los tejidos dentales duros, en un trauma dentoalveolar, los


tejidos circundantes tambin resultan afectados. La cicatrizacin y la re-
paracin de los tejidos depende de las medidas tomadas inmediatamente
luego del trauma y estn relacionadas con el grado de contaminacin bac-
teriana que pueda tener el diente y las estructuras involucradas como en-
ca, piel y hueso, as como del adecuado manejo clnico. Diversos estudios
han mostrado vas de invasin bacteriana luego del trauma dentoalveolar,
aun en los eventos menores cuando se ha perdido una pequea cantidad
de estructura, como en las quebraduras dentales. Andreasen describe
cmo, luego de una lesin traumtica, se presentan rutas de infeccin y
colonizacin por parte de bacterias. Postula el uso de antibiticos, ya sea
de manera sistmica o mediante aplicacin tpica, para tratar de con-
trarrestar esta invasin bacteriana y conservar el tejido pulpar sano, libre
de inflamacin y mejorando tambin el pronstico frente a una posible
reabsorcin radicular (5,15,16).

La frecuencia de urgencias odontolgicas est reportada en rangos que


van del 4 al 7%. Estas urgencias van desde abscesos dentales hasta frac-
turas mandibulares y maxilares, pero la incidencia de trauma dental es del
28,6%. De estos, solamente uno requiere atencin odontolgica inmediata
y es la avulsin dental (17).

Clasificacin
En 1990, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) actualiz la Clasificacin
Internacional de las Enfermedades, en su aplicacin captulo XI: Enfer-
medades del sistema digestivo que abarca las enfermedades de cavidad
oral, glndulas salivares y maxilares (K00-K14), y en la que comprende las
lesiones traumticas orales. Posteriormente, esta clasificacin fue adaptada
y modificada por Andreasen. En esta ltima se clasifican las lesiones de los
tejidos periodontales en concusin, subluxacin, luxacin extrusiva, luxacin
intrusiva, luxacin lateral y avulsin; mientras que en la de la OMS solo se
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consideran luxaciones en general. Adems, Andreasen incorpora las lesiones
de tejidos de soporte y las lesiones de tejidos blandos. Esta clasificacin aplica
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tanto para denticin temporal como para denticin permanente (tabla 1) (1-3).

Tabla 1
Clasificacin de lesiones traumticas dentales

Lesin Descripcin
Una lesin incompleta del esmalte sin prdida de estructura dental
Infraccin del esmalte
(crack)
Una fractura coronal no complicada que afecta solamente prdida
Fractura del esmalte
del esmalte
Una fractura coronal no complicada con prdida de esmalte y
Fractura de esmalte y dentina
dentina pero que no afecta la pulpa
Una fractura coronal que involucra esmalte y dentina pero adems
Fractura coronal complicada
que presenta una exposicin pulpar
Una fractura que involucra esmalte, dentina coronal y radicular y
Fractura coronorradicular
cemento
Fractura que involucra dentina radicular y cemento (complicada o
Fractura radicular
no complicada dependiendo de la afectacin pulpar)
Concusin: lesin a las estructuras de soporte dental sin movilidad
Luxaciones
o desplazamiento. Dolor a la percusin
Subluxacin: lesin a las estructuras de soporte dental con
movilidad dental pero sin desplazamiento

Luxacin extrusiva: desplazamiento parcial del diente en direccin


axial fuera de su alvolo

Luxacin lateral: desplazamiento del diente en direccin diferente


al eje axial. Suele estar acompaada de fractura del proceso
alveolar
Luxacin intrusiva: desplazamiento del diente dentro del alvolo.
Suele estar acompaada de una fractura conminuta del proceso
alveolar
Avulsin: desplazamiento completo del diente fuera de su alvolo

Fractura conminuta Aplastamiento y compresin de la fosa alveolar


Fractura maxilar o mandibular de las Fractura confinada a las paredes vestibular, palatina o lingual de la
paredes alveolares fosa alveolar
Fractura del proceso alveolar maxilar o Fractura del proceso alveolar que puede o no involucrar la fosa
mandibular alveolar
Fractura que involucra la base de la mandbula o el maxilar y a
Fractura maxilar o mandibular
menudo el proceso alveolar
Herida superficial o profunda de la mucosa producida por un
Laceracin de enca o mucosa oral
objeto punzante
Contusin producto de un impacto con objeto contundente que
Contusin de enca o mucosa oral
produce una hemorragia o hematoma
Herida superficial de la mucosa producto de un raspado que deja
Abrasin de enca o mucosa oral
una superficie sangrante

Fuente: modificada de Bakland LK, Andreasen JO. Dent Traumatol: essential diagnosis and planning, Endodontic Topics. 2004; 7: 14-34.
En el mbito colombiano se desarroll un estudio sobre lesiones traum-
ticas en nios y adolescentes durante el periodo febrero del 2009-enero
del 2010, quienes fueron atendidos de urgencia en la Fundacin HOMI. De
un total de 61657 pacientes, 293 fueron atendidos en el Servicio de Salud
Oral del Pabelln Barranquilla. De estas urgencias orales 149 tuvieron algn
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diagnstico de trauma dentoalveolar (50,8%) (tabla 2). De un total de 208
dientes afectados por trauma dentoalveolar, la avulsin dental se observ

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en 22 dientes, que corresponden al 10,6% (18).

Tabla 2
Trauma dentoalveolar Fundacin HOMI

Diagnstico de trauma dentoalveolar No. %

Lesiones traumticas de los tejidos periodontales 86 57,7

Lesiones traumticas de otros tejidos 63 42,3

Total 149 100,0

Avulsin
La avulsin es la exarticulacin completa del diente de su alvolo, producto
de un trauma. Es una compleja lesin traumtica dental que afecta mltiples
tejidos como ligamento periodontal, hueso alveolar, enca, cemento y pulpa
dental (1-5,7-9,12-17,19-29).

Segn Andreasen, la avulsin presenta una prevalencia de entre el 0,5 y el


16% en denticin permanente y del 7 al 13% en denticin temporal. El prin-
cipal factor etiolgico en denticin permanente son las peleas y la prctica
de deportes, mientras que los golpes por cadas contra objetos duros son
la causa frecuente en la denticin temporal. En esta ltima un diente avul-
sionado no se reimplanta, ya que puede generar daos en el germen dental
del diente permanente. Aun as, se encuentran anomalas en la formacin
de dientes permanente, como cambios en el color coronal, dilaceraciones
e hipoplasias (1-4,30).

El diente ms afectado es el incisivo central superior; mientras que rara vez


se ven afectados los dientes inferiores. La avulsin ocurre ms frecuente-
mente entre los 7 y 9 aos de edad, cuando los incisivos permanentes estn
erupcionando. En este estado, la dbil estructura del ligamento periodontal
que rodea la raz no proporciona suficiente resistencia a las fuerzas in-
trusivas. Frecuentemente, la avulsin se relaciona a un solo diente, pero
puede involucrar varios dientes. Respecto al sexo, los hombres sufren ms
avulsiones dentales que las mujeres con una relacin 3:1 (1-5).

En las lesiones por luxacin se afecta el ligamento periodontal y el paquete


vasculonervioso que da aporte sanguneo y sensitivo al diente; adems, se
pueden acompaar de daos seos y en los tejidos blandos. La cicatriza-
cin se puede complicar dependiendo de las condiciones del accidente que
provoc la avulsin, el manejo de la reimplantacin dental y los factores
inherentes al paciente, como son el grado de formacin radicular, el grado
de dao periodontal y la contaminacin de los tejidos (1,2,4-6,8,11,29,31).

