PER Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud

GUIA TCNICA DE
DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DE
Gua Tcnica DEPRESIN EN
2013 ADULTOS DE 18 A 65
AOS PARA
MDICOS NO
PSIQUIATRAS
Unidad de Anlisis y
Generacin de Evidencias en
Salud Pblica (UNAGESP)
CNSP- INS

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Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
Instituciones participantes

Direccin de Salud Mental Ministerio de Salud

Instituto Nacional de Salud (INS) - Unidad de Anlisis y Generacin de Evidencias en

Salud Pblica (UNAGESP)

Organizacin Panamericana de Salud

Comit Redactor

Fabin Fiestas-Saldarriaga1, Juan AntonioGlvez-Buccollini,Mara Caldern, Javier

Ponce, Gloria Cueva2
1
UNAGESP
2
Direccin de Salud Mental, MINSA

Financiacin

Instituto Nacional de Salud.

Centro Nacional de Salud Pblica
Direccin Ejecutiva de Enfermedades no Transmisibles
Unidad de Anlisis y Generacin de Evidencias en Salud Pblica (UNAGESP)

Conflicto de inters

Los autores declaran no tener conflictos de inters en la elaboracin de la presente

nota tcnica.

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Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
EXPERTOS CLNICOS QUE VALORARON LA PRESENTE GUA

Apellidos Nombres Cargo o profesion

1 Adan Bustamante Pablo Jose Mdico Psiquiatra
2 Aguilar Rivera William Mdico Psiquiatra
3 Anticona Bringas Carlos Mdico Psiquiatra
4 Aragones Alosilla Luz Guadalupe Mdico Psiquiatra
5 Arias Albino Amelia Mdico Psiquiatra
6 Arias Duclas Carlos Alberto Mdico Psiquiatra
7 Baca Maria Edith Psicloga
8 Blitchtein Winicki De Levy Dora Mdica Epidemiloga
9 Bocanegra Sanchez Raquel Mdico Psiquiatra
10 Bromley Coloma Carlos Arbel Mdico Psiquiatra
11 Caballero opo Zila Patricia Mdico Psiquiatra
12 Cabra Bravo Miriam Enfermera
14 Campos Venegas Julio Mdico Psiquiatra
15 Carbajal Mas Diego Alonso Mdico Psiquiatra
16 Castillo Durante Aitor Mdico Psiquiatra
17 Cersso Gomez Prysca Magdalena Mdico Psiquiatra
18 Chuquizuta Ramos Carlos Milton Mdico Psiquiatra
20 Cutipe Cardenas Yuri Licinio Mdico Psiquiatra
21 Escalante Palomino Manuel Eduardo Mdico Psiquiatra
22 Fiestas Solorzano Victor Mdico Infectlogo
23 Gallegos Cazorla Carolina Felicidad Mdico Psiquiatra
24 Garcia Fernandez Lisset Mdico Infectlogo
25 Garcia Herbozo Jose Carlos Mdico Psiquiatra
26 Garcia Hildebrant Jorge Mdico Psiquiatra
27 Garcia Torres Elizabeth Mdica Gestora
28 Hijar Guerra Gisely Epidemiloga
29 Ladd Huamani Guillermo Mdico Psiquiatra
30 Lavado Carrillo Paula Mercedes Mdico Psiquiatra
31 Macciotta Felices Beatrice Mdico Psiquiatra
32 Machado Raza Teresa Maria Mdico Psiquiatra
33 Mitta Curay Ever Ramiro Mdico Psiquiatra
34 Nuez Del Prado Murillo Jean Philipp Mdico Psiquiatra
35 Osnayo Delgado Jose Luis Mdico Psiquiatra
36 Pacheco Armas Zoila Elizabeth Mdico Psiquiatra
37 Pizarro Sanchez Jorge Ernesto Mdico Psiquiatra

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Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
 38 Ramos Tupia Doris Cira Mdico Psiquiatra
39 Ranilla Collado Jose elmer Mdico Psiquiatra
40 Reyes Puma De Comesaa Nora Mdica Epidemiloga
41 Rueda Meloni Jorge Luis Mdico Psiquiatra
42 Salgado Valenzuela Carlos Alexis Mdico Psiquiatra
43 Sanchez Quintanilla Esther Luisa Elen Mdico Psiquiatra
44 Soledad Surpa R Elisa Soledad Mdico Psiquiatra
45 Stapelfed Garcia Christian Mdico Psiquiatra
46 Suarez Moreno Victor Javier Mdico Infectlogo
47 Tipiani Mostacero Silvana Eugenia Mdico Psiquiatra
48 Toledo Castillo Milagritos Pilar Mdico Psiquiatra
49 Torres Castro Silvio Mdico Psiquiatra
50 Uribe Obando Rita Marion Enfermera
51 Urrutia Landeo Roberto Oswaldo Mdico Psiquiatra
52 Valdizan Matos Hugo Guillermo Mdico Psiquiatra
53 Vargas Cajahuanca Gisella Esther Mdico Psiquiatra
54 Vargas Lopez Marco Mdico Psiquiatra
55 Vasquez Vasquez Luz Esther Mdica Epidemiloga
56 Vasquez Gomez Freddy Alberto Mdico Psiquiatra
57 Vega Adrianzen Paul Enrique Mdico Psiquiatra
58 Vega Dienstmaier Johann Martin Mdico Psiquiatra
59 Vega Galdos Favio Laureano Mdico Psiquiatra
60 Vidal Anzardo Margoth Haydee Mdica Epidemiloga
61 Vilchez Salcedo Luis Arturo Mdico Psiquiatra
62 Yarleque Dioses Vilma Enfermera

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Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
GUA TCNICA DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE DEPRESIN
EN ADULTOS DE 18 A 65 AOS PARA MDICOS NO PSIQUIATRAS

I) FINALIDAD

Con el fin de establecer un sistema slido de atencin que pueda afrontar

satisfactoriamente la cada vez creciente demanda de atenciones por
problemas de salud mental en el pas, se deben establecer estrategias que
ayuden a los mdicos no psiquiatras a afrontar este tipo de problemas de
salud. Estas estrategias deben responder al contexto local, de tal manera
que puedan contar con los recursos suficientesque el contexto peruano
pueda ofrecer, y que sin dejar de corresponderse con la mejor evidencia
cientfico-mdica disponible, sean estrategias accesibles y ampliamente
aceptadas por los proveedores de salud y usuarios en el territorio nacional.

