Formatos CPHS

Comits Paritarios
de Higiene y Seguridad
Agregamos valor, protegiendo a las personas

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Agregamos valor, protegiendo a las personas

Comits Paritarios de Higiene y Seguridad
02
Datos de la Empresa
Razn Social :
Rut :
Nmero de Adherente a Mutual de Seguridad :
Direccin :
Telfono :
Gerente General:
Experto P.R.P. :
Datos del Comit Paritario
Fecha de Conformacin :
Integrantes Titulares Empresa Integrantes Titulares Trabajadores
1. 4.
2. 5.
3. 6.
Integrantes Suplentes Empresa Integrantes Suplentes Trabajadores

7. 10.
8. 11.
9. 12.
Presidente de Comit Paritario :

Secretario de Comit Paritario :
03
04
N001
Acta de Reunin de Comit Paritario de Higiene y Seguridad
Reunin N Fecha Hora

Empresa:
Lugar de trabajo:
Direccin:
Presidente:
Secretario:
Asistentes:
Observaciones al acta anterior
Anlisis de los accidentes ocurridos

Nombre
Descripcin del accidente
Recomendacin
Anlisis del programa de actividades realizadas
Acuerdos tomados
Medidas pendientes
Varios
La reunin termin a las hrs. y se acord la prxima para Fecha a las

hrs.
Firma Presidente Firma Secretario
05
Comits Paritarios de Higiene y Seguridad N002
Reunin N Fecha Hora

Empresa:
Lugar de trabajo:
Direccin:
Presidente:
Secretario:
Asistentes:

Nombre
Recomendacin
Acuerdos tomados
Medidas pendientes
Varios

hrs.
06
N003
Reunin N Fecha Hora

Empresa:
Lugar de trabajo:
Direccin:
Presidente:
Secretario:
Asistentes:

Nombre
Recomendacin
Acuerdos tomados
Medidas pendientes
Varios

hrs.
07
Reunin N Fecha Hora

Empresa:
Lugar de trabajo:
Direccin:
Presidente:
Secretario:
Asistentes:

Nombre
Recomendacin
Acuerdos tomados
Medidas pendientes
Varios

hrs.
08
N005
Reunin N Fecha Hora

Empresa:
Lugar de trabajo:
Direccin:
Presidente:
Secretario:
Asistentes:

Nombre
Recomendacin
Acuerdos tomados
Medidas pendientes
Varios

hrs.
09
Reunin N Fecha Hora

Empresa:
Lugar de trabajo:
Direccin:
Presidente:
Secretario:
Asistentes:

Nombre
Recomendacin
Acuerdos tomados
Medidas pendientes
Varios

hrs.
10
N007
Reunin N Fecha Hora

Empresa:
Lugar de trabajo:
Direccin:
Presidente:
Secretario:
Asistentes:

Nombre
Recomendacin
Acuerdos tomados
Medidas pendientes
Varios

hrs.
11
Reunin N Fecha Hora

Empresa:
Lugar de trabajo:
Direccin:
Presidente:
Secretario:
Asistentes:

Nombre
Recomendacin
Acuerdos tomados
Medidas pendientes
Varios

hrs.
12
N009
Reunin N Fecha Hora

Empresa:
Lugar de trabajo:
Direccin:
Presidente:
Secretario:
Asistentes:

Nombre
Recomendacin
Acuerdos tomados
Medidas pendientes
Varios

hrs.
13
Reunin N Fecha Hora

Empresa:
Lugar de trabajo:
Direccin:
Presidente:
Secretario:
Asistentes:

Nombre
Recomendacin
Acuerdos tomados
Medidas pendientes
Varios

hrs.
14
N011
Reunin N Fecha Hora

Empresa:
Lugar de trabajo:
Direccin:
Presidente:
Secretario:
Asistentes:

Nombre
Recomendacin
Acuerdos tomados
Medidas pendientes
Varios

hrs.
15
Reunin N Fecha Hora

Empresa:
Lugar de trabajo:
Direccin:
Presidente:
Secretario:
Asistentes:

Nombre
Recomendacin
Acuerdos tomados
Medidas pendientes
Varios

hrs.
16
N013
Reunin N Fecha Hora

Empresa:
Lugar de trabajo:
Direccin:
Presidente:
Secretario:
Asistentes:

Nombre
Recomendacin
Acuerdos tomados
Medidas pendientes
Varios

hrs.
17
Reunin N Fecha Hora

Empresa:
Lugar de trabajo:
Direccin:
Presidente:
Secretario:
Asistentes:

Nombre
Recomendacin
Acuerdos tomados
Medidas pendientes
Varios

hrs.
18
N015
Reunin N Fecha Hora

Empresa:
Lugar de trabajo:
Direccin:
Presidente:
Secretario:
Asistentes:

