SALUD

PBLICA 1

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NDICE
1. SALUD Y ENFERMEDAD: CONCEPTO

2. EVOLUCIN DEL CONCEPTO DE SALUD

3. CONCEPTO DE ENFERMAR

4. PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD

5. OTROS CONCEPTOS

6. SALUD PBLICA

7. COMPETENCIAS Y FUNCIONES DE LA SALUD PBLICA

8. INDICADORES DE SALUD POR EDAD Y SEXO: MORBILIDAD, MORTALIDAD,

LETALIDAD Y ESPERANZA DE VIDA

9. ELEMENTOS DE PRIORIZACIN

10. PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD DE LA POBLACIN ESPAOLA

11. ECONOMA DE LA SALUD

12. PROMOCIN DE LA SALUD

13. DIAGNSTICOS DE SALUD

14. PLANIFICACIN SANITARIA

15. IDENTIFICACIN DE LOS PROBLEMAS

16. INMUNIZACIONES

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1. SALUD Y ENFERMEDAD: CONCEPTO

Casi todo el mundo sabe lo que representa la enfermedad por haberla experimentado o
sufrido durante algn momento de su vida. Las dificultades empiezan cuando hay que
definir la salud.

Cada persona tiene su propia percepcin y vivencia de lo que es la salud de acuerdo

con lo que considera normal, en funcin de los conceptos vigentes en los grupos
sociales en los que vive inserto y de sus experiencias personales, todo ello muy
modulado por factores culturales, socioeconmicos, religiosos, etc.

En 1977, la Asamblea Mundial de Salud decidi que la primera meta social de los
gobiernos y de la OMS en los prximos decenios debera consistir en alcanzar para
todos los ciudadanos en el ao 2000, un grado de salud que les permita llevar a cabo
una vida social y econmicamente productiva.

Segn el artculo 43.1. de la Constitucin Espaola, se reconoce el derecho de los

espaoles a la proteccin de la Salud, que posteriormente se desarrolla en la Ley

General de Sanidad: La presente Ley tiene por objeto la regulacin de todas las
acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la proteccin de la Salud,
reconocido en el artculo 43 y siguientes de la Constitucin.

La OMS seala que:

La salud es un derecho humano bsico y un objetivo social en todo el mundo,

indispensable para la satisfaccin de las necesidades humanas ms elementales y
para una buena calidad de vida, y que debe estar al alcance de todas las personas sin
distincin de raza, religin, ideologa poltica o condicin econmico-social.

La salud no es slo la ausencia de enfermedad, sino que es el estado de bienestar

fsico, psicolgico y social de individuo y de colectividad (OMS-1952).

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Esta definicin no se ha hecho operativa. Medimos la salud como reverso de la
enfermedad, el padecimiento, el malestar, la incapacidad o el impedimento. Cada uno
de estos conceptos son diferentes (M. Susser-1991).

2. EVOLUCIN DEL CONCEPTO DE SALUD

El concepto de salud es dinmico, histrico y cambia de acuerdo con la poca y las

condiciones ambientales. El significado preciso de la palabra salud es distinto de un
grupo social a otro, e incluso, de persona a persona.

2.1. Concepto clsico

Hasta mediados del siglo XX, la definicin de salud se corresponda a: ausencia de

enfermedad, ausencia de signos y sntomas de enfermedad e invalideces.

En la actualidad, todo el mundo est de acuerdo en que esta definicin no corresponde

a la realidad y no es operativa por tres razones principales:
No siempre es fcil diferenciar sanos de enfermos. Para definir la salud en
trminos negativos hay que trazar el lmite entre lo normal y lo patolgico, y ello
no siempre es posible.
Lo que es enfermedad vara con el tiempo, y lo que ha sido considerado como
normal en un momento dado, puede que no lo sea en una poca posterior.
Las definiciones negativas no son tiles en las ciencias sociales. La salud no es
la ausencia de enfermedad de la misma manera que la riqueza no es la
ausencia de pobreza, ni la paz, la ausencia de guerra.

2.2. OMS

En 1946 la OMS define en su Carta Magna la Salud como El estado de completo

bienestar fsico, psquico y social, y no slo la ausencia de enfermedad o afecciones.

El concepto se relaciona con el equilibrio entre los tres niveles siguientes:

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Somtico o biolgico, referido a la integridad anatmica, equilibrio interno y el
desarrollo de las funciones orgnicas.
Psicolgico, se refiere a la conducta y al desarrollo de los procesos psquicos.
Social, hay dos subniveles:
Individual.
Colectividad.

Es una definicin en trminos positivos. Incluye aspectos psquicos y sociales pero:

Equipara bienestar a salud, lo cual no siempre es verdad (un drogadicto se
siente bien y experimenta una sensacin de bienestar en la fase de
administracin de la droga, pero es indudable que este bienestar no es
equiparable a la salud).
Se trata ms de un deseo que de una realidad. Ms que una definicin es una
declaracin de principios y objetivos, ya que un completo bienestar fsico,
mental y social es difcilmente alcanzable hoy en da, por individuos y por
colectividades.
Es una definicin esttica, ya que slo considera como personas con salud las
que gozan de un completo bienestar fsico, mental y social. La salud positiva es
dinmica, existiendo diferentes grados de salud positiva.
Es una definicin subjetiva, pues no habla del aspecto objetivo (capacidad de
funcionar) de la salud, no puede medirse de forma objetiva el bienestar.

2.3. Otras definiciones

En 1970, Milton Terris enuncia la siguiente definicin, salud subjetiva como estado de
bienestar que se siente y de salud objetiva como capacidad de funcionar en la
sociedad. As lo define como el logro del ms alto nivel de bienestar fsico, mental y
social y de capacidad de funcionamiento, que permiten los factores sociales en los que
vive inmerso el individuo y la colectividad, dando un enfoque adaptativo a la definicin
de salud, ya que describe la salud como la capacidad de funcionar o el estado de

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capacidad ptima de un individuo ante el cumplimiento eficaz de las funciones y tareas
para las que ha sido preparado.

Dubos (enfoque funcional): Un individuo de buena salud es aquel que es capaz de

funcionar tan eficazmente como le es posible en su medio, y de consagrarse
plenamente a sus proyectos.

Blum: La salud consiste en la capacidad del individuo para mantener un estado de

equilibrio apropiado a su edad y a sus necesidades sociales, en el que el individuo est
razonablemente indemne de profundas incomodidades, insatisfacciones, enfermedad o
incapacidad y de comportarse de tal forma que asegure la supervivencia de su especie
tan bien como su propia realizacin personal.

Bonnevie: La salud resulta de una capacidad comportamental que comprende los

componentes biolgicos y sociales, para cumplir las funciones fundamentales que slo
pueden serlo por su proceso de adaptacin. Hace referencia a los factores asociados
a la salud, es decir, a los determinantes de la salud.

Salleras define la salud desde un punto de vista dinmico, como el logro del ms alto
nivel de bienestar fsico, mental y social, y de la capacidad de funcionamiento, que
permitan los factores sociales en los que viven inmersos el individuo y la colectividad.

3. CONCEPTO DE ENFERMAR

A lo largo del tiempo han ido cambiando tanto los tipos de procesos, como la forma de
comprenderlos, han ido cambiando las condiciones socio-culturales en las
comunidades provocando tambin, un cambio de las causas de muerte y esperanza de
vida.

La enfermedad se puede definir como un estado de desequilibrio bio-ecolgico o como

una carencia en los mecanismos de adaptacin del organismo y una ausencia de

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reaccin a los estmulos externos a los que est expuesto. Este proceso puede
producir una perturbacin de la fisiologa y/o de la anatoma del individuo.

4. PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD
Prevencin primaria. Pretende evitar que la enfermedad comience, mediante la
intervencin sobre sus causas:
Desinsectacin.
Vacunacin.
Prevencin secundaria. Altera favorablemente el curso natural de la enfermedad
cuando se ha establecido en sus fases iniciales, pero antes de que produzca
clnica evidente:
Deteccin precoz.
Cribados poblacionales.
Glucemia basal.
Prevencin terciaria. Rehabilitacin del enfermo a su vida normal con las menos
complicaciones e invalideces posibles:
Auto-cuidado en enfermedades crnicas.
Profilaxis anticoagulante.

5. OTROS CONCEPTOS
Agente etiolgico. Elemento, sustancia o fuerza animada o inanimada, cuya
presencia o ausencia puede provocar la enfermedad al entrar en contacto con
un husped susceptible.
Contagiosidad. Capacidad del agente causal de propagarse.
Infectividad. Capacidad del agente etiolgico de instalarse e invadir los tejidos
produciendo o no la enfermedad.
Patogenicidad. Capacidad del agente etiolgico de producir enfermedad entre
los infectados.

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 Virulencia. Supone la gravedad del cuadro desarrollado debido al agente
causal.
Inmunidad. Resistencia del organismo a una enfermedad especfica debido a la
presencia de anticuerpos.
Inmunidad adquirida. La que se desarrolla cuando se pone en contacto con
una sustancia antignica.
Vacunas. Preparados antignicos obtenidos a partir de microorganismos u otros
agentes infecciosos, que inducen una inmunidad adquirida activa frente a
determinadas enfermedades infecciosas con un mnimo riesgo de reacciones
locales o generales (A. Fumarola Busaquets).

6. SALUD PBLICA

En nuestro entorno sociocultural la Salud Pblica, como respuesta organizada de la

sociedad frente a los problemas de salud, ha discurrido por tres fases diferenciadas en
el ltimo siglo y medio:
Primera fase: coincide con la revolucin industrial en los pases del norte de
Europa. La poblacin se traslada del campo a la ciudad producindose
situaciones de miseria y favoreciendo las condiciones de hacinamiento e
infravivienda, lo que da lugar a la aparicin de enfermedades infecciosas. Esto
provoca un incremento de la mortalidad general y de la mortalidad infantil. En
este punto aparece la medicina comunitaria para realizar mejoras ambientales,
mejorar las condiciones de vida de las poblaciones y surgen las inmunizaciones.
Segunda fase: ltimo tercio del siglo XIX hasta los aos 30 del siglo XX.
Condicionada por:
La mejora de los arsenales teraputicos y fundamentalmente las
sulfamidas y antibiticos.
Crecimiento de consultorios mdicos y hospitales.
Desplazamiento de presupuestos a los sectores asistenciales.

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 ltima fase: desde los aos 40 hasta hoy.
Demanda asistencial sin lmite.
Cambios demogrficos.
Incremento de la poblacin anciana.
Crisis de sistemas sanitarios que amplan su actuacin en:
Prevencin.
Promocin de la salud.
Mejora del medio ambiente.

6.1. Definicin de salud pblica

Varios autores se han referido a una nueva salud pblica, al ejercicio moderno de la
promocin de la salud; esta nueva salud pblica no se limita a modelos simples de
causalidad y de intervencin unicausal, sino que se acoge a las intervenciones que
inciden en los determinantes de la salud, tanto en las causas directas como indirectas
de la salud y la enfermedad.

Winslow (1920):

La ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y promover la salud

fsica y la eficiencia mediante los esfuerzos organizados de la comunidad y el
desarrollo de la maquinaria social que asegure a cada individuo de la comunidad un
nivel de vida adecuado para mantener su salud.

OMS (1973):

Conjunto de disciplinas que se ocupan de la salud y de las enfermedades de las

poblaciones, que incorpora actividades no slo mdicas y abarca actuaciones en
planificacin, intervenciones como autoridad sanitaria (administracin y gestin de los
servicios de salud mdicos y socio-sanitarios), informacin sanitaria, promocin y
proteccin de la salud, prevencin de la enfermedad, tratamientos, cuidados y

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rehabilitacin del enfermo mediante la puesta en marcha de los servicios de salud
necesarios.

6.2. Problemas de salud pblica

Antes del siglo XIX los problemas de salud pblica eran fundamentalmente las grandes
epidemias de enfermedades infectocontagiosas y carestas nutricionales. Exista un
gran desconocimiento para explicar las causas naturales de la enfermedad y sus
mecanismos de produccin.

En el siglo XIX se producen importantes cambios en el sistema social con la

Revolucin Industrial, el desarrollo de las enfermedades infectocontagiosas crnicas, la
distribucin desigual de alimentos y la presencia de hacinamientos urbanos. Se
produce la aparicin de la Higiene Social y se sientan las bases de la prevencin de la
epidemiologa.

En el siglo XX se produce una extensin de las enfermedades sociales, se detectan y

empiezan a preocupar los problemas medioambientales y demogrficos y hay un
importante avance en el desarrollo del conocimiento cientfico.

En el siglo XXI se da una mayor importancia a las enfermedades crnico-

degenerativas, accidentes y al cncer de lo que se haba hecho hasta ahora.

6.3. La salud pblica en la actualidad

Consideramos diversos factores sociales relacionados con la salud:

Modelo socioeconmico y condiciones de vida.
Sistema normativo de la sociedad en que vivimos.
Proceso de socializacin por el que se aprende este sistema normativo.
El entorno prximo en el que viven las personas.

7. COMPETENCIAS Y FUNCIONES DE LA SALUD PBLICA

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En 1966, la OMS crea un grupo de trabajo para definir las funciones esenciales de la
salud pblica:
Informacin sanitaria y vigilancia epidemiolgica. Mejorar la vigilancia de la salud
tanto a nivel central, como a nivel local.
La prevencin de las enfermedades y de las deficiencias.
La promocin y proteccin de la salud frente a riesgos ambientales.
Educacin sanitaria y promocin de la salud.
Prevencin y control de las enfermedades transmisibles. La vigilancia y control
de los posibles riesgos para la salud derivados de la importacin, exportacin o
trnsito de mercancas y del trfico internacional.
Legislacin y regulaciones sanitarias.
Investigacin sanitaria.
Valorar las necesidades de salud de la poblacin, lo que significa comprender y
medir los determinantes y los problemas de la Salud y del bienestar de las
poblaciones humanas en su contexto social, poltico y ecolgico.
Desarrollo de polticas, programas y servicios que promuevan, protejan y
mantengan la salud (contribuir a la construccin de respuestas sociales).
Evaluacin y estandarizacin de tecnologas sanitarias.
La promocin y proteccin de la salud laboral.
Garantizar la prestacin de servicios sanitarios.
Prestacin de servicios sanitarios a determinadas poblaciones de riesgo.
El control y la promocin de la seguridad alimentaria.

La Salud Pblica trabaja con otras disciplinas como son: medio ambiente, demografa
sanitaria, bioestadstica, ciencias biolgicas y de laboratorio, economa de la salud y
epidemiologa.

En Espaa, la Ley General de Sanidad de 1986 establece que las competencias en la

orientacin de las polticas de salud, funciones de autoridad sanitaria y de organizacin

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de los centros y recursos sanitarios, son responsabilidad de los entes competentes de
las CCAA.

8. INDICADORES DE SALUD POR EDAD Y SEXO: MORBILIDAD, MORTALIDAD,

LETALIDAD Y ESPERANZA DE VIDA

Estos fenmenos se presentan algunas veces en un momento determinado y otros, en

cambio, deben ser estudiados en su secuencia en el tiempo. Por lo tanto, la frecuencia
de un suceso epidemiolgico puede medirse en forma de casos, razn, proporciones y
tasa.

Los indicadores de salud son aquellos que miden objetivamente, mediante frmulas
cuantitativas, las frecuencias de problemas de salud. Pero para que stos cumplan su
funcin tienen que cumplirse ciertos requisitos: ser adecuados a lo que se quiere medir,
especificidad, sensibilidad (detectan variaciones), sencillez de clculo, ser
comprensibles, estabilidad a lo largo del tiempo, facilidad de obtencin,
representatividad y universalidad.

Los indicadores pueden clasificarse siguiendo la estructura clsica de dos formas:

Directos: es decir, aquellos que son observados en las personas, y que
provienen de las fuentes de la demografa, como la natalidad, fecundidad,
esperanza de vida, aos potenciales de vida perdidos, etc.; de la prctica clnica,
como son la morbilidad, la mortalidad, etc.; de las estadsticas paramdicas
como el absentismo, los accidentes laborales, etc.
Indirectos: refirindose a aquellos a los que la comunidad est expuesta,
factores de riesgo que se conocen como causas de enfermedades importantes y
son difciles de percibir como el alcoholismo, el tabaquismo, el estrs, etc.

8.1. Morbilidad

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Los indicadores de morbilidad intentan estimar el riesgo de enfermedad, cuantificar su
magnitud e impacto. Los eventos de enfermedad pueden no ser fciles de definir y
pueden prolongarse y repetirse en el tiempo, lo que plantea dificultades en la
elaboracin de estos indicadores. Ejemplos de estos indicadores son: incidencia,
prevalencia, letalidad.

8.2. Mortalidad

La mortalidad, es uno de los determinantes fundamentales del tamao y composicin

(sexo, edad, etc.) de la poblacin.

8.2.1. Tasa bruta de mortalidad: Nmero de fallecidos en una poblacin durante un

determinado lapso de tiempo.

Tasa bruta mortalidad (TBM) = N fallecidos durante el ao/Poblacin total media x

1.000

8.2.2 Tasa mortalidad especfica por edad

N de muertos a una determinada edad durante 1 ao/Poblacin media de esa edad

x 1.000

8.2.3. Tasas de mortalidad especficas por edad y sexo

Es la tasa de mortalidad especfica que se obtiene a partir de la relacin entre el

nmero de defunciones en un determinado grupo de edad y sexo, por cada 1.000
habitantes de ese grupo poblacional.

8.2.4. Tasa de mortalidad especfica por causa: Dependiendo de la causa de

defuncin.

N de muertos debidos a esta causa durante 1 ao/Poblacin total a mitad de ao

x 1.000

8.2.5. Proporciones de mortalidad por causa

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Defunciones por una causa en una poblacin y periodo determinado/Total defunciones
ocurridas en esa poblacin durante dicho periodo x 1.000

8.2.6. Mortalidad Infantil

N nios fallecidos menores de 1 ao/Total de nacidos vivos en dicho ao x 1.000

8.3. Esperanza de vida

Otro de los ndices es la esperanza de vida al nacer o vida media, medida que se
deriva de la tabla de mortalidad y que representa el nmero medio de aos de vida que
podra llegar a vivir un grupo de recin nacidos, si estuvieran sujetos en cada edad a
los mismos riesgos de muerte que predominan en la poblacin y en el perodo de
tiempo al que se refiere.

