La Peau

Du diagnostic la thrapeutique
Dominique Bonneau

Toute rfrence cette publication doit porter la mention :

Bonneau D. La peau, du diagnostic la thrapeutique , Congrs de la
FEMMO, Mulhouse 2003.

Prolongeant le lien verbal et visuel, toute consultation de mdecine manuelle se

poursuit par une prise de contact physique entre la peau du patient et celle du praticien.
Ngliger cette interaction dans les recherches sur le mode daction de cette thrapeutique
serait un oubli difficilement acceptable dans un concept de mdecine base sur des preuves.
Lempirisme de cette discipline se doit dtre complt par une analyse des
techniques claire par les donnes actuelles de la science, sans pour autant tomber dans le
biais de vouloir trouver tout prix un rapport obligatoire de causalit entre un rsultat
clinique et les connaissances scientifiques au mpris dune dmarche rigoureuse et
objective. Il est donc fondamental daccepter la difficult dappliquer la mdecine manuelle
les rgles de lexprimentation mdicale reposant sur le double aveugle du fait de
limpossibilit dappliquer un placebo de technique manuelle .
La peau est linterface entre le milieu extrieur et le milieu intrieur. Elle informe en
temps rel les centres dintgration, de rgulation et de commande des variations
incessantes de lenvironnement.
Lieu de convergence entre systme nerveux de la vie de relation et le systme
nerveux autonome, elle est capable de focaliser en superficie des informations profondes
provenant des organes.
Si le dermatologue se soucie des affections cutanes qui sont aggraves par une
hyperactivit crbrale telle que le stress, le mdecin manuel se proccupe dagir partir de
la peau par des techniques qui lui sont propres sur les structures nerveuses. Ces structures
modulent le message nociceptif, contrlent le niveau de contraction musculaire en regard
des diffrentes articulations de lorganisme et interfrent sur le fonctionnement viscral.