La respuesta pulpar ante una avulsin es la necrosis, en especial en dien-


tes con pice radicular cerrado. En los dientes con pice radicular abierto
puede llegar a ocurrir una revascularizacin, por el que impide la reabsorcin y la anquilosis. Esta teora
importante aporte sanguneo que tienen estos dientes tiene poca fuerza. La otra hiptesis se basa en que el
(3-8,32,33). tejido cementoide y la predentina que, con la matriz
orgnica de estos tejidos minerales, son elementos
Cuando un diente sufre una avulsin, se genera un esenciales en la resistencia a la reabsorcin (28).
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dao grave en el ligamento periodontal. Aun as, las
clulas del ligamento periodontal que quedan en la Todo tejido mineralizado est compuesto por hidroxia-
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superficie radicular del diente continan siendo via- patita y matriz orgnica. En esta ltima se encuentran
bles para favorecer una cicatrizacin y reparacin glicoprotenas como la osteopontina, la vitronectina
adecuadas. Tambin se producen daos en el ce- y la sialoprotena sea. El osteoclasto es una clula
mento, ya que es lesionado en algunas zonas. Si las grande de aproximadamente 100-300 m, multinu-
clulas del ligamento periodontal que se encuentran cleada (2-8 ncleos), que contiene gran cantidad de
unidas a la superficie radicular se mantienen hidra- mitocondrias y vacuolas en su interior. Son clulas
tadas, mantendrn su viabilidad y metabolismo, lo muy mviles y altamente especializadas originadas a
que permitir que al volver a reposicionar el diente partir de precursores hematopoyticos celulares mo-
en su alvolo (reimplantacin) se cause una mnima nonucleares del linaje monocito/macrfago. Los mo-
inflamacin destructiva. Sin embargo, si se produce un nocitos de sangre perifrica consisten principalmente
exceso de deshidratacin antes de la reimplantacin, de dos subpoblaciones: CD16+ y CD16- y comprenden
la mayora de las clulas del ligamento periodontal el 5-10% y 90-95% de los monocitos, respectivamente.
sufrirn necrosis y provocarn una respuesta inflama- Komano y colaboradores demostraron que los mo-
toria severa. Un rea extensa se ver afectada y debe- nocitos de sangre perifrica CD16- se diferencian en
r ser reparada por nuevo tejido. Los cementoblastos osteoclastos por estimulacin del receptor activador
no podrn actuar rpidamente debido a la extensin del factor nuclear kappa-B ligando (RANKL) en combi-
de la lesin y, en ciertas reas, el hueso se adherir nacin con el M-CSF e integrina 3 (40,41).
directamente sobre la superficie de la raz (anquilosis).
Con el tiempo, por medio del remodelado seo fisio- Estas clulas son encontradas en contacto con la
lgico, toda la raz ser remplazada por tejido seo superficie mineralizada y dentro de una laguna que
en un proceso que se denomina reabsorcin radicular es el producto de su actividad reabsortiva. Cuando el
por remplazo (3,4,6-8,11,29,31). osteoclasto est activo, son clulas polarizadas con
diferentes dominios en la membrana plasmtica: un
Mecanismos de la reabsorcin radicular: rea extensa de pliegues membranales en aposicin
actividad osteoclstica a la superficie mineralizada donde se lleva a cabo la
La reabsorcin radicular externa es la complicacin reabsorcin (borde rugoso), un rea libre de organe-
de mayor preocupacin en el tratamiento de dientes los y rica en microfilamentos de actina que rodea el
traumatizados. Una vez ha sido diagnosticada, se de- borde rugoso y que sirve como punto de anclaje del
ben poner en marcha medidas rpidas para detenerla osteoclasto a la matriz mineralizada subyacente (zona
o incluso para prevenirla y, de esta forma, mejorar el clara). Esta estructura consiste en un anillo de actina
pronstico del diente (6,8,10,29,34-48). rico en integrina v3 y protenas de placa, clsicamen-
te encontradas en adhesiones focales: vinculina, paxili-
La reabsorcin radicular se observa como un proceso na, talina, tensina y protenas asociadas a actina como
fisiolgico normal en la denticin temporal por los -actinina, fimbrina, gelsolina, cortactina y dinamina.
procesos de erupcin del germen permanente; pero La integrina v3 se une a la secuencia Arg-Gly-Asp
en condiciones normales no se observa en denti- (RGD) de las protenas de matriz no colgena como:
cin permanente y se puede asociar a condiciones vitronectina, osteopontina y sialoprotena sea y una
patolgicas. La clula que acta en los procesos de membrana basolateral opuesta al borde rugoso con
reabsorcin es el osteoclasto (28,49). una parte central donde los componentes degradados
de la matriz mineralizada son liberados extracelular-
En presencia de inflamacin perirradicular, la reabsor- mente despus de haberse dado la transcitosis (42).
cin se produce bsicamente en el hueso y el aparato
de insercin; pero la parte apical de la raz sufre poco Con el fin de descalcificar la superficie mineralizada y
o ningn dao. Se han postulado dos teoras o hipte- degradar la matriz extracelular, los osteoclastos de-
sis al respecto. Una est orientada a que las clulas de ben secretar de uno a dos protones por cada ion de
la vaina epitelial radicular de Hertwig forman una red calcio liberado. Esta secrecin de cidos y subsecuen-
te transporte de calcio libre requiere la polarizacin morfolgica, bioqumica
y funcional de un gran nmero de sistemas de transporte de membrana
plasmtica e intracelular. Estos incluyen la ATPasa-H electrgena, canales de
cloruro altamente conductivos, intercambiadores de cloruro-bicarbonato,
bombas accesorias y la accin de la enzima anhidrasa carbnica II. Por lo
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tanto, los osteoclastos son los responsables de la degradacin de la matriz
extracelular mineralizada compuesta de molculas orgnicas e hidroxiapatita.

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Esta disolucin de los cristales de hidroxiapatita ocurre debido a la acidifica-
cin en la laguna reabsortiva, donde el pH de 4,5 es creado por la bomba de
protones (V-ATPasa) y los canales de cloruro en el borde rugoso. Los protones
liberados son generados por induccin de la anhidrasa carbnica II, una enzima
altamente concentrada en el citosol del osteoclasto.

El trisfosfato de adenosina (ATP) y el CO2 son proporcionados por la mi-


tocondria, que se caracterizan por encontrarse en gran nmero en las
clulas clsticas. La regulacin y balance del pH intracelular durante la
secrecin cida es mantenido por el intercambiador HCO3-/Cl- localizado
en la membrana basolateral de la clula clstica. Esta estructura transporta
el exceso intracelular de iones HCO3 fuera de la clula, lo que previene as
la alcalinizacin intracelular mientras importa iones cloruro al interior de la
clula para la secrecin en la laguna reabsortiva (43).

Los canales de cloruro apical (CLC-7) son tambin encontrados en la mem-


brana del borde rugoso donde sirven para prevenir la hiperpolarizacin
creada por la masiva extrusin de protones cargados positivamente por la
V-ATPasa. Una vez se disuelve el mineral, la matriz orgnica se expone a las
enzimas proteolticas sintetizadas y secretadas por la clula clstica. Este
proceso involucra la participacin de diferentes enzimas. Por ejemplo, pro-
teinasas cistena, metaloproteinasas (MMP), proteinasas serina y fosfatasa
cida resistente al tartrato (TRAP) (figura 1) (44).

Figura 1
Diferenciacin y activacin del osteoclasto

Fuente: elaboracin propia.


El descubrimiento de la osteoprotegerina (OPG), en las clsticas, al establecerse una va de comunicacin
1997, fue un gran avance en el campo de la biologa y difusin de molculas mensajeras intercelulares que
sea. La OPG fue sintetizada como un pptido de 401 interactan con la va de sealizacin de no expresin
aminocidos, el cual es escindido para originar a una del RANKL en la diferenciacin de clulas clsticas (49).
protena madura de 380 aminocidos. A diferencia de
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otros miembros de la superfamilia del receptor del Tipos de reabsorcin radicular
factor de necrosis tumoral (TNFR), la OPG carece de Se pueden identificar varios tipos de reabsorcin:
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dominio transmembranal y citoplasmtico y es libe-


rada en forma soluble por clulas estromales/osteo- Reabsorcin superficial: es esta se aprecian histo-
blastos. La OPG inhibe la diferenciacin y la actividad lgicamente lagunas de reabsorcin a lo largo de la
de los osteoclastos y acta como un receptor seuelo raz. Se encuentran en casos de luxaciones por le-
para el RANKL. Al neutralizar los efectos biolgicos siones traumticas en el cemento, donde se produce
del RANKL, esta inhibe la diferenciacin osteoclstica, una respuesta inflamatoria localizada. En contraste
suprime la activacin de osteoclastos maduros e in- con otros tipos de reabsorcin, esta es autolimitante
duce su apoptosis (45). y cicatriza por aposicin de nueva matriz cementoi-
de, si no existe un estmulo inflamatorio persistente.
El RANK es una protena transmembranal de 616 ami- Debido a su pequeo tamao, estas lagunas de
nocidos que pertenece a la superfamilia del TNFR. Se reabsorcin no son evidentes en las radiografas y
expresa ante todo en las clulas del linaje monocito/ clnicamente el diente no presenta alteraciones ni
macrfago, que incluye precursores osteoclsticos, sonidos anormales a la percusin (3,34,50).
osteoclastos maduros, linfocitos B y T, clulas den-
drticas y fibroblastos. El RANK activa una cascada de Reabsorcin por remplazo: tambin llamada an-
eventos de sealizacin intracelular que conducen a quilosis, puede ser vista despus de dos semanas
la activacin del osteoclasto (45). del reimplante dental. Consiste en una fusin del
hueso alveolar y la superficie de la raz. La etiologa
El RANKL es un pptido de 317 aminocidos que de la reabsorcin por remplazo parece estar dada
tambin pertenece a la superfamilia del TNF. Exis- por la ausencia de clulas del ligamento periodontal
te en dos formas: una forma soluble y una unida a que cubran la superficie radicular. Suele presentarse
membrana. El ARNm del RANKL es expresado en gran cuando la lesin ha daado ms del 20% de la su-
parte por las clulas del linaje osteoblstico y tejido perficie radicular y se pierde la capa protectora de
linfoide principalmente LT. Agentes que promueven el cemento. En este evento las clulas adyacentes a
desarrollo osteoclstico in vitro, como la vitamina D3, la raz desnuda compiten por repoblarla, las clulas
IL-1, PGE-2 y PTH incrementan en los osteoblastos la del ligamento periodontal son ms lentas en llegar
expresin del RANKL. Las funciones predominantes de al sitio y las clulas seas se desplazan por las
este ltimo en la fisiologa sea son la estimulacin de paredes del hueso alveolar fijndose a la raz sin
la actividad osteoclstica y la diferenciacin, as como que exista una capa intermedia protectora. Los os-
la inhibicin de la apoptosis osteoclstica. El RANKL, teoclastos comienzan a reabsorber la dentina como
en asociacin con el M-CSF, es necesario y suficiente si fuera hueso, y los osteoblastos depositan hueso
para la completa diferenciacin de precursores os- en la zona donde antes haba dentina y terminan
teoclsticos en osteoclastos maduros. Consecuente sustituyendo toda la raz. Radiolgicamente no es
con estos hallazgos, ratones knock-out de RANKL tie- posible apreciar un espacio del ligamento periodon-
nen una ausencia total de osteoclastos y desarrollan tal. Clnicamente el diente no tiene movilidad, y su
una osteopetrosis severa (45). sonido es metlico a la percusin (3,16,28,34,46,50).

