Pachuca Hidalgo a 9 de noviembre del 2017

Jos Alberto Fonseca Sosa

Imagenologia para valoracin del tero, anexos y embarazo

En las ramas mdicas que estudian a la mujer y su estado de gestacin, como

lo es la Ginecologa y la Obstetricia respectivamente, el uso de diferentes
tcnicas de diagnstico es esencial para llegar a una correcta valoracin de las
estructuras anatmicas, correlacionando la estructura con la cronicidad de su
ciclo menstrual al igual que en caso de una gesta.
Y si existiera una patologa, ayudarnos a tener la informacin necesaria para
generar un tratamiento eficaz, con el fin de reestablecer la salud de la paciente,
y evitar todo tipo de complicaciones posibles.
Dentro de los mltiples medios de diagnstico, nos enfocaremos en los del tipo
de Imagenologia, en especial en el correcto uso del Ultrasonido, Doppler
(fluxmetro), Rayos X y Resonancia Magntica.
El Mtodo de eleccin es el Ultrasonido, por ser un medio no invasivo y de nula
radiacin, que es posible utilizarlo para la valoracin de las estructuras
anatmicas estudiadas en ginecologa o para la exhaustiva valoracin de los
componentes de un embarazo como son el embrin/feto con todas sus
estructuras y todas las membranas anexas estudiadas en la Obstetricia.
Es importante recalcalcar que en caso de encontrar una anomala estructural
de poca definicin en Ultrasonido es ms que recomendable el uso de la
Resonancia Magntica, al igual que su uso en el anlisis de malformaciones
congnitas.
Iniciando nuestro estudio Anatmico de Imagenologia Obsttrica veremos las
estructuras correlacionadas con el tiempo en las Gestas; Como ya habamos
referido anteriormente el mtodo de valoracin de eleccin en cualquier
trimestre es el Ultrasonido, esta nos ayudara a examinar la morfologa, el
crecimiento fetal, los movimientos fetales presentes, as como su insercin
placentaria, el volumen de lquido amnitico y la importante estructura del tero
creciendo y adaptndose a los cambios generados por el embrin/feto.
Se pueden realizan 2 tipos de anlisis de acuerdo a su va, la transabdominal,
y la transvaginal o combinada.
El transductor transvaginales ser el de eleccin durante el Primer trimestre ya
que nos ofrece una valoracin precisa con adecuada penetracin y resolucin
ante estructuras pequeas y poco densas.
Mientras que el transductor transabdominal ser el de eleccin en el 2 y 3
trimestre, normalmente por esta va requiere una vejiga llena (ventana
acstica), pero esta es remplazada por el lquido amnitico, esta valoracin es
para estructuras grandes y densas.
Teniendo ahora en cuenta el tipo de transductor, es importante saber que se
ha de valorar, esto se puede sintetizar en la Biometra fetal que es un conjunto
de medidas que evalan el desarrollo fetal y placentario, correlacionado la
edad gestacional del feto con el tamao de las estructuras.
Algunas de las medidas de la Biometra fetal son: Edad gestacional, dimetro
del saco gestacional, longitud cefalocaudal, saco vitelino, latido cardiaco,
dimetro biparental.
El periodo de gestacin se divide en 3 tiempos, 1,2 y 3 Trimestres, en cada uno
de ellos evaluaremos distintas medidas y estructuras, as como posibles
patologas.
Empezando por el Primer trimestre veremos que es importante tener
ecografas de 2 diferentes tiempos, una de antes de las 11 semanas y otros de
entre la 11 y 14 semana.
En el Ex. Ecogrfico de antes de las 11 semanas, estudiaremos la existencia
de un embrin/feto vivo, aparicin del saco gestacional, saco vitelino, el tiempo
del embarazo, malformaciones congnitas, herniacin fisiolgica, si es un
embarazo mltiple(gemelar), la gestacin y su correcta implantacin.
Y en el Ex. Ecogrfico entre las 11 y 14 semanas, valoraremos una vez ms la
edad gestacional, la vitalidad del embrin y su correcto desarrollo, las posibles
malformaciones y marcadores ecogrficos de cromosomopatas, el tero y
anexos en busca de patologas.
Es importante hacer un parntesis para hablar de uno de los puntos ms
importantes del anlisis entre las semanas 11 y 14, los Marcadores especficos
para cromosomopatas, que son marcadores que tienen la mayor capacidad de
deteccin de patologas cromosmicas o anatmicas.
Algunos de ellos son la translucencia nucal, el ductus Venoso, los huesos
Nasales, la vlvula tricspidea, la arteria Uterina, entre otros
Cuando se descubre alguna alteracin en alguno de ellos se proceder a
sugerir la realizacin de una prueba diagnstica ms especfica.
Para el segundo Trimestre, el uso de va transabdominal es el mtodo de
eleccin, hay que mencionar la ausencia de cambios dramticos en este
periodo, en semana 20 de embarazo se hace examen de morfologa fetal
completa, adems que es posible detectar defectos del cierre del tubo neural
(anencefalia encefalocele, espina bfida), malformaciones cardiacas, defectos
de pared abdominal, obstruccin gastrointestinal, anomalas renales.

