Segunda Ca.

Cuerpo de Bomberos de San Pedro de la Paz Departamento Capacitacin

EVALUACION PRIMARIA
ABC DEL TRAUMA

Vctor Yez Castillo

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Vctor Yez Castillo

Voluntario 2 Compaa Cuerpo de Bomberos San Pedro de la Paz

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Los modernos medios de transporte han elevado realmente nuestra calidad de vida.
Sin embargo el rpido aumento en el nmero de vehculos y su mayor velocidad implican
que tambin aumenten los riesgos de accidente, y sobre todo la gravedad de los mismos.

El trauma, definido como la aplicacin de energa que supera la capacidad de

defensa de nuestro organismo es la primera causa de muerte en el mundo y en nuestro pas
de personas menores de 40 aos, adems de producir prdidas laborales importantes e
incapacidades permanentes.

Para evitar esto, es importante la oportuna y eficaz intervencin de Bomberos

orientada a cumplir el objetivo principal del rescate:

PERMITIR EL SEGURO Y RAPIDO TRASLADO DE LA PERSONA

ACCIDENTADA A UN CENTRO HOSPITALARIO DONDE SE LE PUEDA DAR
LA ATENCIN MDICA QUE NECESITA.

Para cumplir este objetivo debemos enfrentarnos con tres dificultades, que se
pueden superar si actuamos de forma profesional:

1.- La muerte de las personas en el lugar del accidente o durante el traslado, por causas que
pueden ser evitadas con procedimientos bsicos al alcance de todo rescatista debidamente
capacitado.

2.- El agravamiento de la lesiones, como consecuencia de la inadecuada realizacin de las

maniobras necesarias para trasladar a las personas hasta el lugar en que se les pueda dar
atencin mdica.

3.- La demora en el rescate, derivada de que la persona qued atrapada dentro del vehculo
accidentado.

Las dos primeras dificultadas son enfrentadas a travs de los procedimientos para el
Manejo bsico del Trauma, la tercera dificultad se aborda mediante las tcnicas de
Extricacin vehicular.

Evaluacin Inicial (Primaria)

El paciente con trauma severo debe recibir tratamiento dentro de la primera hora
(Hora dorada), ya que las posibilidades de recuperacin disminuyen en forma drstica en la
medida que aumenta el intervalo entre el accidente y la atencin definitiva. Idealmente, el
paciente debiera recibir atencin en el lugar de la emergencia dentro de los 10 minutos, y
luego ser derivado a un centro especializado.

Una correcta evaluacin es fundamental para el xito de la atencin prehospitalaria.

El objetivo de la evaluacin primaria es determinar, en 30 segundos, el estado ventilatorio
(respira o no respira), hemodinmico (tiene pulso o no tiene pulso) y neurolgico

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(consciente o inconsciente). Simultneamente, se constatan o descartan puntos sangrantes,

deformidades y/o inestabilidades seas.

Evaluaciones ms complejas se deben dejar para una segunda etapa o si ha llegado

salud, dar espacio para que ellos continen con el paciente.

La base de las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente ms frecuentes
son: problemas de permeabilidad de la va area, inestabilidad de la columna cervical, mala
ventilacin y trastornos circulatorios.

Evaluacin de la escena

Al aproximarse al lugar del evento, y antes de intervenir directamente sobre el

paciente, se debe realizar una Evaluacin de la escena. Esta evaluacin contempla dos
aspectos: la seguridad en la escena y la cinemtica del trauma. Antes de bajar del carro, se
debe descartar cualquier situacin que ponga en riesgo al equipo de rescate, por ej., energa
elctrica no interrumpida, materiales peligrosos, riesgo de agresin fsica, trfico vehicular,
etc. Por esta razn la ubicacin del carro deber ser siempre protegiendo al equipo y no se
deben realizar acciones temerarias o para las cuales no se cuenta con la implementacin
necesaria. Recordar siempre que no debemos convertirnos en otro paciente.

Respecto de la cinemtica del trauma, es importante considerar la energa y los

mecanismos involucrados en la escena para preveer y sospechar el tipo y severidad de las
lesiones.

A.B.C.D.E. : Evaluacin Inmediata. (simultnea)

Inspeccin General.

El examen primario comienza con una mirada simultnea o global de la

respiracin, circulacin y estado neurolgico del paciente e identificar cualquier problema
externo evidente y obvio con la oxigenacin, circulacin, hemorragia o grandes
deformidades. Mientras se aproxima al paciente, l o ella, se puede ver tanto si el paciente
esta movilizando aire efectivamente, como si el paciente est despierto o no responde,
como si el paciente se est sosteniendo por si mismo, y si se mueve espontneamente. Una
vez al lado del paciente, fije su columna cervical y hblele, oiga, qu paso?, Esto permite
chequear rpidamente nivel de conciencia, ventilacin y pulso, permitiendo evaluar la
presencia, calidad y frecuencia (muy rpido, muy despacio, o generalmente normal) de la
actividad respiratoria y circulatoria. Simultneamente puede sentir la temperatura y
humedad de la piel. La respuesta verbal del paciente indica el estado global de la va area,
tanto si la ventilacin es normal o laboriosa, Dnde le duele? Es la pregunta que le
contina, mientras est chequeando el color de la piel y el rango del llene capilar. La
respuesta del paciente va a indicar la localizacin del dolor y tambin puede ayudar a
identificar los puntos ms cercanos a la lesin. Durante ste tiempo, ha realizado

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rpidamente una mirada general, tomando los primeros escasos segundos para una
evaluacin global del paciente de su condicin y una evaluacin de sus posibilidades de
peligro para la vida. Una vez cerciorados de la condicin del paciente, inmediatamente el
examen primario puede ser completada a menos que exista una complicacin que requiera
de mayor cuidado, evaluacin o tratamiento.

Los pasos del A B C D E, se harn con el paciente de forma simultanea y paralela,

resolviendo los problemas vitales en el momento de su deteccin, y solo entonces podremos
pasar al siguiente paso.

Los cinco pasos involucrados en la evaluacin primaria y que sigue un orden

prioritario son:

A- Manejo Va Area con Control Columna Cervical

B- Respiracin (Ventilacin)
C- Circulacin y control de hemorragias.
D- Dficit neurolgicos.
E- Exposicin y proteger del entorno.

Etapa A: VIA AEREA CON CONTROL COLUMNA CERVICAL.

Va area.

La va area, es la prioridad, por excelencia, en el manejo del politraumatizado. Ello

exige establecimiento y/o mantenimiento de la permeabilidad de la va area, control
cervical y administracin de oxgeno a alto flujo (segn necesidad)

Posibilidades

1. En pacientes conscientes, (con respuesta verbal espontnea), la va area est permeable,

la ventilacin intacta y su cerebro perfundido.

2. La obstruccin de la va area es una de las principales complicaciones del paciente

inconsciente o con disminucin del nivel de consciencia: la cada de la lengua, producto de
la relajacin de la musculatura del piso de la boca, sumado a la relajacin de la lengua, con
lo que aumenta su tamao, determina la obstruccin de la va area. Otros factores
agregados son la depresin del reflejo de la tos y la disminucin del tono del esfnter
esofgico (riesgo de aspiracin). Por lo tanto, hay que realizar maniobras de traccin o
elevacin mandibular con control cervical y resolver, si la hubiera, la obstruccin
provocada por vmitos, hemorragias, cuerpos extraos, cada de la lengua, etc.

La manera de mantener la permeabilidad de la v.a. en la atencin primaria , es

mediante el uso de la cnula orofarngea (esta utilizada slo en pacientes inconscientes).
Esta no es una solucin definitiva y no protege la va area solo la permeabiliza.

3. Mantenimiento alineado del eje cabeza-cuello-tronco, con inmovilizacin manual, ms

collarn cervical.

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Todas las maniobras sobre la va area han de efectuarse con control cervical.

Se debe tener presente, que todo gran traumatizado, tiene lesin de columna
cervical, mientras no se demuestre lo contrario, de manera, que hay que evitar
hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza y cuello del paciente. La inmovilizacin
adecuada es de obligado cumplimiento en la evaluacin y manejo iniciales, ms an cuando
el paciente se encuentre inconsciente o con traumatismo por encima de la clavcula.

La evaluacin y el manejo rpidos de la va area resultan cruciales para la

sobrevida inmediata del paciente. El primer objetivo ser permeabilizar la va area.

Si existe trauma o sospecha de trauma, las maniobras de manejo de la va area

deben realizarse simultneamente con la inmovilizacin de la columna cervical. Recuerde
siempre que todo paciente con trauma o sospecha de trauma tiene una lesin de columna
cervical hasta que se demuestre lo contrario

Columna Cervical.

Todos los pacientes con trauma, y pacientes inconscientes poseen un significativo

ndice de sospecha por el mecanismo de lesin, se debe sospechar lesin en columna
vertebral hasta que concluyentemente sea descartado. Movimientos excesivos pueden
causar dao neurolgico (o dao neurolgico adicional) porque la compresin sea puede
ocurrir en presencia de una columna espinal fracturada. La solucin es asegurndose de que
el cuello sea mantenido manualmente en la posicin neutral (para ese paciente) durante la
apertura de la va area y en la administracin de ventilacin necesaria. Esto no significa
que el procedimiento necesario de mantencin de la va area recin descritos puedan o no
ser llevados a cabo. En cambio, significa que ellos deben ser efectuados mientras la
columna espinal est protegida de movimientos innecesarios.

Situaciones potencialmente graves

Obstruccin de va area
Fracturas maxilofaciales y mandibulares
Ruptura de laringe o trquea
Lesiones cervicales
Coma

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Signos y sntomas de sospecha de obstruccin de vas areas superiores

Movimientos respiratorios mnimos o ausentes

Alteracin de la coloracin de la piel: rubefaccin, cianosis, palidez...
Trabajo respiratorio aumentado
Respiracin ruidosa (estridor, ronquera)
Dificultad para ventilar con bolsa y mascarilla
Inadecuada alineacin traqueal
Taquipnea (Respiracin rpida)

Observar si el paciente est agitado y/o confuso, porque estos sntomas sugieren
hipoxia e hipercapnia (aumento de la concentracin de CO2 en la sangre)

Causas de obstruccin de la va area en el paciente traumatizado

Bajo nivel de consciencia

Traumatismo maxilofacial severo
Obstruccin por cuerpo extrao, hemorragias masivas en cavidad oral o contenido
gstrico.
Quemadura inhalatoria
Traumatismo de va area superior.

Proteccin de la columna cervical : situaciones que deben hacer sospechar lesin de

columna cervical

Lesin supraclavicular (sobre la clavcula) evidente

Pacientes implicados en traumas de alta velocidad (trfico)
Accidentes de motos
Cadas de altura
Ahogados.

Es obligado el uso de los materiales de inmovilizacin cervical, tanto collarn

cervical, como la inmovilizacin del resto de la columna cervical, tablas espinales.

Etapa B: RESPIRACION (VENTILACION)

La Hipoxia resulta de una inadecuada ventilacin de los pulmones y falta de
oxigenacin a los tejidos del paciente. Una vez abierta la va area, la calidad y cantidad de
la ventilacin del paciente debe ser evaluada.

Chequee si el paciente est respirando. Si la respiracin no estuviese presente, la

evaluacin se detiene y se administra ventilacin inmediatamente. Si el paciente est
respirando, estime la eficacia de la frecuencia y profundidad de la respiracin para
determinar si el paciente est movilizando aire suficiente. Observe rpidamente la
expansin o elevacin torcica y escuche si el paciente habla, si est consciente.

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Valoracin inicial

Se prestar especial atencin a la presencia de

signos de inestabilidad respiratoria:

Inconsciencia
Cianosis
Frecuencia respiratoria > 35 o < 10
respiraciones por minuto
Movimientos torcicos asimtricos
Incoordinacin toracoabdominal o fatiga
muscular
Presencia de crepitacin subcutnea
Heridas torcicas soplantes (neumotrax abierto)

Lesiones que deben ser reconocidas y tratadas en la evaluacin primaria:

Neumotrax a tensin
Volet costal con contusin pulmonar (trax volante)
Heridas soplantes (neumotrax abierto)
Hemotrax masivo.