Luego de la diferenciacin y la activacin, el reordena- Reabsorcin radicular externa inflamatoria pro-


miento del citoesqueleto de las clulas clsticas y, por gresiva: en este tipo de reabsorcin, se produce
lo tanto, su adhesin a la matriz mineralizada se regula una respuesta inflamatoria estimulada por infec-
mediante la protena intracelular Src-c; la prdida de cin bacteriana. Debido a la lesin, se produce una
esta protena conlleva clulas clsticas latentes (46-48). prdida de cemento en la superficie externa del
diente, lo que deja expuestos los tbulos dentinales.
Adems se establecen uniones tipo Gap entre las clu- La pulpa necrtica es colonizada rpidamente por
las clsticas y las clulas estromales/osteoblastos que bacterias. Estas, junto con sus toxinas, viajan por los
cumplen un papel importante en la gnesis de las clu- tbulos dentinales y generan una reaccin inflama-
toria en el periodonto, con presencia de numerosos leos, saliva, leche, clara de huevo y lquidos con pH
linfocitos, clulas plasmticas y leucocitos. Junto balanceado para permitir la preservacin celular. El
a estas reas, la superficie radicular se enfrenta a almacenamiento en agua con hielo produce un dao
reabsorciones intensas, con presencia de lagunas celular, ya que la osmolaridad del agua y el hielo es
de Howship y osteoclastos. Este tipo de reabsor- muy baja; adems de esto, cuando los dientes avul-
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cin es muy agresiva y se desarrolla rpidamente. sionados son puestos en agua, las clulas del liga-
La reabsorcin radicular externa inflamatoria pro- mento periodontal intentan igualar el medio y estallan

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gresiva es frecuente en dientes reimplantados que (4,8,20,22,25,27,39,51-54).
han sido manipulados inadecuadamente, que han
permanecido ms de sesenta minutos fuera del Colocar el diente en saliva es una prctica que se evi-
alvolo y a los que no se les ha iniciado tratamiento dencia en la mayora de eventos dentales traumticos
endodntico. Radiogrficamente se aprecian zonas como la avulsin. La saliva posee una osmolaridad baja
radiolcidas en la raz y el hueso adyacente. Los aproximadamente de 110 mOsm, lo que produce lisis
primeros signos radiogrficos pueden ser observa- celular. Otro inconveniente es que la saliva contiene
dos dos semanas luego del reimplante del diente. microrganismos que pueden llegar a infectar el diente,
Clnicamente, el diente reimplantado esta mvil, ex- y de esta forma tambin produce una infeccin en el
truido y sensible a la percusin con un sonido sordo hueso de soporte al ser reimplantado (4,20,25,27).
a la percusin. Luego de tratar el conducto radicular
y retirar la infeccin que estimula la respuesta in- La solucin salina es una sustancia que posee una
flamatoria, pueden quedar zonas desprovistas de osmolaridad compatible con la viabilidad celular, pero
sellado; entonces las clulas cercanas compiten carece de la suficiente glucosa y metabolitos necesa-
por llenar el espacio de raz denudada y esto puede rios para el metabolismo celular (4,20,22,25).
ocasionar la aparicin de una reabsorcin por rem-
plazo (3,6,8,16,28,34,46,50). La leche ha sido uno de los medios de almacenamien-
to ms recomendados por su fcil disponibilidad y
Teniendo en cuenta los diferentes procesos biolgi- porque su osmolaridad es similar a la necesitada por
cos involucrados en los mecanismos de reabsorcin las clulas del ligamento periodontal (220 mOsm) y su
radicular, a continuacin se describen los aspectos pH esta entre 6,5 y 6,8. Este medio mantiene la viabili-
clnicos que permitirn un mejor pronstico del diente dad celular de una a tres horas. La leche pasteurizada
permanente avulsionado que se ha reimplantado. contiene menor cantidad de bacterias, pero tambin
tiene deficiencias en los nutrientes, como metabolitos
Medios de almacenamiento y glucosa necesarios. Se ha encontrado que los dien-
La osmolaridad de las clulas de la superficie radi- tes muestran una menor respuesta inflamatoria luego
cular est comprendida entre los 280 a 300 mOsm y de ser reimplantados cuando se han almacenado en
mantienen un pH de 7,2 aproximadamente. Cuando leche. Esta favorabilidad celular puede ser producto
tenemos una interrupcin del aporte sanguneo, los de la osmolaridad: el efecto citoprotector de algunos
metabolitos y la glucosa que requieren las clulas componentes nutricionales de la leche, as como de su
comienzan a disminuir y dentro de los primeros quince sistema de amortiguacin de pH, en el cual las clulas
minutos se agota el almacenamiento que tienen estas pueden sobrevivir durante largo tiempo. Los estudios
clulas y comienzan a sufrir de necrosis (20,22). mostraron que, a menor cantidad de grasa que contenga
la leche, mayor ser la tendencia a mantener la viabi-
Las investigaciones han mostrado que el factor crtico lidad celular, dado que el contenido graso de la leche
para la reduccin de la reabsorcin por remplazo des- produce una alteracin de los lpidos de la membrana
pus de la reimplantacin del diente avulsionado es el celular (4,8,20,22,27,39,51-54).
mantenimiento de la fisiologa normal del ligamento
periodontal y el metabolismo celular. Para mantener La importancia del medio de transporte en un diente
esta normalidad, el entorno en que los dientes se avulsionado est directamente relacionada con el gra-
almacenan debe proporcionar la osmolaridad ptima, do de xito de la reimplantacin del diente. Al aumen-
nutrientes celulares y el pH adecuado (20,22,25). tar el tiempo extraoral y bajo un ambiente escaso en
humedad (seco) en un periodo de hasta ocho minutos,
Se han descrito innumerables medios de almace- se disminuye la probabilidad de una cicatrizacin favo-
namiento para los dientes avulsionados, entre ellos rable del ligamento periodontal en un 50% (3,4,20,22).
agua, hielo, suero fisiolgico, agua de coco, prop- Varios estudios han analizado diferentes sustancias
para determinar cul proveera un mejor ambiente Acondicionamiento radicular
para la viabilidad de las clulas del ligamento pe- Tipos de medicamentos empleados
riodontal luego del trauma. Se han incluido agua de en el acondicionamiento radicular
grifo, saliva, solucin salina, leche, agua de coco, Las complicaciones en la cicatrizacin periodontal en
solucin balanceada de Hanks, Gatorade y propolis dientes que han sufrido traumatismos son ocasiona-
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(8,51-54). Los medios de almacenamiento ptimos das en gran medida por la contaminacin bacteriana.
son los lquidos con pH balanceado; el ms indicado Por tal motivo es indispensable el uso de medicamen-
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es la solucin salina balanceada de Hanks (HBSS), tos que contrarresten los efectos que producen las
que contiene metabolitos como calcio, fosfato de bacterias y de esta forma se favorezca la reparacin
potasio, fosfato de sodio y D-glucosa, indispensables y posterior cicatrizacin, a fin de disminuir o inhibir la
para mantener el metabolismo normal de las clulas reabsorcin radicular externa (4,15,37-39).
del ligamento periodontal durante largos periodos. Se
ha observado que el 90% de las clulas mantienen Hidrxido de calcio
su viabilidad durante 24 horas, y el 70%, por cuatro El hidrxido de calcio ha sido el medicamento in-
das. Se ha sugerido que la solucin balanceada de traconducto de eleccin ampliamente utilizado a lo
Hank puede incluso reponer metabolitos perdidos por largo de muchos aos. Aunque posee excelentes pro-
las clulas (4,8,20,22,39,51-57). Sin embargo, no est piedades antibacterianas, solo inhibe la reabsorcin
usualmente disponible en los sitios de los accidentes. ocasionada por bacterias dentro del conducto radi-
cular, mas no tiene efecto alguno en la inflamacin
Aunque se han probado muchos otros medios de al- producida por la necrosis de las clulas del ligamento
macenamiento, ninguno ha mostrado ser lo suficiente- periodontal en un diente avulsionado.
mente ptimo como para mantener la viabilidad celu-
lar por periodos prolongados (20). La tabla 3 muestra El mecanismo antibacteriano del hidrxido de calcio
algunos medios de conservacin y sus caractersticas. no se conoce completamente, pero se cree que es
debido a su alto pH. El hidrxido de calcio es capaz de
Tabla 3 mantener un pH alto en tejidos circundantes durante
pH y osmolaridad de diferentes medios
largo tiempo, debido a la lenta liberacin de iones
de almacenamiento
hidroxilos. Para mantener un pH elevado en los tejidos
los iones hidroxilos deben difundir desde el canal ra-
Medio pH Osmolaridad dicular a los tejidos periapicales para, de esta forma,
Solucin salina 7,0 295 elevar el pH y ser ms eficiente. Se ha determinado
que el hidrxido de calcio puede interferir en la ci-
Agua de grifo 7,5 12
catrizacin de las clulas del ligamento periodontal
Saliva 6,3 110-120
y puede conducir a una necrosis de dichas clulas
Gatorade 3,0 280-360
(4,8,21,23,24,37,58).
Leche 6,5 220-275
Agua de coco 6,2 288 Los casos en los cuales se ha acondicionado el con-
Solucin balanceada de 7,0 270-290 ducto radicular con hidrxido de calcio han sido en
Hank gran medida exitosos, pero despus de un periodo
Plasma sanguneo 7,2-7,4 290 promedio de cuatro a seis aos, los dientes tienden a
perderse por reabsorcin radicular por remplazo aso-
Fuente: Hiremath G, Kidiyoor KH. Avulsion and storage media.
J Inv Clin Dent. 2011; 2: 89-94. ciadas a la avulsin dental. Por tal motivo, es esencial
continuar en la bsqueda de medicamentos o terapias
La leche ha mostrado ser un medio de almacenamien- que conlleven la permanencia en boca de los dientes
to ptimo tanto por sus propiedades nutritivas como avulsionados inhibiendo o deteniendo los efectos de
por su osmolaridad. Presenta un pH adecuado para la reabsorcin radicular (4,37,38,59-61).
permitir la viabilidad celular durante lapso aceptable,
adems de ser un producto de fcil adquisicin. Por tal Antibiticos: tetraciclinas
motivo, se recomienda su uso como medio ptimo de La tetraciclina es un antibitico con una selectivi-
conservacin en presentacin de leche descremada dad antibacteriana amplia, por su actividad sobre
(8,20,51,52). bacterias anaerobias y facultativas. Su mecanismo
de accin consiste en la inhibicin de la sntesis de
protenas bacterianas a nivel ribosomal y en unirse a la
subunidad 30 S, impidiendo la unin del ARN de trans- Abbott hall, en un estudio publicado en 1988, que
ferencia y bloqueando el transporte de aminocidos. la mezcla de triamcinolona con tetraciclina tiene una
Se han hecho intentos por evitar los efectos adversos difusin a travs de los tbulos dentinales hasta la
en la cicatrizacin periodontal de los dientes avul- superficie externa de la raz por periodos de hasta
sionados y reimplantados tardamente. En un estudio catorce semanas y que esta difusin es mayor si se
195
se observ que la aplicacin tpica de minociclina carece de cemento radicular, como ocurre en las le-
sobre la superficie radicular del diente avulsionado siones traumticas como la avulsin dental. Adems,