As, con la finalidad que los mdicos no-psiquiatras en el Per cuenten con
herramientas que le permitan afrontar enfermedades neuropsiquitricas de
alta frecuencia en la prctica clnica, como la depresin, se ha generado la
presente gua tcnica.

Esta herramienta clnica ha derivado de la adaptacin de Guas de Prctica

Clnica (GPC) internacionales de alta calidad, publicadas desde el 2007,
incluyendo las guas de la American PsychiatricAssociation, APA (2010),
del NationalInstituteforHealth and ClinicalExcelence, NICE (2009),
InstituteforClinicalSystemsImprovement, ICSI (2011), Nueva Zelanda,
Ministry of Health (2008), American College of Physicians, ACP (2008),
British Association of Psychopharmachology, BAP (2008), Organizacin
Mundial de la Salud, mhGAP (2011), Centro Nacional de Excelencia en
Salud, Mexico (2009), Espaa, Ministerio de Sanidad y Consumo (2008),
Canadian Network forMood and AnxietyTreatments, CANMAT (2009), y
la del Department of VeteransAffairs (VA) and TheDepartment of Defense
(DoD) (2009), las cuales han sido construidas siguiendo una metodologa
explcita, basada en la mejor evidencia cientfica actualmente existentes(1-
11).Las recomendaciones de estas GPC han sido resumidas para luego
sercontextualizadas a la realidad local por un panel de expertos locales.

De esta manera, se ha obtenido una gua tcnica de diagnstico y

tratamiento de depresin que se condice con la evidencia cientfica, con los
estndares internacionales y con el contexto local, de tal manera que se
constituye en una herramienta sencilla, fcil de administrar y que requiere
recursos que son accesibles en la mayor parte de establecimientos de salud
en el territorio nacional. Esta herramienta permitir a mdicos no-
psiquiatras identificar, diagnosticar y manejar pacientes con depresin en
un contexto como el peruano.

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Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
 II) OBJETIVO

Elaborar una gua tcnica para el diagnstico y el tratamiento dedepresin,

que pueda ser aplicado por mdicos no especializados en salud mental en
el contexto peruano.

III) AMBITO DE APLICACIN

El presente documento es de aplicacin y cumplimiento por los

establecimientos pblicos y privados del Sector Salud (Ministerio de
Salud, ESSALUD, Fuerzas Armadas, Fuerzas Policiales, Privadas y otros)
del mbito nacional.

La presente gua tcnica de diagnstico y tratamiento tiene la intencin de

servir como una gua prctica para identificar, diagnosticar y manejar
pacientes con depresin, y en tal sentido debe ser entendida como una
herramienta clnica que facilita el trabajo del mdico sin suplantar su
propio criterio clnico. Los parmetros de prctica especificados en esta
gua tcnica, deben ser entendidos como una gua bsica, que no asegura
un resultado exitoso para todos y cada uno de los pacientes. El mejor
cuidado de un paciente est determinado por toda la informacin clnica
que se obtenga de cada paciente, as comolas preferencias personales y
socioculturales de los pacientes, las cuales aseguran una alianza
teraputica y una buena adherencia al tratamiento. Todos estos factores
luego deben contrastarse con la mejor evidencia cientfica y las mejores
prcticas clnicas disponibles al momento de la toma de decisiones en el
manejo del paciente, y es all donde el algoritmo de diagnstico y
tratamiento ayuda.

IV) NOMBRE DEL PROCESO O PROCEDIMIENTO A

ESTANDARIZAR

Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos

para mdicos no psiquiatras.

V) CONSIDERACIONES GENERALES

Definiciones Operativas:

Existen una serie de definiciones de trastornos psiquitricos, siendo la que

corresponde a los criterios diagnsticos del Clasificacin Internacional de
Enfermedades, versin -10 (CIE-10) la recomendada por la Organizacin
Mundial de la Salud (12), y que el Per usa para efectos de reportes a dicha
institucin internacional.

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 En esta gua existen dos trastornos clave, la depresin y el episodio maniaco. El
CIE-10 define estos trastornos de la siguiente manera:

Criterios Diagnsticos Generales para Episodio Depresivo segn CIE-10

A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.

B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno
mental orgnico.
C. Sndrome Somtico: comnmente se considera que los sntomas "somticos
tienen un significado clnico especial y en otras clasificaciones se les
denomina melanclicos o endgenomorfo:
Prdida importante del inters o capacidad de disfrutar de actividades que
normalmente eran placenteras
Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que
habitualmente provocan una respuesta
Despertarse por la maana 2 o ms horas antes de la hora habitual
Empeoramiento matutino del humor depresivo
Presencia de enlentecimiento motor o agitacin
Prdida marcada del apetito
Prdida de peso de al menos 5% en el ltimo mes
Notable disminucin del inters sexual

Criterios Diagnsticos para Episodio Maniaco Segn CIE-10:

Los EPISODIOS MANIACOS se caracterizan principalmente por una exaltacin

del humor sin relacin con las circunstancias ambientales. La euforia se acompaa
de los siguientes sntomas:
- Aumento de vitalidad o hiperactividad.
- Logorrea
- Disminucin de las necesidades de sueo
- Prdida de la inhibicin social
- Imposibilidad de mantener la atencin
- Ideas de grandeza o extraordinariamente optimistas.

El episodio debe ser lo suficientemente grave como para alterar la actividad

laboral y social.
Se requiere de una duracin de al menos una semana.

Adems, es importante mencionar que existe otra clasificacin ampliamente utilizada

en la prctica e investigacin de Salud Mental y desarrollada por la American
PsychiatricAssociation que es el Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders IV-TR (DSMIV-TR) (13), la cual es totalmente compatible con los criterios
de la CIE-10. Todos los diagnsticos del DSM-IV-TR tienen cdigos
correspondientes en el CIE-10.