8.4. Letalidad

Mide la probabilidad de morir entre quienes han enfermado por la enfermedad

estudiada; puede decirse que se trata de una tasa de mortalidad especfica, que
adems de medir la gravedad de la enfermedad ayuda en la evaluacin de los
tratamientos y en su pronstico. Por lo que la letalidad relaciona el nmero de muertes
con el conjunto de enfermos.

Tasa de letalidad = N de muertes de una enfermedad/N de enfermos de la misma

enfermedad x 1.000

9. ELEMENTOS DE PRIORIZACIN: MAGNITUD, TRASCENDENCIA,

VULNERABILIDAD Y COSTE/ EFECTIVIDAD

9.1. Magnitud del problema

Es la frecuencia de aparicin de un problema. Para realizar esta medicin se precisa

informacin referente a la cantidad de personas de la comunidad que se ven afectadas

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por el problema objeto de estudio, y del impacto que ste tiene en la cantidad y calidad
de vida de la comunidad.

9.2. Vulnerabilidad

Tambin es importante el concepto de la vulnerabilidad que, en una primera acepcin,

es la condicin que determina que si ocurre un fenmeno puedan aparecer
consecuencias o daos. La vulnerabilidad se mide en trminos de consecuencias
potenciales (cantidad y cualidad de los efectos), por ejemplo, nmero de personas que
previsiblemente pueden verse afectadas por un cierto nivel de dao (establecido
previamente en el anlisis de riesgo y que puede variar, desde simples molestias hasta
la muerte) o coste econmico del dao potencial a las instalaciones.

9.3. Trascendencia1

Impacto que tiene el objeto de estudio en la salud de la poblacin.

10. PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD DE LA POBLACIN ESPAOLA

Los problemas de salud en Espaa son similares a los de los pases de su entorno. La
Sociedad Espaola de Salud Pblica y Administracin Sanitaria (SESPAS), en su
informe del ao 2000 lleg a las siguientes conclusiones:
Incidencia de SIDA y tuberculosis de las ms elevadas de la UE.
Alarmante aumento del consumo de tabaco en mujeres.
Aumento de carcter epidmico del Cncer de pulmn.
ndice de accidentes de trfico y accidentes laborales de los ms altos de la UE.
Mortalidad diferente entre zonas pobres y ricas. Cada hora se muere un
promedio de 4 personas debido a desigualdad social.
Las mujeres mueren antes, enferman ms, tienen ms hbitos perjudiciales para
la salud y peor calidad de vida.

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Trascendente: de mucha importancia y gravedad.

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Las principales causas de muerte en Espaa son:
Enfermedades cardiovasculares en hombres y cerebrovasculares en mujeres.
Enfermedades oncolgicas.
Enfermedades respiratorias.

11. ECONOMA DE LA SALUD

11.1. Producto enfermero

Tradicionalmente el producto enfermero ha sido medido en base al tiempo empleado

en la realizacin de tareas. No se consideraba la complejidad de la actividad, los
tiempos vacos de actividad, el valor de las actividades de apoyo/consejos, etc.

11.2. Tipos de costes

Los costes sanitarios son el resultado de los gastos y del trabajo de los profesionales
vinculados a la asistencia sanitaria, para la produccin del servicio sanitario.

Los costes pueden ser:

Directos: derivados del servicio que se presta a los pacientes, en ellos se incluye
el precio de los recursos humanos y los costes fijos (instalaciones, limpieza,
mantenimiento, luz, etc.).
Indirectos: transporte sanitario, das de trabajo perdido, pago de medicacin
adicional, etc.

11.2.1. Medicin de costes

La medicin de los costes se va a realizar en funcin del beneficio de una actividad.

Mediante el anlisis de los resultados, stos se van a medir en funcin de los
siguientes criterios:
Efectividad: es la medida en que la intervencin/atencin sanitaria produce los
efectos deseados para mejorar la salud en aquellos que son tratados.

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 Eficiencia: se define en trminos de relacin entre coste y resultado, o como la
relacin entre impacto actual en un servicio o programa y su coste de
produccin. En este caso se busca maximizar el beneficio con el menor coste.
Un plan de salud es eficiente si consigue su propsito a un coste razonable.
Eficacia: es la capacidad de lograr un efecto deseado o esperado en
condiciones ptimas o ideales de actuacin.
Productividad: refleja la relacin entre la cantidad de producto obtenido y los
recursos empleados, en nuestro caso conseguir un mayor nmero de acciones
de salud.

11.2.2. Evaluacin de los costes

Es el nombre genrico que se da a un conjunto de procedimientos o tcnicas de

anlisis dirigidos a evaluar el impacto de opciones alternativas sobre el bienestar de la
sociedad.
Anlisis coste-beneficio: se compara el coste de una intervencin mdica con
el beneficio que produce. Tanto los costes como los beneficios son medidos con
las mismas unidades monetarias.
Anlisis coste-efectividad: compara los costes de una intervencin expresada
en trminos monetarios con su efectividad, medida en trminos clnicos
Anlisis coste-utilidad: los costes de una intervencin son medidos y
expresados en unidades monetarias, y los resultados son medidos como lo que
los pacientes ganan con el tratamiento mdico
Anlisis de minimizacin de costes: es una forma de evaluacin que compara
los costes relativos de dos o ms alternativas en las que la efectividad es la
misma.

12. PROMOCIN DE LA SALUD

12.1. Introduccin

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La puesta en marcha de actividades de promocin y prevencin en el seno de Atencin
Primaria y su integracin organizativa y funcional con las restantes actividades
asistenciales que han de realizar los distintos componentes de los equipos y centros,
han supuesto un progreso en la introduccin de cambios cualitativos en el proceso de
reforma de la Atencin Primaria en nuestro pas. Desde los primeros aos de la
reforma se incluyen, tanto la responsabilidad de los equipos de salud en el desarrollo
como la prctica de las actividades preventivas y de promocin de la salud. La Ley
General de Sanidad de 1986 refrend la estrategia de integracin de los servicios y
actividades curativas y de prevencin.

12.2. Perspectiva Histrica

En 1977 La OMS, en la Asamblea Mundial de la Salud plante que el principal objetivo

social de la OMS y los gobiernos de los pases miembros deba ser la consecucin de
un nivel de salud en el ao 2000 en todos los pueblos del mundo, que les permitiera
llevar una vida social y econmicamente productiva.

En 1978 se celebr en la ciudad de Alma-Ata la Conferencia Internacional sobre

Atencin Primaria de Salud (APS). Los objetivos planteados:
Promover el concepto de la APS en todos los pases.
Intercambiar experiencias de APS en sistemas y servicios de salud.
Evaluar la situacin de salud en el mundo.
Definir los principios y medios para el desarrollo de la APS.
Definir la funcin de los gobiernos y las organizaciones.
Formular recomendaciones.

En 1984 el Comit Regional Europeo de la OMS estableci las estrategias para

conseguir la Salud para Todos en el ao 2000. Los principios que orientaron los
objetivos fueron:
Igualdad en el acceso a la salud entre pases e individuos.
Especial nfasis en la promocin de la salud y prevencin de las enfermedades.

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 Participacin activa de la comunidad.
Especial inters a la APS.
Cooperacin multisectorial.
Cooperacin internacional.

En 1986 tiene lugar la I Conferencia Internacional de Promocin de la Salud, conocida

como la Carta de Ottawa. En ella se identifican cinco campos fundamentales para la
accin en promocin de salud:
La puesta en marcha de las llamadas Polticas Pblicas Saludables (PPS).
La creacin de ambientes que favorezcan la salud.
El fortalecimiento de la accin comunitaria.
El desarrollo de habilidades personales.
La reorientacin de los servicios sanitarios.

En 1988 se celebra la II Conferencia de Promocin de Salud, en Adelaida, que dio

lugar a orientaciones y recomendaciones para los pases en campos concretos como:
Alimentacin y nutricin.
Tabaco y alcohol.
Ambientes saludables.

En 1997 se celebra la IV Conferencia Internacional sobre la Conduccin de la

Promocin de la Salud hacia el siglo XXI, organizada en Yakarta. Se identifican cinco
prioridades:
Promover la responsabilidad social para la salud.
Incrementar la inversin para el desarrollo de la salud.
Consolidar y expandir la colaboracin para la salud.
Aumentar la capacidad comunitaria y la implicacin del individuo.
Consolidar una infraestructura para la promocin de la salud.

12.3. Actividades Preventivas. Conceptos

12.3.1. Historia natural de la enfermedad

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Consideramos la enfermedad como el resultado de un proceso dinmico en el que los
factores de riesgo y los agentes etiolgicos interaccionan con el husped. La historia
natural de la enfermedad es un proceso dinmico que puede representarse
esquemticamente en tres perodos:
1. Perodo Prepatognico. Comienza con la exposicin a los factores de riesgo o
etiolgicos y en l juegan un papel importante los elementos que favorecen la
susceptibilidad del husped a padecer la enfermedad. Definimos los factores de
riesgo como cualquier exposicin, situacin o caracterstica que est asociada a
una mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad. Son susceptibles de
cambios inducidos por actuaciones de prevencin primaria que pueden llegar a
eliminarlos o, al menos, conseguir un descenso significativo de la exposicin del
individuo a ellos. Si por el contrario no son modificables (edad, sexo), los
denominaremos marcadores de riesgo.
2. Perodo Patognico. En este perodo se distinguen dos fases:
a. Presintomtica: sin signos de enfermedad ni sntomas. En ella se inician
los cambios anatomopatolgicos inducidos por el agente causal, llamados
Signos Precursores de Enfermedad (SPE).
b. Clnica: las alteraciones orgnicas son de tal importancia que pueden
desencadenar manifestaciones en el paciente.
3. Perodo de Resultados. La historia natural de la enfermedad finaliza en el
perodo de resultados, consecuencia del avance, detencin o retroceso de las
alteraciones inducidas por los agentes causales.

