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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(6) 972-978]
CIRUGA FETAL
FETAL SURGERY
DR. JUAN LUIS LEIVA B., DR. HERNN MUOZ S., DR. GUSTAVO RENCORET P., DR. ANDRS PONS G. (1)
Email: jleiva@clc.cl
para diversas condiciones fetales. En 1982 se realiz la primera ciruga LESIONES INTRATORCICAS
fetal abierta a cargo del Dr. Harrison a un feto con hidroureteronefrosis Las lesiones pulmonares incluyen, principalmente, las malformaciones
bilateral, lo que se resolvi creando una vesicostoma (2). En la dcada de adenomatosas qusticas, secuestros broncopulmonares o el derrame
los 90 se concret la idea de ciruga fetal mnimamente invasiva, gracias pleural aislado.
a la explosin del mercado de la ciruga laparoscpica y al desarrollo de
endoscopios de mejor calidad y pequeo calibre. La Malformacin Adenomatosa Qustica (MAQ) es una lesin
benigna slido-qustica, generalmente restringida a un lbulo del
Los criterios para la aplicacin de las intervenciones fetales fueron pulmn. En su interior se pueden observar quistes de diversos
creados en 1982 por Harrison y se encuentran actualmente vigentes tamaos. Histolgicamente se caracteriza por un sobrecrecimiento
(3). En la tabla 1 se muestran los criterios que se deben cumplir para de los bronquiolos respiratorios terminales. Su irrigacin proviene del
realizar una ciruga fetal. sistema pulmonar y estn conectados al rbol traqueobronquial. Por
otro lado, el secuestro pulmonar es una masa de tejido pulmonar no
Actualmente existen mltiples condiciones que son tributarias de terapia funcionante. No tiene conexin con el rbol bronquial y su nutricin
fetal, las que pueden ser tratadas de forma percutnea, endoscpica o proviene directamente de la aorta. Estas lesiones en general tienen un
abierta, dependiendo de la condicin especca (tabla 2). A continuacin pronstico favorable con regresin espontnea parcial o total durante
se detallar cada una de estas patologas y su manejo. la gestacin. El punto de mximo crecimiento se sita alrededor de
las 28 semanas y posteriormente tienden a disminuir de tamao (4).
En algunos casos el crecimiento de estas lesiones persiste y produce
TABLA 1. CRITERIOS PARA LA REALIZACIN DE
complicaciones al feto en desarrollo. La afectacin fetal se genera
CIRUGA FETAL
ya sea por compresin directa del mediastino o por la produccin de
derrame pleural, con la consecuente produccin de hidrops fetal y/o
Diagnstico preciso con exclusin de anomalas asociadas
polihidroamnios.
La historia natural de la enfermedad est bien documentada y
pronstico establecido La terapia de primera lnea en el tratamiento de estas condiciones es
el uso de corticoides (especialmente en las MAQ) (5,6), los que han
Ausencia de terapia postnatal efectiva actual
mostrado una reduccin en el tamao de las lesiones con mejora del
El procedimiento in utero ha sido mostrado en modelos animales, hidrops. La indicacin de intervencin fetal est dada en fetos con
con la demostracin de la reversin de los efectos deletreos de hidrops secundario que no responden a la terapia corticoisteroidal. El
la condicin procedimiento que se plantea depende del tipo de lesin. En lesiones
predominantemente qusticas la colocacin de comunicaciones
El procedimiento debe ser realizado en centros de terapia fetal
toracoamniticas o shunt toracoamnitico han reportado una sobrevida
multidisciplinarios con protocolos estrictos y consentimiento
de 70%. En el caso de lesiones slidas o microqusticas la alternativa
informado de los padres
de ciruga fetal abierta muestra resultados con sobrevida de 50%
Ref. (3). (1,7). En estos casos ltimamente tambin se ha planteado, en los
secuestros pulmonares, la posibilidad de usar agentes esclerosantes
o coagulacin del vaso nutricio por va percutnea para producir
TABLA 2. PATOLOGAS FETALES TRIBUTARIAS DE
disminucin del tamao de la lesin (8). En casos de embarazos sobre
TERAPIA FETAL
las 32 semanas, se puede considerar de forma excepcional la realizacin
de una toracotoma fetal mientras el feto est conectado a circulacin
Lesiones intratorcicas con compresin mediastnica
placentaria, lo que se denomina EXIT (7).