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provocaba una cicatrizacin favorable en un 32% de la fuerte unin que se produce entre la tetraciclina y
los casos, comparado con el 17% de cicatrizacin el tejido duro dental conlleva una liberacin lenta du-
favorable para dientes no tratados con la minociclina. rante un lapso prolongado. De esta manera, la dentina
Se ha demostrado que tratar la raz de dientes avul- se comporta como un reservorio de liberacin tanto
sionados con pice abierto promueve favorablemente de triamcinolona como de tetraciclina, lo cual resulta
la revascularizacin (23). en un control de la respuesta inflamatoria, al reducir la
contaminacin bacteriana de la superficie radicular e
Tambin otros estudios en modelos con perros de- inhibir la actividad de las colagenasas y la actividad de
mostraron que la minociclina, comparada con la do- los osteoclastos. As se disminuye el grado de reab-
xiciclina, tena mejores resultados en dientes a los sorcin y se favorece la regeneracin tisular. Tambin
cuales se les acondicionaba la superficie radicular se report que la combinacin de tetraciclina con tria-
con pice abierto, al presentar un 90% de xito con mcinolona no tiene efectos perjudiciales a los tejidos
minociclina, comparado con un 73% con doxiciclina periapicales, como s lo puede tener el hidrxido de
(39,62,63). calcio por su alta alcalinidad (4,8,23,24,61).

Corticosteroides La triamcinolona es un corticoide que pertenece al


Diferentes estudios han demostrado que la mediacin grupo de potencia intermedia. Por otro lado, el pro-
intracanal con una mezcla de corticoide y tetraciclina pionato de clobetasol al 0,05
% es un corticoide de
tiene un efecto satisfactorio en la reduccin bacteriana uso tpico que pertenece a un grupo de potencia alta
y, a su vez, disminuye la aparicin de la reabsorcin radi- y que por su fcil manipulacin, su presentacin en
cular, adems de promover la cicatrizacin periodontal crema y su fcil adquisicin es un medicamento que
(59,61). Los corticoides son potentes agentes antinfla- puede emplearse como medicacin intraconducto
matorios que se administran para suprimir los efectos mezclado con la minociclina, ya que ha demostrado
nocivos de la respuesta inmunitaria de origen alrgico o mejores resultados en el tratamiento de la reabsor-
autoinmunitario, as como de las inducidas por rechazo cin radicular externa en dientes avulsionados (4,12).
de trasplantes. Los corticosteroides son derivados far- Es importante tener en cuenta que el clobetasol y el
macolgicos de miembros de la familia de los glucocor- acetonido de triamcinolona se inhiben por los lcalis;
ticoides de las hormonas esteroides (8,61,64). por lo tanto, no se debe utilizar en conjunto ni previa-
mente una medicacin intraconducto de CaOH2 (66).
Los corticoides tienen un efecto sobre la reabsorcin
radicular por la inhibicin de las vas de sntesis de ei- La medicacin sugerida por este trabajo de inves-
cosanoides, y la inhibicin sobre las clulas clsticas. tigacin es una mezcla de una tetraciclina, como la
Se ha demostrado por estudios en modelos animales minociclina, y un corticoide de alta potencia, como el
en perros que el acondicionamiento intraconducto propionato de clobetasol. La minociclina se distribuye
con corticoides no tiene efectos sistmicos, al no ha- en una presentacin comercial de cpsulas de 100 mg.
llar concentraciones plasmticas representativas ab- El propionato de clobetasol tiene una presentacin
sorbidas mediante este mtodo. El corticoide utilizado en crema al 0,05% en tubo colapsible de 40 g, lo que
generalmente es la triamcinolona (4,15,24,59,61). facilita su preparacin y manipulacin, adems de ser
un medicamento econmico y de fcil adquisicin en
Con relacin a la induccin celular directa de los cor- nuestro medio.
ticosteroides, Muincharen y colaboradores demostra-
ron, mediante un estudio in vitro, cmo cantidades Estabilizacin dental
mnimas (0,1-10 mol/L) de acetonido de fluocinolona Frulas
sobre clulas pulpares humanas estimulan la proli- Una frula se define como un dispositivo rgido, flexi-
feracin celular y la sntesis de colgeno tipo I y de ble o compuesto utilizado para apoyar, proteger o
fibronectina (42,65). inmovilizar los dientes que se han aflojado, fracturado,
reimplantado o sometidos a algn tratamiento endodntico. La ferulizacin
contribuye a la cicatrizacin periodontal, ya que estabiliza el diente dentro de
su alvolo y evita su desplazamiento a posiciones indeseadas. La frula debe
permitir la higiene oral adecuada y los movimientos fisiolgicos del diente. La
falta de ferulizacin aumenta el riesgo de trauma e inestabilidad durante la
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cicatrizacin (1-4,6,10-13,17,20,28,32,34,67-71).
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Los efectos de la ferulizacin en la cicatrizacin periodontal estn relacio-


nados con el tiempo que permanezca el diente inmovilizado. Se ha descrito
que la ferulizacin durante largos periodos puede producir reabsorcin por
remplazo y, en consecuencia, anquilosis dental. Por tal motivo, es importan-
te conocer el tipo de frula que se debe utilizar y el tiempo de inmovilizacin
dental, a fin de disminuir los efectos indeseados durante el tratamiento
(1-4,10-13,17,20,28,34).

Diferentes protocolos recomiendan diversos periodos de ferulizacin para


dientes avulsionados. Por ejemplo, la IADT indica un periodo de ferulizacin
de dos semanas, mientras que la Academia Americana de Odontologa
Peditrica sugiere siete das, y la AAE 7-14 das. Las mismas recomiendan
frulas semirrgidas o flexibles realizadas con resina compuesta o con
frulas en titanio (67).

Las frulas se realizarn independientemente del tipo de medio de almace-


namiento utilizado con el diente avulsionado, el grado de madurez radicular
y el tiempo extraoral, y aunque algunos estudios presentan protocolos para
cada diente segn las condiciones descritas, no se ha demostrado que
exista una diferencia significativa en modificar los tiempos de ferulizacin.
Cuando existe una fractura del proceso alveolar, se sugieren frulas por
cuatro semanas (18,28,32,69,72-77). Kinirons y colaboradores encontraron
que la ferulizacin durante diez das o menos disminuye considerablemente
la reabsorcin radicular (67).

Diversos estudios han comparado la ferulizacin funcional con la feru-


lizacin rgida, y algunos concluyen que el tipo de frula es un factor
importante en el xito del tratamiento y algunos otros indican que no
hay diferencia significativa entre ambos tipos de frulas. Sin embargo, el
estudio contundente en este tipo de controversia lo gener Andreasen, en
1995, cuando analiz el tipo de frula en 400 dientes incisivos avulsiona-
dos y reimplantados (1-4,8,13,17,20,28,32,34,67,68). Encontr que el tipo
de frula, rgida o funcional (semirrgida), no fue una variable significativa
para el desarrollo de la reabsorcin radicular. Esto indica que indiferente-
mente del tipo de frula en estos casos los dientes tienden a desarrollar
una reabsorcin (3,4,46).

De los diferentes estudios se desprende la recomendacin de ferulizar los


dientes permanentes avulsionados con una frula semirrgida funcional
entre siete a diez das, ya que las fibras del ligamento periodontal tardan
aproximadamente una semana en hacer una nueva unin y cicatrizar (67).

Tratamiento de la avulsin
El manejo de la avulsin est enfocado en mantener la vitalidad de las
clulas del ligamento periodontal que se encuentran unidas a la superficie
radicular, mientras que el diente se encuentre fuera del alvolo para luego
ser reimplantado. La terapia pulpar se realizar posterior a las medidas
inmediatas o el manejo de la urgencia, aunque se recomienda hacer con-
troles; entre tanto, la extirpacin pulpar se debe realizar en los siguientes
catorce das de ser reimplantado el diente, lo cual disminuye la inciden-
cia de aparicin de reabsorcin radicular externa inflamatoria progresiva
197
(3,4,19,34,78,79).

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El tratamiento de un diente avulsionado se inicia desde el momento del
accidente. El factor ms importante para asegurar un resultado favorable
despus del reimplante es la velocidad con la que se reimplanta, y de suma
importancia es la prevencin de la deshidratacin del ligamento perio-
dontal, lo que provoca la prdida del metabolismo fisiolgico normal y la
morfologa de las clulas. Lo ideal es reimplantar el diente en los primeros
15-20 minutos. Un diente avulsionado es una de las pocas urgencias reales
en odontologa. Los padres, maestros y pblico en general deben saber
de qu manera proceder en casos de lesiones traumticas como esta.
Los odontlogos siempre deben estar preparados para brindar una ase-
sora adecuada en el manejo inicial al paciente que ha sufrido la avulsin
(4,11,14,18,19,46,55,69,72-77,79, 79-81). El manejo del diente avulsionado
puede ser realizado en tres etapas:
En el lugar del accidente.
Atencin de urgencias.
Manejo clnico posterior a la urgencia.