Nombre
Recomendacin
Acuerdos tomados
Medidas pendientes
Varios

hrs.
19
Reunin N Fecha Hora

Empresa:
Lugar de trabajo:
Direccin:
Presidente:
Secretario:
Asistentes:

Nombre
Recomendacin
Acuerdos tomados
Medidas pendientes
Varios

hrs.
20
N017
Reunin N Fecha Hora

Empresa:
Lugar de trabajo:
Direccin:
Presidente:
Secretario:
Asistentes:

Nombre
Recomendacin
Acuerdos tomados
Medidas pendientes
Varios

hrs.
21
Reunin N Fecha Hora

Empresa:
Lugar de trabajo:
Direccin:
Presidente:
Secretario:
Asistentes:

Nombre
Recomendacin
Acuerdos tomados
Medidas pendientes
Varios

hrs.
22
N019
Reunin N Fecha Hora

Empresa:
Lugar de trabajo:
Direccin:
Presidente:
Secretario:
Asistentes:

Nombre
Recomendacin
Acuerdos tomados
Medidas pendientes
Varios

hrs.
23
Reunin N Fecha Hora

Empresa:
Lugar de trabajo:
Direccin:
Presidente:
Secretario:
Asistentes:

Nombre
Recomendacin
Acuerdos tomados
Medidas pendientes
Varios

hrs.
24
N021
Reunin N Fecha Hora

Empresa:
Lugar de trabajo:
Direccin:
Presidente:
Secretario:
Asistentes:

Nombre
Recomendacin
Acuerdos tomados
Medidas pendientes
Varios

hrs.
25
Reunin N Fecha Hora

Empresa:
Lugar de trabajo:
Direccin:
Presidente:
Secretario:
Asistentes:

Nombre
Recomendacin
Acuerdos tomados
Medidas pendientes
Varios

hrs.
26
N023
Reunin N Fecha Hora

Empresa:
Lugar de trabajo:
Direccin:
Presidente:
Secretario:
Asistentes:

Nombre
Recomendacin
Acuerdos tomados
Medidas pendientes
Varios

hrs.
27
Reunin N Fecha Hora

Empresa:
Lugar de trabajo:
Direccin:
Presidente:
Secretario:
Asistentes:

Nombre
Recomendacin
Acuerdos tomados
Medidas pendientes
Varios

hrs.
28
N025
Reunin N Fecha Hora

Empresa:
Lugar de trabajo:
Direccin:
Presidente:
Secretario:
Asistentes:

Nombre
Recomendacin
Acuerdos tomados
Medidas pendientes
Varios

hrs.
29
30
Cronograma de Actividades
Mes Ao
Actividad y Responsable 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
3
7
N026
N027
Mes Ao
1
31
32
Mes Ao
1
3
7
N028
N029
Mes Ao
1
33
34
Mes Ao
1
3
7
N030
N031
Mes Ao
1
35
36
Mes Ao
1
3
7
N032
N033
Mes Ao
1
37
38
Mes Ao
1
3
7
N034
N035
Mes Ao
1
39
40
Mes Ao
1
3
7
N036
N037
Mes Ao
1
41
42
Mes Ao
1
3
7
N038
N039
Mes Ao
1
43
44
Mes Ao
1
3
7
N040
N041
Mes Ao
1
45
46
Mes Ao
1
3
7
N042
N043
Mes Ao
1
47
48
Mes Ao
1
3
7
N044
N045
Mes Ao
1
49
50
Mes Ao
1
3
7
N046
N047
Mes Ao
1
51
52
Mes Ao
1
3
7
N048
N049
Mes Ao
1
53
N025
29
N025
Anexos de Formatos Tipos

Informe de inspeccin tipo
Empresa: Fecha
Depto. Lugar de inspeccin
Realizada por: VB
Revisada por: VB
N Clasificacin el riesgo Describir las condiciones del peligro

Tipo A-M-B para el personal-equipos-instalaciones
N Medidas correctivas Tipos de ejecucin Responsable

I-E-P
Tipos de ejecucin I: Inmediato E: En Ejecucin P: Pendiente
Clasificacin del riesgo
Riesgo A (Alto): Una condicin o acto con el potencial de incapacidad permanente, prdida de la vida o dao de una parte del cuerpo, prdida
de equipo o material.
Riesgo M (Medio): Una condicin o acto destructivo, con un potencial de lesin grave o prdidas a la propiedad o materiales.
Riesgo B (Bajo): Una condicin o acto (no destructivo) con un potencial de lesiones leves o dao menor a la propiedad.
56
N051
Condiciones Sanitarias (DS N 594) Si No N/A Descripcin / Desviacin de los trminos