Del tiempo que abarca el segundo trimestre, el mejor momento de evaluacin

orgnica y morfolgica entre semana 18 a 22, por amplio tamao de rganos y
baja osificacin.
Se observa el Crneo y su contenido, as como su mineralizacin, la facies
fetal (ojos, orejas, nariz, labios, maxilares, faringe), trax seo, pulmones, el
corazn (su amao de 1/3 del trax fetal, presencia en el eje de 45 a la
izquierda y el pex hacia el estmago, funcionamiento de las 4 cmaras y su
simetra, as como de las vlvulas).
Se observa pared abdominal, en busca de herniaciones, atresias esofgicas o
duodenales, en el aparato genitourinario se buscan quistes (multiquistica) o
obstrucciones (hidronefrosis) y en el sistema musculo esqueltico se busca
detectar displasias oseas.
Tambin se estudia la placenta y cordn umbilical, aunque no se mencion
mucho de su estructura en el apartado de primer trimestre es importante decir
que tiene una forma definida y su tamao es igual al del feto; Su estudio ayuda
a descartar implantaciones ectpicas (placenta previa), determina madurez y
evaluar su grosor (ecografa transvaginal eleccin)
El grosor placentario final no es mayor de 4 cm, su aumento se relaciona con
diabetes gestacional.
Otro punto a evaluar es el cordn Umbilical, se analiza el grosor de las 2
arterias y la vena, adems de su entrada al abdomen, la malformacin ms
frecuente es la ausencia de arteria umbilical (1%)
Y por ltimo el Lquido Amnitico se estudia por su volumen, la alteracin de
este genera patologas como el polihidramnios (1500 a 2000 cm3) relacionada
con la trisoma 18 y el oligohidroamnios ( -500 cm3) relacionada con una
insuficiencia renal; la medicin del lquido amnitico se mide por profundidad
de los 4 lagos.
Para el Tercer Trimestre se examinan las alteraciones del crecimiento fetal.
Perfectamente detectables en las semanas 32-36, Valora el feto en cuanto a su
desarrollo de manera simtrica, cuando hay alteraciones en su relacin peso
longitud genera RCIU o macrosomia fetal (insuficiencia placentaria)
Cuando se trata de RCIU; es importante usar el doppler para el anlisis de la
arteria umbilical, cerebral media y vena umbilical que nos ayudara a determinar
el pronstico y la terapia, En Macrosomia fetal, puede presentar
complicaciones al nacer, como dao al plexo braquial, fracturas, por ello su
deteccin nos ayudara a planear la va de parto.
Habiendo acabado el apartado de Obstetricia, daremos inicio al apartado de
Ginecologia donde vermos que de la misma forma el Ultrasonido es el mtodo
de eleccin, al igual que se utilizan las mismas vas para los transductores.
La va de eleccin es la ecografa transvaginal donde la paciente tiene que
tener la vejiga vaca y el doppler color, estos ayudan a un diagnstico ms
preciso. Por otro lado, la va transabdominal se usa para obtener informacin
importante que no se puede ver en va transvaginal.
En pacientes con sagrado vaginal, presencia de masas o dolor plvico, se pide
una Ecografa plvica transvaginal (ETV)
Se debe tener en cuenta que, al estudiar los genitales internos femeninos,
estos tienen cambios debido a la variable situacin de las hormonas, lo que
genera cambios fisiolgicos en tamao y fisiologa, conocer las variaciones es
importante para no confundir con alguna patologa, ya que el ciclo menstrual
influye directamente en las imgenes obtenidas
Pero no solo el ciclo menstrual genera cambios, lo hacen tambin la edad de
los pacientes y su situacin (embarazo).
Veremos que se estudia los genitales internos como lo son el tero, ovarios,
trompas de Falopio, as como estructura de cada uno.
Del tero debemos decir que ocupa el centro de la pelvis verdadera y es el
punto de referencia para el estudio ecogrfico. Se evala por 2 cortes:
longitudinal (posicin, longitud, espesor, endometrio), transversal (dimetro
transversal), su tamao vario depende de la edad: Prepuberal (2cm longitud,
0.5 cm dimetro), postpuberal (8x5x4 cm), En la ecografa se muestran los
contornos lisos.
El Endometrio vara segn la etapa del ciclo menstrual, existen 3 patrones
segn la etapa menstrual:
Fase menstrual - Fina lnea ecognica.
Fase proliferativa - Engrosamiento hiperecognico de 4 7 mm.
Fase Secretora - Engrosamiento hiperecognico de 7 10 mm.
Y entre endometrios se puede observar la cavidad endometrial, que es una fina
lnea ecognica como consecuencia de la reflexin de las superficies opuestas
del endometrio. En ecografa se aprecia una lnea homognea, cambiante de
acuerdo con la fase con el ciclo.
Los Ovarios, se localizan en posicin postero-lateral al tero, con forma
elipsoide, se visualizan con facilidad en ecografa por los folculos maduros
(quistes anecoicos de 10 a 20mm); Tienen una ecogenicidad relativamente
homognea con una parte central ms ecognica.
Las Trompas de Falopio, no suelen ser visibles salvo en circunstancias
favorables. Ya que la reducida luz de esta misma imposibilita la deteccin
correcta de la estructura, la visualizacin de las trompas puede facilitarse
usando la histerosonografa, Se aprecia en la ecografa como una estructura
ecgena ondulante de unos 8 10 mm de anchura.
La Histerosonografia comprende la introduccin de suero salino con aire o
material de contraste a travs del crvix ms el ultrasonido, es un
procedimiento escasamente invasivo que se realiza durante una ecografa
transvaginal.
Permite visualizar claramente la cavidad endometrial. la solucin salina brinda
una interface anecoica para determinar anormalidades endometriales.