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Criterios Diagnsticos Episodio Depresivo Mayor segn DSM-IV-TR:

A.- Cinco (o ms) de los sntomas siguientes durante el mismo perodo de 2 semanas
y representan un cambio respecto del desempeo previo; por lo menos uno de los
sntomas es (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o placer

(1) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi todos los das,
indicado por el relato subjetivo o por observacin de otros. (2) Marcada
disminucin del inters o del placer en todas, o casi todas, las actividades
durante la mayor parte del da, casi todos los das. (3) Prdida significativa
de peso sin estar a dieta o aumento significativo (p.e., un cambio de ms de
5% del peso corporal en un mes), o disminucin o aumento del apetito casi
todos los das. (4) Insomnio o hipersomnia casi todos los das. (5) Agitacin
o enlentecimiento psicomotor casi todos los das. (6) Fatiga o prdida de
energa casi todos los das. (7) Sentimientos de desvalorizacin o de culpa
excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes) casi todos los das (no
simplemente reproches o culpa por estar enfermo). (8) Menor capacidad de
pensar o concentrarse, o indecisin casi todos los das (indicada por el relato
subjetivo o por observacin de otros). (9) Pensamientos recurrentes de
muerte (no slo temor de morir), ideacin suicida recurrente sin plan
especfico o un intento de suicidio o un plan de suicidio especfico.

B.- Los sntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto

C.- Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro del

funcionamiento social, laboral o en otras esferas importantes

D.- Los sntomas no obedecen a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por
ejemplo, una droga de abuso, una medicacin), ni a una enfermedad mdica general
(por ejemplo hipotiroidismo).

E.- Los sntomas no son mejor explicados por duelo, es decir que tras la prdida de un
ser querido, los sntomas persisten por ms de 2 meses o se caracterizan por visible
deterioro funcional, preocupacin mrbida con desvalorizacin, ideacin suicida,
sntomas psicticos o retraso psicomotor.

Criterios Diagnsticos para Episodio Maniaco Segn DSM-IV TR:

A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente

elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin
si es necesaria la hospitalizacin).
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres (o ms)
de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha
habido en un grado significativo:

1. autoestima exagerada o grandiosidad

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Fecha: 22/04/2013
 2. disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras
slo 3 horas de sueo)
3. ms hablador de lo habitual o verborreico
4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado
5. distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia
estmulos externos banales o irrelevantes)
6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o
los estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora
7. implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto
potencial para producir consecuencias graves (p. ej., involucrarse en compras
irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas)
C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar
deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con
los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno
mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(p.ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica
(p. ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a la mana que estn claramente causados por un
tratamiento somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento, teraputica
electroconvulsiva, teraputica lumnica) no deben ser diagnosticados como
trastorno bipolar I.

PHQ-9 (PatientHealthQuestionaire - 9):

Es un instrumento de tamizaje de Depresin que ha sido validado en diferentes
pases, incluido el Per (14). La principal ventaja del PHQ-9 sobre otros
instrumentos de tamizaje para depresin es que es rpido, puede ser auto-aplicado.
Adems, siendo aplicado por un mdico o personal de salud capacitado, este
instrumento puede ser una herramienta diagnstica, que establece tambin la
severidad del cuadro, por lo que servira para hacer un seguimiento del manejo y
monitorear la evolucin de cada paciente(15-17).

Pobre Adherencia:

Pobre adherencia queda definida por una toma de dosis menor al 80% de las dosis
prescritas (Test de Hyness-Sackett).

Remisin:

Se define como 3 semanas de ausencia de tristeza y falta de inters, y la presencia

de no ms de 3 de los otros sntomas de depresin. Operacionalmente, PHQ-9 de 4
o menos (1).

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Fecha: 22/04/2013
 Recada:

Cuando un paciente empeora antes de alcanzar la remisin completa o la

recuperacin.

Recurrencia:

Si el paciente presenta otro episodio depresivo despus de la recuperacin completa

o remisin.

VI) CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

I. IDENTIFICACIN Y DIAGNSTICO DE CASOS

1.1 Se aplica el Cuestionario para Tamizaje de Depresin PHQ-2

(PatientHealthQuestionary-2)(Ver Anexo 1)auto-administrado o
administrado por algn personal de salud a todos los pacientes que acuden
al establecimiento de salud.

1.2 Si el puntaje del PHQ-2 es de 3 o ms, el mdico tratante aplicar el PHQ-

9 (PatientHealthQuestionary-9) (Ver Anexo 2), interpretando y discutiendo
las respuestas con el paciente, para establecer diagnstico de depresiny
determinar la severidad del cuadro actual.

1.3 Si PHQ-9 indica Sntomas Depresivos Mnimos o Depresin leve: Aplique

plan diagnstico y psicosocial (ver Item 1.5), poniendo nfasis en
identificar situaciones de emergencia (i.e., riesgo suicida, riesgo homicida)
y en comorbilidades mdicas o psiquitricas. Si no hay hallazgos
clnicamente significativos, entonces continuar con manejo con
psicoeducacin (Ver Anexo 3), recomendaciones psicosociales (Ver
Anexo 4) y seguimiento segn preferencias del paciente y recursos del
establecimiento de salud.

1.3.1 Para los casos de Depresin Leve, si los sntomas persisten por
ms de 3-6 meses, entonces considerar iniciar el mismo manejo que para
depresin moderada/severa, especialmente si causan deterioro funcional.

1.4 Si PHQ-9 indica Depresin Moderada o Severa: Iniciar plan de diagnstico

clnico y psicosocial e iniciar manejo psicofarmacolgico.

1.5 Plan diagnstico clnico y psicosocial: Incluye Historia Clnica completa,

dando especial relevancia a:

- Descartar causas mdicas de sntomas depresivos (Ver anexo 5 )

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Fecha: 22/04/2013
 - Descartar Riesgo de Conductas Suicidas y/o Homicidas (Ver GUIA
TECNICA DE PACIENTES EN RIESGO SUICIDA)
- Descartar posibles comorbilidades fsicas que puedan influir en el
manejo, segn criterio clnico del mdico tratante (Ver Anexo 6)
- Descartar posibles comorbilidades psiquitricas, especialmente,
historia de mana, psicosis, problemas de uso de sustancia, entre otros.
(Ver Anexo 7)
- Indagar sobre cualquier experiencia con tratamientos previos por
episodios depresivos, y la respuesta a los mismos.
- Establecer la calidad de las relaciones interpersonales
- Indagar sobre las condiciones en que vive el paciente y sus conexiones
sociales.
- Indagar sobre eventos traumticos con relevancia del episodio actual,
que pueda influir en su manejo.
- Procurar establecer clnicamente una lnea basal de lafuncin sexual
del paciente y monitorearla, por ser sta un factor importante de pobre
adherencia al tratamiento.