Peau et rcepteurs
Les tudes histologiques ont montr lextrme spcialisation des capteurs incorpors
dans le revtement cutan dont le rle est didentifier le stimulus mcanique, thermique ou
nociceptif peru, de le transformer en un signal lectrique destine centrale ou il est
analys et intgr dans un systme de rponse adapte.
On dcrit des rcepteurs thermiques sensibles aux variations de temprature et
leur vitesse de variation et dont lanalyse sera module par les donnes des capteurs pileux
qui informent de la rapidit dcoulement du flux de la colonne arique.
Les rcepteurs mcaniques sont extrmement diversifies, allant de la simple
terminaison libre sensible ltirement du conjonctif environnant aux corpuscules
hautement spcialiss tels ceux dcrits par Pacini, Ruffini, Meissner ou Krause o la
terminaison nerveuse se trouve entoure par une capsule forme de lamelles conjonctives.
Les critres danalyse de ces capteurs ne sont pas simplement focaliss sur la nature
du stimulus mcanique tel que la dformation de la peau sous laction dune traction,
torsion, pression mais aussi sont pris en compte et analyss les caractres spatio-temporels
tels que le mode dinstallation, son maintien (continu ou vibratoire) ou son interruption
mais aussi la surface dapplication du stimulus dont la configuration gomtrique est un
facteur primordial dans la modulation de linformation transmise.
Parmi les autres critres de diffrenciations entrent en jeu ladaptation lente ou
rapide, la sensibilit la vitesse du mouvement ou au maintien dune position.
 En outre, lorganisme adapte localement et de manire personnalise le revtement
cutane aux sollicitations auxquelles il est soumis que ce soit par une augmentation de
lpaisseur de la couche corne mais aussi par laction des fibroblastes et leur
transformation adaptative en fibrocyte et myofibroblastes.
Mais le mode de transmission des sollicitations mcaniques externe appliques
lorganisme nest pas seulement neurologique mais aussi humorale.
La cellule de Merkel est un mcanorcepteur situ en des zones privilgies du corps.
En rponse une sollicitation mcanique, elle scrte des neuromdiateurs intervenant de
manire non exclusive dans la modulation de la douleur.
La transition avec le rle immunologique de la peau est aise lorsque lon visualise
les ractions de dermographisme provoques par certaines techniques manuelles.
Cellule de Langerhans, mastocytes et ses mdiateurs compltent la fonction de
barrire dfensive de la peau, qui aprs avoir t en contact avec lagresseur, lidentifie et
llimine tout en mettant en mmoire ses caractres distinctif afin doptimiser la raction
in contact ultrieur.
Mais la peau nest pas uniquement sensible aux stimuli thermiques, nociceptifs ou
mcaniques et aux agents allergique ou infectieux, elle est aussi conue pour identifier et
ragir aux rayonnements lectromagntiques non ionisant. Cette interaction avec la matire
vivante est tudie par la photobiologie qui sintresse non seulement la lumire visible
mais aussi aux micro-ondes. Les applications thrapeutiques sont nombreuses en
dermatologie.
Chaque rayonnement comporte un aspect ondulatoire et corpusculaire (photon)et les
radiations lectromagntiques sont dautant plus nergtiques que leur longueur donde est
plus courte (UVB 280 320 nm, Infra-rouge 800 10 000 nm).
Pour mmoire, la lumire visible perue par la sensibilit de lil est de 400 800
nm.
Si lobservation de la coloration estivale de nos congnres est une visualisation
explicative du rle de ce rayonnement sur ladaptation de la pigmentation de la peau.
On connat laction physico-chimique des rayonnements qui agissent sur la matire
par transmission, absorption, rflexion et diffraction . Au niveau de la peau ils modifient
ltat nergtique des lectrons qui sont excits. Mais cette action dpasse llectron puisque
la raction photochimique primaire est lactivation molculaire qui conduit soit une
dissociation molculaire et formation de radicaux libres soit , le plus souvent, aboutit
une dsactivation de ltat singulet ou triplet par transfert dnergie, la molcule active
retrouvant son tat initial. En regard de la peau les molcules cibles sont appele
chromophores.
Ainsi force est de constater que la peau, organe du tact dont la surface et la richesse
en capteur est colossale par rapport aux autres organes sensoriels, exerce la fonction
danalyse et de transfert des informations mcanique, thermique, immunologique et
lectromagntique appliques aux corps, sollicitations qui interfrent sur le mode de
fonctionnement de lorganisme humain.
Dsormais, il apparat plus vident quon ne peut tenir lcart la peau dans les
tudes consacres au mode daction de la mdecine manuelle, discipline qui sintgre
pleinement dans la grande famille des rflexothrapies aux cots des autres thrapies telle
que lacupuncture.
Dans cette prsentation seront exposes les applications cliniques et
thrapeutiques du rle de la peau en mdecine manuelle. Elle prolonge naturellement la
confrence de notre Matre, le Professeur Pierre Rabischong, qui a pos les fondements
dune anatomie comprhensive soulignant la remarquable conception de lhomme dont le
programme est une source quotidienne dinterrogation et dadmiration.
 Algorithme diagnostique en Mdecine Manuelle
Dominique Bonneau
SOFMMOO Htel Dieu - Paris

Douleur

RACHIDIENNE :
Segmentaire :
Syndrome CTM
DIM
Postural :
Syndrome myo-
fascial :
Douleur
projete
Point gchette

OUI NON

ARTICULAIRE PERIPHERIQUE :
Radio + schma en toile Examen programm
favorable : Syndrome Myofascial
Manipulation articulaire
(loi de la non douleur et du
mouvement contraire)
Pas de radio :
Techniques musculaires
(MET SCS)
OUI
Dcordage interpineux
Technique cutanes NON

Techniques articulaires
Techniques musculaires VISCERALE :
Techniques cutanes Smiologie
conventionnelle
Dermalgies rflexes de
Jarricot

OUI

NON
Techniques viscrales externes ou
endo-cavitaires
Techniques cutanes
Techniques articulaires ou musculaires Approche psycho-somatique aprs avoir
mtamriques remis en question et vrifi la dmarche
diagnostique initiale
Peau diagnostique
La pratique de la mdecine manuelle ncessite ltablissement pralable dun
algorithme ou arbre diagnostique dcisionnel strotyp, afin de dterminer les pathologies
dont la prise en charge thrapeutique est potentiellement manuelle.

Dfinir la douleur est un pralable indispensable la dmarche diagnostique :

Elle peut tre rapporte un nerf spinal, un tronc nerveux ou une racine,
Elle peut tre rfre en liaison avec une origine viscrale ou musculaire,
Elle peut tre spontane, se manifestant en dehors de toute sollicitation extrieure,
Elle peut tre provoque par la palpation ou la pression de lexaminateur.

