You are on page 1of 3

FORMULARIO PARA PSICOTERAPIA.

Tomado y adaptado de: Formulario del LRT para una entrevista de Renacimiento

del libro Celebrando la Respiracin de Sondra Ray.- y de la psicoterapia antroposfica

1.- Nombre:_______________________________________________________________________

2.- Sexo: ____________ Fecha de Nacimiento: .- _____________ Lugar de Nac.: _____________ Pas.:________

3.- Donde naciste? Casa _______ Hospital_________ otro____________ En que poca del ao? _______________

4.- Fuiste: Deseado ______ planeado _____________ Por ambos padres? __________ si no, porqu? ___________

5.- Tienes hermanos: Mayores _____ Menores ______ Que n de hijo eres? _______ n hombres/ mujeres ___/___

6.- Hubo algn aborto o muerte fetal antes de ti? ____ si es s, explica ______________________________________

7.- Que sabes de tu embarazo? _Complicaciones Expectativas . Estado emocional de tu madre durante embarazo
__________________________________________________________________________________________________

8.- Que sabes de tu nacimiento ____________________________________________________________________

Gemelos __ prematuro __ atrasado __ frceps __ anestesia __nalgas /pie/de cara __ girado manualmente en tero __ cordn al cuello__ placenta
previa ___cesrea __ inducido __ rh negativo __ transfusin de sangre __ deformidades __marcas de nacimiento__ nacimiento seco __ otros

9.- Tu madre tuvo algn problema especial durante tu nacimiento? Hemorragia infeccin depresin post parto?

10 .- Estaba presente tu padre?

Ps. Esther Medel Gutirrez Psicloga Clnica, Universidad de Chile, Terapeuta Familiar, ICHTF de Stgo.
IKAROS, Espacio Teraputico Pasaje Quillota 867 - Antofagasta , fono: 2793575
11.- Tus padres queran un nio o nia?

12 Fuiste amamantado? Si no, por qu? Por cuanto tiempo?

13.- Enfermedad accidente o herida importante durante niez?

14.- Trauma emocional importante durante niez, pubertad o adolescencia:


_____________________________________________________________________________________________

15.-Hubo alguna muerte en la familia cuando crecas? Si es s, quin

16.- Se separaron o divorciaron tus padres durante tu niez o adolescencia? _______________________________

17.- Describe a tu madre, empezando por lo que ms te gusta(ba) de ella.- ____________________________________

________________________________________________________________________________________________

18.- Describe a tu padre, empezando por lo que ms te gusta(ba) de l.- ______________________________________

19.- Describe cmo era la relacin entre ellos mientras t crecas.-


__________________________________________________________________________________________________

20.- Algn comentario importante sobre cualquier sustituto de tus padres, padrastros, abuelos o personas que te
cuidaron.- _________________________________________________________________________________________

21.- Estas casado o en pareja importante en este momento? .- Describe a tu pareja.- ____________________________

22.- Para mujeres: has estado embarazada? ______ Cuantos partos _______ Algn problema con esos nacimientos o
nios? ___________________________________________________________________________

23.- Problemas fsicos y/o corporales .- _historial de enfermedades tensin dolor o sntoma importante droga o
medicamento ______________________________________________________________________________________

Ps. Esther Medel Gutirrez Psicloga Clnica, Universidad de Chile, Terapeuta Familiar, ICHTF de Stgo.
IKAROS, Espacio Teraputico Pasaje Quillota 867 - Antofagasta , fono: 2793575
24.- Cuales son tus principales miedos __________________________________________________________________

25.- Tratamientos psiquitricos y/o psicolgicos __________________________________________________________

26.- Talleres o seminarios o lecturas de desarrollo personal que te hayan aportado

27.- Cual es el pensamiento ms negativo sobre t mismo /misma

28.- El pensamiento ms negativo sobre la Vida y sobre las relaciones interpersonales

29.- El pensamiento ms positivo sobre ti, la Vida y las relaciones interpersonales

30.- Tus mayores fortalezas virtudes habilidades

__________________________________________________________________________________________________

31.- Lo que piensa y siente la gente que te quiere, sobre ti.

32.- cuales eran tus juegos, fantasas, deseos ms profundos, potentes y/o frecuentes durante la niez?

33.- Lo que ms deseas de la Vida para ti.- y lo puedes suponer que la Vida quiere que realices y aprendas

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________
Ps. Esther Medel Gutirrez Psicloga Clnica, Universidad de Chile, Terapeuta Familiar, ICHTF de Stgo.
IKAROS, Espacio Teraputico Pasaje Quillota 867 - Antofagasta , fono: 2793575