1.6 Si algunos de estos aspectos antes mencionados, resulta significativo al

criterio clnico del mdico, consultar con mdico psiquiatra (usar radio,
telfono u otro medio tecnolgico si no se cuenta con dicho especialista en la
misma institucin) y evaluar posibilidad de referencia del paciente segn caso
especfico.

1.7 Evaluar el contexto psicosocial del paciente:

- Aspectos relacionados con la cultura y creencias del

paciente
- Experiencias personales relevantes (por ejemplo,
situaciones de exposicin a violencia y maltrato,
desempleo, aislamiento social, divorcio, limitado acceso a
servicios de salud, problemas econmicos)
- Disposicin al cambio

1.8 Asimismo, considerar la necesidad de exmenes de laboratorio segn el

criterio clnico y disponibilidad:

- Hemoglobina
- Pruebas de funcin tiroidea
- Pruebas de funcin heptica
- Creatinina y electrolitos, Vitamina B12 y cido flico
- Electrocardiograma (EKG), Reagina plasmtica rpida
(RPR) para diagnstico de Sfilis y perfil lipdico.

1.9 Se debe iniciar el manejo desde la primera consulta (Consulta 1)

independientemente de la llegada de los resultados. Luego con los resultados
se revaluar.

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1.10 El mdico va evaluando conforme va surgiendo informacin como resultado
de su evaluacin clnica y exmenes de laboratorio. Si en algn momento su
criterio clnico le hace ver que la condicin del paciente va ms all de sus
competencias o capacidades tcnicas, debe consultar con un mdico psiquiatra
(radio, telfono u otro medio tecnolgico si no hay especialista en la
institucin) y discutir posibilidad de referencia.

II. MANEJO Y TRATAMIENTO DE CASOS: INICIO EN FASE

AGUDA

2.1 Tener claro el objetivo del tratamiento: Remisin completa del cuadro
depresivo, retorno a funcionalidad completa y niveles de calidad de vida.

2.2 Todos los pacientes deben recibir Psicoeducacin (Anexo 3)

2.3 Todos los pacientes deben recibir consejera acerca de cmo manejar factores
psicosociales generadores de estrs. Recomendaciones Psicosociales (Ver
Anexo 4)

2.4 Recomendar actividad fsica acorde a las condiciones y preferencias del

paciente (Anexo 8)

2.5 Recomendar o motivar las actividades sociales acorde a las condiciones y

preferencias del paciente (Anexo 9)

2.6 Si hubiera disponibilidad de profesional de salud capacitado en el

establecimiento de salud, o el mdico tratante est capacitado, se puede aadir
al tratamiento farmacolgico terapia cognitivo-conductual, o terapia
interpersonal, o activacin conductual o terapia de pareja si es pertinente. Para
todos aquellos con depresin moderada o severa que no acepten tomar
medicamentos las terapias psicolgicas pueden ser una alternativa. Adems,
debe registrarse esta negativa en la historia clnica.

2.7 Prescriba psicofrmacos en depresiones moderadas o severas. Todos los tipos

de frmacos antidepresivos tienen eficacia relativamente comparable. Sin
embargo, los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS,
como son la sertralina, fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram y
escitalopram) son generalmente preferidos como de primera lnea debido a su
perfil ms tolerable de afectos adversos. Las preferencias del paciente y las
comorbilidades mdicas tambin deben ser tomadas en cuenta a la hora de
prescribir el tratamiento. Brindar informacin sobre la medicacin al paciente
y familiares (Anexo 10).

2.8 Debido a su amplia disponibilidad y accesibilidad en el Per, se recomienda

iniciar con sertralina, siguiendo el siguiente esquema:

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2.9 Consulta 1: Iniciar con Sertralina25mg va oral diario dado por la maana, por
una semana y luego aumentar a 50 mg. En caso de depresin severa se puede
iniciar el tratamiento con 50mg del frmaco.

2.10 Si la ansiedad, agitacin, o insomnio son problemas para el paciente (excepto

en aquellos con ansiedad crnica), considerar tratamiento adicional de corto
plazo (menor a 2 semanas) con Clonazepan0.5mg va oral en la noche.

2.11 Consulta 2: se cita a los 15 das de la Consulta 1. Evaluar efectos adversos y

adherencia al esquema teraputico establecido, especialmente si el puntaje del
PHQ-9 no ha variado o ha empeorado. Revisar con el paciente las
indicaciones.

2.12 En todas las consultas sucesivas debe darse una evaluacin de efectos adversos
y otras posibles amenazas a la adherencia.

2.13 Si la depresin es grave segn puntaje PHQ-9, puede darse antes de la

Consulta 2 una consulta intermedia a los 8 das de la Consulta 1,
especialmente para evaluar la aparicin de conducta homicida, suicida, o de
sntomas psicticos. De ser el caso, aplicar Punto 1.6.

2.14 Consulta 3: se da a los 15 das despus de la Consulta 2 (i.e.,

aproximadamente, a las 4 semanas de la Consulta 1).

2.14.1 Si la mejora ha sido satisfactoria, mantener indicaciones y citar en 15 das.

2.14.2 Si ha habido una mejora poco satisfactoria (por ejemplo, una variacin en
el PHQ-9 de menos del 25% respecto a la Consulta 1), sospechar de pobre
adherencia.

2.14.3 Nota: La variacin de 25% es solo referencial. El criterio clnico del

mdico es esencial al definir la evolucin clnica del paciente. Se espera
que la mejora en cada consulta sea progresiva (p.ej., de 25% en 25%)
hasta alcanzar la remisin completa (definida operacionalmente como
PHQ-9 de 4 o menos).

2.14.4 Si la falta de respuesta al tratamiento es debida a una adherencia pobre,

entonces discutir con el paciente y la familia las razones de la pobre
adherencia y reforzar la importancia de adherirse a las indicaciones
mdicas.

2.14.5 Si la adherencia ha sido buena, y a pesar de ello la mejora ha sido

limitada, entonces considerar aumentar la dosis a 100mg de sertralina. Se
puede titular ms despacio (por ejemplo, pasar a 75 mg de sertralina y
luego de una semana pasar a 100 mg) dependiendo de la tolerancia a los
efectos adversos.

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 2.14.6 Se puede aumentar la dosis ms rpido si la severidad de la depresin as
lo amerita y los efectos adversos son tolerables. Considere adems
incrementar la frecuencia de consultas, o hacer seguimiento al paciente
realizando llamadas telefnicas, mensajes de texto u otro medio
tecnolgico disponible en esos casos en los que hay demora en la respuesta
al tratamiento.

