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Nutr Hosp.

2010;25(1):99-106
ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ
S.V.R. 318

Original
Nutricin y anemias en pacientes graves
F. Gallardo1, M. B. Gallardo2, M. J. Cabra2, E. Curiel2, M. D. Arias2, A. Muoz2 y C. Aragn2
1
Servicio de Angiloga y Ciruga vascular. Hospital Universitario Juan Canalejo. La Corua. 2Servicio de Cuidados Intensivos. UCI.
Hospital Universitario Carlos Haya. Mlaga. Espaa.

Resumen NUTRITION AND ANAEMIAS


IN CRITICAL ILLNESS
Introduccin: Realizamos un estudio clnico original
sobre nutricin en pacientes graves, que incluye a un Abstract
grupo heterogneo tpico de pacientes crticos, con/sin
anemias, que nos han ingresado en la Unidad de Cuida-
dos Intensivos, UCI. Introduction: We made a clinical study, about nutrition
Es difcil individualizar y generalizar la relativa in seriously ill patients, which includes a typical heteroge-
importancia de todos los factores que pueden contribuir a neous group of critical ill patients, with/without
estas anemias en la admisin en la Unidad, incluyendo las anaemias, that have been admitted to Intensive Care
deficiencias nutricionales, las alteraciones inflamatorias, Unit, ICU.
la respuesta a las agresiones, las modificaciones inmuni- It is difficult to individualize and to generalize the rela-
tarias y las complejas relaciones existente entre estos pro- tive importance of all the factors that can contribute to
cesos clnicos. these anaemias in the admission to the Unit, including
Objetivo: Valoracin indirecta de la situacin nutricio- nutritional deficiencies, inflammatory alterations, the
nal y anemias, en un grupo heterogneo tpico de pacien- immune response to aggressions, inmunitary modifica-
tes crticos. tions and the complex relations existing between these
Mtodo/Resultados: Se estudian 202 pacientes ingresa- clinic processes.
dos en la UCI, de variada y heterognea procedencia, y Objective: Indirect valuation of the nutritional situa-
clasificndolos en 3 grupos: control, postoperados y spti- tion and anaemias, in a typical heterogeneous group of
cos, realizndose la valoracin indirecta de la situacin critical ill patients.
nutricional en base a: la Valoracin Global Subjetiva, Method/Results: We studied 202 patients admitted to
(VGS), y las determinaciones analticas nutricionales ICU, of varied and heterogeneous origin, classifying
pronosticas de linfocitos totales, albmina, y transfe- them in 3 groups: control, post surgery and septic
rrina. Tambin se realizo hemograma y determinaciones groups, becoming the indirect valuation of the nutri-
de sideremia y ferritinemia a todos ellos. En un 57% de tional situation on the basis of: Global Subjective Valu-
los pacientes, se observo cifras de hemoglobina inferior a ation, (VGS) and the nutritional analytical determina-
12.5 gr/dl, bsicamente en el grupo de postoperados, (68 tions of total lymphocytes, albumin, and transferrin.
pacientes) y spticos, (10 pacientes). Y con cifras inferio- Also we made hemogram and determinations of
res a 10 g/dl de hemoglobina, en 25 pacientes mas, sideremia and ferritinemia to all of them. In 57% of the
(12,3%). Hubo 87 pacientes, 23 de ellos en el grupo con- patients, we observed levels haemoglobin < 12.5 g/dl,
trol, 58 en los postoperados y 5 spticos, cuya cifra de basically in the post surgery groups, 68 patients and
hemoglobina era superior a 12,5 g/dl. septic groups, 10 patients. And with levels haemoglo-
En cuanto a los indicadores pronsticos nutricionales, bin < 10 g/dl, in 25 patients (12.3%). There were 87
(VGS + perfil nutricional), en el grupo control no presen- patients, 23 of them in the control groups, 58 in the
taban anemia ni desnutricin clnico analtica, en los pos- post surgery and 5 septic groups, with levels haemoglo-
toperados, anemia y desnutricin leve y en los spticos, bin > 12.5 g/dl.
anemia y desnutricin ligera-moderada. Regarding the nutritional prognoses indicators, (VGS
Haba diferencias significativas entre los pacientes del + nutritional profile), in the control groups, they did not
grupo control y los grupos postoperados y spticos, en present anaemia nor analytical clinical under nourish-
cuanto a la cifra de hemoglobina, hierro, linfocitos tota- ment, in the post surgery groups, anaemia and slight
under nourishment and in the septic groups, anaemia
and moderate under nourishment.
Correspondencia: Manuel Blas Gallardo Garca.
There were significant differences between the surgery
Medico Adjunto del Servicio de Cuidados Intensivos. and septic group and control groups, in values of haemo-
Hospital Universitario Carlos Haya. Mlaga. globin, iron, total lymphocytes, transferrin and albumin.
C/ Las Palmeras del Limonar, 27-7 A. A statistical correlation between sideremia and albumin
29016 Mlaga was significative. (Spearmans Rho 0,277).
E-mail: mbgallardogarcia@hotmail.com Conclusions: The evaluation of the anaemia and nutri-
Recibido: 19-II-2009. tional valuation. and the ferroterapic treatment, as
Aceptado: 22-II-2009. immune-nutrient, can be beneficial for the integrity of the

