UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

ASIGNATURA

ESTUDIO DE CASO
PLAN DE CUIDADOS FUNCIONAL DE
ENFERMERA

PRESENTADO POR
JOSSELYN SOLAR LOAYZA

ICA-PER
2017
 PLAN DE CUIDADOS FUNCIONAL
ALUMNO(A): JOSSELYN SOLAR LOAYZA
FECHA: 6-06-17

CASO CLINICO

NOMBRE DEL CLIENTE: Salazar Kevin

SERVICIO Y CAMA: Medicina Interna 305 A
EDAD: 70 aos OCUPACION: obrero RELIGION: Catlica
GRADO DE INSTRUCCIN: Analfabeto
DIAGNOSTICO MEDICO: IRA/ ERICTEMA/ EFUSIVA PLEURAL

I. VALORACION

1. SITUACION PROBLEMTICA
Paciente adulto mayor de 70 aos de masculino, se encuentra en su unidad
de medicina interna, AREG, afrebril, ventilando espontneamente, presenta
va perifrica permeable en el antebrazo derecho para el tratamiento indicado
por el mdico y con tratamiento va oral. Se observa al paciente postrado en
cama, despierto, orientado y se le nota triste. El paciente se encuentra en alta
pero no se puede ir ya que los familiares no estn presentes. Se brind el
cuidado de enfermera.

2. DATOS SUBJETIVOS
El paciente refiere: que hace una semana lo trajo su hijo al hospital por
emergencia por que no poda respirar, no tampoco poda comer, tena
hinchado las piernas y brazos; tambin refiere que se siente solo ya que sus
hijos no van a visitarlo ya que mis hijos son de chicha, me quiero morir
DATOS OBJETIVOS
F.R: 19x
F.C: 91x
P.A: 110/60 mmHg
SatO2: 96 %
Escala de Glasgow: 13/15

3. DX. MEDICO:

IRA/ ERICTEMA/ EFUSIVA PLEURAL

4. TRATAMIENTO MEDICO (KARDEX Y HORARIO)
1. DIETA RENAL HIPLOGLUCIDA
2. CEFTRIAXONA 2gr c/24 Horas E.V
3. LOSATN 50mg gr c/12 Horas V.O
4. AMIKACINA 10 mg c/24 Horas V.O
5. CONTROL DE LAS FUNIONES VITALES
6. BALANCE HIDRICO
7. HGT: 6AM; 4PM; 10PM
8. ALTA + CONDICONES:
CIPROFLOXACINA 500mg V.O c/ 24hrs
LOSARTAN 50 mg V.O c/ 12hrs
AMILODIPINO 10 mg V.O c/ 24hrs
PARACETAMOL 500mg PRN T > 38
OMEPRAZOL 20 mg V.O c/ 24hrs