Rechercher son origine est la deuxime tape

En effet, sans tre exclusive, lorigine dune douleur somatique peut siger trois niveaux :
rachidien,
articulaire priphrique,
viscral.

A ce niveau, lexamen de la peau est primordial.

la peau se regarde et se palpe.
Les informations quelle nous communique sont dune richesse insouponnable.
Linspection se soucie de la coloration, de la prsence druption, de saillie, de
relief
La palpation se proccupe de sa temprature, de son paisseur, de sa texture, de sa
sensibilit.

Une sensation douloureuse de la peau, quelle soit spontane ou provoque peut tre
rattache une atteinte segmentaire mtamrique si elle est rapport au nerf spinal, mais
elle peut tre projete dorigine viscrale.
(Nous ne dcriront pas la douleur projete du syndrome myo-fascial dont lorigine posturale
articulaire priphrique ou rachidienne sort du sujet abord.)

La douleur rapporte dorigine mtamrique

Le mtamre
A la base de ces donnes cliniques se trouve le mtamre, unit nerveuse de base qui
permet de mieux comprendre les interconnections des diffrentes structures incrimines.
Le mtamre type est organis autour dun segment de moelle pinire, lui mme dfini
par lmergence des racines ventrales et dorsale sunissant pour constituer, du cot droit et
gauche, le nerf spinal .Toutes les structures anatomiques dpendant de ce segment spinal
font partie du mtamre :
Le dermatome (peau)
Le myotome (muscle)
Le sclrotome (os et articulation)
Langiotome (vaisseaux)
Le viscrotome (viscres)

Mais autant les limites des lments somatiques du mtamres sont bien marques,
autant les limites des lments viscraux sont beaucoup plus floues. La disposition trans-
mtamrique du systme nerveux parasympathique est en partie responsable de cette
absence de systmatisation prcise.
 Figure 1: Le mtamre (Daprs Jean Bossy)

Robert Maigne a apport prcision et rigueur la recherche du syndrome cellulo-

teno-myalgique tmoignant dune dysfonction segmentaire du rachis, le drangement
intervertbral mineur.
La douleur traduit le dysfonctionnement du segment mobile inter - vertbral o l'un
des lments constitutifs du trpied (disque, processus articulaire, muscles, capsule et
ligaments) peut tre ls et son atteinte s'exprime dans le territoire mtamrique
(dermatome, le myotome, l'arthrotome et/ou le viscrotome) du nerf spinal correspondant
ltage rachidien en cause.
Dans un premier temps cette perturbation mcanique se manifeste sur le mode
algique irritatif, pouvant voluer vers le mode dficitaire en cas de majoration du
phnomne compressif par conflit disco-radiculaire.
Evoquer cette tiologie impose la ralisation dun examen clinique la recherche de
deux aspects cliniques fondamentaux qui tmoigne dune atteinte soit segmentaire, soit
globale posturale.
Latteinte posturale ou spanouit pleinement le concept de syndrome myofascial
dcrit par Travell et Simons soulignant la place privilgie du muscle dans cette pathologie
fonctionnelle ne sera pas dveloppe dans cet expos consacr la peau.

Latteinte segmentaire intervertbrale

Elle se caractrise par son expression radiculaire, mtamrique dont lorigine est
inter-vertbrale en regard du segment mobile :
l'expression radiculaire : le syndrome cellulo-tno-myalgique
la cellulalgie associe :
une sensation objective palpable par le
mdecin entran, qui est lemptement du pli
de peau ralis par la manuvre du pinc-
roul,
 une perception subjective du patient qui est
la douleur lective dans le territoire
mtamrique concern ;
la tnalgie qui est la sensation douloureuse exacerbe la
pression profonde ou la friction du tendon dinsertion ou
de terminaison du muscle de ce mme mtamre
la myalgie, perception douloureuse de certains cordons
musculaires au sein du muscle dpendant du mme nerf
spinal

Figure 2 : Syndrome cellulo-teno-myalgique en rapport avec des DIM T9-T10 et T12- LI

(daprs Robert Maigne)

l'expression segmentaire rachidienne : le DIM

Aprs une approche globale par l'tablissement de l'toile de Maigne et Lesage, qui value
les diffrents secteurs de mobilit rachidienne ainsi que leurs caractristiques damplitude,
de douleur.
Ltape analytique prcise ltage rachidien en cause, par la mise en vidence du
drangement inter-vertbral mineur caractris par la douleur provoque la pression des
reliefs du segment intervertbral (processus pineux et transverse, zygapophyse) et du
ligament sus et inter pineux.