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les, transferrina y albmina. Se hizo una correlacin esta- immune system and its defenses abilities against the
dstica entre la sideremia y la albmina, existiendo signi- aggressions in critically ills.
ficacin estadstica. (Coef Rho de Spearman 0,277). (Nutr Hosp. 2010;25:99-106)
Conclusin: La valoracin de la anemia y de la situa-
cin nutricional y el tratamiento ferroterapico, como DOI:10.3305/nh.2010.25.1.4256
inmunonutriente, pudiera ser beneficioso para la integri-
dad del sistema inmune y su capacidad de defensa ante las Key words: Nutrition. Immunity. Anaemias Immunonu-
agresiones, en pacientes graves ingresados en la UCI. trients.
(Nutr Hosp. 2010;25:99-106)
DOI:10.3305/nh.2010.25.1.4256
Palabras clave: Nutricin. Inmunidad. Anemias. Inmuno-
nutrientes.

Introduccin nterleucinas 1 y 2, y Disminucin de la fraccin C3


del complemento.
El sistema inmune es el barmetro ms sensible del Estas alteraciones de los pacientes desnutridos,
estado nutricional. revierten tras la administracin de los suplementos
(Ranjit Kumar Chandra, responsable del centro de nutricionales. De hecho, se ha propuesto la valoracin
Nutricin e Inmunologia, de la O.M.S.) de la inmunocompetencia, (grado de la respuesta
inmune) como un buen indicador funcional, de gran
La desnutricin es la causa primaria del dficit sensibilidad, en la estimacin del estado nutricional.
inmune, asociado a desequilibrios metablicos, que El sistema inmune, para su buen funcionamiento,
afectan a la integridad de las mucosas, (barreras anat- requiere de una interaccin equilibrada entre clulas
micas dbiles), a la resistencia no especifica, (altera- efectoras y molculas inmunomoduladoras, cuya snte-
ciones de la actividad del sistema del complemento, de sis, funcin y balance, necesita de un aporte igualmente
la opsonizacoion, de la fagocitosis, de la actividad de equilibrado, de energa, aminocidos y dems nutrien-
los macrfagos), a la inmunidad mediada por clulas, a tes. Por esta razn, cualquier desequilibrio nutricional,
la inmunidad humoral y a la integridad de la barrera afectara, en alguna medida, la competencia del sistema
intestinal. Las necesidades de nutrientes del sistema inmune.
inmune, estn encaminadas a mantener todos sus com- La desnutricin se define como un dficit nutricio-
ponentes. La funcin, sntesis y liberacin de clulas nal, que se asocia con un incremento de la morbimorta-
inmunes y molculas inmuno-competentes, dependen lidad de los pacientes, y que provoca cambios en los
de multitud de procesos metablicos complejos, que distintos compartimentos de nuestro organismo. En la
requieren de nutrientes especficos como cofactores. actualidad, son escasos los trabajos que aportan una
Todo este complejo sistema, acarrea para el organismo, visin clara sobre los requerimientos nutricionales rea-
un coste nutritivo, que se ve altamente incrementado les del sistema inmunolgico.
cuando tiene que hacer frente a una agresin. El objetivo de nuestro trabajo es analizar las relacio-
Por ello, el organismo, no solo ha de responder con nes existentes entre las anemias y la situacin nutricio-
rapidez, sino que debe ser capaz de regular la obtencin nal de los pacientes graves ingresados en una UCI, y la
de nutrientes en funcin de las condiciones fisiolgicas posibilidad teraputica de mejorar la respuesta inmu-
del organismo. nolgica de estos pacientes, utilizando el tratamiento
En situaciones inmuno-comprometidas, las necesi- ferroterapico como inmunonutriente.
dades energticas y los nutrientes especficos, se dispa-
ran como consecuencia de la elevada tasa de divisin
celular que se produce durante la proliferacin linfoci- Mtodo
taria.
Las alteraciones de la respuesta inmune a la desnu- Se estudian 202 pacientes ingresados en la UCI del
tricin proteico energtica, va a ocasionar: Deplecin Hospital Carlos Haya, de Mlaga, procedentes de rea
de linfocitos del timo y zonas T dependientes del bazo quirrgica, (programada y/o urgente), del rea mdica y
y de los ganglios linfticos. Disminucin de los linfo- del rea de urgencias hospitalarias. Se excluyeron del
citos T circulantes. Disminucin de la proporcin de estudio, los pacientes sometidos a trasplantes de rganos
clulas T CD4/T CD8. Aumento de las clulas B pro- slidos hematolgicos, con insuficiencia heptica,
ductoras de IgA, Alteraciones en la migracin de los renal, (aguda crnica agudizada), politraumatizados,
linfocitos. Alteraciones en la respuesta de hipersensi- embarazadas, con tratamiento anticoagulante previos,
bilidad retardada. Hiperinmunoglobulinemia policlo- con hemorragia activa, con sin repercusin hemodin-
nal. Alteraciones de la funcin fagocitaria. Modifica- mica, y en pacientes con desordenes malignos hematol-
cin en la produccin de lisozima, interfern e gicos. Los criterios de inclusin fueron: edad mayor de