II. PLAN FUNCIONAL

 DX OBJETIVOS INTERVENCION PRINCIPIO EVALUACIN
ENFERMERIA ESPECIFICO DE ENFEMERIA O BASE
TERICA
(ACCIN DE
ENFERMERA)
El paciente Vigilar el ambiente Riesgo de El paciente
RIESGO DE evitara para ver si hay lesin como logro evitar
LESIN lesiones peligro potencial consecuencia lesiones
MANIFESTADO durante la para su seguridad. de la durante la
POR estancia en el Controlar el interaccin estancia en el
PSICOLGICOS servicio de estado emocional. de servicio de
(ORIENTACIN Medicina Determinar el condiciones Medicina
AFECTIVA) Especialidades grado de vigilancia ambientales Especialidades
de supervisin/ con recursos
vigilancia para adaptativos y
vigilar el paciente defensivos de
y permitir las la persona
acciones
teraputicas, si es
necesario.
Colocar al
paciente en un
ambiente menos
restrictivo que
permita el
necesario nivel de
observacin.
Poner en marcha y
mantener el
estado de
preocupacin para
el paciente con
alto riesgo de
exposicin a los
peligros
especficos del
ambiente de
cuidados.
Observar si hay
alteraciones de la
funcin fsica o
cognitiva del
paciente que
puedan conducir a
una conducta
insegura.
 DX OBJETIVOS INTERVENCION PRINCIPIO O EVALUACIN
ENFERMERIA ESPECIFICO DE ENFEMERIA BASE
TERICA
(ACCIN DE
ENFERMERA)
RIESGO DE El paciente Identificar Aumento de la El paciente
CADA evitara cadas conductas y susceptibilidad logro evitar
MANIFESTADO durante la factores que a las cadas cadas durante
POR VIVIR estancia en el afectan al riesgo que pueden la estancia en
SOLO hospital en el de cadas. causar dao el hospital en el
servicio Identificar las fsico servicio
Medicina caractersticas del Medicina
Especialidades ambiente que Especialidades
pueden aumentar
las posibilidades
de cadas (suelos
resbaladizos y
escaleras sin
barandillas).
Controlar la
marcha, el
equilibrio y el
cansancio en la
deambulacin.
Ayudar a la
deambulacin de
la persona
inestable.
Proporcionar
dispositivos de
ayuda (bastn o
barra de apoyo
para caminar) para
conseguir una
deambulacin
estable.
Instruir al paciente
para que pida
ayuda al moverse.
Ensear al
paciente como
caer para
minimizar el riego
de lesin.
Utilizar barandillas
laterales de
longitud y altura
adecuada para
evitar cada de la
cama.
 DX OBJETIVOS INTERVENCION PRINCIPIO O EVALUACIN
ENFERMERIA ESPECIFICO DE ENFEMERIA BASE
TERICA
(ACCIN DE
ENFERMERA)
DETERIORO DE Proporcionar un
LA MOVILIDAD Paciente colchn firme. Es la limitacin Paciente
FSICA mejorara la Girar al paciente del mejoro la
MANIFESTADO movilidad inmovilizado al movimiento movilidad fsica
POR fsica durante menos cada dos independiente, en la estancia
DISMINUCIN su estancia horas. intencionado, hospitalaria del
DE LA FUERZA hospitalaria Explicar al que padece la Servicio de
MUSCULAR en el Servicio paciente que se persona en el Medicina
EVIDENCIADO de Medicina le va a cambiar conjunto de su Interna
POR Interna. de posicin. cuerpo o de
INESTABILIDAD Animar al una o ms
POSTURAL paciente a extremidades.
participar en el
cambio de
posicin.
Colocar en la
posicin
teraputica.
Poner apoyo en
las zonas
edematosas.
Proporcionar
apoyo adecuado
para el cuello.
Evitar colocar en
colocar al
paciente en una
posicin que le
aumente el dolor.
 PLAN DE CUIDADOS FUNCIONAL
ALUMNO(A): JOSSELYN SOLAR LOAYZA
FECHA: 6-06-17

CASO CLINICO

NOMBRE DEL CLIENTE: SAMUEL DE LA CRUZ

SERVICIO Y CAMA: Medicina Interna 302 B
EDAD: 80 aos OCUPACION: Agricultor RELIGION: Catlica
GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria Incompleto
DIAGNOSTICO MEDICO: CELULITIS DEL MUSLO SUPERIOR DERECHO

III. VALORACION

5. SITUACION PROBLEMTICA
Paciente adulto mayor de 80 aos de sexo masculino, se encuentra en su
unidad de medicina interna, AREG, afrebril, ventilando espontneamente,
presenta va perifrica permeable en el antebrazo izquierdo para el
tratamiento indicado por el mdico. Se observa al paciente deambula,
despierto, orientado y tiene una venda en la mano derecha donde se
encuentra la herida. Se brind el cuidado de enfermera.

6. DATOS SUBJETIVOS
El paciente refiere: que hace una semana yo estaba desgranando el maz y
me pico un zancudo y me comenz a picar, y para la picazn me ech una
hierba, despus de eso me comenz a doler y a hincharse, mi hija me trajo
al hospital por emergencia para tratarme el dolor y la hinchazn.
DATOS OBJETIVOS
F.R: 19x
F.C: 73x
P.A: 110/70 mmHg
SatO2: 96 %
Escala de Glasgow: 13/15

