MINISTERIO

ISFAS
INSTITUTO SOCIAL
INFORMES MDICOS DE ENFERMEDAD, ACCIDENTE O
RIESGO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA
DE DEFENSA DE LAS FUERZAS ARMADAS NATURAL PARA SU UTILIZACIN EN SITUACIONES DE BAJA
TEMPORAL PARA EL SERVICIO O INCAPACIDAD TEMPORAL

Los informes sern cumplimentados por el mdico que corresponda a la modalidad asistencial del afiliado, y cada uno
consta de dos ejemplares:
El ejemplar 1 (para el interesado/a) de cada uno de los informes que se vayan emitiendo, ser presentado en
todas las ocasiones al mdico que realice los sucesivos reconocimientos.
El ejemplar 2 se entregar al rgano de Personal, como muy tarde, al cuarto da desde el inicio de la situacin
(en el caso del informe inicial) o al da siguiente hbil desde su expedicin (en el caso de informes sucesivos
o de alta).
El contenido de cada informe servir de asesoramiento al rgano de Personal para la expedicin de la oportuna
licencia o de sus prrrogas, en el caso de Incapacidad Temporal de Funcionarios Civiles.
En los supuestos de bajas temporales para el servicio del personal militar profesional, la utilizacin de estos partes se
har de acuerdo a lo establecido por la Instruccin 169/2001 de 31 de julio del Subsecretario de Defensa, o normativa
que la sustituya, y para el personal de la Guardia Civil, de acuerdo a la Orden General num. 11, de 18 de septiembre de
2007, de la Direccin General de la Polica y de la Guardia Civil.

INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIN DE LOS INFORMES

1) INFORMES DE ENFERMEDAD O ACCIDENTE

A) Informe inicial:
- Se expedir antes de que se alcance el 4 da de ausencia continuada del puesto de trabajo sin que se produzca
la reincorporacin, cumplimentando siempre el cdigo del diagnstico y la duracin estimada de la
incapacidad.
B) Informes sucesivos (hasta alcanzarse el fin del tercer mes de incapacidad):
- Se emitirn secuencialmente antes del da 15 y del ltimo da hbil de cada mes.
- Se anotar el cdigo del diagnostico y la duracin estimada de la baja o incapacidad,. solamente si hay
variacin respecto del parte anterior
C) Informes de confirmacin:
- El primero se emitir el primer da hbil en que comience el 4 mes desde que se inici la incapacidad, y
continuarn emitindose mensualmente antes del ltimo da hbil de cada mes.
- Se anotar el cdigo del diagnstico, la duracin estimada de la incapacidad desde el primero de estos informes
y, en el apartado de Datos especficos segn contingencia, las limitaciones de la capacidad funcional del
interesado y, si guarda relacin con ella, el tratamiento prescrito.
- A partir del segundo informe de confirmacin suscrito por el mismo facultativo, y de no variar las
circunstancias de salud, podr indicarse sin variaciones, en el apartado de Datos especficos segn
contingencia.
- Las dolencias padecidas y su evolucin se consignarn exclusivamente en el espacio reservado para ello.
D) Informe de alta:
- El informe de alta deber consignar en el apartado Datos especficos segn contingencia el resultado del
reconocimiento y la causa del alta.

2) PARTES DE RIESGO DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA NATURAL

Se expedirn al 4 da desde el inicio de la situacin y al concluir el periodo de la duracin estimada de la
incapacidad (solo si ste fura inferior a 3 meses).
Se consignar:
- La duracin probable del periodo de riesgo.
- En el apartado Datos especficos segn contingencia, se acreditar que las condiciones del puesto de trabajo
de la afiliada embarazada influyen negativamente en su salud, en la del feto o en la de ambos, as como el
riesgo especfico que tales condiciones presentan para el embarazo, y en el caso de riesgo durante la lactancia
natural, influyan negativamente en la salud de la madre o del hijo/a.

PROTECCIN DE DATOS DE CARCTER PERSONAL

A los efectos sealados en los Artculos 6 y 7 de la Ley Orgnica 15/1999, se informa que la entrega al rgano de
Personal del ejemplar 2 de cada parte, presupone el consentimiento expreso del interesado para el tratamiento de los
datos codificados que figuran en el ejemplar.
 INFORME MDICO DE ENFERMEDAD, ACCIDENTE O RIESGO DURANTE EL
EMBARAZO Y LACTANCIA NATURAL

MINISTERIO
ISFAS INSTITUTO SOCIAL
CAUSA
Enfermedad
Parte inicial Fecha inicio baja ____/____/_______
DE DEFENSA
Recada SI NO
DE LAS FUERZAS ARMADAS
Accidente Parte sucesivo o de confirmacin N Orden _____
Riesgo durante el Alta Fecha alta ____/____/_______
embarazo y lactancia
AFILIADO FACULTATIVO
Apellidos y Nombre:..
N Afiliacin Especialidad: .
N Colegiado:
Apellidos y Nombre:
Entidad Mdica:.
Lugar, Fecha y Firma.

Descripcin del diagnstico (dolencias y su evolucin)

Ejemplar para el afiliado

(Cortar por aqu) ----------------------------------------------------------------

INFORME MDICO DE ENFERMEDAD, ACCIDENTE O RIESGO DURANTE EL

EMBARAZO Y LACTANCIA NATURAL

MINISTERIO
ISFAS INSTITUTO SOCIAL
CAUSA
Enfermedad
Parte inicial Fecha inicio baja ____/____/_______
DE DEFENSA
Recada SI NO
DE LAS FUERZAS ARMADAS
Accidente Parte sucesivo o de confirmacin N Orden _____
Riesgo durante el Alta Fecha alta ____/____/_______
embarazo y lactancia
AFILIADO FACULTATIVO
Apellidos y Nombre:..
N Afiliacin Especialidad: .
N Colegiado:
Apellidos y Nombre:
Entidad Mdica:.
Lugar, Fecha y Firma.

DATOS ESPECFICOS SEGN CONTINGENCIA (ver instrucciones)

Cdigo CIE-9-MC Duracin probable: das meses

Ejemplar para el rgano de Personal
SP-12A (03/10)