Dclaration sur lhonneur

1
Rgime des Petites Indemnits (RPI )

Attention, il faut tre en possession de la carte artiste pour faire usage du RPI.
Pour en faire la demande, cliquez ici.

Je soussign(e),..(Prnom Nom)
numro national :
habitant

2
dclare sur lhonneur avoir reu en date du ./../la somme de (maximum 124,66/jour ),

o Pay sur le compte en banque :..

o Reu en liquide

sous le rgime des indemnits rduites prvu dans la loi programme du 9 juillet 2004, pour ma prestation
artistique effectue :

- le /./2017 OU
3
- du ../../2017 au /./2017

Cette prestation consistait en :

................................................................................................

Jatteste navoir reu aucun autre remboursement de frais ou davantages de quelque nature que ce
soit pour cette prestation artistique.

Ces indemnits rduites mont t verses par (nom de la personne) ..

4
agissant pour le compte de (nom de lorganisation)
.
Je dclare sur lhonneur :
- ne pas avoir bnfici, au cours de cette anne, de ce rgime des indemnits rduites pour un
5
montant suprieur ou gal 2493,27 , en ce compris lindemnit reprise ici ;
- ne pas avoir bnfici de ce rgime plus de trente jours sur lanne.

Fait en double exemplaire .., le..

Signature du prestataire: Signature du donneur dordre :

(avec la mention lu et approuv) (avec la mention lu et approuv)

1
Loi-programme du 9 juillet 2004 Moniteur Belge du 15 juillet 2004, mise en uvre par lAR du 3 juillet 2005 du Moniteur Belge de 19 juillet
2005.
2
Montant journalier valable pour lanne civile 2017 (montant index chaque anne).
3
Le nombre de jours pendant lesquels lartiste peut prtendre ces indemnits de dfraiement ne peut dpasser 30 jours par anne civile ni
dpasser 7 jours conscutifs chez un mme donneur dordre.
4
Ce document est un justificatif-type de dpense de frais (justificatif comptable). Les petites indemnits peuvent tre comptabilises la rubrique
61 Services et biens divers, rtributions de tiers, indemnits forfaitaires, rgime des petites indemnits .
5
Montant annuel valable pour lanne civile 2017 (montant index chaque anne).

Document tlcharg du site SMartbe.be Date dernire mise jour : 01-01-2017