7. DX. MEDICO:

CELULITIS DEL MUSLO SUPERIOR DERECHO

8. TRATAMIENTO MEDICO (KARDEX Y HORARIO)
9. DIETA BLANDA
10. CLNA 9% 1000 cc 45gotas
11. CEFTROXACINA 400mg c/12 Horas V.E
12. CLINDAMICINA 600 mg c/8 Horas V.E
13. TRAMADOL 100 mg
METOCLOPRAMIDA 100mg PRN A DOLOR V.E
CLNA 9% 100 cc
14. METAMIZOL 1gr
CLNA 9% 100cc
15. Control de las funciones vitales
16. OXACILINA 2gr c/ 24 Horas V. E
 IV. PLAN FUNCIONAL

DX OBJETIVOS INTERVENCION DE PRINCIPIO O EVALUACIN

ENFERMERIA ESPECIFICO ENFEMERIA BASE TERICA

(ACCIN DE
ENFERMERA)
RIESGO DE Realizar las
INFECCIN El paciente anotaciones Aumento del El paciente evito
MANIFESTADO evitara que sea de enfermera riesgo de ser que sea
POR invadido por valorar el invadido por invadido por
RETENCIN microorganismos estado de va microorganismos microorganismos
DE LOS patgenos perifrica. patgenos patgenos
LQUIDOS durante la valorar signos durante la
CORPORALES estancia del de infeccin. estancia del
servicio de Realizar servicio de
Medicina cambios de Medicina
Especialidades va perifrica. Especialidades
Verificar la
permeabilidad
de la va
perifrica.
Orientacin y
consejera al
paciente y
familia sobre
los cuidados
de la va
perifrica
Limpiar la piel
del paciente
con un agente
antibacteriano.
Garantizar
una
manipulacin
asptica de
todas las
lneas
intravenosa
 DX OBJETIVOS INTERVENCION DE PRINCIPIO EVALUACIN
ENFERMERIA ESPECIFICO ENFEMERIA O BASE
TERICA
(ACCIN DE
ENFERMERA)
DETERIORO DE Paciente Observar si hay Alteracin Paciente
LA INTEGRIDAD disminuir la enrojecimiento, de la disminuyo la
TISULAR lesin cutnea edema o drenaje epidermis, lesin cutnea
MANIFESTADO durante su de la piel y la dermis o en la estancia
POR EXCESO estancia membranas ambas. hospitalaria en
DE VOLUMEN hospitalaria en mucosas. el Servicio de
DE LQUIDO el Servicio de Girar al paciente Medicina
EVIDENCIADO Medicina inmovilizado al especialidades.
POR LESIN especialidades. menos cada dos
TISULAR. horas.
Explicar al
paciente que se le
va a cambiar de
posicin.
Observar su color,
calor, pulso,
textura y si hay
inflamacin,
edema y
ulceraciones en
las extremidades.
Valorar el estado
de la zona de la
incisin.
Observar si hay
erupciones y
abrasiones en la
piel.
Observar si hay
excesiva
sequedad y
humedad en la
piel.
Obesar si hay
infecciones
especialmente en
las zonas
edematosas.
Tomar nota de los
cambios de la piel
y membranas
mucosas.
 DX OBJETIVOS INTERVENCION PRINCIPIO EVALUACIN
ENFERMERIA ESPECIFICO DE ENFEMERIA O BASE
TERICA
(ACCIN DE
ENFERMERA)
DISCONFORT El paciente Colocar al Disminucin El paciente
MANIFESTADO lograr confort paciente de de la logro confort
POR SNTOMAS durante la forma que se estimulacin durante la
RELACIONADOS estancia en del facilite la (del inters o estancia en el
CON LA servicio comodidad. la servicio de
ENFERMEDAD Medicina participacin) Medicina
EVIDENCIADO Q especialidades. Vigilar la piel. en especialidades
EXPRESA Especialmente actividades
SENTIRSE las recreativas o
INCOMODO prominencias de ocio.
corporales.

Evitar exponer
la piel o las
membranas
mucosas.