Primera etapa. En el lugar del accidente: si un diente se ha avulsionado


pregunte si es un diente permanente o un diente temporal, ya que estos
ltimos nunca deben ser reimplantados por el dao que pueden producir
en los grmenes dentales de los permanentes (13). Por ello:
Mantenga al paciente calmado.
Encuentre el diente y recjalo por la corona (evite tocar la raz).
Si el diente est sucio, lvelo con solucin salina durante diez segundos.
Intente reimplantar el diente en el alvolo y mantngalo en posicin ha-
ciendo morder suavemente un pauelo.
Si esto no es posible, coloque el diente en un medio de almacenamiento
adecuado, por ejemplo un vaso de leche (preferiblemente descremada) o
solucin salina, y como ltima opcin puede transportar el diente en la
boca, mantenindolo entre los molares inferiores y la mejilla.
Evite almacenar el diente en agua.
Busque tratamiento odontolgico de urgencias. (4,11)

Segunda etapa. Atencin odontolgica de urgencia: el objetivo es man-


tener viable el aparato de insercin. La meta es reimplantar el diente con
un mnimo de clulas daadas irreversiblemente, ya que esto causar una
inflamacin y reducir la capacidad de regeneracin y reparacin (4,5,10-
28,34,69,72-77,82).

El tratamiento de la urgencia requiere que el personal que tratar la le-


sin tenga conocimientos sobre el manejo de primeros auxilios en trauma
dentoalveolar. Los odontlogos son los profesionales considerados es-
pecialistas en el manejo de los traumas dentoalveolares con reportes de
conocimientos adecuados altos, en comparacin con los mdicos; pero la
seleccin del tratamiento puede no estar de acuerdo con lo establecido
actualmente en la literatura (25,55).
Como primera medida se debe realizar un excelente examen clnico con
una buena historia, donde se recaudarn la mayora de datos relevantes
al accidente y sitio donde ocurri. Si el diente fue reimplantado en el sitio
del accidente, una completa historia debe realizarse para evaluar la pro-
babilidad de un resultado favorable. Se debe verificar la posicin del diente
198
dentro del alvolo, y si es necesario, corregirlo. Si el diente est fuera de
la boca, se debe analizar el medio de transporte, el tiempo extraoral y el
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grado de formacin radicular del diente (55).

Anamnesis
Un hecho que debe ser tenido en cuenta es que el paciente presenta, ge-
neralmente, restos de sangre o suciedad del sitio de la lesin y en toda el
rea afectada. Se deben lavar muy bien y realizar una excelente limpieza
para promover la cicatrizacin ptima y mejorar el campo visual y as poder
apreciar mejor la extensin de la lesin (1).

Los siguientes pasos en el examen proporcionarn la informacin necesa-


ria para establecer el diagnstico correcto y guiarn al odontlogo en el
desarrollo de un plan de tratamiento racional:

a) Informacin sobre la lesin: las siguientes preguntas estn destinadas a


obtener informacin esencial sobre el evento traumtico:
Cundo ocurri la lesin? El factor tiempo y el medio de alma-
cenamiento son factores esenciales en el pronstico del diente
avulsionado y nos encaminan al tratamiento indicado en cada caso,
como se describir ms adelante. En casos de retraso en el inicio
del tratamiento se puede sospechar de posible maltrato infantil, si
el paciente es menor de edad.
Dnde ocurri la lesin? Para los efectos legales y de seguros, esta
informacin es importante en el registro.
Cmo ocurri la lesin? Las respuestas a esta pregunta pueden
guiar la evaluacin de la magnitud del trauma, por ejemplo, un golpe
en la barbilla puede transmitir a los cndilos.
El paciente ha estado inconsciente? Si es as, se debe buscar aten-
cin, pero eso no impide que la atencin de urgencia dental, como
la reimplantacin de un diente avulsionado.
Hay lesiones previas a los dientes? Algunos nios son propensos
a los accidentes, y los participantes en diversos deportes con fre-
cuencia se muestran indicios radiolgicos de traumas previos.
Hay un cambio en la oclusin? Los cambios en la oclusin despus
de una lesin indican una posible luxacin, fractura alveolar o man-
dibular, o una fractura del cndilo.
La historia mdica pertinente. Es esencial para establecer la posibi-
lidad de alergia a medicamentos o material, trastornos de la sangre
u otras condiciones que puedan influir en el tratamiento.

b) Se debe realizar un resumen del historial mdico del paciente para in-
dagar posibles enfermedades sistmicas y antecedentes, si el paciente
ingiere medicamentos o si es alrgico a alguno (1,4,11).
c) Examen intraoral y radiogrfico: en el examen clnico se debe analizar
el alvolo y dems estructuras para determinar si estn intactos y sin
alteraciones para la reimplantacin del diente. Esto se logra mediante
la palpacin de la superficie vestibular y palatina. Luego se enjuaga con
solucin salina, y se remueve el cogulo. Se deben palpar los dientes
adyacentes para determinar la posibilidad de una fractura alveolar, ade-
ms de la avulsin. Si se encuentran segmentos seos mviles junto con
varios dientes estamos frente de una fractura alveolar. Debemos tomar
radiografas del alvolo y sus estructuras cercanas, incluidos los tejidos
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blandos. Se recomiendan tres angulaciones diferentes para descartar la
presencia de fracturas radiculares en los dientes adyacentes. Tambin

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se deben examinar los dems dientes del maxilar superior e inferior para
buscar lesiones de los tejidos y fracturas dentales complicadas y no
complicadas o de infracciones del esmalte. Verificar que no haya inter-
ferencias en la oclusin o dolor a la percusin, examinar tanto la zona
del golpe como las vas de direccin hacia donde se disipa la energa
del impacto para descartar lesiones en las estructuras que absorben
dicha energa. En lesiones que involucren el labio inferior, se deben to-
mar radiografas y hacer una excelente palpacin de los tejidos blandos
para descartar la presencia de cuerpos extraos como restos de vidrios,
asfalto y fragmentos dentales incrustados en los tejidos blandos. Luego
de la recoleccin de datos y la toma de imgenes se puede realizar un
diagnstico definitivo de todas las lesiones traumticas (1-4,6,83).

Manejo clnico posterior a la urgencia


El tratamiento que se le debe dar al diente permanente avulsionado est re-
lacionado con el grado de madurez del pice radicular, ya sea pice abierto
o pice cerrado, y el tiempo que permaneci fuera de su alvolo antes de ser
puesto en un medio de transporte adecuado. Se considera que un diente que
ha estado fuera del alvolo en medio seco ms de sesenta minutos tiene ya
una prdida de vitalidad de las clulas del ligamento periodontal. Las dife-
rentes guas de manejo elaboradas por autores e instituciones reconocidas
enfocan el tratamiento de cada diente dependiendo del tiempo extraoral,
del medio de almacenamiento y del grado de formacin radicular (figura 2).

Figura 2
Variables en el tratamiento del diente avulsionado

Fuente: elaboracin propia.


Algunos autores presentan protocolos de manejo con respuesta inflamatoria y disminuir la proliferacin, di-
medicamentos, como antibiticos, para el acondicio- ferenciacin y activacin de clulas clsticas.
namiento radicular; otros utilizan cido ctrico, fluo-
ruro de sodio, hipoclorito de sodio o enjuagues en La medicacin sugerida por este trabajo de inves-
solucin balanceada de Hank. Se ha reportado que el tigacin es una mezcla de minociclina y clobetasol.
200
cogulo que se forma en el alvolo debe removerse Para la preparacin de esta medicacin, en un vaso
mediante una irrigacin profusa con solucin salina Dappen se dispensa el contenido de una cpsula
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sin realizar ningn tipo de curetaje. De acuerdo con de minociclina 100 mg y se mezcla con la crema de
los estudios de Andreasen y Matsson, no hubo una di- clobetasol propionato al 0,05%, a fin de formar una
ferencia significativa entre retirar o dejar el cogulo de pasta homognea que ser introducida en la totalidad
sangre formado en el alvolo con el resultado final de la del conducto radicular por medio de un lntulo o
cicatrizacin (1-5,10-17,20-27,34,70,71). condensadores de Schilder.