Las situaciones potencialmente graves son:

Neumotrax abierto
Trax inestable con contusin pulmonar
Depresin del SNC
Patrones anormales de respiracin
Respiraciones diafragmticas por neumotrax a tensin
Lesin de mdula espinal.

TRATAMIENTO

Tcnicas de apertura y de mantenimiento de va area

Debe ser prioritario, asegurar la permeabilidad de la va area y una adecuada

ventilacin y oxigenacin, reduciendo el riesgo de compromiso ventilatorio.

Traccin del mentn

Elevacin mandibular
Cnula orofarngea.

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Va area definitiva

La tcnica de va area definitiva debe ser realizada SOLO por personal de salud
entrenado, pero es bueno revisar su importancia, ya que debido a situaciones especiales,
esta tcnica debe ser realizada en el lugar de la emergencia.

Se entiende por va area definitiva su aislamiento mediante la colocacin de un

tubo en la trquea con el cuff (globo que acta a modo de sello una vez introducido el tubo)
inflado y fijado externamente con una cinta.

Puede realizarse con tubo orotraqueal, nasotraqueal y va quirrgica

(cricotiroidotoma). La va de eleccin, cuando no hay contraindicaciones, es la
orofarngea.

Esta tcnica provee de oxgeno, permeabiliza y protege la va area.

Ventilacin y oxigenacin

Conseguir la mxima oxigenacin celular mediante un aporte idneo de oxgeno y

una adecuada ventilacin.

1. Aporte suplementario de oxgeno

El mejor mtodo es administrarlo mediante una mascarilla con bolsa reservorio con
un flujo de 15 litros/minuto. Otros mtodos como mascarilla de efecto venturi, cnula nasal
o bigotera, pueden mejorar la concentracin de O2 inspirado.

2. Ventilacin:

La insuficiencia respiratoria post-traumtica puede establecerse no slo en los

pacientes que presenten obstruccin de la va area, sino tambin, en aquellos que son
incapaces de mantener unos movimientos inspiratorios y espiratorios adecuados.

Manejo Va Area basado en valores ventilatorios espontneos.

FRECUENCIA RESPIRATORIA MANEJO

Menor 12 Ventilacin asistida o total con Oxgeno (FiO2 > 0. 85 )

12 20 Observacin
20 30 Administrar Oxgeno (FiO2 > 0. 85)
Mayor 30 Ventilacin asistida (FiO2 > 0. 85)

Ventilacin asistida con Oxgeno suplementario ( FiO2 de 0. 85 o ms ) debe ser

iniciada inmediatamente. Tambin debemos indagar por las causas de la rpida frecuencia
ventilatoria. Si la causa est identificada, debemos intervenir inmediatamente. Si se
sospecha de un problema respiratorio, el trax debe ser expuesto rpidamente, observado, y

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palpado. Requerido el soporte respiratorio debe ser iniciado al instante, antes que termine la
evaluacin primaria.

CAUSAS DE ALTERACIONES POST-TRAUMTICAS DE LA VENTILACIN

Obstruccin de la va area
Aspiracin
Neumotrax, hemotrax o ambos
Contusin pulmonar
Trax inestable
Herida abierta de pared
Lesin craneoenceflica o seccin medular

La ventilacin efectiva puede establecerse mediante dispositivos bolsa-vlvula-

mascarilla. Si se realiza entre dos personas, una sellando la mascarilla y la otra insuflando
aire, la tcnica se realiza ms efectivamente, segn algunos estudios.

Etapa C: CIRCULACION Y SANGRAMIENTO

En la evaluacin inicial del paciente traumtico, una adecuada estimacin global del
gasto cardaco y estado cardiovascular se puede obtener simplemente del chequeo del
pulso, tiempo de llene capilar, color, y temperatura de la piel.