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18 aos, pacientes postoperados programados urgen- A todos ellos, se les realizo, a su ingreso en la Uni-
tes de neurociruga, ciruga torcica, ciruga mxilofa- dad, la valoracin global subjetiva, (VGS), basada en
cial, cardiovascular, digestiva y otras. Pacientes spticos la historia y exploracin clnica, registro de las cons-
graves, de etiologa medica y/o quirrgica y pacientes tantes vitales y la valoracin subjetiva del peso, (clasi-
para control y vigilancia de sus constantes vitales, tras la ficndolos en pacientes delgados, normales con
realizacin de cateterismo cardiaco, (angioplastia coro- sobrepeso), hemograma completo, sideremia, ferritina,
naria transpercutanea, ACTP y/o colocacin de stent) transferrina y albmina, como as mismo, la puntua-
por procesos de diagnsticos y/o teraputicos invasivos, cin del Acute Physiology And Chronic Health Eva-
(arteriografas cerebrales, con implantes de coils, endo- luation II, (APACHE II).
protesis, etc.) bien por procesos mdicos graves, (into- Para la valoracin indirecta del estado nutricional,
xicaciones por drogas frmacos), que requieren de utilizamos la tabla I.
ingreso en la Unidad.
La muestra se desgloso en tres grupos:
Grupo control: 36 pacientes que ingresaron en UCI, Resultados
tras ser sometido a pruebas diagnosticas y teraputicas
de alto riesgo vital, y de procedencia : cardiologa 19 Ingresaron 133 hombres, (65,8%) y 69 mujeres,
enfermos, (estudio hemodinmico, con realizacin de (34,2%), cuya edad media era de 53,1 13,6, y con
ACTP y/o colocacin de stent); de neurologa, 10 pocas variaciones de la edad en los 3 grupos analiza-
pacientes con hemorragia subaracnoidea, sometidos a dos. El APACHE II de todos los pacientes, fue de 10,0
arteriografas cerebrales, 3 pacientes con embolizacio- 4, con oscilaciones entre 9,78 en el grupo control y de
nes teraputicas con coils de sus aneurisma cerebrales 11,76 en los pacientes spticos.
y otro paciente mas, que se embolizo de su malforma- En cuanto a la valoracin de su estado nutricional, y
cin arteriovenosa cerebral. Procedentes del rea de relacionados con la presencia no de anemia, fueron
urgencias, ingresaron 3 pacientes por cuadro de intoxi- (tabla II).
caciones por frmacos, (antidepresivos: benzodiacepi- No haba diferencias significativas en cuanto al
nas; por triciclicos, y por txicos, (intoxicacin por peso, en los tres grupos analizados. Haba diferencia
sustancias rgano fosforadas, insecticidas). significativas, cuando se analizo el grupo control y los
Grupo de pacientes postoperados, de neurociruga, grupos postoperados y spticos, en cuanto a la cifra de
(70) ciruga de trax, (50), mxilofacial (18), y otras, hemoglobina, (p < 0,0001), hierro, (p < 0,0001), linfo-
(11), en numero de 149 pacientes, de ellos, 133 por pro- citos totales, (p < 0,0001), transferrina, (p < 0,002) y
cesos tumorales. (89,2%). albmina, (p < 0,0001).
Grupo de pacientes spticos, bien mdicos y/o qui- Se hizo una correlacin estadstica entre un parme-
rrgicos, 17 enfermos, 9 pacientes con infeccin del tro clsico de ferropenia, como es la sideremia y un
SNC, 3 pacientes con peritonitis aguda, 3 pacientes con parmetro de desnutricin, como es la cifra de alb-
celulitis odontogena y 2 pacientes por otros procesos mina, existiendo una correlacin estadsticamente sig-
infecciosos. Los grmenes responsables fueron por nificativa entre ellos. (Coeficiente Rho de Spearman:
Gram. (-) en 5 pacientes, Gram. (+) en 4 pacientes, 0,277, p < 0,001), Tambin se determin las correlacio-
hongos, un paciente e infeccin con cultivos negativos, nes divariadas entre variables numricas de desnutri-
en 2 pacientes. cin, (albmina, linfocitos totales, y transferrina) y de

Tabla I

Grado de desnutricin Leve Moderado Grave

A * % prdida de peso habitual en ltimos 6 meses, < 10% 10-20% > 20%
Prdida de peso. o bien la mitad si es e un mes.
(Uno de los dos) * % del peso ideal.
PI: (talla cm - 150).0,75 + x.
X: 50 en H;
X: 45 en M. 90-80 79-70 < 70
B
Protenas viscerales Albmina srica (g/dl) 3,5-3 3-2,5 < 2,5
(Una de las dos) Prealbmina (mg/dl) 18-15 15-10 < 10

C
Inmunidad celular Linfocitos totales/mm3 1-500-1.200 1.200-800 < 800
Para definir el grado de desnutricin, basta con cumplir dos de los 3 criterios, A, B, C (A: prdida de peso; B: prdida de protenas viscerales;
C: disminucin de linfocitos totales/mm3).

