Ma#as

Nova
Gonzalo Ojeda
M. Valen3na Or3z Encontrar la lnea de demarcacin es un desa2o
Gabriel Pino

tanto para el patlogo forense como para el
5to Ao Medicina pediatra
Medicina Legal
UCSC

Introduccin Introduccin
En toda muerte sbita, la sospecha de estar originada por una causa no
La rpida evolucin y la natural y al mismo 8empo la imposibilidad de cer8car con rigor
ausencia de un diagns8co Problema Mdico - Legal
cierto de la causa de la muerte

Si no hay un mdico que Establecer el diagns8co y Inves3gacin mdicoforense

La muerte sbita infan8l
cer8que la defuncin, es el mecanismo de la es un tema clsico en
necesaria la prc8ca de la muerte Medicina Legal con
autopsia mdica legal indudables
repercusiones en los
AUTOPSIA mbitos mdico-
asistencial, familiar,
Las muertes sbitas de adolescentes, nios o lactantes Incluya inves3gaciones epidemiolgico y social.
se incluyen en este amplio concepto de las muertes
sospechosas de criminalidad
anatomopatolgicas,
bioqumicas y toxicolgicas
FUENTE: Carlos A. Navari. Cuadernos de Medicina Forense. Ao 1, N2, Pg.45-57. Mayo 2003 FUENTE: Carlos A. Navari. Cuadernos de Medicina Forense. Ao 1, N2, Pg.45-57. Mayo 2003
 Conducta a seguir por el Conducta a seguir por el
pediatra ante una MSI pediatra ante una MSI
No3car el caso a la autoridad Informacin para el Mdico Forense:
correspondiente Edad y sexo Quin fue la l8ma persona Quin lo descubri
que vio al nio con vida muerto
Peso al nacer (fecha y hora) (fecha y hora)
Informar a la familia que la autopsia es
imprescindible. Cul fue el lugar
de la muerte
Posicin en
que lo
Si fue cambiado
de posicin (por
Si se intent alguna
forma de resucitacin
(cuna, cama de los encontraron qu y por quin) (mtodo) y quien fue
padres, etc.) la persona
El mdico debera obtener y anotar todos los
datos, que faciliten la labor del mdico forense
l8ma consulta a un Estado de salud en el Tipo de alimentacin
al momento de realizar la autopsia. mdico l8mo 8empo
Si hubo otros casos de
Hora l8ma comida Qu comida SMI en la familia
FUENTE: Carlos A. Navari. Cuadernos de Medicina Forense. Ao 1, N2, Pg.45-57. Mayo 2003

Conducta a seguir por el Obje3vos Mdico-Legales de la

pediatra ante una MSI autopsia
La familia en la que se produce una muerte sbita de un
lactante necesita el apoyo mdico. Son aspectos de gran La autopsia debe ser minuciosa y completa.
importancia a este respecto:

Explicar que este cuadro existe. NO hay forma de predecirlo

Se deber tomar muestras de uidos orgnicos
Que no se conoce bien su e3ologa. NO es contagioso (sangre, orina, humor vitreo, etc.) para anlisis
bioqumicos y toxicolgicos, debindose
Que no se ha debido a desatencin
o negligencia
NO es hereditario reservar muestras de tejidos para la realizacin
de estudio histopatolgico.
Ocurre rpidamente y sin
NO existen medios de prevencin sufrimiento

Prevenir secuelas que con frecuencia se producen en

los familiares del nio y en los padres.
FUENTE: Carlos A. Navari. Cuadernos de Medicina Forense. Ao 1, N2, Pg.45-57. Mayo 2003
 Obje3vos Mdico-Legales de la
autopsia
Desde el punto de vista mdico forense, los
estudios de inves3gaciones deben perseguir
aclarar puntos claves:

1. Descartar formas de
muerte violenta

2. Diagns4co de la causa de
muerte
FUENTE: Moren#n, B & Otros (2012) Abordaje de la muerte sbita en nios y jvenes desde la patologa forense en Bizkaia y Sevilla (Espaa).
FUENTE: Carlos A. Navari. Cuadernos de Medicina Forense. Ao 1, N2, Pg.45-57. Mayo 2003

Obje3vos Mdico-Legales de la Obje3vos Mdico-Legales de la

autopsia autopsia
1. Descartar formas de muerte violenta 2. Diagns4co de la causa de muerte