2.15 Consulta 4: se da a los 15 das de la consulta 3 (i.e., aproximadamente, a las 6

semanas de la Consulta 1). Si hay mejora de al menos 25% respecto al puntaje
del PHQ-9 de la Consulta 1 (p.ej., una variacin de 5 o ms puntos respecto a
un PHQ-9 de inicio de 20 puntos), entonces, mantener dosis e indicaciones.
Citar para la Consulta 5, en cuatro semanas. Recuerde que la variacin de 25%
es solo referencial. El criterio clnico del mdico es esencial al definir la
evolucin clnica del paciente.

2.15.1 Si a la Consulta 4, la mejora es menos del 25% respecto al puntaje del

PHQ-9 de la Consulta 1, evaluar adherencia, causas de pobre adherencia,
incluyendo efectos adversos del frmaco (Anexo 11), estresores u otras
posibles causas. Re-evale tambin el diagnstico.

2.15.2 Si es probable que la falta de adherencia sea la causa de la falta de

respuesta, intensifique la educacin y discuta con el paciente la
importancia de una buena adherencia, tanto al tratamiento farmacolgico
como al no-farmacolgico recomendado (p.e., realizacin de ejercicios
fsicos, actividades sociales o activacin conductual, etc.) y mantenga la
misma dosis.

2.15.3 Si la adherencia ha sido ms del 80% de las dosis (buena adherencia),

entonces considere incrementar la dosis a 150mg de sertralina si los
efectos adversos son tolerables. Considere tambin, si estuviera disponible
en el establecimiento de salud, aplicar terapia cognitivo-conductual,
terapia interpersonal o de activacin conductual, as como tambin aplicar
terapia de pareja si fuera pertinente. Cite para la Consulta 5, en 2 semanas.

2.16 Consulta 5, ocurre aproximadamente a las 10 semanas de la Consulta 1 en

pacientes en que la respuesta clnica ha sido favorable hasta la cuarta consulta.
Si la respuesta clnica contina mejorando, mantener indicaciones. Cite para la
Consulta 6 en 4-8 semanas.

2.17 Sin embargo, la Consulta 5 ocurre aproximadamente a las 8 semanas de la

Consulta 1 si la respuesta ha sido en generalpobre hasta la Consulta 4. Si a la
Consulta 5 hay, respecto a la Consulta 4, una mejora satisfactoria (p.ej., una
mejora del 25% o ms en el PHQ-9 entre las consultas 4 y 5), entonces
mantenga indicaciones. Si por el contrario, no ha habido buena mejora
respecto a la Consulta 4, evale adherencia y considere aumentar la dosis si
los efectos adversos son tolerables (considere alcanzar dosis mximas de
sertralina, 200 mg/da). Citar en 15 das para la siguiente consulta.

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2.18 Consulta 6, ocurre luego de 4 a 8 semanas de la Consulta 5 (i.e., de 14 a 18
semanas de la primera consulta) para aquellos pacientes con evolucin
satisfactoria hasta este punto de su tratamiento. Si la evolucin se mantiene
satisfactoriamente y se ha alcanzado la remisin, entonces programar
subsiguientes consultas cada 8 semanas, manteniendo la misma dosis, hasta
descontinuacin (ver ms adelante).

2.18.1 Para aquellos con evolucin poco satisfactoria, la Consulta 6 ocurre a las 2
semanas de la quinta consulta (i.e., aproximadamente, a 10 semanas de la
primera). Si hay mejora satisfactoria respecto a la Consulta 5 (p.ej., una
variacin del 25% entre las consultas 5 y 6), programe en 4 semanas la
Consulta 7. Si por el contrario, la evolucin en esta sexta consulta ha sido
menor a 25% respecto a la Consulta 5, evale adherencia y considere
aumentar la dosis si los efectos adversos son tolerables (considere alcanzar
dosis mximas de sertralina, 200 mg/da), consulte con mdico psiquiatra
(por radio, telfono u otro medio tecnolgico si no hay disponible en su
institucin) y discuta con l/ella la conducta a seguir.

2.19 Consulta 7, ocurre a 2-4 semanas de la consulta previa (i.e., aproximadamente

a 12-14 semanas de la primera consulta) para aquellos con evolucin poco
satisfactoria hasta esta consulta. Si ha habido mejora satisfactoria respecto a
la sexta consulta (p.ej., una variacin del 20% entre las consultas 6 y 7),
mantenga la dosis. Programe en 4-8 semanas la Consulta 8. Si la evolucin
favorable se mantiene a la Consulta 8 y se ha logrado remisin, entonces, se
puede programar subsiguientes consultas cada 8 semanas hasta
descontinuacin.

2.19.1 Por el contrario, si a la Consulta 7, nuevamente ocurre una mejora poco

satisfactoria respecto a la Consulta 6, entonces consulte con mdico
psiquiatra la conducta a seguir, discutindose la posibilidad de referencia a
manejo especializado.

2.20 Durante las consultas con el mdico psiquiatra por pobre respuesta al rgimen
de tratamiento, discuta la posibilidad de cambiar de frmaco tomando en
cuenta si se necesita un tiempo de eliminacin del frmaco (wash-out)
entre que se descontina uno y se empieza el siguiente frmaco para evitar el
sndrome serotoninrgico (Anexo 12).

2.21 Tener en cuenta que algunos frmacos pueden intercambiarse sin necesidad de
un periodo de eliminacin (wash-out). El intercambio puede ser entre
frmacos de la misma familia. Quiz el intercambio ms sencillo por efectos
adversos o pobre respuesta sea cambiar de Sertralina a Fluoxetina, lo cual
puede implementarse a partir de la Consulta 7 en coordinacin con el mdico
psiquiatra.

2.22 El cambio a Fluoxetina puede iniciarse a una dosis de 20 mg en un esquema de

consultas subsiguientes similar al que se ha seguido con la Sertralina,

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 aumentando la dosis de 20 en 20mg. Si luego de llegar a las dosis mximas de
fluoxetina (80mg/da), o mximas tolerables, y la mejora contina siendo
pobre, consultar con mdico psiquiatra.

2.23 Si se presentan efectos adversos no tolerados por el paciente (Anexo 10), se

debe considerar reducir la dosis en el momento en que aparecen y evaluar en 1
a 2 semanas. Si stos permanecen, considerar cambio de medicamento
consultando con mdico psiquiatra.