A continuacin se describe una gua de manejo ac- Para evitar la pigmentacin generada por la difusin
tualizada para dientes permanentes avulsionados de de la minociclina por los tbulos dentinales hacia la
acuerdo con las variables descritas y la revisin de la parte externa de la corona se propone una restau-
literatura indexada. Esta gua se sugiere para actua- racin adhesiva en la cmara pulpar para sellar los
lizar y complementar la gua de manejo de lesiones tbulos dentinales. Esta restauracin puede ser una
traumticas que se tiene instaurada actualmente en resina o un ionmero de vidrio (70,84-86).
el Servicio de Salud Oral de la Fundacin HOMI y la
Facultad de Odontologa de la Universidad Nacional Limpie muy bien la cmara pulpar y la corona del dien-
de Colombia, sede Bogot. te, removiendo los restos de material para evitar la
pigmentacin. Deje una torunda de algodn, coltosol
Diente reimplantado en el lugar del accidente y restaure con ionmero de vidrio o con resina. Habr
pice cerrado recambios del material intraconducto cada cuatro
Cuando el paciente asiste a la consulta con el diente semanas durante un ao, tiempo en el cual, de no
reposicionado en su alvolo, se verifica clnica y ra- presentarse signos o sntomas de reabsorciones o
diogrficamente la ubicacin del diente y se descartan patologas periapicales, se obturar el conducto de
posibles fracturas del proceso alveolar, as como el manera definitiva con gutapercha.
manejo de las lesiones en tejidos blandos; si es el caso,
se realizan las suturas correspondientes. pice abierto
En estos casos, cuando la formacin radicular es in-
Limpie muy bien la zona con suero fisiolgico y verifique madura, esperamos que se produzca una revasculari-
que los dientes adyacentes no estn afectados. Fije el zacin pulpar (1-4,20,33,70,71). Inicialmente se realiza
diente avulsionado con frula semirrgida, entre siete una limpieza de la zona afectada para apreciar per-
y catorce das, a los dientes adyacentes verificando fectamente la extensin de la lesin. Se verifica clnica
que no hayan interferencias al ocluir y que el diente y radiogrficamente la ubicacin del diente reimplan-
reimplantado quede fuera de oclusin. Medique al pa- tado y se descartan posibles fracturas tanto dentales
ciente con terapia analgsica segn el peso y la edad. como del proceso alveolar. Si es el caso, se realizan las
Se recomienda una buena higiene oral con cepillo de suturas correspondientes en tejidos blandos.
cerdas suaves y enjuagues con clorhexidina al 0,12%
dos veces al da por una semana, y dieta semiblanda. Se fija el diente avulsionado con una frula semirrgida
durante siete o catorce das. Los dientes afectados
Cite nuevamente al paciente a un control a la semana, deben quedar fuera de oclusin. Medique al paciente
el tratamiento endodntico se iniciar dos semanas con terapia analgsica segn el peso y la edad. Se
despus de haber sido atendido y ferulizado. En dientes recomienda una buena higiene oral con cepillo de
con pices cerrados no esperamos una buena reaccin cerdas suaves y enjuagues con clorhexidina al 0,12%
de la pulpa; por lo tanto, no esperamos una revascu- dos veces al da por una semana, as como dieta se-
larizacin, sino una necrosis pulpar. Adems, en estos miblanda por una semana.
dientes se espera que se produzca una reabsorcin
radicular por remplazo. Dado lo anterior, se manejar Como ya se ha dicho, en estos dientes se espera que
con una medicacin intraconducto para controlar la se produzca una revascularizacin. El tratamiento de
conducto radicular deber evitarse, a menos que se reimplantado dentro del alvolo haciendo una suave
presenten signos clnicos y radiogrficos de necrosis presin digital. Si existen laceraciones en los tejidos
pulpar o reabsorcin radicular (8,33,70). blandos, estas deben suturarse. En este momento se
debe verificar que el diente est en buena posicin to-
En los casos de necrosis pulpar, se iniciar un trata- mando una radiografa periapical. Fije el diente con una
201
miento de revascularizacin a expensas de las clulas frula semirrgida que permita los movimientos fisio-
quiescentes de la vaina radicular epitelial de Hertwig lgicos del diente sin que este se desaloje del alvolo;

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o de las clulas mesenquimales del hueso alveolar. de esta forma se evita la anquilosis del diente reim-
plantado. La frula se dejar entre siete y catorce das.
Teniendo en cuenta que luego de veinte minutos de Medique al paciente con analgsicos antinflamatorios
estar en un medio seco o mal almacenadas las clulas orales tipo antinflamatorios no esteroideos (AINE). Las
del ligamento periodontal que estn sobre la superficie dosis sern ajustadas de acuerdo con la edad y el
radicular sufren de necrosis en un 50%, para esta gua peso del paciente. Si el diente estuvo en contacto con
de manejo se decidi estandarizar los tiempos de ma- el suelo, se recomienda aplicar la vacuna antitetnica.
nejo de los dientes permanentes avulsionados en tres
diferentes situaciones: TIEMPO extraoral menor a trein- Si el paciente presenta una enfermedad de base que
ta minutos, entre treinta y sesenta minutos de tiempo afecte su sistema inmune, se debe iniciar terapia an-
extraoral y ms de sesenta minutos de tiempo extrao- tibitica sistmica. Se recomienda dieta semiblanda,
ral, con las variables del tipo de medio de conservacin buena higiene oral y enjuagues con clorhexidina al
en el que se haya manejado cada diente. El inicio de la 0,12% dos veces al da durante una semana. As mis-
terapia intraconducto se realizar dependiendo tam- mo, control clnico y radiogrfico semanal durante el
bin de estos factores y especficamente del grado de primer mes, a los tres, a los seis y a los doce meses,
madurez radicular del diente afectado (figura 3). y luego control anual.

Figura 3 El objetivo del reimplante de dientes con pice inmadu-


Tratamiento segn el grado de formacin radicular ro es inducir la revascularizacin pulpar de estos dien-
tes con el fin de lograr un desarrollo radicular ptimo
con un engrosamiento de las paredes del conducto y
un selle apical adecuado. El tratamiento endodntico
se iniciar si se observan indicios clnicos y radiogr-
ficos de necrosis pulpar o alguna patologa periapical.

pice cerrado en medio de conservacin: leche, solu-


cin salina, saliva, agua de llave o seco
Se realiza un enjuague con solucin salina tanto de la
raz del diente como del alvolo para remover el cogu-
lo de sangre que se ha formado. Sumergimos el diente
en solucin salina mientras se realiza el examen clnico
de las estructuras de soporte para descartar fracturas.
El diente se reimplanta en el alvolo haciendo presin
suavemente para ser fijado en la posicin correcta,
verificando que no haya contacto oclusal. Si existen
laceraciones en tejidos blandos, estas deben suturars.
Fuente: elaboracin propia.
Se toma una radiografa periapical para verificar la
correcta posicin del diente en el alvolo.
Tiempo extraoral menor a treinta minutos
pice abierto en medio de conservacin leche,
Fije el diente con una frula semirrgida que ser reti-
solucin salina, saliva, agua de llave o medio seco
rada entre los siete y catorce das siguientes. Medique
La raz debe ser enjuagada con solucin salina, junto
con analgsicos antinflamatorios orales tipo AINE en
con el alvolo, para remover el cogulo de sangre.
dosis ajustadas a la edad y el peso del paciente. Re-
Deje el diente sumergido en solucin salina. Realice un
comiende la aplicacin de la vacuna antitetnica si el
examen del alvolo para descartar fracturas, y se en-
diente y la herida estuvieron en contacto con barro del
cuentran, deben ser reposicionadas. El diente debe ser
piso. Si el paciente se encuentra cursando una enfer-
medad que afecte la integridad de su sistema inmune, Reimplante el diente tomndolo por la corona sin
ser medicado con terapia antibitica sistmica. manipular la raz, realice una suave presin para alojar
el diente dentro del alvolo. En este momento tome
Se recomienda dieta semiblanda, buena higiene oral y una radiografa periapical para verificar la posicin del
enjuagues con clorhexidina al 0,12%, dos veces al da diente. Lo ideal es que quede libre de contacto oclusal.
202
durante una semana. A los siete das se controla ve-
rificando el grado de movilidad dental. Si el diente no Inmovilice el diente con frula semirrgida entre siete
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tiene una movilidad aumentada, retire la frula e inicie o catorce das. Medique al paciente con analgsicos
la terapia endodntica; si el diente an se encuentra orales (AINE) segn el peso y edad, y recomiende al
con movilidad, deje la frula siete das ms. paciente la aplicacin de la vacuna antitetnica si el
diente y la herida se han contaminado. Si el paciente
La terapia intraconducto consiste en realizar una sufre de alguna enfermedad que afecte la integridad
apertura cameral, localizando el o los conductos. A de su sistema inmune, ser medicado con terapia
partir de ah, precisa: aislamiento absoluto, conduc- antibitica sistmica.
tometra, irrigacin con hipoclorito de sodio al 5,25%,
limpieza y remocin de la pulpa necrtica. Adems, Se recomienda dieta blanda, buena higiene oral y
realice un limado suave de las paredes del conducto enjuagues con clorhexidina al 0,12% dos veces al da
radicular irrigando continuamente y profusamente, por una semana. Efecte control clnico y radiogrfico
y seque con puntas de papel. Para evitar la pigmen- semanal durante el primer mes, a los tres, a los seis y
tacin producto de la difusin de la minociclina a a los doce meses; luego control anual.
travs de los conductos dentinales lleve a cabo una
restauracin adhesiva en la cmara pulpar como un pice abierto y mantenido en agua de llave
ionmero de vidrio o una resina compuesta. o medio seco
Como el medio en el que se ha conservado el diente
Entre tanto, en un vaso Dappen dispense el contenido no es el ms adecuado se acondicionar la superficie
de una cpsula de minociclina de 100 mg y mzclelo externa de este, a fin de remover las clulas necrticas
con la crema de clobetasol propionato al 0,05% has- del ligamento periodontal y dejar expuesta la matriz de
ta obtener una pasta homognea que ser aplicada colgeno. De este modo se evita el anclaje de los os-
dentro del conducto radicular hasta la longitud de teoclastos. Enjuague con solucin salina el diente avul-
trabajo. Limpie muy bien la cmara pulpar y la corona sionado y el alvolo dental para remover el cogulo de
del diente removiendo los restos de material para sangre que puede impedir el posicionamiento del diente.
evitar la pigmentacin. Deje una torunda de algodn,
coltosol y realice un ionmero de vidrio o una resina Limpie la superficie externa radicular con una gasa.
como restauracin final. Sumerja el diente en fluoruro de sodio al 2% durante
cinco minutos. Enjuague con solucin salina. En un vaso
Controle al paciente cada cuatro semanas realizando Dappen dispense las microesferas de una cpsula de
recambios de la mediacin intraconducto cada dos minociclina y sumerja el diente durante cinco minutos.
meses durante un ao, tiempo en el cual, de no ha-
ber signos o sntomas de reabsorciones o patologas Reimplante el diente y tome una radiografa periapical
periapicales, se obturar el conducto, de manera de- para verificar la correcta posicin dentro del alvolo.
finitiva, con gutapercha. Fjelo con una frula semirrgida entre siete y catorce
das. Medique al paciente con analgsicos antinflama-
Tiempo extraoral entre treinta y sesenta minutos torios orales (tipo AINE) segn el peso y edad, y reco-
pice abierto y medio de conservacin: leche, miende al paciente aplicarse la vacuna antitetnica si
solucin salina o saliva el diente y la herida se han contaminado con barro y
Enjuague con solucin salina el diente avulsionado y escombros. Si el paciente sufre de alguna enfermedad
el alvolo dental para liberar el cogulo de sangre que que afecte la integridad de su sistema inmune, ser
puede impedir el posicionamiento del diente. medicado con terapia antibitica sistmica.