Cuadros as2c8cos Si todo lo anterior resulta

nega3vo, hay que inclinarse
Muerte sbita
p o r u n m e c a n i s m o d e
Intoxicaciones muerte natural, del que se
infan8l
procurar encontrar la
Presencia de signos de e8ologa, hecho que no
maltrato (recientes o siempre es posible.
an8guos)
FUENTE: Carlos A. Navari. Cuadernos de Medicina Forense. Ao 1, N2, Pg.45-57. Mayo 2003 FUENTE: Carlos A. Navari. Cuadernos de Medicina Forense. Ao 1, N2, Pg.45-57. Mayo 2003
Obje3vos Mdico-Legales de la autopsia Obje3vos Mdico-Legales de la
autopsia
2. Diagns4co de la causa de muerte

De la exploracin y anlisis de los hallazgos de la autopsia y los

exmenes complementarios, se podr arribar a una de las siguientes Es preciso subrayar
conclusiones: que la causalidad
Diagns8co claro de la causa de Presencia de varios signos, ninguno de los violenta no es ms
muerte: A l se llega generalmente cuales explicara la muerte por s solo y de que una posibilidad
cuando un nico hallazgo 3ene forma aislada, pero que en su conjunto
suciente en3dad como para explicar hablan de un estado general patolgico
lejana, pero de todo,
la causa de la muerte sin lugar a que explica una muerte en un momento admisible
dudas (malformaciones cardacas). dado.

Autopsia nega8va, por algunos autores denominada "blanca", sin ningn

signo evidente de patologa que explique el mecanismo de la muerte.

Obje3vos Mdico-Legales de la autopsia SNDROME DE MUERTE

En los casos de muerte sbita infan3l, la autopsia 3ene una importancia
extraordinaria desde los puntos de vista:
SBITA DEL LACTANTE
Jurdico-legal DEFINICIN: muerte de un lactante, menor de un ao de
Para descartar un mecanismo violento (malos tratos, sofocacin,
intoxicacin). edad, que permanece sin explicacin despus de realizar
una inves3gacin minuciosa del caso, incluyendo la
realizacin de una necropsia completa, examen de la escena
Inves3gacin Para conocer adecuadamente los substratos morfolgicos que de la muerte y una revisin de la historia clnica
subyacen en este 3po de muertes

Diagnos3cando patologas que pueden ser prevenidas en Sinnimos: muerte sbita del recin nacido, muerte en la cuna o muerte
Clnico- embarazos siguientes y diagnos3cando correctamente los casos blanca.
preven3vo de SMSL, para que hermanos gemelos o sucesivos puedan
beneciarse con la adopcin de medidas preven3vas Importante problema mdico legal y social.
Situacin compleja de enfrentar en un equipo de pediatra.
Principal causa de mortalidad infan3l posnatal en pases desarrollados.
Administra3vo Facilitando la actuacin del faculta3vo para la
cer3cacin de la defuncin y evitar implicancias
jurdico-penales
FUENTE: Carlos A. Navari. Cuadernos de Medicina Forense. Ao 1, N2, Pg.45-57. Mayo 2003
 Epidemiologa y factores de riesgo Epidemiologa y factores de riesgo
EDAD SEXO
Mayor frecuencia en varones, 3:2 HORARIO ESTACIN DEL AO
Mxima incidencia: 1-4 meses. Mayor frecuencia entre las 00:00 Mayor frecuencia en meses fros.
Menos comn: <1 mes, >6meses. hrs y las 09:00 hrs (en el sueo).
Espordico: hasta 12 meses.
Muy raro >1 ao.
ENFERMEDADES
Historia de infeccin respiratoria
leve o sntomas
gastrointes3nales, una semana
previa.

REINCIDENCIA
Figura 1. Distribucin etaria de los lactantes al momento de fallecer Hermanos siguientes (10X).
Situacin en Chile en los aos Gemelos o trillizos (40X). Figura 2. Distribucin mensual de los casos de muerte sbita.

1997-2009 Situracin en Chile aos

Tabla 1. Caracters8cas demogrcas de los lactantes incluidos
1997-2009
FUENTE: Carlos A. Navari. Cuadernos de Medicina Forense. Ao 1, N2, Pg.45-57. Mayo 2003. Rev Med Chile 2013; 141: 589-594 FUENTE: Carlos A. Navari. Cuadernos de Medicina Forense. Ao 1, N2, Pg.45-57. Mayo 2003. Rev Med Chile 2013; 141: 589-594

Epidemiologa y factores de riesgo Epidemiologa y factores de riesgo

Pretrminos PEG
Madres solteras

Neonatos con anoxia neonatal Factores Madres jvenes

Maternos
Madres mul#paras con intervalos cortos
Pretrminos con DBP entre embarazos

Factores Test de APGAR bajo

Historia de abortos previos

del Nio Anemia durante el embarazo

Menor respuesta a es#mulos Adiccin al tabaco o drogas (opiceos

o cocana)

Mayor frecuencia de ingresos hospitalarios Falta de cuidados/controles pre y

postnatales.