Servicios higinicos
Aseo con sanitizacin y desinfeccin
Buena ventilacin
Cantidad suficiente para el personal
Condiciones ambientales
Orden y aseo
Pasillos de circulacin despejados
Sealizacin (extintores, vas de ev.,etc)
Riesgos elctricos
Instalaciones en buen estado
Enchufes en buen estado
Interruptores en buen estado
Protector diferencial
Existen materiales inflamables
Riesgos de incendio
Extintores en buen estado
Red hmeda en buen estado
Vas de evacuacin
Funcionarios capacitados
(incendio y primeros auxilios)
Realizado por Firma
Revisado por Firma
57
Formulario de investigacin de accidentes del trabajo y

enfermedades profesionales
Identificacin Accidente Enfermedad Profesional
Empresa :
Depto. :
Seccin:
Lugar :
Fecha: Hora: Fecha en que se inform:
Datos
Nombre:
Rut: Cargo: Edad:
Parte del cuerpo afectada:
Objeto, equipo o accin que caus el incidente:
Dao a la propiedad :
Equipo o material daado :
Accin o condicin que caus el dao :
Trabajo realizado por empresa contratista Si No
Cmo ocurri el accidente?:
Causas inmediatas:
Causas bsicas:
Gravedad potencial de la lesin y/o prdida Alta Media Baja

Probabilidad de repeticin del acontecimiento Alta Media Baja
Medidas de control a tomar para evitar su repeticin:
Responsable de la implementacin:
Observaciones:
Elaborado por Revisado por
58
N053
NOTAS
59
NOTAS
60
N055
NOTAS
61
NOTAS
62
N057
NOTAS
63
NOTAS
64
N059
NOTAS
65
NOTAS
66
N061
NOTAS
67
NOTAS
68
N063
NOTAS
69
NOTAS
70
Regin Metropolitana
LUGAR DIRECCION FONO
Casa Matriz Av. Lib. Bernardo OHiggins 194, Santiago |2| 7879000
Hospital Santiago Av. Lib. Bernardo OHiggins 4848, Est. Central |2| 6775000
Clnica Quilicura Panamericana Norte 7500, Quilicura |2| 8765600
Clnica La Florida Av. Vicua Mackenna Oriente 6381, La Florida |2| 3555800
Clnica Lo Espejo Av. Lo Sierra 03200, San Bernardo |2| 3278200
Clnica San Bernardo Freire 339, San Bernardo |2| 8765900
Clnica Melipilla San Agustn 270, Melipilla |2| 2704100
Clnica Paine General Baquedano 610-620, Paine |2| 8242146
Centro de Atencin Providencia Hernn Alessandri 620 esq. Salvador, Providencia |2| 8765700
Centro de Atencin Las Tranqueras Av. Las Tranqueras 1327, Vitacura |2| 2203803
Centro de Atencin Agustinas Agustinas 1365, Santiago Centro |2| 8765700
Centro de Atencin Puente Alto Teniente Bello 66 |2| 3555850
Regiones
LUGAR DIRECCION FONO FAX
Arica Av. Argentina 2247 |58| 206700 |58| 206710
Iquique Orella 769 |57| 408700 |57| 408710
Antofagasta Av. Balmaceda 2634 |55| 651200 |55| 651210
107600309
Calama Av. Central Sur 1813, Villa Ayquina |55| 658800 |55| 658810
Copiap Copayapu 877 |52| 207500 |52| 207510
La Serena Los Carrera 330, piso 3 |51| 421800 |51| 421810
Ovalle Los Peones 386, camino a Sotaqu |53| 620024 |53| 624844
Via del Mar Limache 1300 |32|2571000 |32|2571010
Rancagua Av. Repblica de Chile 390 |72| 331900 |72| 331910
Curic Av. Espaa 1191 |75| 204500 |75| 204510
Talca Dos Poniente 1380 |71| 206100 |71| 206110
Constitucin Mac - Iver 580 |71| 204700 |71| 204710
Linares Freire 663 |73| 563800 |73| 563810
Chilln Av. Argentina 742 |42| 588900 |42| 588910
Los Angeles Mendoza 350 |43| 407400 |43| 407410
Concepcin Paicav 9595 |41| 2727300 |41| 2727310
Temuco Av. Holandesa 0615 |45| 206000 |45| 206010
Valdivia Av. Prat 1005 |63| 268100 |63| 268110
Osorno Guillermo Bhler 1756 |64| 334000 |64| 334010
Puerto Montt Urmeneta 895 |65| 328000 |65| 328010
Castro OHiggins 735 |65| 494600 |65| 494610
Coyhaique Eusebio Lillo 20 |67| 268600 |67| 268610
Punta Arenas Av. Espaa 01890 |61| 207800 |61| 207810

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Datos del Comit Paritario

Integrantes Suplentes Empresa Integrantes Suplentes Trabajadores

Presidente de Comit Paritario :

Acta de Reunin de Comit Paritario de Higiene y Seguridad

Reunin N Fecha Hora

Observaciones al acta anterior

Anlisis de los accidentes ocurridos

Anlisis del programa de actividades realizadas

La reunin termin a las hrs. y se acord la prxima para Fecha a las

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