Facilitar
medidas de
higiene para
mantener la
comodidad.
 PLAN DE CUIDADOS FUNCIONAL
ALUMNO(A): JOSSELYN SOLAR LOAYZA
FECHA: 6-06-17

CASO CLINICO

NOMBRE DEL CLIENTE: JESUS EDUARDO MARTINEZ

SERVICIO Y CAMA: Medicina Especialidades 309-A
EDAD: 75 aos OCUPACION: OBRERO RELIGION: Catlica
GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria Incompleta
DIAGNOSTICO MEDICO: CIRROSIS HEPATICA, UPP Y ASCISTIS

V. VALORACION

9. SITUACION PROBLEMTICA
Paciente adulto mayor de 75 aos de sexo masculino, se encuentra en su
unidad de medicina interna, AREG, ventilando espontneamente, presenta
va perifrica permeable en el antebrazo derecho para el tratamiento indicado
por el mdico y con tratamiento va oral. Se observa al paciente postrado en
cama, desorienta en tiempo y espacio; presenta fiebre, sonda nasogstrica,
abdomen distendido y lesin por presin de grado 1 en la zona lumbar de la
columna. Se brind el cuidado de enfermera.

10. DATOS SUBJETIVOS

El paciente no refiere, el familiar refiere: traje a mi papa al hospital por
emergencia ya que hace 1 ao e detectaron cirrosis, hace 3 da no quera
comer cerraba la boca al darle un alimento, note que se ocupaba y que su
barriga estaba muy hinchada y eso le produca que no lo dejaba respirar;
tambin refiri que tenia fiebre.
DATOS OBJETIVOS
F.R: 19x
F.C: 91x
P.A: 110/60 mmHg
T: 38
SatO2: 96 %
UPP GRADO I: 6cm
11. DX. MEDICO:

CIRROSIS HEPATICA, UPP Y ASCISTIS

12. TRATAMIENTO MEDICO (KARDEX Y HORARIO)

17. DIETA LICUADA
18. LACTULOSA 30cc c/8 Horas V.O
19. ACIDO FOLICO 0.5mg c/24 Horas V.O
20. COMPLEJO B c/24 Horas V.O
21. OMEPRAZOL 20mg c/ 24Horas V.O
22. ENEMA LACTULOSA 350 CLNA 9% + 150 LACTULOSA PRN A
CONSTIPACION
23. CONTROL DE LAS FUNIONES VITALES
24. BALANCE HIDRICO
 VI. PLAN FUNCIONAL