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Tabla II

Control Postoperados Spticos Total Rango normales

N pacientes 36 149 17 202


Hemoglobina 13,1 1,9* 11,9 1,7* 11,7 1,6* 12,1 1,8 12,5-16,5 g/dl
Hierro 77,0 45,3* 51,4 37,4* 39,4 45,9* 54,9 40,9 35-150 g/dl
Ferritina 174,7 199,7* 202,2 219,7* 476,5 350,6* 220,4 292,5 10-244 g/ml
Linfocitos tot 1.967* 1.419* 1.333* 1.558 900-5.000 x mm3
Transferrina 215,4* 190.5* 153,1* 191,8 200-360 mg/dl
Albmina 3,29* 2,87* 2,74* 2,93 3.4-5 g/dl
Peso D/N/S 0/34/2 12/128/9 2/14/1 14/176/12
Desnutricin No Leve Moderada No
Peso D/N/S: = delgado/normal/sobrepeso.
El estudio estadstico fue realizado con el programa informtico SPSS 14.0. Los valores muestran la media SD de cada grupo. Los asteriscos
indican diferencias significativas con el grupo control.

anemia, (hemoglobina, hierro y ferritina), en los gru- Caldwell,: Estado patolgico que resulta del consumo
pos postoperados y spticos, con significacin entre la inadecuado de uno mas nutrientes esenciales, y que
transferrina y albmina, (coeficiente correlacin 0,446, se manifiesta descubre clnicamente, por pruebas
p < 0,001), entre linfocitos y hierro, (coeficiente de bioqumicas, de laboratorio y antropomtricas, de
correlacin 0,141, p < 0,07), y entre albmina y hemo- Ulibarri JL: situacin derivada de la deficiencia de
globina, (coeficiente de correlacin 0,339, p < 0,001). nutrientes, (sustancias energticas, plsticas regula-
La variable peso, (delgado, normal sobrepeso), doras), respecto a las necesidades del organismo vivo,
estadsticamente, no aporta nada respecto a ser un fac- hasta las mas complejas y farragosas, como la de Sit-
tor predisponente a la ferropenia, ya que no se rela- ges: Trastorno de la composicin corporal, caracteri-
ciona significativamente con ninguna variable estu- zado por un exceso de agua extracelular, dficit de
diada (hemoglobina, hierro, ferritina transferrina), potasio y dficit de masa muscular, asociado frecuente-
con p > 0,05. mente con disminucin del tejido graso e hipoproteine-
mia, que interfiere con la respuesta normal del husped
frente a su enfermedad y tratamiento. Comprende
Discusin toda situacin carencial, sea causa consecuencia de la
enfermedad, de los procedimientos teraputicos, de la
La desnutricin tiene un papel fundamental en la hospitalizacin de las complicaciones, y se presenta,
aparicin de complicaciones clnicas y biolgicas, pero bien en el mbito hospitalario en el mbito de la aten-
lo hace, no per se, sino porque entorpece los meca- cin primaria.
nismos de respuesta inmune y se modifica la respuesta En el medio hospitalario, su frecuencia oscila entre
inflamatoria, con los que los procesos de sntesis, de 30-50% de los pacientes encamados, tanto por causas
regeneracin de los tejidos y de la lucha contra la infec- quirrgicas, como medicas, y va aumentando a medida
cin, se ven daados. que se prolonga la estancia hospitalaria. La desnutri-
La desnutricin es un sndrome caracterizado por un cin hospitalaria continua siendo un motivo frecuente
deterioro de la composicin corporal, producto de un de aumento de la morbimortalidad de los pacientes.
balance energtico y/o proteico negativo. Se asocia a Las desnutriciones son alteraciones que se producen
cambios fisiolgicos, bioqumicos e inmunitarios, que cuando por diversas causas, el organismo no cubre sus
aumentan los riesgos de la morbimortalidad. En nues- necesidades de nutrientes (sustancias energticas, pls-
tro medio, la carencia real de alimentos puede conside- ticas o reguladoras), respecto a las necesidades del
rarse una circunstancia excepcional, por lo cual, la organismo vivo. La desnutricin energtico proteica,
mayora de los factores que ponen en riesgo de desnu- se da con deficiente aporte calrico, proteico o ambos,
trirse a una persona vienen determinados por la presen- bien por dficit aislados de algn nutriente. Los tipos
cia de la enfermedad. (La alimentacin insuficiente en de desnutricin energtica proteica conocidos son:
una poblacin, es signo de pobreza. La desnutricin Desnutricin energtico proteica de predominio
inadecuada en un hospital, en la actualidad, es signo de energtico (marasmo), causado por un deficiente
ignorancia (A Wretlind). aporte energtico, que ocasiona disminucin de la
Se han dado varias definiciones del sndrome de des- masa magra, muscular y del retraso de crecimientos en
nutricin, desde las mas sencillas de Braier: Enferme- los nios y que es de evolucin lenta. Desnutricin
dad provocada por la deplecin de nutrientes., de energtico proteica de predominio proteico (kwashior-