III. MANEJO Y TRATAMIENTO DE CASOS: CONTINUACIN

3.1 Objetivo: Evitar la recada luego de la remisin, dado que es el periodo ms

vulnerable del tratamiento.

3.2 La Fase de Continuacin del tratamiento se refiere al periodo luego que la

remisin se ha alcanzado hasta el momento en que se decide descontinuar el
tratamiento.

3.3 El frmaco debe ser mantenido por 4-9 meses luego de la remisin completa a
la misma dosis efectiva usada en la fase aguda para prevenir la recada. No se
debe reducir la dosis a menos que algn efecto adverso clnicamente
significativo aparezca o alguno se intensifique.

3.4 Monitorear clnicamente posibilidad de recada, efectos colaterales y

funcionalidad.

3.5 Tener en cuenta que el riesgo de recada es de 20% a 85% en los siguientes 6
meses a la remisin.

3.6 Si est disponible, aadir terapia cognitivo-conductual.

3.7 Si el paciente recae en la Fase de Continuacin, se debe regresar a la Fase

Aguda. Usualmente, el primer paso es aumentar la dosis de la medicacin,
aadir o cambiar el tratamiento. Consultar de ser necesario con mdico
psiquiatra.

IV. MANEJO Y TRATAMIENTO DE CASOS: FASE DE

MANTENIMIENTO

4.1 Objetivo: Proteger a los pacientes susceptibles de la recurrencia de depresin.

4.2 Se recomienda pasar a la Fase de Mantenimiento en los siguientes casos:

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 4.2.1 Pacientes que presentan dos o ms episodios de depresin en el pasado con
significativo deterioro funcional.

4.2.2 Pacientes consntomas residuales, tres o ms episodios previos, episodios

previos severos prolongados o con inadecuada respuesta al tratamiento,
historia familiar de trastornos del nimo, trastornos mdicos o
psiquitricos comrbidos.

4.2.3 Pacientes con recadas severas (p.e., aquellas con intento suicida, prdida
funcional, disrupcin severa en su vida, o incapacidad para trabajar).

4.3 El uso de antidepresivos en esta fase es durante al menos 2 aos, a la dosis

efectiva con la que se logr la remisin en la fase aguda.

4.4 Monitorear los posibles sntomas de recadas dado que un 50-85% de

pacientes recaen en los 2 a 3 aos luego de remisin.

4.5 Para decidir si se necesita terapia de mantenimiento por ms de dos aospuede

consultar con mdico psiquiatra (radio, telfono u otro medio tecnolgico).

V. MANEJO Y TRATAMIENTO DE CASOS: FASE DE

DESCONTINUACIN

5.1 Hablar de antemano con el paciente sobre la finalizacin del tratamiento.

5.2 Disminuir la medicacin gradualmente en un periodo no menor de 4 semanas.

5.3 Para prevenir los sntomas de descontinuacin, se debe evitar suspender la

medicacin abruptamente. Monitorizar y manejar estos sntomas de
descontinuacin de antidepresivos (Ver Anexo 11). Si hubiera sntomas de
descontinuacin, mantener la dosis mnima en la cual no estuvieron presentes
estos sntomas de descontinuacin y coordinar con el mdico psiquiatra al
respecto. En estos casos, se recomienda generalmente una reduccin ms lenta
de la dosis del antidepresivo al momento de descontinuarlo.

5.4 Informar a los pacientes sobre el riesgo de recada y hacer un plan para buscar
ayuda si sucede.

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 VII) ANEXOS

ANEXO 1: PATIENT HEALTH QUESTIONAIRE-2 (PHQ-2)(16)

Durante las ltimas 2 semanas con qu Para Varios Ms de Casi

frecuencia ha sentido molestia debido a nada das la mitad todos los
cualquiera de las siguientes condiciones? (por de los das
ejemplo, das (por
entre 1 (por ejemplo,
y 6 ejemplo, 12 das o
das) entre 7 y ms)
11 das)
1. Poco inters o placer en hacer las cosas 0 1 2 3
2. Sentirse desanimado/a, deprimido/a, triste 0 1 2 3
o sin esperanza
Puntaje total ( _____ + _____ + _____ ) =

Interpretacin de puntaje obtenido en PHQ-2:

Un puntaje de 3 o ms indica sospecha de Depresin, seguir con PHQ-9.(2)

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 ANEXO 2: PATIENT HEALTH QUESTIONAIRE-9 (PHQ-9)(14, 16)

Durante las ltimas 2 semanas con qu frecuencia ha Para nada Varios das Lamitad de Casi todos
sentido molestia debido a cualquiera de las siguientes (por los das o los das
condiciones? ejemplo, ms (por
entre 1 y 6 (por ejemplo,
das) ejemplo, 12 das o
entre 7 y ms)
11 das)
1. Poco inters o placer en hacer las cosas 0 1 2 3
2. Sentirse desanimado/a, deprimido/a, triste o sin 0 1 2 3
esperanza
3. Problemas para dormir o mantenerse dormido/a, o en 0 1 2 3
dormir demasiado
4. Sentirse cansado/a o tener poca energa 0 1 2 3
5. Tener poco apetito o comer en exceso 0 1 2 3
6. Sentirse mal acerca de s mismo/a o sentir que es 0 1 2 3
un/una fracasado/a o que se ha fallado a s mismo/a o a
su familia
7. Dificultad para poner atencin, concentrarse en 0 1 2 3
cosas tales como leer el peridico o ver televisin
8. Moverse o hablar tan despacio que otras personas lo 0 1 2 3
pueden haber notadoo lo contrario: estar tan
inquieto/a o intranquilo/a que se ha estado moviendo
mucho ms de lo normal
9. Pensamientos de que sera mejor estar muerto/a o 0 1 2 3
que quisiera hacerse dao de alguna forma
Puntaje total ( _____ + _____ + _____ ) =

FUNCIONALIDAD
Si marc algn problema, Cunto le han dificultado estos problemas realizar su trabajo, encargarse de
las cosas en la casa, o llevarse bien con otras personas?