12.3.2. Niveles de prevencin

Clsicamente se han distinguido tres niveles de prevencin en relacin con la historia

natural de la enfermedad.

Prevencin primaria

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Conjunto de actuaciones dirigidas a impedir la aparicin o disminuir la probabilidad de
padecer una enfermedad determinada. Consiste en evitar la influencia de los agentes
patgenos sobre el organismo, mediante la eliminacin o el control de la aparicin en el
medio, o bien mediante el aumento de la resistencia natural frente a las enfermedades.
Se basa en disminuir la incidencia de la enfermedad.

Prevencin secundaria

Conjunto de actuaciones dirigidas a la deteccin de las enfermedades o los factores de

riesgo en estadios precoces del proceso (cuando an los sntomas y signos no son
aparentes pero existen en estado subclnico), en los que todava es posible intervenir
para mejorar el pronstico. Su objetivo es detener la evolucin de la enfermedad
mediante actuaciones desarrolladas en la fase preclnica.

La prevencin secundaria pretende reducir la prevalencia de la enfermedad. Se

identifica con el cribado o el screening, se basa en la deteccin de signos objetivos de
lesin o enfermedad mediante pruebas sencillas, de bajo coste y fcilmente aceptables
por la poblacin. Las pruebas de cribado no constituyen un diagnstico, sino una
clasificacin entre personas sanas y potencialmente enfermas. Estas pruebas deben
evaluarse en funcin de su validez, juzgada esencialmente por dos parmetros: la
sensibilidad y la especificidad.

La sensibilidad se define como la probabilidad de que una persona enferma sea

detectada como tal por el test o, lo que es lo mismo, que el resultado de la prueba sea
positivo. La especificidad del test significa la probabilidad de que una persona sana
sea reconocida como tal mediante ste, es decir, que obtenga un resultado negativo.
La validez de un test est condicionada por sus propias caractersticas y suele
determinarse mediante la aplicacin repetida a personas de las que se sabe con
seguridad su condicin de sanas o enfermas. El valor predictivo positivo (VPP)
consiste en la proporcin de personas con un resultado positivo de una prueba que

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realmente estn enfermas, mientras que el valor predictivo negativo (VPN) es la
proporcin de personas con una prueba negativa que efectivamente estn sanas.

Prevencin terciaria

Actividades dirigidas al tratamiento y la rehabilitacin de una enfermedad clnicamente

establecida, con la finalidad de reducir sus complicaciones y mejorar la calidad de vida.

12.4. Actividades de Promocin de la Salud

Definimos la promocin de la salud como conjunto de actividades dirigidas al individuo,

cuyo objetivo es cambiar las conductas o modificar el entorno en un sentido positivo
orientado a aumentar el nivel de salud. Los profesionales de enfermera juegan un
papel fundamental en la promocin de la salud al establecer una estrecha
comunicacin con los pacientes.

12.4.1. El programa de actividades preventivas y de promocin de la salud

(PAPPS)

El programa de actividades preventivas y de promocin de la salud tiene como fin

fundamental favorecer la implantacin y facilitar la integracin organizativa y funcional
de las actividades preventivas, con las restantes actividades que desarrollan
habitualmente los profesionales de los equipos de Atencin Primaria (AP). Es un
proyecto patrocinado por la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria
(SEMFYC) y asumido por su red de centros investigadores.

Desde su puesta en marcha, el PAPPS ha seguido las siguientes lneas de actuacin:

Bsqueda de la participacin activa del mayor nmero posible de equipos de
Atencin Primaria.
Promocin de la mxima autonoma de los distintos centros participantes.
Establecimiento de circuitos de intercambios de informacin a travs de la
estructura de Sociedades Autonmicas de Medicina Familiar y Comunitaria
federadas en la SEMFYC.

22
12.4.2. Dificultades para el desarrollo de las actividades preventivas y de
promocin de la salud en Atencin Primaria
Inadecuada relacin profesional-paciente.
Trabajo aislado de los profesionales.
Sobrecarga asistencial, falta de tiempo.
Falta de sistemas de registro y citaciones con grado de desarrollo suficiente para
soportar la carga burocrtica generada por este tipo de programas.
Falta de instrumental y material necesario para la realizacin de actividades
programadas.
Ausencia de coordinacin con otros niveles asistenciales.
Falta de una compensacin econmica a los profesionales por el desarrollo de
estas actividades, que puede ser un elemento desmotivador para la integracin
de las actividades en AP.
Escasa formacin de los profesionales sanitarios en el campo de la prevencin y
promocin.
Escepticismo ante la efectividad de las medidas preventivas y de promocin de
la salud.
Diversidad de recomendaciones acerca de la forma de realizar las actividades
preventivas y su periodicidad.

12.5. Actividades de Promocin y Prevencin Primaria en la Infancia

12.5.1. Alimentacin

La lactancia materna

Ventajas:
Aporta proteccin frente a las infecciones.
Disminuye la aparicin de procesos alrgicos.
Favorece el desarrollo del vnculo madre-hijo.

23
 Mejora el estado de salud materno infantil, disminuyendo las enfermedades y las
hospitalizaciones del nio en los primeros meses de vida.

Lactancia artificial

Adems de la forma correcta de preparar el bibern en cuanto a su concentracin, hay

que extremar las medidas de higiene en dicho proceso.

La alimentacin complementaria

Se deben observar unas normas generales de introduccin de nuevos alimentos

La alimentacin a partir del ao de edad

En general debe ser completa, con la excepcin de muy pocos alimentos (evitar
alimentos muy salados, picantes o con mucha grasa).

Prevencin de la ferropenia

Hay determinados grupos de nios con riesgo de presentar ferropenia. En stos se

debe realizar un tratamiento profilctico con hierro por va oral. Como causas podemos
encontrar:
Prematuridad o bajo peso al nacer.
Hemorragia neonatal.
Gestacin mltiple.

12.5.2. Vacunaciones

La inmunizacin en los primeros aos de vida es una de las actividades preventivas

ms eficaces para la salud infantil. La edad en que se inicia la vacunacin se justifica
por el momento en que se es capaz de responder inmunolgicamente a los antgenos
administrados, o bien, la edad en que han desaparecido los anticuerpos maternos.

12.5.3. Higiene y salud bucodental

24
La higiene personal es una de las bases para mantener un buen estado de salud. Es la
familia la que se ocupa de la higiene en los primeros aos de vida, y lo que el nio vaya
observando sobre la frecuencia y el modo en que se le mantiene limpio, lo va a
aprender y asimilar para su vida autnoma de adulto.

12.5.4. Prevencin de accidentes

La primera causa de muerte en los nios mayores de un ao son los accidentes. Hay
dos formas de prevenirlos: modificando el medio y siguiendo una serie de
instrucciones:
Precauciones en el hogar.
Precauciones en la calle.
Precauciones en el automvil.

12.5.5. Identificacin de factores de riesgo de maltrato infantil

Por cada caso de malos tratos detectados existen otros diez sin detectar. Hay una serie
de signos de alerta que nos deben hacer sospechar una situacin de este tipo:
Lesiones seas y cutneas mltiples.
Intoxicaciones y accidentes repetidos.
Lesiones en zonas perineales o perianales.
Abandono de asistencia a clase y/o de los controles de salud.
Conducta temerosa del nio, miedo.

12.5.6. Consejos y hbitos de vida

Actividades de ocio, ejercicio fsico, deporte, descanso y sueo.
Prevencin de la muerte sbita del lactante. Se ha asociado con la posicin en
que duermen los nios, el hbito tabquico de la madre y con la lactancia
artificial.

12.6. Actividades de Promocin y Prevencin Secundaria en la Infancia

Deteccin de problemas de salud mediante la exploracin fsica

25
 Deteccin de problemas de salud mediante los screening o cribado.

12.7. Factores de Riesgo y Estrategias de Intervencin de Enfermera en la

Adolescencia

La promocin de la salud adquiere en este grupo de edad un especial sentido debido a

que:
Su morbilidad y mortalidad est relacionada con la adquisicin de hbitos de
riesgo.
Manifiestan una clara despreocupacin por la enfermedad.
Los servicios de asistencia sanitaria encuentran dificultades al trabajar con ellos.