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kor), cuya causa es un deficiente aporte proteico bien Es necesario realizar un cribaje nutricional de todos
un aumento de las necesidades proteicas, ocasionando los pacientes a su ingreso hospitalario, para determinar
disminucin de protenas musculares, viscerales y su situacin de riesgo nutricional. Debe de ser un
muerte, y cuya evolucin suele ser rpida (das, sema- mtodo sencillo, aplicable por personal no especiali-
nas), y la desnutricin energtico proteica de tipo zado, con facilidad de aplicacin, de comprensin,
mixta, (desnutricin proteico calrico grave kwas- aplicable a todos los pacientes, y aceptado por los
hiorkor-marasmatica), que es la mas frecuente en los pacientes y por los profesionales sanitarios.
enfermos hospitalizados, y cuya causa son los deficien- El cribaje debe incluir, parmetros clnicos, (edad,
tes aportes energticos y el aumento de las necesidades ndice de masa corporal: IMC: peso (kg)/talla (m2), con
del catabolismo proteico (enfermedades graves y valores normales entre 19-25; desnutricin leve: 17-
agudas), ocasionando disminucin de la masa grasa, de 19; moderada, 16-17; y grave < 16), la perdida de peso,
protenas musculares y viscerales y de muerte, y cuya la ingesta y parmetros analticos, que se recomienda
evolucin suele ser rpida. disponer: albmina, linfocitos totales, transferrina,
La desnutricin puede afectar los mecanismos de colesterol, etc.). En nuestro trabajo, los marcadores
defensa no especficos. Las barreras anatmicas, se bioqumicos, que hemos determinado son protenas
adelgazan y atrofian, las secreciones mucosas y las sus- plasmticas de sntesis heptica y recuento de los linfo-
tancias bactericidas/bacteriostticas, como la lisozima, citos totales/mm3.
disminuyen. La sntesis de protenas, como las del sis- La albmina: Es un parmetro nutricional de accesi-
tema del complemento, la transferrina y el interfern, ble determinacin y es ampliamente utilizado en la
se reducen y aumenta la produccin heptica de reac- valoracin nutricional, a pesar de que puede estar afec-
tantes de fase aguda, cuando se superpone un proceso tada por varios factores no nutricionales, como los
infeccioso, (ferritina). La opsonizacion, fagocitosis y la cambios que se producen en la volemia plasmtica, en
actividad de los macrfagos, tambin se alteran. la expansin del volumen extracelular, las alteraciones
Estas determinaciones analticas, hoy en da, se eva- de la permeabilidad capilar en los pacientes crticos, el
lan por mtodos sencillos, que requieren poco volu- sndrome nefrotico, la insuficiencia heptica, el estrs
men de suero y es fcilmente adaptable a los laborato- (como reactante negativo de fase aguda), etc. Su vida
rios hospitalarios. media es larga (20 das) y con un gran pool corporal (4-
Los minerales, hierro entre ellos, son indispensables 5 g/kg). Es un buen marcador epidemiolgico, (una
para el buen funcionamiento del organismo humano, cifra reducida de albmina implica por si sola, estado
en el que representan cerca de un 4% de su peso corpo- de desnutricin, ya que constituye mas del 50% de las
ral y se distribuyen en similares proporciones en todos protenas plasmticas), y mal monitor de los cambios
los tejidos. Todos ellos son esenciales, es decir, el orga- agudos. Tiene alto valor predictivo (+) de complicacio-
nismo no es capaz de producir ninguno por si mismo, y nes por desnutricin, alta especifidad (91%) y una sen-
necesita adquirirlo de los alimentos que conforman la sibilidad del (22%), para estancias hospitalarias pro-
dieta cotidiana, para evitar su carencias. longadas.
Entre las carencias nutricionales especficas por La prealbumina es un precursor de la albmina, con
minerales, la ms frecuente es la ferropnica, y conjun- vida media de 48-50 h y es mejor marcador de cambios
tamente con la anemia a que da lugar, constituyen un nutricionales agudos. Descenso de la prealbumina pre-
verdadero problema de salud en los pases ms desarro- dicen complicaciones en el 40% de los casos. Se cata-
llados y es ms evidente en los subdesarrollados, pre- boliza en el rin, presentando cifras elevadas en la
sentndose principalmente en la infancia y la adoles- insuficiencia renal.
cencia, por ser momento en los que se aumentan las La transferrina: Es una beta globulina transportadora
necesidades de hierro. Los dficit de hierro suelen pre- de hierro en plasma. Su vida media es de 8-10 das. Pre-
sentar dismunicion de la respuesta linfocitaria y de la senta un pequeo pool plasmtico (5 g). Refleja mejor
funcin bactericida de los polimorfonucleares, PMN, que la albmina los cambios agudos. Determinacin
(neutrfilos)34. que aadida a las anteriores, completan una valoracin
En las sociedades desarrolladas e industrializadas, nutricional sencilla de realizar.
la desnutricin calrica proteica ha sido descrita con Puesto que las tcnicas que valoran directamente la
mayor frecuencia en los pacientes hospitalizados y composicin corporal estn todava fuera del alcance
en la tercera y cuarta edad de la vida. En el 30-50% de la clnica diaria, en la actualidad, la valoracin nutri-
de los enfermos hospitalizados, existen diferentes cional utiliza tambin valores indirectos, que, aunque
grados de desnutricin, relacionados con un aporte con limitaciones, nos proporcionan una idea global del
insuficiente de nutrientes, bien, por el incremento estado de nutricin.
de los requerimientos energticos que genera la pro- Los parmetros clnicos mas utilizados en la actuali-
pia enfermedad, aumentando a medida que se pro- dad, son: la valoracin global subjetiva (VGS), la
longa la estancia hospitalaria. Por ello, es necesaria exploracin clnica, los parmetros antropomtricos
la valoracin del estado nutricional, que se realiza, (peso, talla, pliegue tricipital, rea muscular del brazo,
analizando los cambios producidos en nuestros com- etc.), los parmetros bioqumicos,; de protena muscu-
partimentos corporales. lar: (balance nitrogenado, ndice creatinina altura, 3

