matr nas
2011; 12(1): 24-7
profesin
Caso clnico
Hemorragia tras un parto eutcico
Postpartum hemorrhage after eutocic delivery
M. Jos Fernndez-Valero1, Juan Miguel Martnez-Galiano2, Antonio Herrera-Gmez2
Matronas. 1Servicio Andaluz de Salud. 2Servicio Andaluz de Salud. Servicio de Paritorio. Complejo Hospitalario de Jan
RESUMEN
La hemorragia posparto aparece en el 5-15% de todos los partos. En-
tre las opciones de tratamiento se incluyen frmacos para aumentar
las contracciones uterinas, tcnicas quirrgicas, intervenciones radio-
lgicas, frmacos hemostticos y otros medios, como el taponamiento
con gasa estril y la utilizacin de balones intrauterinos. Se presenta
el caso de una mujer con un parto eutcico y alumbramiento espon-
tneo, con placenta y membranas ntegras, en la que persiste una he-
morragia moderada/intensa a pesar de la administracin de uterot-
nicos. Tras la revisin de la cavidad uterina, se detect un cotiledn
accesorio insertado en el segmento uterino, que se extrajo manual-
mente sin conseguir que cediera la hemorragia, por lo que se decidi
insertar un baln intrauterino de Bakri, que permiti controlarla.
Palabras clave: Prevencin, hemorragia posparto, mortalidad ma-
terna, parto, baln intrauterino.
INTRODUCCIN
La hemorragia posparto (HPP) se caracteriza por una
prdida estimada de sangre >500 mL en un parto vagi-
nal o >1.000 mL tras una cesrea. La principal causa de
la HPP es la atona uterina. La HPP se divide en inme-
diata o primaria (<24 h del parto), y secundaria o tarda
(24 h-6 semanas posparto)1,2.
La Organizacin Mundial de la Salud informa de que
la hemorragia obsttrica provoca 127.000 muertes al
ao en todo el mundo, y es la principal causa de morta-
lidad materna. Casi todas esas muertes se deben a una
HPP, y se estima que se producen alrededor de 14 mi-
llones de casos cada ao. La mortalidad materna es 50-
100 veces ms frecuente en los pases con pocos recur-
sos1,2. La HPP se da en el 5-15% de todos los partos3;
es, pues, un problema de gran magnitud y requiere tra-
tamientos eficaces que puedan evitar el uso de la ciruga
para extirpar el tero, a menudo la ltima opcin de
tratamiento. Entre las opciones de tratamiento se inclu-
Fecha de recepcin: 29/06/2010. Fecha de aceptacin: 11/10/2010.
Correspondencia:
M.J. Fernndez-Valero.
Correo electrnico: maria-jose-cuca@hotmail.com
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Matronas Prof.
ABSTRACT
Postpartum hemorrhage occurs in 5-15% of all the deliveries, in the op-
tions of treatment we include drugs to increase the muscle uterine con-
tractions, surgical procedures, radiological interventions, and other
hemostatic agents such as tamponade with sterile gauze and the use of
intrauterine balls. We report the case of a woman with normal human
delivery, placenta and intact membranes, in which bleeding persists
moderate to severe, despite the administration of uterotonic. After re-
view of the uterine cavity, is detected accessory cotyledon segment in-
serted into the uterus, which is extracted manually without getting to
yield the bleeding, it was decided to insert intrauterine Bakri balloon
getting control of it.
Keywords: Prevention, postpartum hemorrhage, maternal mortality,
birth, intrauterine balloon.
yen frmacos para aumentar las contracciones, tcnicas
quirrgicas, intervenciones radiolgicas, frmacos he-
mostticos4 y otros medios, como el taponamiento con
gasa estril y la utilizacin de balones intrauterinos
(Bakri, Sengstaken-Blakemore, Rusch, catter condn)2,4,5.