Lactantes con reujo gastro-esofgico y/o Lactancia ar3cial

con dicultad al crecer.

FUENTE: Carlos A. Navari. Cuadernos de Medicina Forense. Ao 1, N2, Pg.45-57. Mayo 2003 FUENTE: Carlos A. Navari. Cuadernos de Medicina Forense. Ao 1, N2, Pg.45-57. Mayo 2003
 Epidemiologa y factores de HALLAZGOS
riesgo ANATOMOPATOLGICOS
FACTORES AMBIENTALES ANTECEDENTES DE APNEA O Los hallazgos que evidencia la autopsia son variables:
Nivel socio-econmico bajo. EPISODIO APARENTEMENTE Inespeccos: son consecuencia de un estado terminal.
Predominio en reas urbanas. LETAL
Patologas que deben ser valoradas obje3vamente si tuvieron
Valorar el momento y circunstancia del par3cipacin en la causa de muerte.
evento:
Relacin con el sueo
Ingesta
Lugar
Color de la piel (cianosis, palidez)
Tono, postura o movimiento
anormal
Duracin del evento
Tipo de reanimacin requerida.

FUENTE: Carlos A. Navari. Cuadernos de Medicina Forense. Ao 1, N2, Pg.45-57. Mayo 2003 FUENTE: Carlos A. Navari. Cuadernos de Medicina Forense. Ao 1, N2, Pg.45-57. Mayo 2003

ASPECTO EXTERNO EXAMEN INTERNO

>50% posicin prona.
Sin alteraciones relevantes al examen externo del
cadver. Petequias Aspecto ms caracters3co. Por lo general, se limitan al
trax (pleura, epicardio, 3mo 70%). Signicado y
Extensas livideces en zonas declives que no deben viscerales e3ologa desconocidos, atribuibles a varias causas.

confundirse con signos de violencia.

Pulmones con peso ligeramente aumentado. Aspecto en
Material mucoso o espuma, a veces con 3nte hem3co, Conges3n y mosaico (reas atelectsicas que contrastan con las mejor
alrededor de la boca o la nariz. edema pulmonar ven3ladas). SIEMPRE descartar neumona. (realizar estudio
histopatolgico). Hemorragias alveolares.

Contenido Ligeramente teido de sangre. Capilares rezuman

pasivamente despus de la muerte. Regurgitacin
gstrico (fenmeno agonal post mortem).

Amgdalas, ganglios mesentricos y 3mo de aspecto

Tejidos linfoides hiperplsico (fisiolgico).
En caso de hipoplasia se debe inves3gar.

FUENTE: Carlos A. Navari. Cuadernos de Medicina Forense. Ao 1, N2, Pg.45-57. Mayo 2003 FUENTE: Carlos A. Navari. Cuadernos de Medicina Forense. Ao 1, N2, Pg.45-57. Mayo 2003
 Generalmente se realiza un estudio histopatolgico pulmonar para Otros hallazgos relevantes
complementar los datos macroscpicos
Qu signos histolgicos pulmonares se encuentran? La hematopoyesis heterotpica extramedular (hgado, pncreas y riones) SE MANTIENE
a pesar de la edad cronolgica de los lactantes.

Infeccin
Agregados linfocitarios
respiratoria peribronquiolares. Conges3n visceral generalizada. Sugieren una anoxia
an3gua Petequias pleurales, #micas, cerebrales, cerebelosas y aguda previa a la
epicrdicas. muerte.
Afectacin
Infeccin bronquiolo-alveolar
en forma de focos Sospechar el
respiratoria bronconeumnicos
Degeneracin grasa de los hepatocitos. mantenimiento de
aguda diseminados por uno
Persistencia de la grasa parda periadrenal. una situacin
o ambos pulmones.
Aumento de las clulas cromanes suprarrenales. hipoxmica de
Acompaando o no a estas lesiones es Aumento de grosor de las arterias pulmonares con
hipertroa e hiperplasia de la capa media asociada a
carcter crnico, que
frecuente observar lquido de edema podra haberse
hipertroa del ventrculo derecho.
intraalveolar y conges8n capilar septal Gliosis del tronco cerebral. iniciado incluso en la
con moderada extravasacin hem8ca. Leucomalacia de la sustancia blanca. vida intrauterina.

