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REFACCIN DEMOLICIN
DE PROFESIONALES RESPONSABLES
Fecha de inicio de la obra Fecha de inicio de la obra
Domicilio
LIMA BARRANCA supe
Departamento Provincia Distrito
Estado Civil
Soltero (a) Casado (a) Viudo (a) X Divorciado (a)
DNI/CE
2.2. PERSONA JURIDICA (Datos de condominios deben consignarse en el formulario nico/Anexo B - Ley N 29090)
DNI/CE
Domicilio
3. DEL TERRENO
3.1. UBICACIN:
3.2. REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perimetro es irregular debe
describirlo en el rubro 8 - Observaciones)
4.1. TERRENO (Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitnate (s)
Regimen de la Propiedad
Propiedad Propiedad X En En
Individual Conyugal Copropiedad Condominios
Con el:
o en
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electnica
o en
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electnica
5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN
Copia Literal de Domnio expedida por el X Documentos que acreditan derecho a edificar
Registro de Predios
Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos Comprobante de pago de todos los Derechos
unitarios de mercado publicados correspondientes
Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad de Informe Tcnico favorable emitido por los
obra o Dec. Fabrica Revisores Urbanos
Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad Plano de cerramiento del predio para
exclusiva y bienes de propiedad comun) Demolicin Total
Autorizacin para uso de explosivos Discamec ( ) Poliza de Seguro contra todo riesgo para
Comando Conjunto FF.AA. ( ) Defensa Civil ( ) Terceros en caso de uso de explosivos
1 PISO 129.66
2 PISO 129.66
3 PISO 129.66
4 PISO 129.66
Pisos Superiores
(Acumulados)
Totales 518.64
Coef. Edificacin 3.90
AREA LIBRE ----
6.2 PROYECTISTAS
1. ARQUITECTURA
JESUS ANTONIO PALACIOS MURGA 204681 02
Nombres y apellidos N de CAP Cantidad
Planos
Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS
JESUS ANTONIO PALACIOS MURGA 204681 02
Nombres y apellidos N de CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
3. INSTALACIONES SANITARIAS 2
JESUS ANTONIO PALACIOS MURGA 204681 02
Nombres y apellidos N de CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
4. INSTALACIONES ELECTIRCAS
JESUS ANTONIO PALACIOS MURGA 204681 02
Nombres y apellidos N de CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL
7. DE LA OBRA
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La
Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
TIPO DE OBRA Und REA Valor Unitario (S/.) Sub Total o Presupuesto Total (S/.)
EDIFICACIN NUEVA 518.64 S/. 485.00 S/. 251,540.40
AMPLIACIN
REMODELACIN (No corresponde) (No corresponde)
REFACCIN (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIN
Valor Total S/. 251,540.40
7. RESPONSABLE DE OBRA Arquitecto Ingeniero Civil X
PLALACIOS MURGA JESUS ANTONIO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
46660812 204681
DNI/CE Registro CAP/CIP
Domicilio
LIMA BARRANCA PATIVILCA
Departamento Provincia Distrito
8. OBSERVACIONES
9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad
Fecha emisin :
Fecha caducidad :
Fecha emisin :
Fecha caducidad :
NUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):
Fecha Sello y Firma del Funcionario municipal que autoriza
MUNICIPALIDAD DE:
EXPEDIENTE N :
FECHA EMISIN :
FECHA VENCIMIENTO :
N:
LICENCIA DE :
USO: .. ALTURA: . ml
. Pisos
PROPIETARIO:
UBICACIN:
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
RESPONSABLE DE OBRA:
Registro CAP/CIP
OBSERVACIONES: