ASCITIS

IM SIFUENTES RAMOS FRANZ

DEFINICIN
La ascitis es la acumulacin patolgica de lquido en la cavidad
peritoneal.
Mltiples enfermedades cardiacas, renales, pancreticas, tumores
peritoneales o infecciones pueden causar ascitis, siendo la cirrosis
la causa ms frecuente en nuestro medio (75%).
Los mecanismos por los cuales se produce ascitis son mltiples y
difieren de una enfermedad a otra e incluyen alteraciones
hemodinmicas, bioqumicas, vasculares e inflamatorias.
EPIDEMIOLOGA
La ascitis aparece con el desarrollo de hipertensin portal (HTP), siendo esta la complicacin de la
cirrosis asociada con ms frecuencia.

Un 20-50% de los pacientes con cirrosis compensada desarrollan ascitis en un periodo de 10 aos y
aproximadamente un 5-10% de ellos presentar ascitis refractaria cada ao.

El 75% de pacientes con ascitis en Europa occidental o los EEUU tienen como causa subyacente la
cirrosis.

Los pacientes con ascitis diurticos resistentes tienen sndrome pre-hepatorrenal y un mal pronstico.

Tasa de supervivencia a los 2 aos - cirrosis con ascitis es 50%.

Ascitis resistente a diurticos, es del 50% a los seis meses y del 25% al ao.

En el seguimiento a 1 ao de los pacientes cirrticos con ascitis,

la incidencia de PBE es del 10% al 25%.
ETIOLOGA
Ascitis no asociada a patologa peritoneal
HTP intraheptica Hipoalbuminemia
o Cirrosis heptica o Sd nefrtico
o Hepatitis alcohlica aguda o Enteropata perdedora de protenas
o Hepatitis fulminante
o Enfermedad veno-oclusiva Otras
o Metstasis heptica masiva
o Mixedema
o Sd de Meig (tumores ovricos benignos)
HTP extraheptica
o Sd de hiperestimulacin ovrica
o ICC
o Pericarditis constrictiva o Ascitis nefrognica
o Sd de Budd chiari o Ascitis pancretica
o Obstruccin de la vena cava inferior o Ascitis quilosa
Ascitis asociada a patologa peritoneal

Neoplasias
o Carcinomatosis peritoneal
o Mesotelioma peritoneal primario

Peritonitis granulomatosa
o TBC peritoneal
o Sarcoidosis

Vasculitis
o LES
oEnfermedad de Wegner
o Prpura de Henock -schonlein
 Fisiopatologa Los pacientes con cirrosis pero sin
HTP no desarrollan ascitis ni edema

1. Desarrollo HTP Retencin de lquidos

Aumento Resistencia flujo portal
(PP>12mmHg)
Preheptico (Trombosis portal)
Intraheptico (cirrosis heptica)
Postheptico (Sd Budd-Chiari)

Modelos HTP Intraheptica

Cercarias (Schistosoma mansoni ) en la pared abdominal.

Presinusoidal
5-7 semanas los animales desarrollan HTP progresivamente

Dimetilnitrosamina(DMNA)
Sinusoidal Ligadura del Coldoco
Tetracloruro Carbono

Post Sinusoidal Veno-oclosivos

Hgado cirrtico
Aumento del tono vascular heptico.
Hiperrespuesta a los vasoconstrictores.
Hiporrespuesta a los vasodilatadores.

Disfuncin endotelial :
Insuficiente produccin xido ntrico
Aumentada de prostanoides
vasoconstrictore (TXA2)
 Perfunde los tejidos

Gonzlez-Alonso, L. Crespo, X. Garca-Aguilera

y A. Albillos Martnez. Ascitis y sndrome
hepatorrenal en la cirrosis heptica. Medicine.
2008;10(11):702-12
J. Uriz. ASCITIS CIRRTICA. FISIOPATOLOGA, MTODOS DIAGNSTICOS Y SNDROME HEPATORRENAL. Medicine 2000; 8(10): 493-501
CLASIFICACIN:
Evaluacin de la gravedad de la ascitis
DIAGNSTICO
CLINICO LABORATORIO IMAGEN
CLNICA
Aumento del permetro abdominal:

Abdomen globuloso
Ombligo evertido.

Matidez desplazable
Signo de la onda asctica +
Signo del tmpano +

Investigar presencia de edemas

perifricos y signos y sntomas de
hepatopata crnica.
Manifestaciones
clnicas
secundarias a
HTP

Otras:
Eritema palmar Atrofia testicular
Hepatomegalia Trastornos de la distribucin del vello
Prurito-hiperpigmentacin cutnea Acropaquia
Edemas en miembros inferiores
 Diagnstico

Anamnesis y Examen fsico

Hemograma
ionograma urinario
Laboratorio creatininemia, uremia
Protenas totales
Albmina
TGO, TGP, FA, TP
orina completa
Sodio urinario en 24hs
Proteinuria en 24hs

Anlisis del lquido asctico PARACENTESIS DIAGNSTICA

ECO abdominal ECO Doppler

PARACENTESIS DIAGNSTICA
Permite confirmar la presencia de ascitis.
Diagnosticar la causa.
Determinar si el liquido asctico est
infectado.

Determinacin de:
oAlbmina: GASA.
oRecuento celular y diferencial.
o Cultivo del liquido.
o Concentracin de protenas: ver
correlacin con GASA

Otras determinaciones:
Citologa: clulas neoplsicas
TAG: >200 mg/ml: ascitis quilosa.
Amilasa: >1000 U/L compatible con
alteraciones pancreticas.
LDH: aumentada en enfermedades
neoplsicas.
Hemates: ascitis hemtica por
hepatocarcinoma complicado.
Bruce A Runyon, MD. Evaluation of adults
with ascites. In updated: Jun 28, 2017
GRADIENTE ALBMINA SRICA ASCITIS (GASA)
Sensibilidad : 88 91% Distinguir la ascitis causada por HTP de todas las dems
Especificidad : 69 88%

GASA: Alb. suero gr/dl Alb. lquido asctico gr/dl

GASA 1,1 mg/dL, la

ascitis se puede atribuir
HTP con una precisin
aproximada del 97%
 Gradiente de albmina entre el suero y el liquido asctico
(GASA) y correlacin con protenas del lquido asctico

Protenas del lquido < 2.5 Protenas del lquido > 2.5
GASA
gr/dL gr/dl
HTP debida a obstruccin
1.1 HTP debida a cirrosis
venosa heptica
< 1.1 Sd nefrtico Tumores, TBC
 Amarillo claro / Marrn
Aspecto de fluido opaco. Lq cristalino
Sangrado Lechoso
oscuro

Sustraer Cuantificar
Conteo celular - 1WBC/750RBC
Concentracin
concentracin
de Triglicridos
1PMN/250RBC bilirrubina
correccin

Conteo glbulos <500 WBC 500 WBC

blancos
<250 PMN 250 PMN

PBE
 MANEJO ASCITIS NO COMPLICADA
Ausencia de Ascitis refractaria, PBE, hiponatremia o sndrome hepatorrenal (SHR)

Reducir el consumo de sal a 1,5 g

Medidas Generales
Restriccin de agua : hiponatremia significativa (Na < 130 mEq/l),

GRADO 1 ASCITIS LEVE Reduccin del consumo de sal en la dieta.

No se sabe con qu frecuencia Ascitis leve desarrollarn Grado 2 o 3.

Balance de sodio negativo

GRADO 2 ASCITIS
Diurticos en dosis bajas
MODERADA
Actuar eje renina-angiotensina, revertir el hiperaldosteronismo

Guas de prctica clnica de la EASL sobre el manejo de la ascitis, la peritonitis bacteriana espontnea, y el sndrome hepatorrenal en la cirrosis. Journal of Hepatology 2010 vol 53 | 397417
 Grado 2 o ascitis
moderada
ESPIRONOLACTONA

Prdida de 200 g/d a partir 4 da

RAM:
Ginecomastia dolorosa con frecuencia
(Reemplazo amilorida)

ASCITIS PRDIDA
MXIMA DIARIA
SIN EDEMA 500g
CON EDEMA 1000g

R. Garcia-Martinez. Ascitis, insuficiencia renal aguda y

encefalopata heptica. Medicine. 2016;12(11):617-26
 Retencin de sodio es muy intensa,
GRADO 3 - ASCITIS SEVERA Hiponatremia dilucional (Retencin abundante agua)

La paracentesis de gran volumen (PGV) es la terapia de primera lnea en pacientes con ascitis severa (ascitis de grado 3) (Nivel
A1).

En pacientes con PGV de menos de 5 L de ascitis, el riesgo de desarrollar disfuncin circulatoria post-paracentesis es bajo.

La PGV se debe realizar conjuntamente con la administracin de albmina (8 g/L de lquido asctico retirado) para evitar
disfuncin circulatoria tras la PGV (Nivel A1).

Tras la PGV, los pacientes deben recibir la dosis mnima de diurticos necesaria para evitar la reacumulacin de ascitis (Nivel
A1).

Si se demostrara una retencin de sodio muy alta (< 10 mEq/l en orina de 24 horas), se debe iniciar el tratamiento con dosis
moderadas de Espironolactona (200 mg cada 24 horas) en asociacin con furosemida

Guas de prctica clnica de la EASL sobre el manejo de la ascitis, la peritonitis bacteriana espontnea, y el sndrome hepatorrenal en la cirrosis.
Journal of Hepatology 2010 vol 53 | 397417
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DIURTICO

Los diurticos estn generalmente contraindicados en pacientes con

encefalopata heptica (Nivel B1).

Se deben discontinuar todos los diurticos si hay hiponatremia severa

(concentracin srica de sodio <120 mmol/L), fallo renal progresivo,
empeoramiento de la encefalopata heptica, o calambres musculares
incapacitantes (Nivel B1).

La furosemida se debe parar si hay hipokalemia severa (< 3 mmol/L). Los

antagonistas de aldosterona se deben parar si los pacientes desarrollan
hiperkalemia severa (potasio srico >6 mmol/L) (Nivel B1).

Guas de prctica clnica de la EASL sobre el manejo de la ascitis, la peritonitis bacteriana espontnea, y el sndrome hepatorrenal en la cirrosis. Journal of Hepatology 2010 vol 53 | 397417
Frmacos contraindicados en pacientes con ascitis

AINES IECAS Aminoglucsidos

Por el alto Provocan Se asocia a un

riesgo de causar disminucin de la riesgo elevado
ms retencin presin arterial y de insuficiencia
de sodio, o del flujo renal.
hiponatremia e sanguneo renal.
insuficiencia (Nivel A1).
renal (Nivel A1).
ASCITIS REFRACTARIA EN LA CIRROSIS
Persistencia de ascitis a pesar de alcanzar las dosis mximas de diurticos (400 mg de
Espironolactona y 160 mg de Furosemida diarios), o bien por la aparicin de efectos
adversos que impiden alcanzar dichas dosis.
 TIPS

Sndrome hepatorrenal
Hemorragia
Gonzlez-Alonso, L. Crespo, X. Garca-Aguilera y A. Albillos Martnez. Ascitis y sndrome hepatorrenal en digestiva
la cirrosis por roturaMedicine.
heptica. de varices esofagogstricas
2008;10(11):702-12
Aumenta excrecin urinaria de sodio
GRACIAS