DX OBJETIVOS INTERVENCION DE PRINCIPIO EVALUACIN

ENFERMERIA ESPECIFICO ENFEMERIA O BASE
TERICA
(ACCIN DE
ENFERMERA)
DETERIORO DE Paciente Observar si hay Alteracin Paciente
LA INTEGRIDAD disminuir la enrojecimiento, de la disminuyo la
CUTANEA lesin cutnea edema o drenaje epidermis, lesin cutnea
RELACIONADO durante su de la piel y la dermis o en la estancia
CON estancia membranas ambas. hospitalaria en
MOVILIZACION hospitalaria en mucosas. el Servicio de
FISICA el Servicio de Girar al paciente Medicina
MANIFESTADO Medicina inmovilizado al Especialidades.
POR Especialidades. menos cada dos
ALTERACION horas.
DE LA Explicar al
SUPERFICIE DE paciente que se le
LA PIEL va a cambiar de
posicin.
Observar su
color, calor, pulso,
textura y si hay
inflamacin,
edema y
ulceraciones en
las extremidades.
Valorar el estado
de la zona de la
incisin.
Observar si hay
erupciones y
abrasiones en la
piel.
Observar si hay
excesiva
sequedad y
humedad en la
piel.
Observa si hay
infecciones
especialmente en
las zonas
edematosas.
Tomar nota de los
cambios de la piel
y membranas
mucosas.
 DX OBJETIVOS INTERVENCION PRINCIPIO O EVALUACIN
ENFERMERIA ESPECIFICO DE ENFEMERIA BASE
TERICA
(ACCIN DE
ENFERMERA)
ESTREIMIENTO El paciente Vigilar la Reduccin de El paciente
MANIFESTADO evacuara aparicin de la frecuencia logro evacuar
POR DEBILIDAD durante la signo y normal de durante la
DE LOS estancia en el sntomas de evacuacin estancia en el
MSCULOS servicio estreimiento. intestinal, servicio
ABDOMINALES Medicina Vigilar la acompaada Medicina
EVIDENCIADO Especialidades aparicin de de eliminacin Especialidades
POR signo y dificultosa
SENSIBILIDAD sntomas de incompleta de
ABDOMINAL impactacion. heces
CON Comprobar excesivamente
RESISTENCIA movimientos duras y secas
MUSCULAR intestinales,
PALPABLE incluyendo
frecuencia,
consistencia,
forma y color.
Ensear al
paciente
/familia que
registre el
color,
volumen,
frecuencia y
consistencia
de las
deposiciones.
Fomentar el
aumentando la
ingesta de
lquidos.
Administra
enemas o la
irrigacin,
Pesar al
paciente
regularmente.
 DX OBJETIVOS INTERVENCION DE PRINCIPIO EVALUACIN
ENFERMERIA ESPECIFICO ENFEMERIA O BASE
TERICA
(ACCIN DE
ENFERMERA)
HIPERTERMIA El paciente - Control de los Elevacin El paciente
MANIFESTADO disminuir la signos vitales. de la logro disminuir
POR fiebre durante - Valoracin del color temperatura la fiebre durante
ENFERMEDAD la estancia en y la temperatura de corporal por la estancia en el
EVIDENCIADO el servicio de la piel. encima de servicio de
POR AUMENTO Medicina - Control cuantitativo lo normal Medicina
DE LA Especialidades de la serie blanca, Especialidades
TEMPERATURA del valor
CORPORAL hematocrito y otros
POR ENCIMA registros de
DE LO NORMAL laboratorio.
- Quitar el exceso de
mantas si tiene calor
y proporcionarle
calor extra si tiene
escalofros.
- Dar comida y
lquidos adecuados
y prevenir la
deshidratacin.
- Medir las entradas y
salidas de lquidos.
- Mantener los fluidos
intravenosos
prescritos.
- Reducir la actividad
fsica para limitar la
produccin de calor.
- Administrar
antipirticos.
- Administrar un
bao de agua tibia
para incrementar la
prdida de calor a
travs de la
conduccin.
 PLAN DE CUIDADOS FUNCIONAL
ALUMNO(A): JOSSELYN SOLAR LOAYZA
FECHA: 6-06-17

CASO CLINICO

NOMBRE DEL CLIENTE: PEDRO RUIZ

SERVICIO Y CAMA: Medicina Especialidades 310-A
EDAD: 67 aos OCUPACION: Obrero RELIGION: Catlico
GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria
DIAGNOSTICO MEDICO: NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

VII. VALORACION

13. SITUACION PROBLEMTICA

Paciente adulto mayor de 67 aos de sexo masculino, se encuentra en su
unidad de medicina especialidades, ARE, afrebril, ventilando con cnula
binasal a 3 litros, presenta va perifrica permeable en el antebrazo izquierdo
para el tratamiento indicado por el mdico. Se observa al paciente postrado
en cama, desorienta en tiempo y espacio; presenta tos, flema y dificultad
respiratoria. Se brind el cuidado de enfermera.

14. DATOS SUBJETIVOS

El paciente no refiere, el familiar refiere: que hace tres da lo trajeron al
hospital por emergencia por la tos seca y le indicaron acelticistina por 5 das
pero no haca nada, en la noche no poda respirar y se puso de color
blanquecino y tena ronquidos as lo traje de nuevo al hospital donde lo
internaron.
DATOS OBJETIVOS
F.R: 22x
F.C: 91x
P.A: 110/70 mmHg
SatO2: 98 %
15. DX. MEDICO:

COMUNIDAD ADQUIRIDO EN LA COMUNIDADS

16. TRATAMIENTO MEDICO (KARDEX Y HORARIO)

25. DIETA BLANDA

26. CLNA 9% 1000cc 30 gotas
27. CLARITROMICINA 500 mg c/24 Horas V.O
28. CEFTRIAXONA 2gr c/24 Horas V.E
29. BROMURO DE IPROTOPIO 4PUFF c/ 4Horas c/AEC
30. NBZ 3 gotas SALBUTAMOL + 5CC SF I- II c/6 Horas
31. CONTROL DE LAS FUNIONES VITALES
32. BALANCE HIDRICO
33. ACETILCISTEINA 600mg V.O c/8Horas
 VIII. PLAN FUNCIONAL