FUENTE: Carlos A. Navari. Cuadernos de Medicina Forense. Ao 1, N2, Pg.45-57. Mayo 2003 FUENTE: Carlos A. Navari. Cuadernos de Medicina Forense. Ao 1, N2, Pg.45-57. Mayo 2003

Importante: CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE LA MUERTE

SBITA DEL LACTANTE A PARTIR DE LOS
LA AUTOPSIA NO REVELA HALLAZGOS ANATOMOPATOLGICOS
SIEMPRE UNA CAUSA EVIDENTE De acuerdo a los hallazgos anatomopatolgicos encontrados
DE MUERTE SINO QUE MS BIEN en la autopsia y sobre la base de los conocimientos actuales, se
PONE DE MANIFIESTO propone la siguiente clasicacin:
ANOMALAS MORFOLGICAS
CON UN SIGNIFICADO INCIERTO.

FUENTE: Carlos A. Navari. Cuadernos de Medicina Forense. Ao 1, N2, Pg.45-57. Mayo 2003
 Grupo A Grupo B
Muertes sbitas con lesiones anatomopatolgicas
Muertes sbitas sin ninguna anomala patolgica suges3vas del sndrome pero que no explican la muerte

Hemorragias Degeneracin
Autopsia absolutamente nega3va Hiperplasia #mica
focales grasa hep3ca

Muerte sbita genuina o Sndrome de muerte sbita

del lactante
Reac3vidad del
Hipoplasia Petequias en 3mo,
sistema linfoide
suprarrenal pleura y pericardio
con adenomegalias

Grupo C Grupo D
Muertes sbitas con lesiones anatomopatolgicas que podran Muertes sbitas en las que el estudio necrpsico ha
ser causa del deceso pero que, por su extensin o intensidad, evidenciado una clara causa de muerte
no parecen sucientes
Malformaciones congnitas letales
Muertes inesperadas en pacientes con una patologa de base que los
hace ms vulnerables a otras
Complicaciones que siguen a la prematurez
Presencia de
Trastornos de
anomalas Focos de
nutricin y de
congnitas no infeccin Trauma8smos
desarrollo
letales

Neoplasias malignas
Secreciones y
material aspirado Enfermedades Hallazgos
en vas respiratorias metablicas morfolgicos
altas y bajas enfermedades infecciosas o metablicas graves
 En relacin a los criterios de REPERCUSIONES JURDICAS DE LA
clasicacin MUERTE SBITA INFANTIL
Grupo C Grupo D Se producen a par3r del ao de vida
Consideraciones jurdicas en relacin con el mdico

En estos dos supuestos no deben usarse el trmino de sndrome de muerte Se enfrenta o asiste a un caso de MSI y es requerido por la
sbita del lactante.
En estos casos la ayuda del examen del lugar de la muerte y la valoracin
familia para que cer3que la defuncin.
detallada de la historia clnica previa decidirn en que grupo se clasican. Un cer3cado de complacencia, adems de hacer un mal
servicio de cara a la adecuada inves3gacin de la causa de la
Es necesario decidir si una lesin microscpica es muerte, puede ocultar en algunos casos una muerte por
sucientemente severa para haber causado la muerte. Se mecanismo violento y por tanto con implicancias judiciales.
establece a par8r del examen postmortem: La cer3cacin de una causa de muerte sin datos sucientes,

puede entrar en conicto con la legislacin penal vigente
a) Causa primaria: Entendida como algo que inicia una cadena de cambios que (cer3cado mdico falso), tal como consta en los ar#culos 295,
terminan en la muerte.
b) Causa accesoria: Algo que ayuda al proceso a seguir adelante.
296 y 298, Captulo 3l del Cdigo Penal.
c) Causa inmediata: l3mo factor que contribuye a la muerte.
d) Causa esencial: En el sen3do biolgico, pero casi nunca lo suciente como
para explicar la muerte.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES PATOLOGA CARDIOVASCULAR

CARDIOVASCULARES
Causa reconocida de muerte durante el primer ao de vida

RESPIRATORIAS MIOCARDITIS Generalmente de origen viral (Coxackie B)

NATURALES Puede ser fatal en un breve periodo de 8empo

GASTROINTESTINALES Aspecto
Variable, incluso puede ser normal
macroscpico
Aspecto Necrosis de miobrillas, exudado inamatorio linfocitario que afecta al corazn de
MUERTES EXPLICADAS SNC microscpico forma difusa.