12.7.1. Hbito de fumar

12.7.2. Hbito de beber alcohol

12.7.3. Otras drogas

12.7.4. Hbitos sexuales

12.7.5. Hbitos alimentarios

12.7.6. Salud mental

12.8. Factores de Riesgo y Estrategias de Intervencin de Enfermera en la Mujer

La mujer como individuo va a ser beneficiaria de los programas de atencin al adulto

que se desarrollan en Atencin Primaria, aunque existen unas necesidades especficas
para este grupo de poblacin relacionados directamente con su funcin reproductiva,
con el desarrollo de su sexualidad y con la atencin y prevencin de enfermedades
ligadas a la anatoma femenina o la funcin sexual. Por ello se crea el Programa de
Atencin a la Mujer y existen profesionales especializados en la atencin obsttrico-
ginecolgica, las matronas que dan ayuda a las EAP.

26
La repercusin que tiene en la poblacin la atencin a la mujer es importante, ya que
se basa sobre todo en aspectos de atencin al embarazo y planificacin familiar, por
una reduccin de la mortalidad materna e infantil.

12.8.1. Orientacin y planificacin familiar

12.8.2. Captacin y control de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio

Control prenatal. Durante el embarazo las enfermeras intentarn:
Atender de forma precoz, peridica y completa a la embarazada.
Identificar precozmente el embarazo de alto riesgo.
Facilitar la consulta del consejo gentico.
Promover la lactancia materna.
Intensificar la educacin para la salud en la embarazada.
Estimular a la participacin activa de la gestante.
Control en el puerperio. Es el tiempo que transcurre desde el parto hasta la
normalizacin del organismo de la mujer. Las actividades a realizar son las
siguientes:
Recogida de informacin sobre el parto y el recin nacido.
Inspeccin del estado de las mamas, episiotoma o incisin de la cesrea
si la hubiera.
Valoracin de la involucin uterina y del color y olor de los loquios.
Toma de tensin arterial y temperatura para descartar complicaciones.
Valoracin del estado emocional de la madre y su relacin con el recin
nacido (depresin post-parto).

12.8.3. Deteccin precoz de las mujeres con cncer ginecolgico

Cncer de mama. Es la neoplasia maligna ms frecuente en la mujer. En Espaa

representa el 22% de los tumores malignos en este colectivo. Las Comunidades
Autnomas estn llevando a cabo diferentes propuestas de programas cuyo fin es

27
sensibilizar, informar y responder las cuestiones planteadas por la mujer as como
fomentar las revisiones peridicas.

Existen evidencias cientficas suficientes para aceptar que un programa de cribaje es

eficaz para disminuir la mortalidad por cncer de mama. El cribaje mediante
mamografa, a intervalos de 2 aos en mujeres mayores de 50 aos, muestra una
reduccin de la mortalidad.

Con respecto a la exploracin fsica no existe ningn ensayo clnico diseado para
demostrar su efectividad como mtodo de cribado nico.

Cncer de crvix. El cncer de crvix representa en el mundo el 15% de todos los

cnceres originados en el aparato genital de la mujer. La deteccin precoz de lesiones
precursoras de la neoplasia intraepitelial de cuello de tero o de carcinoma in situ
mediante la prueba de Papanicolau acompaada de un tratamiento adecuado puede
disminuir la mortalidad por este tipo de cncer.

12.8.4. Atencin a la mujer en el climaterio

12.9. Actividades Preventivas de Promocin de la Salud en el Adulto y Anciano

La puesta en marcha de actividades preventivas sistemticas dirigidas a la poblacin

adulto-anciano, se centran en el examen peridico de salud, adecuado a la edad y el
sexo de aquellos a los que va dirigido. Entre las actividades de enfermera podemos
destacar como bsicas:
Deteccin y evaluacin de los problemas de salud. Esta evaluacin
gerontolgica debe prestar especial atencin a la situacin familiar y
caractersticas del entorno en que el individuo se desenvuelve.
Exmenes de salud, con los que se facilita la deteccin de ancianos de riesgo
(aislamiento, peligro potencial de cadas, desnutricin, incumplimiento
teraputico).
Educacin sanitaria dirigida tanto al anciano como al cuidador y familia.

28
 Campaas de vacunacin (gripe y ttanos).
Control de enfermedades crnicas.
Visita domiciliaria.

13. DIAGNSTICOS DE SALUD

Una de las caractersticas del nuevo modelo de atencin primaria de salud desde la
conferencia de Alma-Ata es su orientacin a la comunidad, dado que la OMS la
concibe como la estrategia para alcanzar la salud de toda la poblacin.

Los servicios de salud asumen a la comunidad (junto con el individuo) como sujetos de
atencin orientados hacia los problemas prioritarios de esa comunidad, lo que
condiciona la necesidad de conocer su situacin de salud.

Esta orientacin recoge el desarrollo de la Medicina Comunitaria, nacida en los aos

60, como nuevo campo de trabajo dentro de la Salud Pblica y la considera como una
nueva especialidad mdica en Gran Bretaa desde 1972.

La Medicina Comunitaria se define (faculty of community medicine, London, 1982)

como una rama de la salud pblica que se ocupa de la promocin de la salud y la
prevencin de la enfermedad mediante la identificacin de las necesidades de salud
de la comunidad y la intervencin a travs de acciones dirigidas a todo ello o a
subgrupos de la misma.

Este conocimiento ha sido concretado por Kark, en las 5 preguntas que debe
plantearse cualquier equipo que practique medicina comunitaria:
1. Cul es el estado de salud de la comunidad?
2. Cules son los factores responsables de ese estado de salud?
3. Qu se est haciendo sobre ello por parte del sistema sanitario y de la propia
comunidad?

29
 4. Qu ms se puede hacer, qu se propone hacer y cules son los resultados
esperados?
5. Qu medidas se necesitan para continuar la vigilancia de salud de la
comunidad y evaluar los efectos de lo que se est haciendo?

Como afirma Paella, las respuestas a estas preguntas se relacionan con reas
importantes de la medicina comunitaria como planificacin (diagnstico de salud y
programacin), vigilancia de salud y evaluacin.

Esta nueva orientacin ha suscitado, adems de una importante discusin conceptual,

una nueva investigacin sobre nuevas metodologas adaptadas a sus necesidades
especficas, por ejemplo:

Imposibilidad material de recoger toda la informacin sobre todos los

problemas de salud que afectan a una comunidad.
Limitaciones de las medidas clsicas de la epidemiologa en las poblaciones
pequeas.
Recursos limitados y necesidad de desarrollar las dems actividades de la
Atencin Primaria adems del programa (o programas) considerados prioritarios,
etc.

13.1. Requisitos para la prctica de la APOC (Atencin Primaria Orientada a la

Comunidad)

Para orientar la prctica de un equipo de atencin primaria a la comunidad deben

cumplirse una serie de requisitos en la organizacin de los servicios y de las
actividades, y en la formacin de los profesionales.

Requisitos

A. La prestacin de servicios de atencin primaria con una serie de caractersticas:

Accesibilidad, es decir, integrados en la comunidad fsica, social y culturalmente.

30
 Integrales e integrados, es decir, que atiendan todos los problemas de salud de
la comunidad sin seleccin previa y todas las dimensiones de los mismos y con
funciones de prevencin de la enfermedad y promocin de la salud sobre la
misma comunidad a la que se presta atencin clnica.
Continuados, asegurando la atencin a largo plazo de los problemas, la
coordinacin con los dems niveles del sistema sanitario y la relacin durante un
tiempo determinado del equipo que presta estos servicios con la comunidad que
los recibe.

B. La comunidad delimitada: susceptible de ser conocida individuo por individuo y no

excesivamente grande, pues no est probada la factibilidad de la metodologa de la
APOC en una comunidad de gran nmero de habitantes.

El hecho de que no exista una comunidad estricta, en el sentido sociolgico del

trmino, no impide la posibilidad de una prctica de orientacin comunitaria.

Se puede practicar Medicina Comunitaria sobre una poblacin definida

geogrficamente, sobre un barrio de una ciudad o sobre un grupo de habitantes
delimitado por unas calles determinadas.

En cualquier caso, el requisito imprescindible es la voluntad de llegar a todas las

personas sobre las que el servicio tiene responsabilidad, sean o no consultantes del
mismo.

DOE n 221 de 14 de Noviembre de 2008 (modificacin de las zonas bsicas de salud)

C. El trabajo mediante la metodologa de programas. Es decir, priorizando los

problemas, marcndose objetivos, planificando y evaluando la atencin. Es importante
hacer dos precisiones en este punto:
Que hablamos de programas que surgen de las necesidades detectadas por el
equipo que est en contacto directo con la realidad, no de programas rgidos y
predeterminados.

31
 Que nos referimos a programas integrados en la atencin habitual y no a
actividades desligadas o superpuestas.

D. La participacin de la comunidad. El equipo no puede decidir en lugar de la

comunidad qu problemas son prioritarios o qu objetivos deben marcarse, sino que
debe trabajar con la comunidad todos los aspectos de sus funciones que se refieren a
la misma.

Este requisito suele bloquear a los equipos que quieren iniciar una actividad
comunitaria a causa de planteamientos todo o nada.

Es ms realista considerar diversos niveles de participacin, de la cual, debe existir un

nivel mnimo y en la que se debe avanzar progresivamente hacia una mayor
implicacin de toda la comunidad.

Ley 10/2001, de 28 de junio, de Salud de Extremadura (captulo II, Artculo 9).

Consejo de Salud de rea; Decreto 189/2004, de 14 de Diciembre (captulo III,

Artculo 17).