DX OBJETIVOS INTERVENCION DE PRINCIPIO EVALUACIN

ENFERMERIA ESPECIFICO ENFEMERIA O BASE
TERICA
(ACCIN DE
ENFERMERA)
PATRON El paciente Colocar al La El paciente
RESPIRATORIO lograra su paciente en una expiracin o logro su
EFICAZ respiracin posicin en una inspiracin respiracin
MANIFESTADO eficaz durante posicin que alivie no eficaz durante
POR FATIGA DE la estancia en la disnea. proporciona la estancia en
LOS MUSCULO el servicio de Vigilar el estado una el servicio de
RESPIRATORIOS Medicina respiratorio y de ventilacin Medicina
Especialidades. oxidacin. adecuada Especialidades
Fomentar una
respiracin lenta y
profunda.
Ensear a toser de
manera efectiva.
Auscultar sonidos
respiratorios,
observando las
reas de
disminucin o
ausencia de
ventilacin y la
presencia de
sonidos
adventicios.
Administrar aire u
oxigeno
humificador.
Administrar
broncodilatadores.
Administrar
tratamiento con
nebulizador.
 DX OBJETIVOS INTERVENCION DE PRINCIPIO O EVALUACIN
ENFERMERIA ESPECIFICO ENFEMERIA BASE
TERICA
(ACCIN DE
ENFERMERA)
RIESGO DE Paciente Vigilar el nivel de Riesgo de que Paciente evito
ASPIRACION evitara conciencia, reflejo penetren en el aspiracin
MANIFESTADO aspiracin de tos, reflejo de rbol traqueo durante la
POR durante la gases y capacidad bronquial las estancia en el
ALIMENTACION estancia en el de deglucin. secreciones servicio
POR SONDA servicio Controlar en gastrointestina Medicina
Medicina estado pulmonar. les, Especialidades
Especialidades Mantener una via orofarngea, o
area. slidos o
Colocacin lquidos.
vertical a 90 o el
incorporado
posible.
Mantener el
dispositivo
aspiracin
disponible.
Alimentacin en
pequeas
cantidades.
Comprobar la
colocacin de la
sonda
nasogstrica
antes de la
alimentacin.
Evitar
alimentacin, si
los residuos son
abundantes.
Romper o
desmenuzar las
pldoras entes de
su administracin.
Mantener el
cabecero de la
cama elevado
durante 30 a 45
min despus de la
alimentacin.
Colocar al
paciente de forma
adecuada para
prevenir la
aspiracin
 DX OBJETIVOS INTERVENCION DE PRINCIPIO O EVALUACIN
ENFERMERIA ESPECIFICO ENFEMERIA BASE
TERICA
(ACCIN DE
ENFERMERA)
Paciente Vigilar la frecuencia, Incapacidad Paciente logro
LIMPIEZA lograra ritmo, profundidad y para eliminar limpieza eficaz
INEFICAZ DE limpieza eficaz esfuerzo de las las en la vas
LAS VIAS en la vas respiraciones. secreciones u reas en la
AEREAS reas en la Observar si se obstrucciones estancia
MANIFESTADO estancia producen del tracto servicio
POR servicio respiraciones respiratorio Medicina
MUCOSIDAD Medicina ruidosas, como para Especialidades
EXCESIVA Especialidades estridor o ronquidos. mantener las
EVIDENCIADO Colocar al paciente vas areas
POR DISNEA en una posicin en permeables
una posicin que
alivie la disnea.
Vigilar el estado
respiratorio y de
oxidacin.
Eliminar las
secreciones
fomentando la tos o
mediante succin.
Fomentar una
respiracin lenta y
profunda.
Ensear a toser de
manera efectiva.
Auscultar sonidos
respiratorios,
observando las
reas de
disminucin o
ausencia de
ventilacin y la
presencia de
sonidos adventicios.
Administrar aire u
oxigeno
humificador.
Administrar
broncodilatadores.
Administrar
tratamiento con
nebulizador.