HISTORIA DEL PROBLEMA
Mujer primpara, de 34 aos de edad, con un segui-
miento del embarazo de curso normal y bajo riesgo, se-
gn el proceso asistencial integrado de embarazo, parto
y puerperio de la Junta de Andaluca6. Presentaba sero-
logas negativas, hemograma y coagulacin dentro de
los parmetros de la normalidad, estreptococo betahe-
moltico negativo; durante el embarazo haba tomado
cido flico, yodo y hierro por va oral.
A las 39 semanas de gestacin, por fecha de la ltima
regla, ingresa por presentar una sensacin de hidrorrea
clara, confirmada mediante exploracin, test no estre-
Fernndez-Valero M.J., Martnez-Galiano JM, Herrera-Gmez A. Hemorragia
tras un parto eutcico. Matronas Prof. 2011; 12(1): 24-7.

Puertos de drenaje
Baln de silicona
Mx. infusin 500 cc (ml)
Figura 1. Baln de Bakri
sante, feto reactivo y dinmica irregular; en la ecografa
obsttrica se apreciaba un feto en presentacin ceflica,
con medidas antropomtricas acordes con la edad ges-
tacional; la auscultacin cardiaca fue positiva, los movi-
mientos fetales estaban presentes, el ndice de lquido
amnitico era normal, la placenta estaba normoinserta,
el tacto vaginal presentaba una puntuacin de 6 en el
test de Bishop, confirmando el feto en presentacin ce-
flica sobre el estrecho superior. Tras esperar 24 horas,
se inici la induccin del parto con oxitocina i.v.; no se
administraron antibiticos profilcticos; las constantes
vitales se mantenan dentro de la normalidad. El par-
to fue eutcico, con analgesia epidural, de 8 horas y
20 minutos de dilatacin y 30 minutos de expulsivo,
sin episiotoma y con un desgarro de grado II en la l-
nea media, que se sutur. El recin nacido fue de sexo
femenino, con un test de Apgar de 9/10 y un peso de
3.300 g.
A los 5 minutos se produjo el alumbramiento espon-
tneo; la placenta presentaba una forma ovalada, de
25 18 cm, con insercin velamentosa de cordn um-
bilical y membranas ntegras. El sangrado, continuo y
en cantidad moderada, no ceda tras la administracin
de 20 UI de oxitocina i.v. y masaje uterino.
INTERVENCIN
Se avis al mdico toclogo, y se descart un desgarro
del cuello uterino; se administraron 10 UI de oxitocina
i.v., 2 viales de carboprost trometamina (250 g i.m.)
separados por 15 minutos, amoxicilina-cido clavulni-
co 2 g i.v. y se aplic un masaje uterino, sin conseguir el
control de la hemorragia; la presin arterial era de
90/50 mmHg. Se administraron coloides artificiales,
500 mL i.v., aunque no se consigui una mejora clni-
ca, por lo que 30 minutos despus del parto se decidi
trasladar a la paciente al quirfano.
En la revisin se observaba un canal normal, un te-
ro con bajo tono y un cotiledn accesorio de 5 4 cm,
Hemorragia tras un parto eutcico Caso clnico
M.J. Fernndez-Valero, et al.
Catter de silicona
24 Fr, Longitud 58 cm
insertado en el segmento uterino, que se extrajo de
forma manual; no obstante, tras comprobar la cavidad
del tero, se realiz un cuidadoso legrado del cuerpo
uterino guiado por ecografa, y se constat la persis-
tencia del sangrado, con origen en el segmento cervi-
cal, que se intent tratar de un modo conservador con
sonda-baln de Bakri (figura 1) para taponar el seg-
mento, inflado con 120 mL de suero salino. Se canaliz
una va venosa central en localizacin femoral y arteria
radial, y una sonda vesical para el control de la diuresis;
se realizaron pruebas cruzadas y se administr suerote-
rapia. Posteriormente la paciente pas a observacin en
una unidad de reanimacin postanestsica (URPA).