Puede simular clnicamente un SMSI

SOFOCACIN FIBROELASTOSIS
Al aspecto macroscpico: corazn redondeado y agrandado
NO NATURALES ENDOMIOCARDICA

MALTRATO Al aspecto microscpico: engrosamiento endocrdico

 PATOLOGA RESPIRATORIA Patologa del sistema nervioso central

Las de origen bacteriano pueden presentarse de forma aepica

BRONCONEUMONIA
Si cuadro clnico evoluciona con la muerte puede sugerir un SMSI
De origen viral o bacteriano puede confundirse con SMSI.
Aspecto microscpico Inltracin de parnquima pulmonar con PMN ocupando espacios alveolares. MENINGITIS
Lesiones deben ser de intensidad suciente como para atribuirlas como causa de
fallecimiento.

Aspecto microscpico Exudado de PMN o linfocitario en el espacio subaracnodeo.

En menores de 2 aos, producido por el VRS

BRONQUIOLITIS AGUDA Rara vez es mortal, pero cuadro anatomopatolgico es muy similar a SMSI.
Para diferenciarlos se debe buscar compromiso inamatorio de muchos bronquiolos, en
dis8ntas zonas pulmonares.

Patologa del aparato diges3vo SOFOCACIN

Es el problema que con mayor frecuencia se relaciona con MSI.

Puede ser accidental o intencional.
La sofocacin accidental ocurre por lo general por bolsas de
pls3co, tambin puede ocurrir por cuerpo extrao (que en una
Nios menores de un ao de edad 3enen gran suscep3bilidad a sufrir deshidratacin
grave rpidamente.
autopsia es ms fcil su iden3cacin).
DESHIDRATACIN
Hallazgos de derivados de este cuadro pueden pasar desapercibidos (ojos hundidos, Para lograr el diagns3co es importante una adecuada
prdida de turgencia cutnea)
inves3gacin del lugar del hecho.
En estos casos es 3l el estudio de electrolitos en el humor vtreo.
Las petequias y equimosis son hallazgos inespeccos que pueden
aparecer incluso post mortem.
 Maltrato infan3l Resumen
Al examen externo sugiere maltrato infan3l la La MSI, por aparecer de forma inesperada y rpida, se convierte en una
muerte sospechosa de criminalidad y, por tanto, precep3va de la prc3ca
presencia de lesiones en diferentes etapas evolu3vas de la autopsia judicial.
sobre todo en zonas no prominentes. Los factores epidemiolgicos comnmente asociados a las vc3mas del
Realizar disecciones de tejido subcutneo. SMSL son: edad, sexo, horario, estacin del ao, enfermedades,
reincidencia, lactancia, factores asociados al nio y a la madre, factores
Realizar radiogra{as antes de la realizacin de la ambientales y antecedentes de apnea o episodio aparentemente letal
autopsia en bsqueda de lesiones esquel3cas (ms Desde el punto de vista mdico forense, los estudios es inves3gaciones
frecuentes en extremidades, crneo, cos3llas). deben perseguir aclarar puntos clave, descartar formas de muerte
violenta y realizar el diagns3co de la causa de muerte. La MSI es un
Las lesiones viscerales ms frecuentes se encuentran diagns3co de exclusin.
en SNC, duodeno, pncreas, yeyuno. Al momento de la autopsia en SMSL se pueden encontrar diversos
hallazgos anatomopatolgicos, sin embargo es importante recordar que
Sospecha de homicidio en casos repe3dos en una sta no siempre revela una causa evidente de muerte
misma familia y en caso de nios mayores de un ao Cuando un mdico se enfrenta a un caso de muerte infan3l, aunque esta
de edad. haya sido por causas mdicas, queda inmerso autom3camente en un
campo judicial

Bibliogra{a
Carlos A. Navari. Cuadernos de Medicina Forense. Ao 1, N2,
Pg.45-57. Mayo 2003
Moren#n, B & Otros (2012) Abordaje de la muerte sbita en
nios y jvenes desde la patologa forense en Bizkaia y Sevilla
(Espaa).
PATIT, Jos Angel. Medicina Legal. 2000. Ediciones Centro
Norte. Buenos Aires
Gisbert, J. A. & Villanueva, E. (2004). Medicina legal y
toxicologa. 6ta ed. MASSON: Mxico