Pulso

Evaluar el pulso por presencia, calidad, y

regularidad. Recuerde que la presencia de pulso perifrico
palpable tambin proporciona un clculo de la presin
sangunea. Este chequeo rpido nos va a revelar tanto
como si el paciente tiene taquicardia, bradicardia, o un
ritmo irregular. Tambin puede revelar informacin sobre
la presin sistlica sangunea. Si el pulso radial no est
palpable, el paciente ha entrado probablemente en la etapa
de descompensacin del shock, un signo tardo de las
condiciones crticas del paciente. En la examen primario, la
determinacin exacta del pulso no es necesaria. Sin
embargo, una estimacin gruesa es obtenida rpidamente y
la evaluacin nos lleva a otras evaluaciones a grandes
rasgos.

Pulso Radial presente indica Presin Sistlica mayor a 80 mmhg.

Pulso Femoral presente indica Presin Sistlica mayor a 70 mmhg.
Pulso Carotdeo presente indica Presin Sistlica mayor a 60 mmhg.

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Piel

Un rpido chequeo del tiempo de llenado capilar es acompaado por la presin

sobre el lecho ungueal de las uas o eminencia hipotenar. Un tiempo de llenado capilar
mayor de 2 segundos indica que los lechos ungueales no estn recibiendo una adecuada
perfusin. De cualquier modo, el llene capilar es un
indicador pobre del estado circulatorio por s slo,
porque estn influyendo otros factores. Por ej.
Edad avanzada, temperaturas fras, el uso de
vasodilatadores farmacolgicos o constrictores, o
la presencia de shock espinal pueden sesgar el
resultado. En estos momentos se transforma en un
chequeo menos til de la funcin cardiovascular.
El tiempo de llenado capilar tiene ciertamente un
lugar como mtodo para la evaluacin circulatoria
adecuada, pero debe ser usada en conjunto con
otras tcnicas.

Color

Una adecuada perfusin produce en la piel un matiz rosado. Pieles de color oscura
pueden hacer ms difcil esta determinacin. Examinar el color de los lechos ungueales y la
membrana de las mucosas puede ser til para vencer ste desafo. Coloracin azulada
indica oxigenacin incompleta, mientras que la coloracin plida es asociada con pobre
perfusin.

Temperatura

Como con la evaluacin de otras partes de la piel, la temperatura est influida por
las condiciones del medio ambiente. Sin embargo, piel fra indica perfusin disminuida,
prescindiendo de la causa.

Humedad

Piel seca indica una buena perfusin. Piel hmeda es asociada a shock y perfusin
disminuida.

Hemorragias.

En caso de hemorragia externa, la aplicacin de presin directa va a controlar la

mayora o totalidad de la hemorragia hasta que el paciente pueda ser movilizado a una
localidad donde haya disponible una sala de operaciones y el equipamiento adecuado.
Vendajes compresivos, son tambin un excelente medio para controlar la hemorragia. Si se
sospecha de una hemorragia interna, debe rpidamente descubrir el abdomen y mirar y
palpar por signos de lesin. La pelvis tambin debe ser palpada porque una fractura plvica
es la causa principal de sangramiento intra-abdominal. En el caso de los nios las

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hemorragias de cuero cabelludo son potencialmente graves, por lo que deben ser
controladas rpidamente.

Control rpido de la prdida de sangre es uno de los objetivos ms importantes en el

cuidado del paciente con trauma.

Muchas causas de hemorragia no son fciles de controlar fuera del hospital. El

tratamiento prehospitalario consiste en el traslado rpido del paciente a un hospital
equipado y con el personal para el control rpido de la hemorragia en la sala de
operaciones.

Etapa D: Estado neurolgico.

El nivel de conciencia y neurolgico del paciente puede ser evaluado correctamente
mediante la aplicacin de un estmulo (pellizco, apretn, o sonido) y describiendo la
respuesta del paciente mediante el uso del acrnico AVDI, que quiere decir:

A -- Alerta
V -- Responde a estmulos Verbales
D -- Responde a estmulos Dolorosos
I -- Inconsciente.