SEGUIMIENTO Y RESULTADOS
El recin nacido present una evolucin normal, y fue
ingresado en una unidad neonatal debido al estado ma-
terno. Se le realiz una determinacin de la hemoglobi-
na y la protena C reactiva a las 12 horas de vida a causa
de una rotura de membranas superior a 24 horas, con
resultado normal.
En la URPA, 2 horas y 30 minutos despus del parto,
se transfundieron a la madre dos concentrados de he-
mates de aproximadamente 400 mL cada unidad; man-
tena las constantes vitales dentro de la normalidad; el
sangrado uterino estaba controlado mediante la obser-
vacin de la bolsa de drenaje; se administr oxgeno en
gafas nasales con FiO2 del 21%, ergometrina i.m., para-
cetamol i.v., dexametasona i.m., omeprazol i.v., amoxi-
cilina-cido clavulnico i.v., ondasetrn i.v., plasmalite
y cristaloides i.v. A las 3 horas de la primera transfusin
y a las 5 horas despus del parto, tras un control pos-
transfusional, se decidi administrar un concentrado
ms de hemates de aproximadamente 400 mL; la pa-
ciente mantena las constantes vitales y la diuresis, y se
mostraba consciente y orientada.
Se retir el baln de Bakri a las 15 horas de su inser-
cin, previa administracin i.m. de ergometrina, debi-
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Matronas Prof. 2011; 12(1): 24-7

Tabla 1. Resultado del hemograma y la coagulacin durante el proceso

Horas posparto 2 h y 15 min 4 h y 30 min 14 h 36 h y 30 min 88 h
Hemates (10e12/L) 1,75 2,75 2,98 2,35 3,56
Hemoglobina (g/dL) 5,6 8,6 9,4 7,3 11,3
Hematocrito (%) 17,3 25,6 26,2 20,7 33,3
Volumen corpuscular medio (fl) 98,6 93,3 88 88,3 93,7
Hemoglobina corpuscular media (pg) 32,1 31,4 31,5 31,3 31,9
Concentracin de hemoglobina corpuscular media (g/dL) 32,6 33,6 35,8 35,4 34
Leucocitos (10e9/L) 17,19 11,97 14,01 7,56 6,56
Plaquetas (10e9/L) 164 81 86 94 132
Tiempo parcial de tromboplastina (s) 15,3 14,6 13,9 11,9 11,9
Actividad protombtica (%) 65,7 71,7 78,1 106,9 105,4
INR 1,4 1,3 1,2 1
Tiempo de cefalina (s) 41,2 39,2 38,6 35 26,6
Fibringeno (g/L) 2,2 2,2 2,8 4,5 4,7

do a una evolucin favorable, el control del sangrado
uterino y el buen estado de la paciente.
A las 19 horas posparto fue dada de alta en la URPA,
portando an el catter de epidural mantenido debido
a la plaquetopenia, la va femoral, y la sonda vesical. La
paciente presentaba un buen estado general y se encon-
traba hemodinmicamente estable.
En la planta de hospitalizacin de puerperio, a las 40
horas posparto, se retiraron el catter epidural (tras el
recuento de plaquetas), la sonda vesical y la va central,
y se suspendi la sueroterapia al comprobar la toleran-
cia oral de la paciente iniciada a las 24 horas posparto.
Se le paut tratamiento oral con sulfato ferroso y raniti-
dina cada 12 horas.
El tero se mantuvo contrado, y los loquios y las
constantes vitales estaban dentro de la normalidad, por
lo que la paciente fue dada de alta a las 92 horas pos-
parto.
La evolucin de los resultados de la analtica, el he-
mograma y la coagulacin durante todo el proceso se
detallan en la tabla 1.