Consejo de Salud de Extremadura; DOE n 76 de 2 de Julio de 2002; Decreto

88/2005, de 25 de Junio.

E. Conocimientos y habilidades en epidemiologa. Junto a los conocimientos y

habilidades clnicas y en la prctica diaria de todos los miembros del equipo.

F. Trabajo en equipo multidisciplinario. Difcilmente la recogida de la informacin

necesaria, la decisin de prioridades y la puesta en prctica de un programa podr ser
llevado a cabo por una sola persona o por un profesional de una sola disciplina.

G. Trabajo en la comunidad. Fuera del centro, sobre el terreno, con los grupos
sociales bsicos y las instituciones de la propia comunidad o que presten servicios en
la misma.

32
H. Coordinacin intersectorial. La salud de una poblacin est relacionada con
muchos otros sectores, adems del sanitario, a los que habr que implicar.

I. Finalmente se requiere la decisin de todo el equipo o de la mayora del mismo, de

trabajar con esta orientacin y un sentimiento conjunto de implicacin en la mejora de
salud y las condiciones de vida de la comunidad a la que prestan sus servicios.

14. PLANIFICACIN SANITARIA

14.1. Objetivos

Planificacin sanitaria. Introduccin al concepto de planificacin. La planificacin

sanitaria en el campo de salud.
Las necesidades de salud.
Mtodos de priorizacin.
Programacin. Programas de salud.
Proyectos.
Evaluacin.

14.2. Definiciones de Planificacin

Segn Begin: Es un proceso que nos ayuda a decidir:

Qu hacer.
Cmo hacerlo.
Evaluar lo que hacemos antes de hacerlo.

Ejercicio orientado al futuro con objeto de facilitar la toma de decisiones y con una
clara limitacin temporal.

Segn M. Schaefer:

Es un proceso ordenado de definiciones de un problema mediante anlisis.

33
 Identificando las necesidades y demandas no satisfechas que constituyen
un problema.
Estableciendo su respectiva prioridad.
Fijando metas realistas y viables.
Calculando los recursos necesarios.
Proyectando las actividades basadas en la ponderacin de estrategias de
intervencin posibles para resolver el problema.

14.3. Tipos de Planificacin

Tipo ESTRATGICA TCTICA OPERATIVA

Duracin De 5 a 10 aos De 3 a 5 aos 1 ao (ms concreta)

Determinar la razn de Disposicin de recursos Utilizacin de recursos

ser de las grandes
Fin
orientaciones y fines

Distribucin de Desarrollo de las

recursos y actividades actividades en el
Actividades y Proceso Orientaciones y
para alcanzar los tiempo y el espacio
prioridades
objetivos

Formalizacin Plan Programa Gestin de las

operaciones: Proyecto

34
14.3.1.Planificacin estratgica:

Tiene el objeto de elaborar un plan o una estrategia que se formaliza en orientaciones,

fines (con objetivos) a largo plazo (ms de 5 aos) y de amplitud variable, en respuesta
a un estudio y priorizacin de necesidades y problemas.

Consta de:
Anlisis del entorno (oportunidades y amenazas): entorno social, necesidades y
su priorizacin, competencia (oferta).
Anlisis interno (fortalezas y debilidades): auditora de la organizacin, recursos
y capacidad, expectativas de los profesionales, estructura organizativa
Estrategia: trata de adaptar las exigencias del entorno con la capacidad de los
recursos para anticiparse a las exigencias con una buena capacidad de
respuesta.

35
El proceso de planificacin estratgica busca respuesta a 5 preguntas:
1. Quines somos?: examen de la misin, filosofa y valores de la organizacin
A qu nos dedicamos? Qu clase de organizacin tenemos?
2. Dnde estamos ahora?: anlisis internos; perfil institucional; servicios y
programas, recursos humanos, financiacin, instalaciones, gestin y
organizacin identificar fortalezas y debilidades y aspiraciones.
3. A dnde nos dirigimos?: Qu sucede en el mundo que nos rodea? Cmo
nos afecta? Anlisis del entorno; oportunidades y amenazas. Cambios,
demogrficos, financieros, tecnolgicos, en las expectativas de los
usuarios/clientes
4. Qu rumbo deberamos tomar?: identifican y evalan las metas estratgicas
clave y sus riesgos. Creando alternativas de estrategias: qu podemos hacer
con el entorno? organizacin, competencia, recursos, cultura? qu hacemos
con nuestra misin, valores personales y aspiraciones y el staff en general?
qu debemos hacer con las necesidades de la comunidad, obligaciones hacia
nuestros pacientes?
5. Qu hacer para llegar all?: elaborar el plan estratgico especificando los
fines para conseguir el cambio.

15. IDENTIFICACIN DE LOS PROBLEMAS. LA NECESIDAD DE SALUD.

15.1. Definiciones de necesidad

La necesidad corresponde a una deficiencia o ausencia de salud determinada a partir

de criterios biolgicos o epidemiolgicos y que conduce a tomar medidas de
prevencin, tratamiento y control o erradicacin (Hogarth).

La necesidad de salud es un estado de enfermedad percibido por el individuo y

definido por el profesional sanitario (Brown).

36
Se trata de una perturbacin de la salud y del bienestar (Donabenian).

Por tanto, la necesidad representa lo que se requiere para solucionar el problema

identificado.

15.2. Clasificacin de las necesidades. Taxonoma de las necesidades de

Bradshow.
A. Necesidad normativa: es lo que define el experto, el profesional en relacin a
una determinada norma deseable u ptima.
B. Necesidad sentida: la percepcin que tiene la gente sobre su estado de salud.
C. Necesidad expresada: es la necesidad sentida que finaliza en un proceso de
bsqueda de servicios. (Una persona se encuentra mal y va al mdico; hace una
demanda).
D. Necesidad comparada: la necesidad que un individuo o grupo debera de tener,
puesto que presenta las mismas caractersticas que otro individuo o grupo al que
se ha identificado una necesidad.

15.3.1. Relacin entre necesidad-demanda-oferta

1. La oferta cubre la necesidad demandada.
2. la demanda sanitaria no cubierta por la oferta (listas de
espera).
3. oferta correspondiente a la necesidad no demandada
(screening).
4. oferta que cubre la demanda no necesaria (vacuna anti-gripe-
A).

15.4. El estudio de las necesidades

Sistema de vigilancia (monitoring) que se interesa en las caractersticas de la

poblacin y entorno que tiene influencia sobre la necesidad y la demanda de los
servicios (Siegel). Implica, en primer lugar, la identificacin de problemas de salud y,
en segundo lugar, la determinacin de necesidades y revelar:

37
 La importancia de los problemas de salud y de los factores que estos tienen
asociados.
Los individuos que tienen el problema o son susceptibles de poderlo tener.
Evaluar la eficacia de las medidas existentes para satisfacer esos problemas o
necesidades.
Los valores polticos y sociales de la comunidad en estudio.
Favorecer el conocimiento de los recursos comunitarios.

15.4. Etapas del estudio

1. Establecer la pertinencia de hacer el estudio (justificacin).
2. Determinar los fines u objetivos del estudio.
3. Definir la poblacin del estudio (metodologa).
4. Elegir procedimientos y mtodos.
5. Seleccin de tipo de indicadores.
6. Localizar las fuentes de informacin.
7. Elaborar protocolo (memoria de actuacin). Vale la pena retrasar el inicio del
estudio y acabar bien el protocolo.
8. Buscar los recursos financieros necesarios.
9. Recoger la informacin.
10. Analizar e interpretar los resultados.
11. Elaborar y redactar el informe (conclusiones).

15.5. Poblacin a estudio

Conjunto de sujetos que responde a uno o varios criterios (geogrfico, gnero, edad).

Poblacin asistida y objetivo o diana: la asistida es la que utiliza un servicio mientras

que el objetivo diana es la poblacin total protegida por dicho servicio.

38
Poblacin protegida o rea de influencia: poblacin que utiliza o podra utilizar un
servicio. Es el ndice de dependencia de la poblacin (o de penetracin) por la
poblacin total del rea.

ndice de dependencia de la poblacin o ndice de penetracin (relevance index):

proporcin de mercado que tiene un servicio, es decir, proporcin de la poblacin de un
territorio que utiliza en servicio.

ndice de dependencia del establecimiento (commitment index): distribucin de los

usuarios de un servicio segn su origen territorial. Dependencia de un proveedor
respecto a una poblacin.

15.6. Procedimientos y mtodos de identificacin de los problemas y

necesidades de salud.

1) Indicadores:
Socio-demogrficos: predoctores de necesidad (proyecciones de poblacin):
Pirmide de edad, movimientos naturales, migratorio, tasa de crecimiento
vegetativo, global, tablas de vida, relacin de dependencia, proyecciones
demogrficas
Mortalidad, natalidad, fecundidad.
Nivel socioeconmico.
Sanitarios: medidas directas o indirectas del estado de salud:
Mortalidad: tasa bruta, nmero absoluto, especfica por edad y sexo
(mortalidad infantil y perinatal) y por causas, tasas estandarizadas, razn
de aos de vida perdidos prematura (RAPVP), mortalidad proporcional.
Morbilidad: incidencia y prevalencia.
Medidas de riesgo: riesgo relativo RR (cusalidad) y riesgo atribuible RA
(fraccin evitable).
De incapacidad: incapacidad laboral transitoria ILT, incapacidad
permanente.

39
 De utilizacin:
Factores determinantes:
Morbilidad: gravedad y urgencia.
Usuarios: demogrficos y geogrficos; socieconmicos y
culturales; psicosociales.
Profesionales: edad, sexo, especialidad, formacin
Organizacin: individual vs grupo; hospital vs atencin primaria;
formas de remuneracin.
Institucionales: rgimen de seguro de enfermedad; marco laboral,
cantidad y tipo de recursos existentes.
Medidas: tasa de consulta, tasa de frecuentacin, de derivacin,
interconsultas, urgencias, exploraciones diagnsticas, hospitalizacin,
ocupacin, estancia media, rotacin, intervalo de sustitucin, etc.
De recursos: humanos, fsicos y financieros.
Mdicos / 1000 habitantes.
Enfermeras / 1000 habitantes.
Camas / 1000 habitantes.
Porcentaje de gasto en sanidad / PIB.
Gasto por habitante en
Gasto por enfermedad / ao.

2) Encuesta: produce nuevas estadsticas en la poblacin a estudio. Puede reunir

datos de la poblacin que no utiliza los servicios sanitarios. Es la mayor fuente
de informacin sobre la morbilidad sentida. Puede utilizarse, al mismo tiempo,
para evaluar servicios o programas.

Obtiene informacin sobre hbitos y costumbres (factores de riesgo). Se basa

en la metodologa del muestreo. La forma de recogida de los datos es:
Encuesta personal: la ms cara, pero la tasa de respuesta es elevada.
Encuesta por telfono.

40
 Encuesta por correo.
Cuestionario en grupo.

3) Mtodos de bsqueda de consenso: se basa en la idea de que un consenso

obtenido entre un grupo de personas que conozcan bien a la comunidad o los
problemas de estudio, es suficiente para que se puedan utilizar los resultados
como medida de las necesidades y problemas de salud como que eso es fiable.
No habla de muestra. cmo nos ponemos de acuerdo?:

16.6.1. Tcnicas

16.6.1.1. Tcnicas que utilizan un tipo especial de encuesta:

Informadores claves: consiste en una entrevista individual con cada una de las
personas que, viviendo y trabajando en la comunidad se le reconoce un buen
conocimiento de esta. Al contrario que en otros mtodos no intenta conseguir el
consenso entre los participantes puesto que no existe intercambio de opiniones entre
ellos.

Mtodo Delphi: tambin tienen por objeto conocer la opinin de algunos de los
expertos sobre problemas prevalentes de la comunidad, pero a diferencia con el
anterior, los miembros del grupo Delphi influyen sobre la informacin emitida por los
otros participantes, de tal forma que llegan a un consenso sin que haya habido
discusin entre ellos. El instrumento utilizado para llegar al consenso es un cuestionario
que se enva varias veces por correo y en el que se van incluyendo las respuestas de
los otros participantes, para que revisen sus propuestas y se pronuncien sobre lo
importante de cada tem a la luz del voto total y los comunitarios dados por los otros
miembros del panel.

1 cuestionario en blanco

2 vez le mando los tantos porcientos de las respuestas para que lo vuelva a contestar
reflexionando

41
3 vez que se manda se llama OLEADAS y se manda muchas veces hasta que se llega
a un consenso.

16.6.1.2. Tcnicas que utilizan la reflexin individual

Grupo nominal: surge como un intento de integracin de las ventajas del mtodo
Delphi y lluvia. En su desarrollo se diferencian 3 fases: una de generacin de ideas
(similar a la lluvia de ideas), otra de discusin estructurada de las mismas y una ltima
de votacin individual de la propuesta.

Lluvia de ideas escrita brainwriting: las propuestas se escriben en un papel cuando

un participante no tiene ms ideas, cambia su propia lista por una de las que estn en
la mesa, aade a esta las nuevas ideas y as hasta agotarlas todas. A continuacin, se
procede como en la tcnica nominal: se discute de forma ordenada y finalmente se
ordena los tems.

16.6.1.3. Tcnicas que utilizan interaccin:

Lluvia de ideas brainstorming: parte de dos principios:

Las ideas expuestas no deben valorarse
La cantidad no est reida con la calidad

Para ello, se propone a los participantes que enumeren ideas para resolver un
problema, no permitindose el comentario de ellas (se deja para una sesin posterior)
si hay momentos en vaco, el animador puede emitir sus propias sugerencias o aportar
variaciones a un tema emitido con anterioridad.

Frum comunitario: se entiende como una asamblea abierta a todo los miembros de
la comunidad determinada, sin lmites de ninguna forma de participacin.

Pinault: cada miembro de la comunidad se considera un recurso importante y se le

anima a acudir y expresarse pblicamente sobre el tema determinado, en este caso,
sobre las necesidades de salud de la poblacin.

42
16.6.1.4. Tcnicas combinadas:

Impresiones de la comunidad: es una combinacin de diferentes mtodos. Consta de

3 etapas:
Entrevista con informadores claves
Recogida de datos a partir de indicadores y encuestas sobre la salud y sobre la
utilizacin de los servicios
Frum comunitario con los subgrupos en los que se ha identificado mayor
necesidad.

16. INMUNIZACIONES

16.1. Introduccin

En la actualidad existen ms de 25 vacunas eficaces y seguras para su uso en el

hombre. Tienen el objeto intencionado de proteger al organismo contra un agente
patgeno, evitando que se contraiga la enfermedad que ste ocasiona. Esto es
producir inmunidad de manera artificial y constituye una de las estrategias ms
efectivas y eficientes de Prevencin Primaria con que cuenta la Salud Pblica. De
hecho, a excepcin del acceso al agua potable, no ha habido otra medida preventiva o
teraputica, incluida el uso de antibiticos, que haya tenido mayor impacto en la
reduccin de la mortalidad. Se calcula que los programas de vacunaciones evitan en
torno a 10 millones de muertes al ao en todo el mundo. Hay vacunas que adems del
inters individual que tienen presentan un inters comunitario, estando indicadas en
toda la poblacin salvo casos particulares. Esta sistematizacin de vacunas se aplica
por lo general en el marco de la Atencin Primaria de Salud en forma de programas.
Sin embargo, las polticas poblacionales de vacunacin son muy recientes, existiendo
cohortes de poblacin adulta que no se beneficiaron de esta medida de control en su
etapa infantil. En algunos casos constituyen el motivo por el cual persisten brotes de
enfermedades tericamente controladas con las vacunas. Por todo ello existen

43
programas de vacunaciones infantiles y del adulto. Los programas de vacunaciones
estn determinados por un comit de expertos y pueden ser variables de un pas a otro
e incluso de una a otra comunidad autnoma (CCAA). Aunque existen unos criterios
universales para introducir una vacuna dentro del calendario vacunal como su
seguridad, su eficacia protectora y su potencial terico de eliminacin de la infeccin,
concurren adems un conjunto de variables que resultan especficas de cada regin.

16.2. Concepto de Inmunizacin

Inmunidad, inmunizacin y vacunacin son trminos que vamos a utilizar con relativa
frecuencia en ste apartado. Es de inters que conozcamos sus diferencias tanto para
conseguir los objetivos del estudio del captulo como para contribuir a un manejo
adecuado de los conceptos en el mbito de aplicabilidad prctica profesional.

16.2.1. Inmunidad

Es el estado que define a un organismo que est protegido frente a la agresin de

agentes infecciosos o patgenos debido a un conjunto de factores humorales
(anticuerpos) y celulares (linfocitos T) que actan de manera coordinada. Cuando
nacemos ya tenemos inmunidad conocida como inmunidad innata, aunque es carente
de memoria inmunolgica volviendo a su estado inicial tras la resolucin de la infeccin.

Est formada por la piel y un sistema de rganos y clulas como los fagocitos
(neutrfilos y macrfagos), clulas citotxicas natural killers (NK) de aspecto linfoide,
mediadores del sistema inmune o complemento y las citocinas (interleuquinas), que
actan activando a los leucocitos, tienen efecto antiviral y potencian los fagocitos.

Pero adems, un organismo puede obtener lo que se conoce como inmunidad

adaptativa de diferentes maneras (natural o artificial, activa o pasiva), distinguiendo la
siguiente clasificacin:

44
 Inmunidad natural pasiva: es la inmunidad que la madre confiere al hijo.
Algunas inmunoglobulinas (IgG) de la madre pasan al feto a travs de la barrera
placentaria. sta inmunidad slo dura los primeros 2 3 meses de vida.
Inmunidad natural activa: es la inmunidad que adquirimos fisiolgicamente
cuando pasamos una enfermedad o una infeccin natural.
Inmunidad artificial pasiva: es la que se consigue mediante la administracin
de inmunoglobulinas (anticuerpos de origen humano) o sueros (anticuerpos de
origen animal). Con ello lo que estamos haciendo es pasar directamente
anticuerpos de una persona inmune a otra no inmune. No confiere recuerdo
inmunolgico y su proteccin es limitada en el tiempo.
Inmunidad artificial activa: es la que se obtiene mediante la administracin de
vacunas.