Sumerja el diente en solucin salina mientras realiza Se recomienda dieta blanda, buena higiene oral y
el examen clnico de las estructuras de soporte y enjuagues con clorhexidina al 0,2% dos veces al da
descarta fracturas. por una semana. Controle clnica y radiogrficamente
de manera semanal durante el primer mes, a los tres, irrigacin con hipoclorito de sodio al 5,25%, limpieza
a los seis y a los doce meses y luego control anual. y remocin de la pulpa necrtica. Se realiza un limado
suave de las paredes del conducto radicular irrigando
Esperamos que se produzca una revascularizacin continuamente; posteriormente se secan con puntas
pulpar de estos dientes con el fin de lograr un desa- de papel. Para evitar la pigmentacin producto de la
203
rrollo radicular con un engrosamiento de las paredes difusin de la minociclina a travs de los conductos
del conducto y un selle apical adecuado. De no ser as, dentinales realice una restauracin adhesiva en la

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el tratamiento endodntico se iniciar si se observan cmara pulpar, como un ionmero de vidrio o una
indicios clnicos y radiogrficos de necrosis pulpar o resina compuesta.
alguna patologa periapical.
Entre tanto, en un vaso Dappen dispense el contenido
pice cerrado en medio de conservacin leche de una cpsula de minociclina de 100 mg y mzcle-
o solucin salina la con la crema de clobetasol propionato al 0,05
%,
En el caso en el que se ha transportado el diente hasta obtener una pasta homognea que ser dejada
avulsionado en un medio como la leche, que permite dentro del conducto hasta la longitud de trabajo por
la viabilidad de las clulas del ligamento periodontal medio de un lntulo o un condensador de Shilder.
hasta por tres horas, o en solucin salina, que nos da Limpie muy bien la cmara pulpar y la corona del
un rango de accin de aproximadamente una hora, diente removiendo los restos de material para evitar la
no realizaremos acondicionamiento de la superficie pigmentacin. Deje una torunda de algodn, coltosol
radicular externa. y coloque un ionmero de vidrio o una resina como
restauracin final.
Enjuague con solucin salina el diente avulsionado
y el alvolo dental para liberar el cogulo de san- Controle al paciente cada cuatro semanas, realizando
gre que puede impedir el posicionamiento del diente. recambios de la mediacin intraconducto durante un
Sumrjalo en una solucin salina mientras realiza el ao, tiempo en el cual, de no haber signos o snto-
examen clnico de las estructuras de soporte y des- mas de reabsorciones o patologas periapicales, se
carta fracturas. realizar la obturacin definitiva del conducto con
gutapercha.
Reimplante el diente tomndolo por la corona sin ma-
nipular la raz, realice una suave presin para alojarlo pice cerrado mantenido en saliva, agua de llave o
dentro del alvolo. En este momento tome una radio- medio seco
grafa periapical para verificar su posicin. Enjuague con solucin salina el diente avulsionado y el
alvolo dental para remover el cogulo de sangre que
Fije el diente con una frula semirrgida entre siete y puede impedir el reposicionamiento del diente. Limpie
catorce das. Medique al paciente con analgsicos orales la superficie externa radicular con una gasa. Sumerja
segn el peso y edad, y recomiende al paciente la apli- el diente en fluoruro de sodio al 2% durante cinco
cacin de la vacuna antitetnica si el diente y la herida minutos. Enjuague con solucin salina.
se contaminaron con barro y escombros. Si el paciente
sufre de alguna enfermedad que afecte la integridad de En un vaso Dappen dispense las microesferas de una
su sistema inmune, ser medicado con terapia antibi- cpsula de minociclina y sumerja el diente durante
tica sistmica. Se recomienda dieta semiblanda, buena cinco minutos. Reimplante el diente y tome una ra-
higiene oral y enjuagues con clorhexidina al 0,2
% dos diografa periapical para verificar su correcta posicin
veces al da por una semana. dentro del alvolo. Fije el diente con frula semirrgida
entre siete y catorce das. Medique al paciente con
A los siete das se verifica el grado de movilidad den- analgsicos orales (tipo AINE) segn el peso y edad, y
tal. Si el diente no tiene una movilidad aumentada, se recomiende al paciente la aplicacin de la vacuna an-
retira la frula y se inicia la terapia endodntica; si el titetnica si el diente y la herida se han contaminado.
diente an se encuentra con movilidad, se dejar la Si el paciente sufre de alguna enfermedad que afecte
frula siete das ms. la integridad de su sistema inmune, ser medicado
con terapia antibitica sistmica.
La terapia intraconducto consiste en realizar una
apertura cameral, mediante la localizacin de los Indique al paciente una buena higiene oral de la zona,
conductos, aislamiento absoluto, conductometra, dieta semiblanda y enjuagues con clorhexidina al
0,2%, dos veces al da por una semana. A los siete das alojarlo dentro del alvolo. En este momento tome
se realiza un control, a efectos de verificar el grado de una radiografa periapical, a fin de verificar su posi-
movilidad dental. Si el diente no tiene una movilidad cin. Lo ideal es que quede libre de contacto oclusal.
aumentada, retire la frula e inicie la terapia endo- Inmovilice el diente con una frula semirrgida entre
dntica; si el diente an se encuentra con movilidad, siete y catorce das. Medique al paciente con anal-
204
se dejar la frula siete das ms. gsicos orales (tipo AINE) segn el peso y la edad, y
recomindele la aplicacin de la vacuna antitetnica
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La terapia intraconducto consiste en realizar una aper- si el diente y la herida se contaminaron. Si el paciente
tura cameral, mediante la localizacin de los conduc- sufre de alguna enfermedad que afecte la integridad
tos, aislamiento absoluto, conductometra, irrigacin de su sistema inmune, ser medicado con terapia
con hipoclorito de sodio al 5,25%, limpieza y remocin antibitica sistmica.
de la pulpa necrtica. Se realiza un limado suave de
las paredes del conducto radicular irrigando conti- Se recomienda dieta blanda, buena higiene oral y en-
nuamente; luego se seca con puntas de papel. Para juagues con clorhexidina al 0,2% dos veces al da por
evitar la pigmentacin producto de la difusin de la una semana. As mismo, control clnico y radiogrfico
minociclina a travs de los conductos dentinales, lleve semanal durante el primer mes, a los tres, a los seis y
a cabo una restauracin adhesiva en la cmara pulpar a los doce meses, y luego control anual.
con un ionmero de vidrio o una resina compuesta.
pice abierto mantenido en solucin salina, saliva,
Entre tanto, en un vaso Dappen dispense el contenido agua de llave o medio seco
de una cpsula de minociclina de 100 mg y mzclelo Enjuague con solucin salina el diente avulsionado y el
con la crema de clobetasol propionato al 0,05% hasta alvolo dental. Limpie la superficie externa radicular con
obtener una pasta homognea que se dejar dentro una gasa. Sumerja el diente en fluoruro de sodio al 2%
del conducto hasta la longitud de trabajo por medio durante cinco minutos. Enjuague con solucin salina.
de un lntulo o un condensador de Schilder. Se limpia
muy bien la cmara pulpar y la corona del diente, En un vaso Dappen dispense las microesferas de una
removiendo los restos de material para evitar la pig- cpsula de minociclina y sumerja el diente durante
mentacin. Deje una torunda de algodn, coltosol y cinco minutos. Reimplante el diente y tome una ra-
coloque un ionmero de vidrio o una resina como diografa periapical para verificar su correcta posicin
restauracin temporal. dentro del alvolo.

Controle al paciente cada cuatro semanas realizando Fije el diente con una frula semirrgida entre siete
recambios de la mediacin intraconducto durante un y catorce das. Medique al paciente con analgsicos
ao, tiempo en el cual, de no haber signos o sntomas de orales (tipo AINE) segn el peso y la edad, y reco-
reabsorciones o patologas periapicales, se proceder mindele la aplicacin de la vacuna antitetnica si el
a la obturacin definitiva del conducto con gutapercha. diente y la herida se han contaminado con barro y
escombros. Si el paciente sufre de alguna enfermedad
Tiempo extraoral mayor a sesenta minutos que afecte la integridad de su sistema inmune, ser
pice abierto y mantenido en leche medicado con terapia antibitica sistmica.
Para lapsos mayores a sesenta minutos, un medio
de conservacin que ha demostrado ser efectivo es Se recomienda dieta semiblanda, buena higiene oral
la leche, por sus propiedades de osmolaridad y pH y enjuagues con clorhexidina al 0,2% dos veces al da
similar al plasma, lo cual posibilita la viabilidad de las por una semana. As mismo, control clnico y radio-
clulas del ligamento periodontal hasta por tres horas. grfico semanal durante el primer mes, a los tres, a los
seis y a los doce meses, y luego control anual.
Enjuague con solucin salina el diente avulsionado y
el alvolo dental para liberar el cogulo de sangre que En ambos casos se espera que se produzca una re-
puede impedir el posicionamiento del diente. Sumrjalo vascularizacin pulpar de estos dientes, con el fin de
en solucin salina mientras realiza el examen clnico de lograr un desarrollo radicular con un engrosamiento
las estructuras de soporte y descarta fracturas. de las paredes del conducto y un selle apical ade-
cuado. De no ser as, el tratamiento endodntico se
Reimplante el diente tomndolo por la corona sin iniciar si se observan indicios clnicos y radiogrficos
manipular la raz y realice una suave presin para de necrosis pulpar o alguna patologa periapical.
pice cerrado mantenido en leche tiempo en el cual, de no haber signos o sntomas de
Enjuague con solucin salina el diente avulsionado y reabsorciones o patologas periapicales, se proceder
el alvolo dental para liberar el cogulo de sangre que a la obturacin definitiva del conducto con gutapercha.
puede impedir el posicionamiento del diente. Sumr-
jalo en una solucin salina mientras realiza el examen pice cerrado y mantenido en solucin salina,
205
clnico de las estructuras de soporte y descarta frac- saliva, agua de llave y en medio seco
turas. Reimplante el diente tomndolo por la corona Enjuague con solucin salina el diente avulsionado y