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metil-histidina), de protena visceral (protena ligada al Estos ndices, resumen y relacionan una serie de
retinol, prealbumina, transferrina, albmina, somato- parmetros bioqumicos, antropomtricos e inmunol-
medina), protenas de fase aguda, el colesterol, los gicos y son ndices de morbimortalidad. Representan la
parmetros de funcin muscular: (activos, pasivos), los interaccin entre sensibilidad, especifidad y prevalen-
parmetros inmunolgicos (funcin leucocitaria, linfo- cia, analizando, no solo el grado de desnutricin, sino
citos totales), test de crecimiento linfocitarios, test de la eficacia del soporte nutricional.
inmunidad celular, indicadores nutricionales pronsti- Esta combinacin de marcadores, miden el riesgo de
cos, etc... complicaciones por desnutricin en postoperatorios y
Los objetivos de la valoracin nutricional es el de son tiles para identificar candidatos a soporte nutri-
identificar a los pacientes con desnutricin con riesgo cional hospitalarios, provocando una mayor rentabili-
aumentado de desarrollarla, cuantificar el riesgo del dad diagnostica. Los mas utilizados son los de: Elmore
paciente en desarrollar desnutricin, relacionndole (1994): albmina + linfocitos totales + % de perdida de
con las complicaciones y planear una adecuada terapia peso. Farr (1998): albmina < 3,5 g/dl. + linfocitos
nutricional durante todo el proceso de la enfermedad. totales/mm3 < 1.500/mm3 al ingreso hospitalario:
La historia clnica y la exploracin fsica son indica- 90,2% probabilidad de complicaciones postoperato-
dores sencillos del estado nutricional, que se cuantifica, rias, (75% neumonas). Si presentan valores normales:
adems, mediante pruebas bioqumicas e inmunolgicas 91% probabilidad de no padecerlas. Ulibarri (2002):
elementales, fcilmente disponible en cualquier medio albmina + linfocitos totales + colesterol.
hospitalario. La agresin quirrgica va a producir, en el orga-
La Valoracin Global Subjetiva (VGS) fue descrita nismo, un aumento de sus necesidades metablicas,
en 1987 por Detsky, y ha sido validado como sistema que va a afectar a la inmuno supresin y a la disminu-
para la evaluacin nutricional de pacientes sometidos cin de las reservas energticas (desnutricin) del
a ciruga, en infecciones, (VIH), insuficiencia renal paciente, ambos factores, necesarios para el desarrollo
crnica y otros procesos. Valora una serie de parme- de daos irreparables en rganos y sistemas, favore-
tros de importancia nutricional, como la perdida de ciendo infecciones (por ejemplo, neumonas aspirati-
peso, modificacin en la dieta, sntomas digestivos, vas, ulceras por decbitos, mala cicatrizacin de las
capacidad funcional, estrs metablico por la enfer- heridas, etc.) y por ende, de enfermedad y posible
medad y exploracin bsica. Permite clasificar a los fallo multisistemico35.
pacientes en 3 categoras: A: (bien nutridos). B (des- El traumatismo quirrgico se acompaa de una res-
nutricin moderada) y C (desnutricin severa). La puesta neuro-humoral no especfica, que provoca
caracterstica fundamental de este test, es que reali- inmuno-supresin (inmuno supresin postoperatoria,
zado por personal cualificado y entrenado, con expe- ISP). En estadios precoces, se caracteriza por un dese-
riencia, muestra una fuerte concordancia con otras quilibrio de la respuesta adreno-cortical. La inmunosu-
tcnicas objetivas empleadas para el diagnostico de presion postoperatoria produce una inhibicin de la
desnutricin35. respuesta Th1, cuya manifestacin clnica es una dis-
En la UCI, es muy difcil pesar y tallar conocer la minucin de la inmunidad celular. Las consecuencias
perdida de peso, por eso el ndice de masa corporal fisiopatologicas lo hacen ser un importante factor para
puede estimarse a travs de la historia clnica y la la evaluacin del riesgo de complicaciones postopera-
exploracin bsica del enfermo y clasificarlo como con torias y un posible objetivo de intervencin teraputica
peso normal, sobrepeso delgado, (caquexia), que es en pacientes crticos de alto riesgo vital.
el procedimiento que nosotros hemos utilizado en La inmunosupresion en respuesta al estrs quirr-
nuestro estudio. gico, es causada por unas complejas interacciones de
Adems las medidas antropomtricas y el cambio en el varias hormonas, particularmente ACTH y hormonas
peso corporal, no son probablemente fiables en las adrenales: (cortisol, catecolaminas), citocinas y reac-
UCIs, bien porque se deban a cambios en el balance tantes de fase aguda. Esta respuesta esta dirigida a res-
hdrico corporal bien por perdidas difcil de cuantificar taurar la homeostasis, como un aspecto ms de la
por la dificultad para la medicin del peso corporal. defensa del husped contra el estrs quirrgico.
ndices pronsticos: En un intento de mejorar la sen- Con la disminucin de los linfocitos y los cambios
sibilidad y especifidad de la valoracin nutricional, se en las poblaciones linfocitarias, (disminucin de linfo-
desarrollan una serie de ndices pronsticos. Estos citos T CD3 y CD4), la funcin celular de la inmuno-
ndices pronsticos, miden el riesgo de complicaciones competencia, disminuye, y la inmunidad celular es
por desnutricin en el postoperatorio y son tiles para inhibida. Las clulas T CD4 (Th), pueden ser clasifica-
identificar los candidatos a soporte nutricional preope- das como clulas Th0, Th1, y Th2, basadas en diferen-
ratorio. La combinacin de los marcadores, producen cias en los patrones de produccin de las citocinas. Las
mayor rentabilidad diagnostica. Se entiende la sensibi- clulas Th1 y Th2 son clulas T maduras, que se dife-
lidad, como aquellos marcadores nutricionales que rencia de las clulas Th0. Las primeras, incrementan la
estn alterados en los pacientes desnutridos, y la espe- inmunidad celular por la produccin de interleucinas,
cifidad, como aquellos marcadores nutricionales, que (IL), IL-2, interfern gamma y factor de necrosis tumo-
son normales en normonutridos. ral beta, (FNT beta), mientras que las ltimas, inducen