Hernia diafragmtica congnita
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% sobrevida
y tambin permite calcular el volumen pulmonar residual. 50
35
30
El pronstico de esta condicin se establece mediante un ndice que 25
10
relaciona la circunferencia craneana con el rea de pulmn residual
0 0
contralateral. El LHR o Lung to Head Ratio es la razn entre ambas 0
<15% 15-25 25-35 35-45 <45
estructuras. Inicialmente se utilizaban valores absolutos para designar LHR O/E
un pronstico con respecto a la sobrevida fetal. Actualmente, esta razn
se correlaciona con la esperada para la edad gestacional y sumado a la Figura 2. Sobrevida segn el LHR observado/esperado.
presencia o ausencia de hgado en el trax se establece el pronstico de
sobrevida fetal y, consecuentemente, la necesidad de terapia fetal (1,9). estrategia PLUG (Plug the Lung Until it Grows: ocluir el pulmn hasta
En la gura 2 se muestra la sobrevida en relacin a la razn LHR y a la que crezca) propona la oclusin traqueal durante un perodo crtico
situacin del hgado fetal. del desarrollo pulmonar fetal. De las tcnicas propuestas la oclusin
traqueal con baln mediente fetoscopa ha sido la ms utilizada.
La terapia fetal por ciruga abierta fue abandonada por morbilidad
excesiva y por el desarrollo de centros neonatales de alta complejidad, La colocacin de baln intratraqueal endoscpico se realiza entre las
que permitieron mejorara la sobrevida de estos pacientes previo a la 25 a 30 semanas de gestacin y se retira en otro procedimiento en la
correccin denitiva postnatal. En los 90 se redescubri un fenmeno semana 34 a 35. La indicacin de realizacin del procedimiento se basa
que permiti plantear un abordaje mnimamente invasivo en esta en el pronstico de sobrevida, calculado por la razn LHR asociada a la
condicin. La oclusin traqueal produce una acumulacin de uido presencia o ausencia de hgado en trax descrita previamente. Cuando
pulmonar en los espacios alveolares y lleva a la expansin pulmonar. la sobrevida esperada es de menos de 60% la terapia fetal tiene
Este hecho fue utilizado por investigadores para proponer un abordaje indicacin. Los resultados descritos por el grupo europeo FETO destacan
fetoscpico que consideraba ocluir la traquea con la intencin de un aumento en la sobrevida de 24 a 49% en las HDC izquierdas y de 0
producir expansin pulmonar y evitar la hipoplasia pulmonar. La a 35% en las HDC derechas (10).
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Figura 3. En la imagen se puede indenticar el ventrculo izquierdo y aurcula A pesar de los resultados positivos aportados por el estudio multicntrico
izquierda dilatados. Adems se observa la estenosis en la salida de la aorta. randomizado, la decisin de la reparacin antenatal debe considerar
las posibles complicaciones del procedimiento y debe ser indicado
estructuras de tal manera que se logre una circulacin biventricular en en casos en los que la reparacin tendr un impacto importante en
la etapa postnatal. Los dos centros con mayor experiencia en dilatacin la funcin motora postnatal. El desarrollo de tcnicas mnimamente
artica percutnea (Boston, Estados Unidos y Linz, Austria) reportan invasivas para la reparacin de esta patologa promete ser la solucin a
xito del procedimiento entre 66 y 74%, circulacin biventricular entre las complicaciones de la ciruga abierta, mejorando los resultados para
32 y 66% con muerte fetal entre 7 y 12% (11,12). la madre y el feto.
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SNDROME DE TRANSFUSIN FETO-FETAL (STFF) superior del cuerpo del feto transfundido. El hemicuerpo inferior, caudal
Esta patologa constituye actualmente la indicacin ms frecuente de a la llegada de la arteria umbilical, es perfundido de forma variable y
ciruga fetal. Consiste en una distribucin de sangre desbalanceada tambin puede tener crecimiento disminuido. El feto transfundido se
que ocurre entre dos gemelos a travs de una anastomosis vascular denomina feto acardio-acfalo (24).
placentaria en fetos que comparten una misma placenta. Este problema
ocurre en el 15 a 20% de los fetos gemelares monocorinicos. De esta forma el feto sano se ve enfrentado a una expansin de su
Cuando el desbalance es extremo se produce una hipervolemia y espacio intravascular, representada por el tejido remanente del feto
polihidroamnios de uno de los fetos y una hipovolemia y oligoamnios acardio-acfalo, lo que se expresa desde el punto de vista funcional
del otro. La evolucin natural de sndrome produce una mortalidad, como una hipervolemia relativa. Esta alteracin hemodinmica produce
cuando ocurre en segundo trimestre cercana al 100%. De los pocos una insuciencia cardaca y la muerte del feto sano en un 50-75% de
fetos que sobreviven el 30% presenta secuelas neurolgicas (10). los casos.