Una disminucin del nivel de conciencia debe alertar a cuatro posibilidades:

Disminucin de la oxigenacin cerebral (ocasionado por hipoxia y/ hipoperfusin)

Lesin del Sistema Nervioso Central (SNC)
Sobredosis de alcohol o drogas
Desorden metablico (diabetes, ataque, trastorno cardaco)

Un paciente belicoso, peleador o no cooperador debe ser considerado como un

paciente hipxico hasta que no se demuestre lo contrario. La mayora de los pacientes
quieren ayuda cuando sus vidas estn amenazadas. Si el paciente est rehusando la ayuda
uno debe preguntarse la razn. Porqu el paciente se siente amenazado? La hipoxia es la
nica condicin de esas recin enumeradas que pueden rpidamente y fcilmente ser
tratada. El resto va a requerir de medicamentos usualmente no disponibles en el terreno,
tiempo para metabolizar el agente txico, o un procedimiento quirrgico para aliviar la
presin intracraneana. Durante el examen, debera determinar la historia, si el paciente
perdi la conciencia en algn momento desde que ocurri la lesin, que sustancias txicas
pueden estar involucradas, y si el paciente tiene alguna condicin preexistente de que
pudiera haber producido la disminucin del nivel de conciencia o un comportamiento o
conducta anormal.

Las pupilas en sta etapa juegan un papel mayor en la evaluacin de la funcin

cerebral. Son las pupilas PIRRL (Pupilas - Iguales - Redondas - Reactivas a la luz)?. La
Escala del Coma de Glasgow (GCS) es una herramienta muy importante de evaluacin
tanto en el manejo del paciente en el corto plazo como en el largo plazo. Sin embargo, la

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asignacin de un puntaje de la Escala del coma de Glasgow debera ser efectuada durante la
evaluacin secundaria y por personal especializado. El beneficio a corto plazo es como un
factor adicional en la determinacin de la severidad de la lesin.
El beneficio a largo plazo es proporcionar un pronstico para la recuperacin del
paciente.

Etapa E: EXPOSICION Y PROTEGER DEL MEDIO AMBIENTE

Es imposible ver a travs de la ropa mientras se est evaluando a un paciente

traumtico.

Por sta razn, un paso temprano en el proceso de evaluacin es sacarle la ropa al

paciente. La exposicin en el paciente traumtico es decisiva para encontrar todas las
lesiones. Se dice que la nica parte del cuerpo que no est expuesta va a ser la parte ms
severamente daada, no siempre va a ser verdad, pero lo que s es cierto con bastante
frecuencia es que nos garantiza el examen total del cuerpo.

En algn momento durante la evaluacin del paciente, toda la ropa de los pacientes
debe ser removida y el paciente volteado para examinar el cuerpo entero. Cuando todo haya
sido visto, el paciente volver a cubrirse para conservar el calor del cuerpo. Solamente las
partes necesarias del cuerpo del paciente deberan estar expuestas cuando el paciente est
fuera de la unidad de transporte, ambas para preservar la temperatura del cuerpo y respetar
el pudor del paciente. A pesar que es importante exponer el cuerpo del paciente
traumatizado en orden a completar una evaluacin efectiva, la hipotermia es un problema
serio en el manejo del paciente traumtico. Exponer solamente lo que es necesario en el
medio ambiente externo.

Bibliografa

Manual del Curso de Operador de Rescate Vehicular 1999, Junta Nacional de

Cuerpos de Bomberos de Chile, Academia Nacional de Bomberos.
Evaluacin primaria y secundaria en atencin pre hospitalaria, Dr. Pablo Cant
Dedes, Medicina de Urgencias, HUAP USACH.
Manual del Curso Atencin Prehospitalaria Avanzada (APHA), Samu
Metropolitano, versin 2002.
Protocolo de Atencin en Politraumatizados, Evaluacin Primaria y Secundaria,
Aguilar R., Jos Ramn, Mdico Urgencias
El manejo prehospitalario del paciente politraumatizado, Emergencias y catstrofes,
Carrasco J., M.S., Prados P., M.C., Vol. 1, Nm. 1, 1999, pp 29-37.

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