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produccin de anticuerpos especficos de las clulas B, La ausencia de administracin de nutrientes, tarda
produciendo IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e IL-13. ms en ponerse de manifiesto, en funcin de las reser-
Las clulas Th1 y Th2 mantienen la homeostasis del vas tisulares del sustrato.
sistema inmune del husped y el balance Th1/Th2, esta Si persiste el proceso biolgico de la enfermedad, y
regulado por varias hormonas y citocinas36. se evitan la administracin de nutrientes, esto va a
En los pacientes spticos, que por definicin, son generar un auto-canibalismo biolgico, que sin nin-
hipermetabolicos, tambin se han descrito alteraciones guna duda, afecta a la morbimortalidad del paciente
inmunitarias, como la presencia de linfopenias, la dis- grave. Se pueden producir cuadros de hipoproteinemia,
minucin de los linfocitos T CD4 y alteraciones en la hipoalbuminemia, edemas, aparicin de dehiscencia de
ratio CD4/CD8, como as mismo, disminucin de la las suturas, ulceras de decbito, anemias, neumonas
capacidad fagoctica, y alteraciones del metabolismo aspirativas, abscesos intraabdominales, frecuente evo-
del hierro, con hipoferremia e hiperferritinemia, como lucin a cuadros spticos generalizados y posterior
expresin del estado inflamatorio originado por la sep- fallo de rganos y sistemas (fracaso multisistemico,
sis y compatible con fenmenos de inmunosupresion FMS).
por afectacin celular37. Las condiciones necesarias para ser un buen marca-
Ante un enfermo intervenido quirrgicamente, dor nutricional son, el estar alterado en pacientes des-
debemos preguntarnos si es bueno el ayuno en el nutridos: (sensibilidad), ser normal en normo nutridos:
paciente postoperado, si se debe de alimentar a los (especifidad), no afectarse por factores nutricionales y
pacientes intervenidos si creemos que la nutricin modificarse positivamente con un soporte adecuado.
perioperatoria mejora el curso clnico de los pacientes Hasta la presente, no existe ningn marcador nutricio-
intervenidos no, es decir, si presentan menos infec- nal que los cumpla todos.
ciones postoperatorias, mejor cicatrizacin de las heri- Que se entiende por inmuno-nutriente?: Cuando se
das, menos ulceras por decbito, menos neumonas compara con un nutriente convencional de la dieta, un
aspirativas, etc., no influye para nada en el curso nutriente que mejora la inmunidad es una sustancia que
clnico del paciente. proporciona efectos beneficiosos sobre el sistema
Los argumentos en contra de la nutricin del inmune. Los nutrientes que han demostrado ser reque-
paciente postoperado, se basan en la ausencia de evi- rido por el sistema inmune, son los aminocidos indis-
dencia clnica que demuestre claros beneficios, ms pensables, (aminocidos esenciales, ramificados, glu-
que en un anlisis sobre el inters de la nutricin en los tamina, arginina, etc.), nucletidos, acido linoleico,
enfermos graves intervenidos quirrgicamente. vitaminas A, B-6, B-12, C, E, (antioxidantes), acido
Sin la disponibilidad de estos datos clnicos, se ha flico, riboflavina, zinc, cobre, hierro, selenio38.
sugerido que la no administracin de nutrientes en el En nuestro trabajo, hemos analizado la relacin exis-
paciente intervenido durante la primera semana del tente entre la desnutricin, bien sea por causa oncolgica
postoperatorio, no solo no es perjudicial, sino que y/o sptica y la situacin de anemia y ferropenia, con los
incluso podra ser mejor que los riesgos de una inapro- consiguientes efectos deletreos que pueden producirse
piada nutricin. por esta situacin deficitaria. Hemos realizado la VSG
Hoy en da, se considera, por ejemplo, totalmente ms la determinacin de los linfocitos totales/mm3, la
inaceptable, no suministrar el suficiente oxigeno a un cifra de albmina serica y los niveles de transferrina, esta
paciente grave, pues sabemos que los efectos de la ultima, como reforzamiento de la valoracin nutricional,
depresin del oxigeno, (hipoxemias), se manifiestan con los resultados de que haba diferencias significati-
rpida y fatalmente. vas, en cuanto a la hemoglobina, hierro, linfocitos tota-
Es esencial mantener un aporte constante de energa les, transferrina y albmina entre los pacientes del grupo
al cerebro, el cual exige alrededor de 5 g/h de glucosa, control y el resto de los pacientes. La sideremia, como
tanto comiendo, como en ayunas. parmetro valido de ferropenia, y los valores de alb-
Para mantener la salud, solo es preciso recibir un mina serica, como parmetro clsico de desnutricin,
pequeo numero de compuestos orgnicos, a saber: 9 presentaban correlacin estadsticamente significativa.
aminocidos esenciales (treonina, valina, isoleucina, En los pacientes postoperados y spticos, haba signifi-
leucina, lisina, triptfano, metionina-cistina, fenila- cacin entre transferrina y albmina, linfocitos totales y
lanina-tirosina e histidina), 2 cidos grasos esencia- hierro y albmina y hemoglobina. Las variables numri-
les (acido linoleico y acido linolnico), 13 vitaminas cas de desnutricin analizadas fueron: albmina, trans-
(lipo e hidrosolubles), agua y los minerales esencia- ferrina y linfocitos totales y de la anemia: hemoglobina,
les ( calcio, fsforo, magnesio, hierro, zinc, yodo y hierro y ferritina. La variable estadstica del peso, no
selenio). aportaba nada respecto a ser un factor predisponenetes a
Las necesidades de un nutriente esencial se definen la ferropenia y no se relaciona significativamente con
como la minima cantidad del mismo que mantiene en ninguna de las siguientes variables: hemoglobina, hie-
sus lmites normales a la masa corporal, su composi- rro, ferritina y transferrina. Esto nos sugiere, que a ms
cin qumica, su morfologa y sus funciones fisiolgi- desnutricin, hay ms ferropenia.
cas y que evite cualquier signo clnico qumico, del Es por ello, que la administracin de hierro por va
estado carencial correspondiente. parenteral, con/sin eritropoyetina aadida, EPO, como

Nutricin y anemias Nutr Hosp. 2010;25(1):99-106 105


estrategia alternativa teraputica en estos pacientes 14. Singh J, Wax R. Anaemia in the critically-ill patient: An exami-
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