Nada en absoluto Algo difcil Muy difcil Extremadamente difcil

Interpretacin de puntajes obtenidos en PHQ-9:

Puntaje de severidad Diagnstico

5a9 Sntomas depresivos mnimos o leves
10 a 14 Depresin mayor leve
15 a 19 Depresin mayor moderada
20 Depresin mayor severa

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ANEXO 3: PSICOEDUCACION (para la persona y su familia, segn
corresponda)(7)

- La depresin es un problema muy frecuente que le puede ocurrir a cualquier

persona

- Las personas deprimidas tienden a tener opiniones negativas de si mismas

- Es posible el tratamiento efectivo. Generalmente, transcurren por lo menos dos

semanas antes de que el tratamiento comience a disminuir los sntomas de la
depresin. Es importante la adherencia a cualquier tratamiento prescrito

- Los antidepresivos no generan adiccin.

- Es necesario poner nfasis en lo siguiente:

- La importancia de continuar, en la medida de lo posible, con las actividades

que solan ser interesantes o placenteras, independientemente de si las
mismas parecen ser interesantes o placenteras en este momento;

- La importancia de tratar de mantener un ciclo de sueo regular (en general,

acostarse a dormir a la misma hora todas las noches, tratar de dormir la misma
cantidad de horas que antes, evitar dormir en exceso). Especficamente, se
debe mantener una adecuadahigiene del sueo, lo cual incluye:

1. Ir a la cama slo cuando se tenga sueo

2. Levantarse todos los das, incluidos los fines de semana, a la misma
hora.
3. Evitar quedarse en la cama despierto ms tiempo del necesario Evitar
las siestas durante el da
4. Reducir o evitar el consumo de alcohol, cafena, hipnticos
5. Evitar comidas copiosas antes de acostarse
6. Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir
(temperatura, ventilacin, ruidos, luz )
7. Evitar actividades estresantes en las horas previas de acostarse
8. Realizar un ejercicio fsico moderado al final de la tarde
9. Practicar ejercicios de relajacin antes de acostarse
10. Tomar baos de agua a temperatura corporal por su efecto relajante(18)

- El beneficio de la actividad fsica peridica, hasta donde sea posible segn

las condiciones fsicas del paciente

- El beneficio de actividades sociales peridicas, incluyendo la participacin

en actividades sociales habituales, hasta donde sea posible.

- En las personas mayores, la importancia de continuar buscando ayuda para

los problemas de salud fsica.

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ANEXO 4 RECOMENDACIONES PSICOSOCIALES: Abordaje de los factores
psicosociales estresantes actuales(7)

- Ofrezca a la persona la oportunidad de hablar en un rea privada siempre que

sea posible. Pida a la persona su opinin sobre las causas de sus sntomas

- Pregunte sobre los factores psicosociales estresantes actuales y, en la medida

de lo posible, aborde las dificultades sociales y la capacidad para resolver
problemas relacionados con factores psicosociales estresantes, con la ayuda de
servicios/recursos comunitarios

- Evale y maneje cualquier situacin de maltrato, abuso (por ejemplo,

violencia domstica) y descuido (por ejemplo, de nios o personas mayores).
Pngase en contacto con los recursos legales y comunitarios, segn
corresponda

- Identifique los familiares de apoyo e involcrelos lo ms posible y de manera

oportuna

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ANEXO 5:CAUSAS MEDICAS DE SINTOMAS DEPRESIVOS(11, 19)

Problemas del colgeno:

- Fibromialgia
- Polimialgia reumtica

Problemas endocrinos
- Insuficiencia Adrenal
- Sndrome de Cushing
- Diabetes
- Hiperparatiroidismo
- Deficiencia de testosterona
- Disfuncin de tiroides

Infecciones:
- SIDA/VIH
- Mononucleosis infecciosa
- Influenza
- Sifilis Terciaria
- Tuberculosis
- Hepatitis Viral

Neoplasias:
- Carcinomatosis diseminada
- Cncer pancretico

Neurolgicas:
- Demencia
- Sndrome del Lbulo Frontal
- Enfermedad de Huntington
- Alteraciones cognitivas leves
- Enfermedad de Parkinson

Toxicidad:
- Donepezil
- Beta bloqueadores, especialmente propanolol
- Corticoesteroides
- Anticonceptivos
- Ciclosporina

Deficiencia de Vitaminas
- B12
- C
- Folato
- Niacina
- Tiamina

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ANEXO 6: COMORBILIDADES MEDICAS(11)

Enfermedades Cardiovasculares:
- Enfermedad Coronaria
- Insuficiencia Cardiaca
- Accidente Cerebro Vascular
- Demencias Vasculares

Sndrome de dolor Crnico

- Fibromialgia
- Distrofia simptica refleja
- Dolor lumbar
- Dolor plvico crnico
- Dolor asociado a enfermedad sea

Enfermedades Degenerativas:
- Problemas auditivos
- Enfermedad de Alzheimer
- Enfermedad de Parkinson
- Enfermedad de Huntington

Desordenes inmunes
- VIH
- Esclerosis mltiple
- Lupus Eritematoso Sistmico
- Sarcoidosis

Condiciones metablicas / endocrinas (incluido desorden renal y pulmonar)

- Malnutricin, deficiencia de vitaminas
- Hipo/hipertiroidismo
- Enfermedad de Addison
- Diabetes Mellitus
- Enfermedad Heptica (Cirrosis)
- Enfermedad Obstructiva Crnica o Asma
- Enfermedad Renal

Neoplasia
- Cualquier tipo especialmente de pncreas y del Sistema Nervioso Central

Trauma
- Traumatismo encfalo craneal, amputacin, quemaduras

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ANEXO 7:COMORBILIDADES PSIQUIATRICAS

Condiciones psiquitricas que pueden complicar el tratamiento o poner al paciente en

riesgo de tener resultados negativos(11):

- Desorden bipolar
- Uso de sustancias: alcohol, marihuana, cocana u otras sustancias
- Tendenciasuicida
- Tendenciahomicida
- Psicosis.

