ACTUALIZACIN

Artritis reumatoide (II)

C. Mndez Perles, J.L. Andreu Snchez, B. Garca-Magalln y C. Sangesa Gmez
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Artritis reumatoide La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad grave que causa destruccin articular, una prdida
- Frmacos modificadores de de funcin y muerte prematura. El objetivo del tratamiento es la induccin de la remisin o, en el
la enfermedad caso de pacientes con una enfermedad de larga evolucin, al menos un estado de baja actividad.
- Terapias biolgicas Entre los ndices compuestos que se emplean para valorar la actividad, DAS28 y SDAI son los ms
utilizados. En este artculo se resume la posologa e indicaciones de los frmacos empleados en el
- Ciruga
tratamiento de la AR, as como su manejo en diferentes situaciones clnicas. Asimismo se resumen
las indicaciones quirrgicas en la AR.

Keywords: Abstract
- Rheumatoid arthritis Rheumatoid arthritis (II)
- Disease-modifying
Rheumatoid arthritis (RA) is a severe disease that causes joint destruction and leads to a loss of
anti-rheumatic drugs
function and premature death. The goal of treatment is to achieve a state of remission or, in
- Biologic therapies patients with long-standing disease, at least a low disease activity state. Among the composite
- Surgery indexes that are used to evaluate the activity, DAS28 and SDAI are the most frequently used. This
article summarizes the dosage and indications of drugs used in the treatment of RA, as well as their
use in several clinical situations. The indications for surgery in RA are also summarized.

Introduccin trol estrecho de la respuesta teraputica, con cambios dinmi-

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune
sistmica, inflamatoria y crnica que afecta fundamental-
mente a las articulaciones diartrodiales, aunque no infre-
cuentemente presenta manifestaciones extraarticulares como
serositis, sndrome de Sjgren secundario, vasculitis, escleri-
tis, ndulos subcutneos, afectacin del sistema nervioso pe-
rifrico o neumopata intersticial. Antao considerada una
enfermedad de curso favorable, hoy da se sabe que, sin tra-
tamiento modificador de enfermedad, la mayora de los pa-
cientes presentarn un deterioro estructural, funcional y so-
cial muy relevante durante el curso de la AR, asocindose a
una reduccin de la supervivencia global. El paradigma ac-
tual en el manejo de la AR contempla un diagnstico precoz,
un tratamiento modificador de enfermedad precoz, la com-
pleta y rpida supresin de la actividad inflamatoria y el con-
cos de la terapia dirigidos a inducir una remisin completa de
la enfermedad.
Se considera que existe una ventana temporal de oportu-
nidad teraputica1 en los primeros meses de evolucin de la
enfermedad. Durante este periodo sera posible inducir una
modificacin trascendente de la evolucin de la AR median-
te un control lo ms completo y rpido posible de las mani-
festaciones inflamatorias de la enfermedad.
Recientemente se ha elaborado la estrategia treat to tar-
get2, encaminada a alcanzar resultados ptimos en el trata-
miento de la AR mediante el planteamiento de unos objetivos
teraputicos prefijados. El objetivo principal en el tratamien-
to de la AR es maximizar a largo plazo la calidad de vida del
paciente a travs del control de los sntomas, la prevencin
del dao estructural y la normalizacin de la funcin y parti-
cipacin social.

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 ARTRITIS REUMATOIDE (II)

La primera meta del tratamiento es alcanzar la remisin
clnica, definida por la ausencia de signos y sntomas de en-
fermedad inflamatoria activa, esto es, el paciente no presenta
ninguna articulacin tumefacta ni dolorosa tanto en reposo,
como con la movilizacin pasiva o con la presin. En pacien-
tes con una enfermedad de larga evolucin, podra aceptarse
como un objetivo teraputico alternativo el estado de baja
actividad de la enfermedad.
se obtiene una respuesta satisfactoria o aparece toxicidad con
el frmaco empleado, se debe modificar el tratamiento me-
diante el uso de otros FAME convencionales o de agentes
biolgicos. Diversos ensayos clnicos han intentado esclare-
cer el papel de la terapia combinada con FAME convencio-
nales en la AR5,6. Las terapias combinadas ms utilizadas en
la prctica clnica se reflejan en las tablas 17-9 y 210-14.

Agentes empleados en el tratamiento

Tratamiento dirigido a objetivos farmacolgico de la artritis reumatoide
en la artritis reumatoide
Antiinflamatorios no esteroideos
Tanto en la evaluacin inicial como en el seguimiento de la
AR se debe realizar una valoracin sistemtica para determi-
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se utilizan
nar el grado de actividad inflamatoria, de discapacidad fun-
como agentes modificadores de sntomas. Se recomienda su uso
cional y el dao estructural residual. La utilizacin de ndices
al inicio de la enfermedad, cuando se introduce un nuevo
compuestos es un procedimiento til y vlido en la evalua-
FAME y, puntualmente, cuando persisten sntomas aislados
cin de la actividad de la enfermedad. Entre los ms utiliza-
no controlados15. El AINE debe utilizarse en dosis plenas
dos destacan el Disease Activity Score basado en el recuento de
durante al menos una semana antes de considerar que existe
28 articulaciones (DAS28) y el Simplified Disease Activity In-
un fracaso teraputico. Una vez controlados los sntomas, los
dex (SDAI)3. El DAS28 se calcula a travs de una compleja
AINE deben utilizarse en la dosis mnima eficaz e idealmen-
frmula que incluye el nmero de articulaciones tumefactas
te suspenderse.
(NAT), nmero de articulaciones dolorosas (NAD), veloci-
dad de sedimentacin globular (VSG) y evaluacin global de
la enfermedad efectuada por el paciente sobre una escala
analgica visual con valores correspondientes de 0 (muy
Frmacos convencionales modificadores
bien) a 100 (muy mal). El SDAI es otro ndice compuesto de enfermedad
similar que se calcula mediante la suma aritmtica del NAD
y NAT (sobre 28 articulaciones), valoracin global del pa- Glucocorticoides
ciente y del mdico (medidos de 0 a 10) y la concentracin Se ha demostrado slida y consistentemente el papel de los
en mg/dl de la protena C reactiva (PCR). Los autores reco- GC como agentes modificadores de enfermedad14. En la AR
miendan utilizar el SDAI, ya que el punto de corte de remi- de menos de dos aos de evolucin enlentecen la progresin
sin en el DAS28 es demasiado laxo y
no refleja adecuadamente el concepto TABLA 1
Terapia combinada ms empleada en la artritis reumatoide de reciente comienzo
de remisin que se pretende obtener
en la AR de corta evolucin. Se han es- Combinaciones Ensayos clnicos Grupos teraputicos Resultados
tablecido diferentes puntos de corte en GC+MTX+SSZ Boers et al.7 GC+MTX+SSZ Menor deterioro radiolgico en el grupo
ambos ndices para considerar remi- (pauta cobra) de terapia combinada a la semana 80
SSZ Mayor eficacia clnica en el grupo de la terapia
sin clnica4. La tendencia actual es combinada a la semana 40
considerar que existe remisin clnica GC+MTX+SSZ+HCQ Mottonen et al.8 GC+MTX+SSZ+HCQ Mayor eficacia clnica y radiolgica
SSZ de la terapia combinada frente a monoterapia
con un DAS28 menor de 2,6 o un secuencial
SDAI inferior a 3,3. Los puntos de cor- MTX+SSZ+HCQ Goekoop-Ruiterman MTX Mejora clnica y radiolgica en el grupo
te para el estado de baja actividad son et al.9 MTX+SSZ+HCQ de pauta cobra como de IFX +MTX, respecto
(adicin escalonada) a las otras dos estrategias
de 3,2 para el DAS28 y de 11 para el PAUTA COBRA
MTX+IFX
SDAI.
GC: glucocorticoide; HCQ: hidrocloroquina; IFX: infliximab; MTX: metrotrexate; SSZ: sulfasalazina.
El objetivo teraputico en la AR de ini-
cio es la remisin. Para alcanzar rpida-
mente un estado de remisin, debe TABLA 2
Terapia combinada ms empleada en la artritis reumatoide evolucionada
instaurarse de forma inmediata un fr-
maco modificador de la enfermedad Combinaciones Ensayos clnicos Grupos teraputicos Resultados
(FAME), de eleccin el metotrexato MTX+SSZ+HCQ ODell et al.10 MTX+SSZ+HCQ Triple terapia es clnicamente superior
(MTX), asociado a glucocorticoides (GC) SSZ+HCQ a doble terapia y monoterapia
MTX
en dosis de 7,5-10 mg al da de predni- MTX+ LF Kremmer et al.11 LF+MTX Doble terapia es superior a monoterapia
sona. Hasta alcanzar la remisin, el tra- MTX
tamiento debe ajustarse cada mes, in- MTX+ CQ Ferraz et al.12 MTX + CQ Doble terapia es superior a monoterapia
MTX
crementando la dosis de MTX hasta
MTX+ Sales de oro Lehman et al.13 Sales de oro+ MTX Mayor eficacia de terapia combinada
alcanzar un mximo de 30 mg/semana MTX
por va subcutnea. Si en ese plazo no CQ: cloroquina; HCQ: hidrocloroquina; LF: leflunomida; MTX: metrotrexate; SSZ: sulfasalazina.

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del dao radiolgico. En ningn caso deben sustituir el tra-
tamiento con FAME convencionales, sino aadirse al mismo.
No existe evidencia de superioridad de ningn preparado
corticoideo sobre otro. Se recomienda utilizar dosis no superio-
res a 10 mg/da de prednisona o equivalente durante los dos prime-
ros aos de la enfermedad. Dada la asociacin del uso de GC
con la prdida de masa sea, se recomienda la utilizacin
conjunta de vitamina D con calcio y la evaluacin de otros
tratamientos preventivos de la osteoporosis. La utilizacin
de GC intraarticulares es fundamental en el manejo de arti-
culaciones persistentemente inflamadas a pesar de una buena
respuesta al FAME empleado. Asimismo, los GC podran
utilizarse como meros agentes antiinflamatorios, como tera-
pia puente mientras se espera a que otros FAME ejerzan su
accin teraputica.
Metotrexato
Es un inhibidor competitivo de la enzima dihidrofolato
reductasa15 que impide la formacin de tetrahidrofolato, ne-
cesario para la sntesis de purinas. Su accin en las enferme-
dades reumticas es dual, como inmunosupresor y antiinfla-
matorio. MTX representa la piedra angular en el tratamiento
farmacolgico de la AR y es el tratamiento inicial de eleccin. Est
contraindicado en la insuficiencia heptica o renal graves,
hepatopata alcohlica, discrasias sanguneas, sndromes de
inmunodeficiencia y pacientes vacunados con microorganis-
mos vivos o atenuados. Es altamente teratognico. Tanto el
varn como la mujer deben usar mtodos anticonceptivos
eficaces hasta 3 meses despus de haber suspendido el trata-
miento con MTX. Se excreta en la leche y est contraindica-
do en la lactancia. Se administran de 10 a 30 mg en dosis
nica semanal por va oral o subcutnea. Se deben adminis-
trar 5 mg por semana de cido flico para reducir la frecuen-
cia de efectos secundarios. La va subcutnea asegura la bio-
disponibilidad del producto cuando se administra en dosis
superiores a los 15 mg/semana. Entre los efectos secundarios
ms frecuentes se encuentran las nuseas y vmitos (depen-
diendo de la dosis, en caso de aparecer estos sntomas se
recomienda fraccionar la dosis semanal), lceras orales, ele-
vacin de enzimas hepticas, citopenias y neumopata inters-
ticial. La monitorizacin de la toxicidad se realiza mediante
un hemograma, creatinina, transaminasas y albuminemia a
los 15 das y a las 6 semanas de iniciar el tratamiento. Poste-
riormente se har cada 8 semanas.
Leflunomida
Es un derivado isoxazlico que inhibe la sntesis de pirimidi-
nas a travs de la inhibicin de la enzima dihidroorotato des-
hidrogenasa, impidiendo el ciclo celular de los linfocitos. Se
administra por va oral. La posologa inicial recomendada en
ficha tcnica de 100 mg/da durante 3 das es muy mal tole-
rada, por lo que los autores recomiendan una dosis de carga
inicial de 40 mg diarios durante 5 das. Posteriormente, la
dosis de mantenimiento es de 10 a 20 mg al da en dosis
nica. Las contraindicaciones son superponibles a las que
presenta MTX (ver ms arriba). La hepatotoxicidad es uno
de los efectos secundarios ms frecuentes, especialmente si se
administra con otros agentes hepatotxicos. La toxicidad
hematolgica es frecuente en pacientes con discrasias san-
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guneas previas. Otras reacciones adversas son las cutneas
fundamentalmente la estomatitis ulcerativa, infecciones
y neumonitis. La monitorizacin de toxicidad se realiza de-
terminando hemograma, creatinina, transaminasas y albu
minemia mensualmente durante los primeros 6 meses de
tratamiento y posteriormente cada 8 semanas. La LF es alta-
mente teratognica. En caso de deseo de embarazo, apari-
cin de efectos secundarios graves o sustitucin de la LF por
otro frmaco modificador de la enfermedad no slo debe
suspenderse la LF sino que debe realizarse un lavado del fr-
maco con resin-colestiramina o carbn activado.
Sulfasalazina
Es un aminosalicilato derivado de mesalazina que acta
como antiinflamatorio intestinal, inmunosupresor y antibac-
teriano. Se administra por va oral en dosis de 500 mg dia-
rios. La dosis se incrementa en 500 mg cada semana hasta
alcanzar 1 g/12 horas. En caso de ineficacia puede intentarse
un incremento de la dosis hasta los 4 g diarios, aunque la
tolerancia suele ser mala. Sulfasalazina (SSZ) est contrain-
dicada en caso de hipersensibilidad a sulfonamidas y salicila-
tos, as como en obstruccin urinaria o intestinal, porfiria
aguda intermitente y dficit de glucosa-6-fosfato deshidro-
genasa. Los efectos secundarios ms frecuentes son nuseas,
anorexia, dolor abdominal y disgeusia. Tambin puede aso-
ciarse con menor frecuencia fiebre, mareo, cefalea, tinnitus,
tos, prurito, artralgia, proteinuria y leucopenia. Son frecuen-
tes sus interacciones medicamentosas, produciendo una re-
duccin en el efecto de digoxina, ciclosporina, ampicilina,
neomicina, rifampicina y etambutol. Modifica tambin el
metabolismo de los anticoagulantes orales, por lo que se re-
comienda una estrecha monitorizacin de los mismos. La
monitorizacin del tratamiento se realiza con un hemograma
y funcin heptica basales. Durante los tres primeros meses
se harn controles mensuales y posteriormente cada 3 meses.
Puede utilizarse en el embarazo. En la lactancia, debern to-
marse precauciones, particularmente en el caso de nios pre-
maturos.
Antipaldicos
Tanto cloroquina (CQ) como hidroxicloroquina (HCQ) tienen
accin lisosomotropa, inhibiendo el procesamiento de ant-
genos. Ejercen su funcin inmunomoduladora sin producir
inmunosupresin. Se administran por va oral, en el caso de
la CQ 150 mg diarios y en el caso de la HCQ se inicia con
200 mg/12 horas hasta conseguir el efecto teraputico desea-
do. Despus se puede mantener una dosis de 200 mg al da.
Sus principales efectos secundarios son la aparicin de dep-
sitos corneales y la maculopata pigmentaria. Se recomienda
una valoracin oftalmolgica previa al tratamiento en pa-
cientes mayores de 65 aos, y una revisin oftalmolgica
cada 6-12 meses durante el tratamiento crnico con antipa-
ldicos. La aparicin de la maculopata est en relacin con
la dosis administrada y se detiene con la suspensin del fr-
maco si se diagnostica en sus etapas iniciales. Los efectos
adversos visuales son menores con HCQ que con CQ. Otros
efectos secundarios son erupciones cutneas, sntomas gas-
trointestinales y neurolgicos menores, en raras ocasiones
citopenias, miopata, exacerbacin o precipitacin de la por-
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firia y psoriasis. Debe administrarse con precaucin en pa-
cientes con dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa y en
pacientes con trastornos neurolgicos. Aunque atraviesan la
barrera placentaria y se excreta en la leche materna, son se-
guros tanto en el embarazo como durante la lactancia.
Aurotiomalato sdico
Es una sal de oro que se fija a los macrfagos impidiendo la
fagocitosis y la actividad enzimtica lisosomal, con lo que
evita la liberacin de los mediadores de la inflamacin. Ac-
tualmente casi ha cado en desuso, pero puede ser de utilidad
en casos refractarios a otros tratamientos modificadores de
enfermedad. Se administra por va intramuscular semanal-
mente. La dosis inicial es de 10 mg para comprobar su tole-
rancia. La segunda dosis ser de 25 mg y la tercera y siguien-
tes de 50 mg semanales hasta alcanzar una dosis acumulada
de 1 g. Posteriormente se intenta disminuir la dosis o au-
mentar el intervalo de administracin para mantenerlo en
25-50 mg durante 2-4 semanas segn la evolucin clnica.
Entre las contraindicaciones a dicho tratamiento se encuen-
tra la insuficiencia renal o heptica grave, las discrasias san-
guneas, la fibrosis pulmonar, la enterocolitis necrotizante o
la dermatitis exfoliativa. Los efectos secundarios cutneos
son los ms frecuentes. En segundo lugar los gastrointestina-
les, hepatobiliares y la proteinuria que incluso puede situarse
en rango nefrtico. No se recomienda su administracin en
el embarazo y la lactancia. El control de seguridad consta de
hemograma y urinoanlisis basal, quincenal durante tres me-
ses y posteriormente antes de cada inyeccin.
Agentes biolgicos
Anakinra
Es un antagonista recombinante del receptor humano para la
interleucina 1(IL-1). Prcticamente ha cado en desuso en el
tratamiento de la AR por la necesidad de administrarse dia-
riamente, y por la existencia de alternativas ms eficientes.
Debe administrarse en combinacin con MTX, en una dosis
de 100 mg diarios en inyeccin subcutnea. Est contraindi-
cado en la insuficiencia renal avanzada y con posterioridad si
existe hipersensibilidad a alguno de sus excipientes y prote-
nas derivadas de E. coli. El efecto adverso ms frecuente es la
reaccin en el lugar de la inyeccin, que en ocasiones obliga
a suspender el tratamiento. Tambin se asocia a un aumento
del riesgo de infeccin y neutropenia. Debe monitorizarse
mensualmente mediante hemograma durante los primeros 6
meses y trimestralmente. Hay que calcular el aclaramiento
de creatinina cada 6 meses. No se recomienda su uso con
vacunas con agentes vivos. Tambin se desaconseja tanto en
el embarazo como en la lactancia.
Agentes anti-TNFa
Actualmente se dispone de 5 agentes antifactor de necrosis
tumoral alfa (anti-TNFa). Tres de ellos son anticuerpos mo-
noclonales (AcM) (adalimumab, golimumab e infliximab).
Etanercept es una protena de fusin del receptor soluble del
TNFa y el fragmento Fc de la IgG1 humana. Certolizumab
pegol es un fragmento Fab anti-TNFa pegilado. Todos ellos
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ARTRITIS REUMATOIDE (II)
se unen al TNFa soluble bloqueando su accin biolgica. Se
utilizan en la AR activa3,16, cuando la respuesta a FAME, tpi-
camente MTX en monoterapia o en combinacin con otros
FAME, ha sido inadecuada. Es conveniente usarlos de forma
conjunta con MTX. Las principales contraindicaciones son
las infecciones graves activas, la tuberculosis activa y la insu-
ficiencia cardaca moderada o grave. Se desaconseja su uso en
pacientes con antecedentes de linfoma y otros tipos de cn-
cer, salvo cncer de piel queratinoctico adecuadamente tra-
tado. Tampoco se aconseja su uso si existen antecedentes de
proceso desmielinizante o neumopata intersticial. Los efec-
tos secundarios ms frecuentes son las reacciones locales a la
administracin. Infliximab se ha asociado a reacciones agu-
das relacionadas con la perfusin que incluyen shock anafi-
lctico y reacciones de hipersensibilidad tarda. Estas reac-
ciones se asocian con el desarrollo de anticuerpos frente a
infliximab. Tambin se ha observado una asociacin entre el
desarrollo de anticuerpos frente a infliximab y una reduccin
de la duracin de la respuesta. Antes de iniciar el tratamiento
con un agente anti-TNFa debe evaluarse la existencia de
infeccin tuberculosa activa y latente. Esta evaluacin deber
incluir una detallada historia clnica, la realizacin de la
prueba de Mantoux con efecto booster y radiografa de trax.
Si se diagnostica una tuberculosis activa, no debe iniciarse el
tratamiento hasta pasadas 4 semanas del tratamiento y baci-
loscopias negativas. Si se diagnostica una tuberculosis laten-
te, se iniciar isoniacida 5 mg/kg/da (dosis mxima de 300
mg/da) durante 9 meses. Asimismo, se debe realizar una
determinacin de la serologa del virus de la hepatitis B. Los
portadores del VHB que precisen tratamiento con agentes
anti-TNFa deben estar estrechamente controlados. Los pa-
cientes deben ser vacunados contra la gripe y el neumococo.
No se recomienda la administracin simultnea de vacunas
con microorganismos vivos. Se han descrito citopenias signi-
ficativas como trombocitopenia o leucopenia. En el caso de
la aparicin de anomalas hematolgicas significativas con-
firmadas, debe considerarse la interrupcin del tratamiento.
No existen datos suficientes sobre su seguridad durante el
embarazo.
Abatacept
Es una protena de fusin moduladora de la activacin de los
linfocitos T. Debe administrarse en combinacin con MTX,
segn la ficha tcnica. Se administra mediante infusin intra-
venosa en una dosis ajustada al peso (de 500 hasta 1.000 mg
mensuales), aunque en breve estar disponible su formula-
cin para la administracin subcutnea. Tras la dosis inicial,
se debe administrar entre 2 y 4 semanas despus de la prime-
ra infusin y posteriormente cada 4 semanas. Est contrain-
dicado en pacientes con infecciones graves y no controladas.
Las reacciones adversas ms frecuentes son las alrgicas a la
infusin, cefaleas y nuseas. La monitorizacin de toxicidad
es la requerida por el uso concomitante con MTX. Al igual
que con los agentes anti-TNFa, debe realizarse un cribado
inicial de infeccin tuberculosa latente, as como una deter-
minacin del estado serolgico del virus de la hepatitis B. No
deben administrarse vacunas vivas simultneamente o antes
de 3 meses desde su interrupcin. No existen datos suficien-
tes sobre el uso de abatacept en mujeres embarazadas.
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 ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)
Tocilizumab
Es un AcM humanizado dirigido contra el receptor soluble
de la IL-6. Est indicado en combinacin con MTX o en
monoterapia en el tratamiento de la AR con respuesta inade-
cuada a MTX. Se administra mensualmente como perfusin
intravenosa en una dosis de 8 mg/kg de peso corporal, con
un mnimo de 480 mg. Est contraindicado en infecciones
graves y activas. Los acontecimientos adversos ms frecuen-
tes son las infecciones en el tracto respiratorio superior, la
cefalea y la hipertensin. Tambin puede aparecer neutrope-
nia, trombocitopenia, elevaciones de las transaminasas y alte-
raciones del perfil lipdico. Debe utilizarse con precaucin
en pacientes con antecedentes de ulceracin intestinal o di-
verticulitis, ya que se han comunicado casos asociados al tra-
tamiento. Se recomienda monitorizar series hemticas, lpi-
dos, creatinina y transaminasas cada 4-8 semanas los 6
primeros meses de tratamiento, y a partir de entonces cada
12 semanas. Debe realizarse un cribado inicial de infeccin
tuberculosa latente, y una determinacin del estado serolgi-
co del virus de la hepatitis B. No deben administrarse vacu-
nas vivas o vivas atenuadas simultneamente. No existen da-
tos suficientes sobre el uso de tocilizumab en mujeres
embarazadas, por lo que no se recomienda su uso.
Rituximab
Es un AcM quimrico murino/humano anti-CD20 que pro-
duce una profunda deplecin de los linfocitos B. Debe admi-
nistrarse de forma conjunta con MTX. Se administra los das
1 y 15 en una dosis de 1.000 mg en perfusin intravenosa
asociado a premedicacin con metilprednisolona, paraceta-
mol y dexclorfeniramina para reducir las reacciones a la in-
fusin. Sus principales contraindicaciones son las infecciones
graves y activas y la insuficiencia cardiaca grave. Entre los
efectos secundarios, se han notificado casos fatales de leu-
coencefalopata multifocal progresiva. La monitorizacin de
rituximab se realiza con un control con hemograma mensual
durante los 3 primeros meses y posteriormente trimestral.
Las vacunaciones que se consideren necesarias deben haber-
se completado por lo menos cuatro semanas antes de la pri-
mera administracin. No se recomienda la administracin de
vacunas vivas. Tampoco debe pautarse
en el embarazo ni durante la lactancia.
Metotrexato 10 mg/semana + prednisona 7,5-10 mg/da
Tratamiento
farmacolgico de la
artritis reumatoide
Desde un punto de vista prctico, se
considera que una AR es de reciente co- S No
mienzo cuando han transcurrido menos de
dos aos desde su diagnstico17. En estos
Mantener MTX + GC
pacientes, el objetivo teraputico es la
remisin. La figura 1 muestra el dia-
grama de flujo recomendado para el
manejo de la AR de reciente comienzo. Fig. 1. Diagrama de flujo del manejo de la artritis reumatoide de reciente comienzo. ABA: abatacept; GC:
El tratamiento de eleccin es MTX se- glucocorticoide; HCQ: hidroxicloroquina; LF: leflunomida; MTX: metotrexato; RFA: reactantes de fase aguda;
SSZ: sulfasalazina; TCZ: tocilizumab; TNF: factor de necrosis tumoral.
manal y los GC orales en dosis bajas. Du-
1854Medicine. 2013;11(30):1850-5
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rante los primeros meses debe evaluarse mensualmente al
paciente y realizar cambios dinmicos, aumentando la admi-
nistracin de MTX hasta una dosis mxima de 25-30 mg/
semana. En caso de no inducir remisin con dosis mximas
subcutneas de MTX, puede utilizarse una terapia combina-
da con MTX+LF o con triple terapia de ODell (MTX + SSZ
+ HCQ) (fig. 1). Otra alternativa, de mayor coste econmico
pero de ms sencillo manejo clnico y de monitorizacin de
seguridad, es el uso de agentes biolgicos. Tanto los agentes
anti-TNFa como tocilizumab o abatacept tienen aprobado
en ficha tcnica su uso en AR con respuesta inadecuada a
MTX. La mayor experiencia clnica acumulada se ha obteni-
do con los agentes anti-TNFa que se llevan utilizando en la
AR desde finales de los aos 90 del siglo XX.
Se considera una AR evolucionada cuando han transcurri-
do ms de dos aos desde su diagnstico. El objetivo del
tratamiento es idealmente la remisin, pero es aceptable un
estado de baja actividad de la enfermedad. Durante esta fase
se deben realizar visitas cada 1-8 meses, atendiendo a si la
enfermedad se encuentra controlada y estable, si se est ad-
ministrando la dosis de MTX de forma escalonada o si se
est valorando la respuesta a un nuevo agente. Dado que no
existe suficiente evidencia sobre el efecto ahorrador de es-
tructura de los GC en esta fase de la enfermedad, estos deben
ser usados como frmacos antiinflamatorios de rescate, in-
tentando pautas de descenso progresivo hasta su suspensin.
MTX contina siendo el frmaco de eleccin. En caso de no
controlar la enfermedad, se puede optar por el uso de otros
FAME en monoterapia o en combinacin (tabla 2), o elegir
un agente biolgico.
La AR del anciano es una entidad clnica que aparece en
mayores de 60 aos, cumple criterios de clasificacin de AR
y presenta una sintomatologa similar a la polimialgia reum-
tica. El objetivo del tratamiento es controlar el dolor, la tu-
mefaccin y la rigidez articulares mediante el uso de la dosis
ms baja posible de prednisona. Este tratamiento debe man-
tenerse durante 1-2 aos y posteriormente se intentar su
suspensin. En casos corticodependientes, MTX es el frma-
co de eleccin. Es de gran importancia prevenir la osteopo-
rosis inducida por GC.
Anamnesis, exploracin, RFA,
Primer trimestre: visitas mensuales ndices de actividad
Escalar MTX hasta 25-30 mg/semana
Remisin?
Terapia combinada Agentes biolgicos
MTX+LF o MTX+HCQ+SSZ Anti-TNF o TCZ o ABA
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Recomendaciones teraputicas generales
Los pacientes con AR deben mantener una serie de medidas
higinico-dietticas. Entre otras, deben evitar el estrs fsico
y psquico, as como guardar un buen reposo nocturno. Es
aconsejable evitar esfuerzos fsicos adems de movimientos
repetitivos y esfuerzos de prensin con las manos. Los pa-
cientes deben realizar ejercicio fsico regular, as como alcan-
zar y mantener el peso ideal. En el caso de una afectacin
predominante en los miembros inferiores, debe utilizarse
calzado elstico pero firme, de puntera ancha y empeine lo
suficientemente alto. Se recomienda la vacuna de la gripe y
la antineumoccica cada 5 aos.
Terapia fsica
Desde el diagnstico, se recomienda un programa de ejercicio
fsico aerbico, inicialmente supervisado para individualizarlo
y adaptarlo al grado de preparacin fsica y a la afectacin es-
pecfica de la enfermedad. Los ejercicios aerbicos pueden
combinarse con ejercicios de fortalecimiento muscular, flexi-
bilidad y mejora de la coordinacin y destreza manual. Las
modalidades pasivas (lser de baja potencia y TENS), de for-
ma aislada, son eficaces para reducir el dolor a corto plazo. La
combinacin de parafina (termoterapia) y ejercicios activos
tambin parece eficaz frente al dolor. En fases de inflamacin
activa se pueden emplear ortesis estticas a tiempo parcial o,
en el caso de graves problemas funcionales, durante todo el da.
En fases avanzadas de la enfermedad, se debe valorar el uso de
ayudas tcnicas para las tareas ms relevantes.
Tratamiento quirrgico
Existe indicacin de ciruga3 en pacientes en los que hay un
deterioro articular, ante la persistencia de dolor incapacitan-
te y complicaciones neurolgicas potencialmente graves. La
valoracin clnico-funcional prevalecer sobre la valoracin
radiolgica. Antes de realizar un tratamiento quirrgico,
debe considerarse la calidad del hueso, el grado de motiva-
cin y las preferencias del paciente y la estimacin de la mo-
dificacin de la funcin e independencia del paciente. La
prtesis articular es el mtodo quirrgico ms eficaz para
detener la progresiva prdida de la capacidad funcional.
Debe realizarse de manera previa a la aparicin de deformi-
dades irreductibles. La sinovectoma produce una mejora a
corto plazo en las articulaciones. La artrodesis es un buen
medio de control, pero ms limitante desde el punto de vista
funcional. Se emplea fundamentalmente en articulaciones
interfalngicas, el carpo y el tobillo.
Conflicto de intereses
El Dr. Jos Luis Andreu ha recibido honorarios de BMS,
MSD, Pfizer, Roche y UCB por la participacin en progra-
mas de formacin mdica continuada y asesoras cientficas.
02 ACT 2 (1850-1855).indd 1855
ARTRITIS REUMATOIDE (II)
El resto de los autores declaran no tener ningn conflic-
to de intereses.
Bibliografa
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Metaanlisis Artculo de revisin
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