DISCUSIN
La HPP es frecuente (5-15%)3, y es importante saber
identificar y manejar esta situacin por las graves con-
secuencias que conlleva. En cuanto a los diferentes
tratamientos, se alcanzan tasas de xito del 90,7% con
la embolizacin arterial, del 84% con el taponamiento
con baln, del 91,7% con las suturas de compresin
del tero y del 84,6% con la ligadura de la arteria ilia-
ca o desvascularizacin uterina4,7. No hay evidencias
que sugieran qu mtodo es mejor para el tratamiento
de la HPP severa. Llevar a cabo ensayos controlados y
aleatorizados sobre las diversas opciones de tratamien-
to puede resultar difcil en la prctica clnica. Dado
que el taponamiento con baln es el mtodo menos
invasivo, de fcil aplicacin y retirada, sera lgico uti-
lizarlo como primer paso de intervencin4,7.
Es posible identificar algunos factores asociados a una
mayor incidencia de HPP y aumentar, an ms, el nivel
de alerta en estos casos, aunque para lograr la preven-
cin de la HPP las intervenciones se deben dirigir a to-
das las mujeres8, ya que en dos tercios de las HPP no se
encuentra ningn factor de riesgo9. Entre estos factores
podemos identificar los siguientes: raza asitica, alta pa-
ridad, trastornos hematolgicos en la madre, hemorra-
gia posparto previa, historia de placenta retenida, emba-
razo mltiple, expulsin incompleta de la placenta,
hemorragia anteparto y/o intraparto, presencia de des-
garros perineales o vaginales, macrosoma fetal, parto de
inicio inducido, corioamnionitis, fiebre, presentacin
fetal anmala, anestesia epidural, parto prolongado, fi-
nalizacin del parto con cualquier tipo de instrumental,
inversin uterina y trastorno hipertensivo, entre otros10.
El manejo activo del alumbramiento es una prctica
recomendable basada en la evidencia11; debe adoptarse
en todas las mujeres con un parto por va vaginal, ya
que se ha comprobado que el manejo activo del alum-
bramiento, en comparacin con el fisiolgico, conlleva
un menor ndice de hemorragia posparto, una menor
prdida de sangre y una reduccin de las transfusiones
sanguneas12.
OBSERVACIN
PARA LA PRCTICA CLNICA
La evolucin del posparto requiere una vigilancia y un
control extremos por parte de la matrona, que no debe
bajar el nivel de alerta una vez que se ha producido el

26

periodo de expulsivo y alumbramiento. El posparto es
un periodo en el que se pueden producir diferentes
procesos, como hemorragias, depresin respiratoria
neonatal, fiebre, hipertensin o hipotensin arterial
materna, etc., que pueden ocasionar resultados adver-
sos para la madre y el recin nacido. Por tanto, es de vi-
tal importancia realizar una valoracin frecuente de la
purpera con un control de la HPP, el tono uterino,
las constantes vitales, etc., as como del estado del re-
cin nacido. Tambin es fundamental informar a la
mujer/acompaante de los signos y sntomas de alar-
ma (taquicardia, palpitaciones, mareo, palidez, sudo-
racin, inquietud, disnea, etc.), ante cuya aparicin
hay que avisar al personal responsable, as como so-
bre la adopcin de medidas si estos signos y sntomas
aparecieran, como el masaje uterino, la lactancia pre-
coz, la posicin de Trendelemburg, etc. Una identifi-
cacin y una actuacin rpidas pueden reducir la
morbimortalidad en los casos de hemorragia uterina,
que pueden abarcar desde la histerectoma hasta la
muerte materna.
La Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia
recomienda, en caso de HPP precoz, adoptar medidas
bsicas del manejo inicial: solicitar ayuda; valorar el
sangrado; medir la presin arterial, el pulso y la satura-
cin de oxgeno; oxigenoterapia; sonda urinaria; valorar
la historia clnica; determinar el hemograma, la coagu-
lacin y el grupo sanguneo; realizar pruebas cruzadas;
canalizar una va venosa de buen calibre; reponer flui-
dos, sangre y factores de coagulacin, y registrar fluidos
y frmacos9.
Hemorragia tras un parto eutcico Caso clnico
M.J. Fernndez-Valero, et al.
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