La douleur projete dorigine viscrale

L'expression de la souffrance d'un organe par une douleur projete la surface du
corps est la base de notre enseignement de smiologie clinique.
La douleur scapulaire de la colique hpatique est une des plus connues. L'explication
de cette manifestation est classiquement rattache aux connections entre innervation
somatique et viscrale.
Prenons pour exemple le nerf phrnique, moteur du diaphragme, il vhicule la
sensibilit des trois sreuses viscrales que sont la plvre, le pricarde et le pritoine. Son
origine rachidienne est en C4 dont le mtamre participe linnervation du complexe
scapulaire.
Mais si l'innervation somatique est classiquement mtamrique, malgr la
disposition plexuelle en regard des membres, l'lment de rfrence tant le nerf spinal, il
nen est pas de mme de linnervation viscrale.
Les organes reoivent un contingent nerveux affrent et effrent qui s'intgre dans
une organisation mtamrique et transmtamrique:
 - les centres parasympathiques existent aux deux extrmits du nvraxe
(tronc crbral et colonne intermedio-ventrale sacre)
- le sympathique se localise dans le tractus intermdio-latralis au niveau de
la moelle de C8 L2 .

Comme le montre Pierre Rabischong, la peau joue le rle de miroir fonctionnel des
organes, et certains dont Jarricot ont tabli une cartographie des dermalgies tmoignant
d'une dysfonction viscrale.
Si les point de Mac Burney, Murphy, Valleix nont plus de secrets pour tout carabin
il nen est pas de mme des dermalgies de Jarricot qui ont largies les possibilits
diagnostiques de lexamen clinique.

Figure 3 : Points douloureux du tronc utiliss en smiologie clinique (Daprs Jean

Bossy)
La recherche de la dermalgie rflexe seffectue par la manuvre du palper-rouler qui
met en vidence un phnomne objectif qui est la sensation dpaississement du tissu
dermique que lauteur appelle cellulie dermique rflexe et un autre aspect plus subjectif
qu est la sensation par le patient dune douleur dintensit croissante jusqu un point
dhyperesthsie maximale. Cette zone est toujours limite, et elle est prsente lors dune
perturbation fonctionnelle ou organique dun viscre et elle disparat aprs traitement de
laffection.
Pour Jarricot, la zone dhyperesthsie maximale se situe toujours au niveau du
complexe sympathique dermique rpondant la zone d panouissement des rameaux
perforants ventraux du nerf thoraco abdominal dfinissant le dermatome.
Lintrt majeur de cette mthode est la possibilit de mettre en vidence une
perturbation fonctionnelle prcoce de lorgane parfois totalement latente sur le plan clinique,
sans en prsager de sa nature.
 Figure 4 : Les dermalgies rflexes de Jarricot

Mais on ne peut mconnatre limportance que prte la mdecine chinoise aux

points Mu qui informe dune perturbation fonctionnelle des organes.
 Figure 5 : Les points hrauts ou point MU
Sans oublier de citer les travaux de Head et de Weihe, qui ont dcrit des zones
priphriques rflexes. Head sest pench sur les zonzs de projection des souffrances
segmentaires neurologiques essentiellement mtamrique. Weihe a plus particulirement
insister sur les points qui sont en rapport avec le traitement homopathique,

Figure 6 : Zones de Head et points de Weihe (Daprs Jean Bossy)

La pratique des massages a conduit naturellement la constatation deffets
thrapeutiques distance. Les fondateurs du concept de massage rflexe avait constat la
prsence de modification de ladhrence de la peau et du conjonctif sous-cutan en des sites
prcis de la face dorsale du tronc lors de pathologies viscrales. Ils ont aussi observ que
lamlioration clinique de laffection en cause sassociait une modification significative de
la texture du revtement cutan et su conjonctif sous-jacent. Ils ont aussi remarqu que la
pratique de certaines techniques de massage tels les traits tirs selon un trajet prcis
acclrait lvolution favorable de la pathologie fonctionnelle viscrale.
Une cartographie t ainsi labore avec des variations selon les auteurs tout en
conservant une disposition superposable lorganisation du systme nerveux autonome.