Problemas psiquitricos a considerar en el diagnstico diferencial del desorden

depresivo mayor(19):

nimo:
- Trastorno Bipolar
- Ciclotimia
- Distimia

Ansiedad:
- Agorafobia
- Desorden de Ansiedad Generalizada
- Desorden de Estrs Post traumtico
- Fobia social

Relacionado a consumo de sustancias:

- Alcohol, Anfetaminas, Cocana

Somatomorfos:
- Hipocondriasis
- Desorden de Somatizacin

Personalidad:
- Limtrofe
- Histrinica
- Narcisista
- Evitante

Mental Orgnico:
- Delirio
- Demencia
- Alteraciones cognitivas

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ANEXO 8: PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA REGULADA(7)

- Organizacin de actividades fsicas de duracin moderada (por ejemplo 45

minutos) 3 veces por semana teniendo en cuenta la condicin fsica y mdica
del paciente.
- Explore con la persona qu clase de actividad fsica es ms atractiva y apyela
para que aumente gradualmente la cantidad de actividad fsica, comenzando
por ejemplo con 5 minutos

ANEXO 9:REESTABLECER LAS REDES SOCIALES(7)

- Identifique las actividades sociales previas de la persona que, si se reiniciaran,

tendran el potencial de proveer apoyo psicosocial directo o indirecto (por
ejemplo, reuniones familiares, salidas con amigos, visitas a los vecinos,
actividades sociales en los sitios de trabajo, deportes, actividades
comunitarias.)
- Estimule las fortalezas y habilidades de la persona y motvela a reanudar las
actividades sociales previas, en la medida de lo posible

ANEXO 10: INFORMACION IMPORTANTE SOBRE EL TRATAMIENTO

FARMACOLOGICO ANTIDEPRESIVO(7, 11, 20)

Informacin a Paciente y Familiares:

- La demora en el inicio del efecto de la medicacin
- Los posibles efectos secundarios y el riesgo de estos sntomas, que busquen
ayuda inmediata si los mismos producen malestar, y cmo identificar las
seales de mana
- La posibilidad de sntomas de descontinuacin si se omiten dosis, y que estos
sntomas generalmente son leves y autolimitados, pero que ocasionalmente
pueden ser graves, especialmente si la medicacin se interrumpe
abruptamente.
- Los antidepresivos no son adictivos.
- La duracin del tratamiento, aclarando que los antidepresivos son efectivos
tanto para el tratamiento de la depresin como para la prevencin de su
recurrencia.
- La importancia de continuar el tratamiento durante el tiempo indicado por el
mdico luego de alcanzada la remisin de los sntomas.
-

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ANEXO 11. ASPECTOS FARMACOLAGICOS DE LA SERTRALINA Y FLUOXETINA (11, 20)

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA (ISRS)

Genrico Dosis de Dosis Excepcin Mrgenes de Tolerabilidad Eficacia Simplicidad Sntomas de

Inicio Mxima Seguridad Descontinuaci
(Adultos) (Adultos) n
Sertralina 50mg 200mg Reducir la No hay toxicidad Nausea, Tasa de Dosis diaria Mareo, cefalea,
dosis en sistmica seria insomnio, respuesta: durante la nausea, dolor
ancianos y despus de una sedacin, fatiga, maana. abdominal,
pacientes sobredosis mareo, disfuncin 2-4 diaforesis,
con falla sustancial. sexual, prdida de semanas ansiedad,
renal o Interaccionan con peso, sudoracin, parestesias,
Fluoxetina 20mg 80mg heptica antidepresivos malestar sensaciones tipo
tricclicos, gastrointestinal, descarga
carbamazepina,wa agitacin, elctrica.
rfarina entre otros. ansiedad,
hipotensin leve

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ANEXO 11. SIGNOS DE ALARMA GENERALES PARA REFERENCIA DE
PACIENTES A CUIDADO ESPECIALIZADO O MANEJO DE
EMERGENCIA (11)

El pacientenecesitatratamiento de emergencia, si hay presencia de:

Pensamientosuicida y/o planes quehacen sospechar de la seguridad del
paciente.
Agresividad/Pensamientos Homicidas y/o planes que hacensospecharacerca de
la seguridad del paciente u otros.
Incapacidadpara cuidarse a s mismo
Pensamientopsictico
Mana
Desorden mental serioquecausaalteracin en el funcionamiento social,
familiar, vocacional o educacional.
Delirio

Si alguna de estascondiciones est presente, considerereferira centro especializado en

Salud Mental/ hospitalizacin.

Existeabuso/dependencia de algunasustanciaqumica?
Si est presente o se sospecha, considerarreferiraespecialista para realizar manejo de
dependencia.

Existehistoria de pocaadherencia o abuso de medicacinpsicofarmacolgica?

Si est presente o se sospecha, referirparamanejoespecializado

Existesospecha de algn trastorno de personalidad?

Si est presente o se sospecha, referirparamanejoespecializado

ANEXO 12: SINDROME SEROTONINRGICO(21)

El sndrome serotoninrgico (SS) resulta del uso teraputico de medicamentos que

estimulan el sistema serotoninrgico, o de un envenenamiento intencional con ste
tipo de frmacos o de su interaccin con otros medicamentos. Hay 3 caractersticas
importantes sobre el SS:
- El SS no es una reaccin adversa a medicamentos idioptica, es ms bien una
consecuencia predecible de un exceso de agonismo en los receptores
serotoninrgico del Sistema Nervioso Central y perifricos.
- El exceso de serotonina produce sntomas identificables.
- El SS tiene un espectro que va desde sntomas leves hasta un cuadro
potencialmente letal

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El SS se describe frecuentemente como una triada clnica de cambios en el estado
mental, hiperactividad autonmica y anormalidades neuromusculares.

Una serie de drogas o combinaciones de drogas estn asociados al

SindromeSerotoninrgico. Entre estos se incluyen los Inhibidores de la Monoamino
Oxidasa (IMAOS), antidepresivos tricclicos, inhibidores de la recaptacin de la
serotonina (como la sertralina y la fluoxetina), analgsicos opiceos, antitusgenos,
antiemticos, agentes reductores de peso, antiemticos, antimigraosos, entre otros

Identificacin del SndromeSerotoninrgico (SS)

Las presentaciones neuromusculares de clonus e hiperreflexiason altamente
sugerentes de SS y su ocurrencia en el caso de un paciente que usa una droga
serotoninrgica establece el diagnstico.

Se ha administrado algn agente

serotoninrgico en las ltimas 5 semanas?

No Si

No es Sndrome Alguno de los siguientes esta presente?

Serotoninrgico - Temblor e hiperreflexia
- Clonus espontaneo
- Rigidez muscular, temperatura >38 y cualquiera de
las siguientes: clonus ocular o clonus inducido
- Clonus ocular y cualquiera de las siguientes: agitacin
o diaforesis
- Clonus inducible y cualquiera de las siguientes:
agitacin o diaforesis

No

Si

No es Sndrome
Serotoninrgico
Considerar
SindromeSerotonin
rgico

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 VIII) BIBLIOGRAFIA

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