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sin manipular la raz y realice una suave presin para el alvolo dental para liberar el cogulo de sangre que
alojarlo dentro del alvolo. puede impedir el posicionamiento del diente. Limpie
la superficie externa radicular con una gasa. Sumerja
Tome una radiografa periapical para verificar la posi- el diente en fluoruro de sodio al 2% durante cinco
cin del diente. Lo ideal es que quede libre de contacto minutos. Enjuague con solucin salina.
oclusal. Inmovilcelo con una frula semirrgida entre
siete y catorce das. Medique al paciente con analg- En un vaso Dappen dispense las microesferas de una
sicos antinflamatorios orales (tipo AINE) segn el peso cpsula de minociclina y sumerja el diente durante
y la edad, y recomindele la aplicacin de la vacuna cinco minutos. Reimplante el diente y tome una ra-
antitetnica si el diente y la herida se contaminaron diografa periapical para verificar su correcta posicin
con barro y escombros. Si el paciente sufre de alguna dentro del alvolo.
enfermedad que afecte la integridad de su sistema in-
mune, ser medicado con terapia antibitica sistmica. Fije el diente con una frula semirrgida entre siete
y catorce das. Medique al paciente con analgsicos
Se recomienda dieta semiblanda, buena higiene oral antinflamatorios orales (tipo AINE) segn el peso y la
y enjuagues con clorhexidina al 0,2% dos veces al da edad, y recomindele la aplicacin de la vacuna anti-
por una semana. A los siete das verifica el grado de tetnica si el diente y la herida contaminaron con ba-
movilidad dental: si el diente no tiene una movilidad rro y escombros. Si el paciente sufre de alguna enfer-
aumentada, retire la frula e inicie la terapia endo- medad que afecte la integridad de su sistema inmune,
dntica; si el diente an se encuentra con movilidad, ser medicado con terapia antibitica sistmica.
se dejar la frula siete das ms.
Indique al paciente buena higiene oral de la zona, dieta
La terapia intraconducto consiste en realizar una semiblanda y enjuagues con clorhexidina al 0,2% dos
apertura cameral, mediante la localizacin de los veces al da por una semana. A los siete das se veri-
conductos, aislamiento absoluto, conductometra, fica el grado de movilidad dental: si el diente no tiene
irrigacin con hipoclorito de sodio al 5,25%, limpieza una movilidad aumentada, retire la frula e inicie la
y remocin de la pulpa necrtica. Realice un cepillado terapia endodntica; si el diente an se encuentra con
suave de las paredes del conducto radicular irrigando movilidad, deje la frula siete das ms.
continuamente y seque con puntas de papel. Para
evitar la pigmentacin producto de la difusin de la La terapia intraconducto consiste en una apertura
minociclina a travs de los conductos dentinales lleve cameral, mediante la localizacin de los conductos,
a cabo una restauracin adhesiva en la cmara pulpar aislamiento absoluto, conductometra, irrigacin pro-
con un ionmero de vidrio o una resina compuesta. fusa y continua con hipoclorito de sodio al 5,25
%,
limpieza y remocin de la pulpa necrtica. Se realiza
Entre tanto, en un vaso Dappen dispense el contenido un limado leve sobre las paredes del conducto radi-
de una cpsula de minociclina de 100 mg y mzclela cular irrigando continuamente y se seca con puntas
con la crema de clobetasol propionato al 0,05% hasta de papel. Para evitar la pigmentacin producto de la
obtener una pasta homognea que ser dejada dentro difusin de la minociclina a travs de los conductos
del conducto hasta la longitud de trabajo. Limpie muy dentinales, se lleva a cabo una restauracin adhesiva
bien la cmara pulpar y la corona del diente removien- en la cmara pulpar con un ionmero de vidrio o una
do los restos de material para evitar la pigmentacin. resina compuesta.
Deje una torunda de algodn, coltosol y con un ion-
mero de vidrio o una resina haga la restauracin final. Entre tanto, en un vaso Dappen dispense el contenido
de una cpsula de minociclina de 100 mg y mzclela
Controle al paciente cada cuatro semanas recam- con la crema de propionato de clobetasol al 0,05
%
biando la mediacin intraconducto durante un ao, hasta obtener una pasta homognea que ser aplicada
dentro del conducto hasta la longitud de trabajo por medio de un lntulo o
un condensador de Schilder. Limpie muy bien la cmara pulpar y la corona
del diente removiendo los restos de material para evitar la pigmentacin.
Deje una torunda de algodn, coltosol y haga un ionmero de vidrio o una
resina como restauracin temporal.
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Controle al paciente cada cuatro semanas recambiando la mediacin intra-


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conducto cada dos meses durante un ao, tiempo en el cual, de no haber


signos o sntomas de reabsorciones o patologas periapicales, se proceder
a la obturacin definitiva del conducto con gutapercha.

La figura 4 resume los procedimientos recomendados en esta gua para el


manejo del diente avulsionado.

Figura 4
Diagrama de flujo de manejo del diente permanente avulsionado

Fuente: elaboracin propia.

CONCLUSIONES

El anlisis del estado del arte sobre el manejo de dientes avulsionados


reimplantados nos muestra la importancia del medio de almacenamiento,
el tiempo extraoral y el grado de formacin radicular. Durante la imple-
mentacin del tratamiento estamos promoviendo un mejor pronstico al
acondicionar la superficie radicular para mejorar la supervivencia del diente
en boca. Por lo tanto, se revela una marcada tendencia a utilizar medica-
ciones intraconducto que contengan frmacos con mejores propiedades
farmacocinticas, comparados con el medicamento empleado durante
muchos aos, el hidrxido de calcio.

Las propiedades del hidrxido de calcio han demostrado ser menores frente
a otros frmacos, cuyo comportamiento y mecanismo de accin permiten
asegurar una mejor difusin a travs de los tbulos dentinales y una accin
ms prolongada en el medio donde se aplican, adems de su actividad in-
hibitoria sobre las clulas clsticas, como es el caso de los corticosteroides
combinados con las tetraciclinas.
A partir de la revisin de la literatura, en este estudio se Dent Traumatol. 2002; 18: 1-11.
desarroll una gua de manejo actualizada y adaptada 5. Petrovic B, Markovi D, Peric T, Blagojevic D.
a nuestro medio para el tratamiento del diente perma- Factors related to treatment and outcomes of
nente avulsionado, partiendo de la revisin minuciosa avulsed teeth. Dent Traumatol. 2010; 26: 52-9.
de la biologa celular y molecular de la reabsorcin 6. Asgary S, Nosrat A, Seifi A. Management of
207
radicular externa y contemplando variables como el inflammatory external root resorption by using
grado de formacin radicular, el tiempo trascurrido calcium-enriched mixture cement: a case report. J

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luego del trauma y el medio de almacenamiento del Endod. 2011 Mar; 37(3): 411-3.
diente, que han demostrado ser factores importantes 7. Andreasen JO, Jensen SS, Sae-Lim V. The role
a la hora de instaurar un tratamiento y que mejoran of antibiotics in preventing healing complications
sustancialmente el pronstico. after traumatic dental injuries: a literature review.
Endod Topics. 2006; 14: 80-92.
Los medicamentos recomendados aqu demuestran 8. Flores MT, Anderson L, Andreasen JO, Bakland
buenos resultados en el pronstico del tratamiento y LK, Malmgren B, Barnett F. Guidelines for the
caractersticas farmacocinticas adecuadas para no management of traumatic dental injuries II.
ser irritantes a los tejidos periapicales y no generar Avulsion of permanent teeth. Endod Topics. 2006;
daos sistmicos, adems de ser medicamentos de 14: 102-18.
depsito, por lo que su recambio es cada dos meses y 9. Andreasen JO, Vinding TR, Christensen SA.
ello disminuye el nmero de citas para el tratamiento. Predictors for healing complications in the
Sin embargo, es necesario tener en cuenta que en permanent dentition after dental trauma. Endod
cada caso se pueden tener diferentes alternativas de Topics. 2006; 14: 20-7.
tratamiento. 10. Qazi SQ, Nasir KS. First-aidknowledge about tooth
avulsion among dentists, doctors and lay people.
La presente gua de atencin es el inicio de un estudio Dent Traumatol. 2009; 25: 295-9.
prospectivo que emplear este protocolo en pacien- 11. Frujeri MV, Costa DE. Effect of a single dental health
tes que asisten a los servicios de salud oral de la education on the management of permanent
Facultad de Odontologa de la Universidad Nacional avulsed teeth by different groups of professionals.
de Colombia, sede Bogot, y a la Fundacin HOMI. Dent Traumatol. 2009; 25: 262-71.
Se espera la socializacin y la aplicacin de esta gua 12. Al-Asfour A, Andersson L. The effect of a leaflet
entre los equipos interdisciplinarios en el manejo del given to parents for first aid measures after tooth
diente permanente avulsionado tanto en la Facultad avulsion. Dent Traumatol. 2008; 24: 515-21.
de Odontologa como en la Fundacin HOMI. A partir 13. Flores MT, Anderson L, Andreasen JO, Bakland LK,
de esta revisin de la literatura se desarrollar una Malmgren B, Barnett F, Bourguignon C, DiAngelis
presentacin multimedia animada que va a ser actua- A, Hicks L, Sigurdsson A, Trope M, Tsukiboshi M,
lizada peridicamente para ser consultada por parte von Arks T. Protocolo para el manejo de lesiones
de estudiantes, docentes y odontlogos en la pgina traumticas dentarias. Loma Linda: International
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