Figure 7 : lorganisation du systme nerveux autonome (daprs Kohlrausch)

Figure 8: Zones de massage du tissu conjonctif selon Teirich-Leube (Daprs Jean
Bossy)
Peau thrapeutique
Les techniques manuelles qui utilisent la peau des fins ouvertement
thrapeutiques sont trs anciennes et innombrables et on se limitera arbitrairement aux
massages, notamment le massage rflexe, ou le shiatsu.
Paradoxalement en ostopathie la peau est nglige en tant que moyen daction
thrapeutique et lon prfre voquer les fascias dont le rle sensoriel est bien plus restreint.
Quelle que soit la technique utilise, la peau du patient est soumis laction des stimuli
produit par le thrapeute que ce soit le rchauffement cutan, la mise en tension du derme
et du conjonctif sous-jacent, la traction, la pression ou les vibrations.
Il est tonnant de constater lors de lobservation des pratiques manuelles dans le
monde, que lon retrouve les mmes types de sollicitations thermique ou mcanique, voire
lectromagntiques.
Nous ne dcrirons pas le massage ayurvdique, ni le Do In, mais aborderons le
massage rflexe usit en Europe du Nord depuis des sicles et qui a bnfici de la rigueur
germanique dans la codification de ses indications et de la ralisation pratique, ainsi que le
shiatsu.

Le massage rflexe
Nombreuses sont les variantes qui trouvent leur origine dans les pays germaniques.
L aussi la notion de mtamre et de convergence cutane viscro-somatiques sont
impliques dans les explications des rsultats obtenus.
Cette technique consiste en la ralisation de traits cutans (traits tirs) effectus
avec la pulpe distale des doigts afin dobtenir une raction de rubfaction voire de
dermographisme sur les territoire cutanes en projection mtamrique avec lorgane ou le
segment de membre traiter.
Cela produit un effet parasympathomimtique

Figure 9 : Orientation des traits principaux de massage du tissu conjonctif selon Dicke
(Daprs Jean Bossy)
Digitopressions ou Shiatsu

De mme que lacupuncture nest quune partie des armes thrapeutiques de la

mdecine chinoise au cot de la phytothrapie, la chirurgie, les manipulations articulaires,
lalimentation le shiatsu ne se rsume pas aux seules digitopressions.
Percussion, pressions glisses profondes, mobilisations et tirements font partie de
l'arsenal thrapeutique du pratiquant de shiatsu.
Ces digitopressions remplacent les aiguilles dans cette technique, qui bien que
japonaise, possde les mmes points que lacupuncture. Cette technique consiste en
l'application de pression digitale sur les points d'acupuncture appels tsubos. Lintensit de
la pression, la dure, le rythme de la stimulation sont les paramtres adaptatifs de cette
thrapeutique.
Les indications thrapeutiques se superposent celles de lacupuncture. Ce qui ne
veut pas dire que tout thrapeute manuel doit se former cette discipline, bien quelle soit
passionnante, mais il est possible de pratiquer ces techniques en se contentant de connatre
les correspondances mtamriques, viscrales et somatiques.

Figure 10 : Localisation cphalique des points et mridiens dacupuncture

Rflexothrapie plantaire

Le pied est un des microsystmes de l'organisme qui, comme l'oreille

(auriculothrapie), reprsente le corps selon le principe de la somatotopie propre aux
rflexothrapies.
La rflexothrapie podale est un moyen thrapeutique manuel qui permet de
soulager distance des zones qui sont trop douloureuses traiter localement.
La totalit du corps tant reproduite, on peut donc avoir une action thrapeutique
non seulement dans le domaine osto-articulaire mais aussi viscral et endocrinien en
massant les zones rflexes du pied.

:
Figure 11 : Projection plantaire de linnervation des organes (daprs J.Bossy)

Et la Mdecine Manuelle Ostopathie !

Nous sommes les Monsieur Jourdain du 21me sicle !
 Quelle que soit la technique que nous utilisions, TGO, thrust, recoil, MET, SCS,
ostopathie dite crnienne, nous mettons en jeu les rcepteurs cutans qui sont conus et
inclus dans le revtement cutan pour informer lorganisme des variations incessantes de
lenvironnement afin quil sadapte et maintienne lhomostasie.
Mais le rle de la peau dborde le seul cadre du maintien de lhomostasie, car de
par sa fonction de capteur goniomtrique et de miroir fonctionnel des organes, dcrite par
Pierre Rabischong, elle est le point de dpart daction modulatrice sur lappareil locomoteur
dans sa mission statique et dynamique ainsi que sur la pathologie fonctionnelle des
organes.

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