La comunicacin vascular en los fetos monocorinicos es de Las alternativas teraputicas propuestas para el manejo de estos
prcticamente el 90% de ellos, sin embargo el Sndrome de Transfusin casos han sido: parto selectivo del feto acardio, o la interrupcin de
Feto Fetal se produce en un reducido porcentaje. Las razones por lo cual la comunicacin entre el feto sano y el espacio vascular remanente del
se produce en uno y no en otros permanece desconocida (23). feto acardio-acfalo mediante tcnicas mnimamente invasivas. En la
primera alternativa, el parto selectivo debe realizarse por medio de una
El tratamiento clsico del Sndrome TFF fue durante aos la amnio-reduccin. histerotoma con el riesgo posterior de parto prematuro, rotura uterina,
Sin embargo, y en base a un largo estudio randomizado europeo, la tcnica acretismo placentario y hemorragias puerperales; y requiere adems de
de eleccin actualmente es la fotocoagulacin con lser de las anastomosis una prolongada hospitalizacin materna, razn por la cual se ha dejado
en el lecho placentario mediante fetoscopa. Brevemente, esta tcnica de lado como estrategia teraputica (25).
consiste en la visualizacin directa de los vasos comunicantes, que atraviesan
el ecuador de la placenta, y realizar coagulacin con lser de estos vasos. Por lo tanto, existe consenso de que cuando una intervencin es
requerida, las tcnicas mnimamente invasivas son las que presentan los
El primer estudio multicntrico randomizado fue realizado en 2004 mejores resultado obsttricos y los menores riesgos maternos. En este
por Senat y colaboradores, en el que compar el resultado de ambas aspecto, se distinguen dos tcnicas.
tcnicas: amnioreduccin seriada versus fotocoagulacin con lser. El
estudio incluy 142 fetos y los resultados mostraron una clara ventaja La primera de ellas corresponde a las tcnicas de oclusin del cordn
del tratamiento por fetoscopa. Los autores observaron que la sobrevida umbilical. Inicialmente fueron tcnicas percutneas ecoguiadas, en las
de al menos un feto fue mayor en el grupo tratado con lser (76% v/s cuales se introducan agentes trombognicos en el cordn del feto
51%) y que adems, tanto la prematurez como las secuelas neurolgicas, acardio, tales como alcohol o brina. Posteriormente se desarrollaron
fueron signicativamente menores en este mismo grupo (24). En base las tcnicas de oclusin va endoscpica. En 1994 Quinteros y
a este y a otros estudios, no cabe duda que la terapia fetal endoscpica colaboradores comunicaron el primer caso exitoso de ligadura
constituye la herramienta de eleccin en las complicaciones de los endoscpica del cordn umbilical de un feto acrdico-acfalo en
embarazos gemelares monocoriales. un embarazo gemelar complicado con secuencia TRAP, a las 19
semanas de gestacin (26). Los resultados de este grupo mostraron
un xito teraputico en la interrupcin del ujo, con una mejora de
SNDROME DE PERFUSIN ARTERIA REVERSA (TRAP) la sobrevida. En los ltimos aos se ha introducido fuertemente la
La Secuencia de Perfusin Arterial Reversa (TRAP) es una rara oclusin fetoscpica con lser.
complicacin de la gestacin, presente en el 1% de los embarazos
gemelares monocigticos (1/35000 partos). Se caracteriza por la La segunda tcnica mnimamente invasiva corresponde a la ablacin
presencia de una placenta nica y de una comunicacin anatmica vascular intrafetal. En ella, los objetivos son la interrupcin del ujo
arterio-arterial, entre los dos gemelos; los fenmenos hemodinmicos sanguneo en la aorta abdominal o en los vasos plvicos del feto
secundarios a esta comunicacin culminan, en etapas tempranas acrdico, esto mediante quimioesclerosis con alcohol, o termo
de la gestacin, con uno de los fetos como transfusor y el otro coagulacin monopolar, por radiofrecuencia o por lser.
como transfundido. La sangre sale desde la arteria umbilical del feto
transfusor e ingresa, de forma reversa, a travs de la arteria umbilical En una revisin sistemtica, se observa que no hubo diferencia
del feto transfundido, produciendo un aumento de presin en la arteria signicativa en la tasa de sobrevida del feto bomba entre las dos
aorta y una perfusin reversa con sangre pobremente oxigenada en tcnicas (84% v/s 70%) sin embargo, la tasa de xito clnico, denido
el transfundido. Este proceso produce una claudicacin del corazn y como sobrevida despus de la interrupcin completa del ujo sanguneo
una hipoperfusin en el hemicuerpo superior, lo que se traduce en una y parto despus de las 32 semanas, fue mayor en la ablacin vascular
falta de desarrollo del corazn, cabeza y escaso crecimiento de la parte intrafetal (77% v/s 50%) (25).
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Los autores declaran no tener conictos de inters, en relacin
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