16.2.2. Inmunizacin

Es la accin de conferir inmunidad. Es artificial y se fundamenta en la

administracin de antgenos (inmunizacin activa) o de anticuerpos especficos
(inmunizacin pasiva) para conseguir que un organismo est protegido frente a la
agresin de agentes infecciosos.

16.2.3. Vacunacin

En cambio, el trmino vacunacin refiere a la administracin de cualquier vacuna,

independientemente de que el sujeto al que se le administre quede o no inmunizado.

Es la forma de obtener inmunidad artificial activa.

En ese sentido recordemos por tanto que las inmunoglobulinas y sueros no son
vacunas sino que se trata de anticuerpos especficos. Entraran dentro de la
clasificacin de inmunizacin pasiva pero no de vacunacin. Otro de los modelos
tradicionales de inmunizacin pasiva lo constituye el paso de anticuerpos maternos al
recin nacido a travs de la lactancia materna.

45
Los responsables de la produccin de anticuerpos en el organismo son los linfocitos B,
que son timo-independientes, es decir, que no precisan del timo para su maduracin.
Contrariamente, los linfocitos T, encargados de la respuesta celular, si son timo-
dependientes. En cualquier caso los anticuerpos vienen a ser protenas especficas
(aminocidos) producidas ante determinados antgenos que han sido introducidos por
los grmenes en el organismo. Estos anticuerpos son lo que conocemos como
inmunoglobulinas existiendo cinco tipos: IgA, IgG, IgM, IgD e IgE.

La inmunoglobulina M (IgM) representa la respuesta temprana del sistema

inmune ante la presencia de un germen. Sus niveles altos indican el comienzo
de una infeccin y van desapareciendo tras la misma.
La inmunoglobulina G (IgG) representa el 80% de las inmunoglobulinas.
Atraviesan la barrera placentaria proporcionando inmunidad pasiva temporal.
La inmunoglobulina A (IgA) est presente en las secreciones de las mucosas
de nuestro organismo. Constituye un componente proteico importante de la
leche materna confiriendo tambin inmunidad pasiva al recin nacido frente a
patgenos entricos.
La inmunoglobulina D (IgD) de la que no se conoce muy bien su funcin.
La inmunoglobulina E (IgE) es el anticuerpo de la alergia y es el responsable
de la hipersensibilidad a antgenos.

En el caso de la inmunizacin activa se produce recuerdo inmunolgico. En el caso de

la inmunizacin pasiva se consigue estado inmune transitorio que depende de la vida
media de la IgG (de 17 a 24 das en circunstancias fisiolgicas y 48 horas tras el
trasplante de mdula sea). Nunca se considerar la administracin de una
inmunoglobulina como una primera dosis de vacuna, debindose administrar junto con
sta.

16.3. Clasificacin de las Inmunizaciones

46
La inmunizacin debe ser entendida por tanto como la accin o el proceso de inducir
(activa) o transmitir (pasiva) inmunidad de manera artificial mediante la administracin
de un producto inmunobiolgico. Los productos inmunobiolgicos vienen a ser
sustancias antignicas (vacunas y toxoides) o productos con anticuerpos (globulinas y
antitoxinas) de origen humano o animal, en funcin de los cuales suele atenderse a la
siguiente clasificacin de la inmunizacin:
Inmunizacin activa: inmunidad inducida de manera artificial mediante la
administracin de productos inmunobiolgicos constituidos por sustancias
antignicas, o dicho de otra manera, las vacunas propiamente dichas que
activan el sistema inmune.
Inmunizacin pasiva: inmunidad transmitida de manera artificial mediante la
administracin de productos inmunobiolgicos constituidos por anticuerpos
especficos como las inmunoglobulinas.

16.4. Tipos de Vacunas

Actualmente la tipologa de vacunas responde a tres criterios clasificatorios:

microbiolgicos, sanitarios y segn su va de administracin.

16.4.1. Atendiendo a criterios microbiolgicos

16.4.1.1. Vricas o bacterianas

La primera gran clasificacin de las vacunas atendiendo a criterios microbiolgicos

procede de la delimitacin respecto su origen vrico o bacteriano.

16.4.1.2. Vivas atenuadas o muertas inactivadas

En un segundo nivel de concrecin es preciso establecer si sus componentes

pertenecen al conjunto de los microorganismos vivos atenuados o por el
contrario se trata de vacunas de microorganismos muertos o inactivados.

47
Las vacunas vivas atenuadas persiguen que sus componentes se repliquen en
el organismo pero con una virulencia atenuada.

16.4.1.3. Segn la cantidad del agente inmunobiolgico

En tercer lugar, cualquiera que fuese el resultado de la anterior clasificacin las

vacunas se clasifican tambin segn la cantidad de agente inmunobiolgico
utilizado.

En ese sentido, podemos hablar de vacunas de agentes inmunobiolgicos

enteros o de clulas enteras cuando contienen el virus o la bacteria completa; y
de vacunas de subunidades o de fracciones cuando contienen antgenos
secretados o fracciones vricas o bacterianas de distinta naturaleza. Las vacunas
de clulas enteras contienen microorganismos a los que se les ha ido restando
virulencia, mientras que las de subunidades son preparados que se han
sintetizado a partir de protenas, pptidos, toxinas, carbohidratos, etc de un
microorganismo.

16.4.1.4. Segn el mtodo de consecucin del antgeno

En cuarto lugar las vacunas se clasifican tambin segn haya sido el mtodo
utilizado para la consecucin del antgeno. En ese sentido las vacunas se
clasifican en:

Vacunas clsicas o no recombinantes: son vacunas en las que no se usan

tcnicas de recombinacin de DNA para su obtencin.

Vacunas obtenidas por recombinacin gentica: vacunas en las que s se

utilizan dichas tcnicas para su obtencin. Podemos distinguir en ste
apartado dos subtipos, esto es, vacunas recombinantes o vacunas sintticas.

48
 Las recombinantes estn compuestas por partculas proteicas producidas en
clulas husped en las que se ha insertado el material gentico responsable
de su codificacin. Es el caso de la vacuna de la HB. Las vacunas sintticas
son elaboradas a partir de polipptidos.

16.4.1.5. Segn su composicin antignica y aplicacin

En quinto lugar las vacunas se clasifican atendiendo a su composicin antignica

y a su aplicacin. Respecto a su composicin antignica podemos distinguir entre:
Vacunas monocomponentes, cuando contienen un antgeno de un solo
microorganismo.
Vacunas multicomponentes, cuando contienen varios antgenos de la
misma especie, combinados.

Conforme al contenido de serogrupos o serotipos en algunas vacunas, se

clasifican en:
Vacunas monovalentes: vacunas que tienen un solo serogrupo o
serotipo de un mismo microorganismo.
Vacunas polivalentes: vacunas que tienen varios serogrupos o serotipos
de un mismo microorganismo.

En relacin a su aplicacin podemos considerar la existencia de:

Vacunas simultneas: cuando se administran en el mismo acto vacunal
distintos agentes inmungenos pero en distintos lugares de inyeccin.
Vacunas combinadas: cuando se combinan varios agentes
inmungenos en la misma jeringa antes de su inyeccin.

16.4.2. Atendiendo a criterios sanitarios

Esto es, segn los objetivos que se pretenden conseguir con su aplicacin individual o
colectiva.

16.4.2.1. Vacunas sistemticas

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 Forman parte de un programa de Salud Pblica y pretenden conseguir
inmunidad de grupo, es decir, controlar y eliminar una enfermedad en la
comunidad. Esta inmunidad de grupo o colectiva es la que protege frente a
epidemias. Se estructura en forma de calendario vacunal.

16.4.2.2. Vacunas optativas o no sistemticas

No forman parte de un programa de Salud Pblica. Se aplican en funcin de

circunstancias individuales (factores de riesgo, profesin, enfermedades
crnicas, etc..), circunstancias epidemiolgicas determinadas (como brotes
epidmicos o contactos ntimos) o bien por viajes internacionales.

16.4.3. Atendiendo a su va de administracin

16.4.3.1. Inyectables
Intradrmica: en antebrazo o tercio superior del brazo (como la vacuna
de la tuberculosis o test diagnsticos como el mantoux), con una
inclinacin de 15.
Subcutnea o hipodrmica: en regin deltoidea (nios mayores y
adultos) o regin antero-externa del muslo (nios pequeos), con una
inclinacin de
45, como la vacuna triple vrica (TV).
Intramuscular: la gran mayora. En nios cuya edad sea menor de 15-18
meses la administracin IM se realiza en el vasto externo. La variabilidad
entre
15-18 meses depende de la masa muscular del deltoides que tenga el
nio, toda vez que un msculo deltoides an poco desarrollado puede
dificultar la absorcin vacunal y generar pocas defensas adems de
reacciones locales.

16.4.3.2. Orales

50
Por ejemplo, la vacuna oral de la Polio-VPO.

16.4.3.3. Inhaladas intranasales

Por ejemplo, la vacuna de la gripe adaptada al fro.

16.4.3.4. Por punturas mltiples

Es la tcnica utilizada para la vacuna antivarilica (viruela). Es un sistema especial

de inoculacin intradrmica. Se punciona la piel de 5 a 15 veces de manera rpida
hasta salir sangre de los puntos con una aguja bifurcada previa inmersin de sus
puntas en el preparado vacunal.

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(Calendario de Vacunacin Infantil de la Comunidad de Madrid, 2013)

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