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MENSTRUACION
ESTUDIANTES:
TERMINOLOGIA
Tabla 1RASTORNOS
MENSTRUALES
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DEFINICION:
Los trastornos menstruales se refieren a cualquier alteracin en el ritmo, frecuencia, cantidad o
duracin del ciclo menstrual; las alteraciones pueden ser nicas o combinadas, es decir que se
presenta ms de una anormalidad.
- Alteraciones de la cantidad.
La causa radica en algn componente del eje HHO, pues su integridad funcional es responsable del
ritmo menstrual normal. La fisiopatologa de los trastornos del ritmo est relacionada con la
maduracin del folculo, la ovulacin y la funcin y duracin del cuerpo lteo, por lo que un
desarrollo folicular anormal con acortamiento de la fase folicular y de una fase ltea insuficiente da
lugar a lo que se denomina polimenorrea.
POLIMENORREA
Consiste en el acortamiento del intervalo menstrual a menos de 21 das. El mecanismo de su
produccin es variable. En la mayora de los casos se encuentra acortada la fase ltea, porque el
cuerpo lteo entra precozmente en regresin.
FISIOPATOLOGIA:
La denominada fase ltea inadecuada se encuentra en alrededor del 20% de pacientes infrtiles o con
abortos recurrentes. La disminucin de progesterona provoca una inadecuada transformacin
secretora del endometrio con la consecuente alteracin para la anidacin ovular.
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ETIOLOGIA:
Para el estudio de las alteraciones de la fase ltea son tres los procedimientos diagnsticos ms
usados:
TEMPERATURA BASAL:
Es un indicador indirecto de la accin de la progesterona. Cuando el ascenso trmico tiene una
duracin menor de 8 das se habla de fase ltea corta.
PROGESTERONA PLASMATICA:
Son tiles determinaciones seriadas de progesterona (das 5-7-9 posovulatorios). El pico
mximo de la misma se reproduce a los 7-8 dias del pico de LH. Niveles superiores a 3ng/ml
indican ovulacin.
BIOPSIA ENDOMETRIAL:
El endometrio constituye un efector de la accin hormonal. El estudio morfolgico de
glndulas, epitelio y estroma permite el diagnostico de ovulacin.
OLIGOMENORREA
La duracin del ciclo es mayor de lo habitual, de manera que las menstruaciones se suceden con
intervalos de 35-90 das. La fisiopatologa est relacionada con una prolongacin de la fase folicular,
ya sea porque una vez terminado un ciclo no se inicia la maduracin de un folculo sino despus de
un tiempo de inactividad o bien porque un folculo inicia su desarrollo, pero no lo completa,
sucedindole luego otro que madura normalmente.
Las enfermedades que pueden estar asociadas con la oligomenorrea son las siguientes:
Anorexia Nerviosa
Bulimia
Diabetes
Trastornos de la tiroides
Sndrome de ovario poliqustico
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ETIOPATOGENIA
Responden a las mismas causas que condicionan la polimenorrea.
FASE FOLICULAR:
Se debe a un alargamiento de la fase folicular por deficiencia en la maduracin del folculo, debido a
trastornos del eje hipotlamo- hipofisario- gonadal. Esto se debe a que una vez terminado el ciclo no
se inicia la maduracin de un nuevo folculo o bien porque un folculo inicia su desarrollo pero no lo
completa.
ADOLESCENCIA:
Se observan anormalidades del intervalo cclico que no son patolgicos. Posterior a la menarca los
mecanismos que rigen el funcionamiento ovrico no estn perfectamente ajustados de modo que
presentan alteraciones del ciclo o existe inmadurez del eje H-H-G reflejndose en una inadecuada
secrecin de FSH o alteracin del pico de LH producidas por alteracin en los pulsos de GnRH
hipotalmica.
PREMENOPAUSIA:
Son comunes las alteraciones del ciclo como resultado de la declinacin de la funcin del ovario.
HIPERPROLACTINEMIA:
Se altera la secrecin de la GnRH hipotalmica y condiciona as a un dficit en la secrecin de
gonadotrofinas
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO:
Se asocia con hiperprolactinemia debido al estmulo de TRH hipotalmico sobre las clulas
lactotropas hipofiisarias.
Las hormonas tiroideas estimulan la globulina transformadora de esteroides sexuales y
cuando se reducen disminuye la SHBG con el incremento de esteroides libres, estrgeno y
andrgenos.
La accin directa de las hormonas tiroideas, sobre las clulas de la granulosa del ovario a
travs de receptores especficos. El dficit de hormonas tiroideas ejercera una accin
inhibidora sobre la esteoidogenesis ovrica.
Adelgazamiento
Obesidad
ntima relacin entre el ciclo menstrual y el porcentaje de grasa corporal. Se requiere un 22% de
grasa corporal para que el ciclo se mantenga. El tejido adiposo es el sitio donde se produce la
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transformacin perifrica de andrgenos y estrgenos. En mujeres obesas existe hiperandrogenismo
perifrico y niveles aumentados de estrona.
Cesan los ciclos menstruales por disminucin de grasa corporal y por el aumento de la liberacin de
catecolaminas y betaendorfinas que producen inhibicin de las gonodotropinas.
DIAGNOSTICO
TEMPERATURA BASAL:
Muestra un ascenso tardo con fase ltea normal.
PROGESTERONA PLASMATICA:
Disminuida con niveles similares a la fase folicular. La determinacin seriada muestra un
incremento tardo y es til para el diagnstico diferencial del ciclo anovulatorio.
BIOPSIA ENDOMETRIAL:
Muestra un endometrio proliferativo o secretorio retardado en su maduracin folicular.
ALTERACIONES DE LA CANTIDAD:
La causa radica en el tero, ya que de l dependen la duracin y la cantidad del sangrado menstrual.
HIPERMENORREA
Con este nombre se entiende la hemorragia menstrual cuya cantidad es mayor a 120 ml. En algunas
ocasiones se utiliza tambin este trmino para referirse a menstruaciones que superan los 7 das de
duracin. Sin embargo, para esta ltima situacin, el trmino ms adecuado es el de
menometrorragia. Para que la hemorragia menstrual pueda ser correctamente controlada se requiere
una suficiente contractilidad miometrial, una adecuada epitelizacin de la mucosa endometrial y una
coagulacin sangunea normal.
Algunas de las causas que dan lugar a este tipo de alteraciones menstruales son comunes en los
diferentes periodos de la vida de la mujer. Sin embargo, existen diferencias etiopatognicas en los
diferentes perodos que es preciso analizar por la repercusin que tienen en la orientacin diagnstica
de cada caso.
Generalmente, pueden dividirse en dos grandes grupos: causas de origen orgnico y causas
funcionales.
CAUSAS ORGNICAS
1. Relacionados con la gestacin
- Embarazo ectpico
- Amenaza de aborto
- Embarazo molar
2. Endocrinopatas:
- Cushing
- Hipotiroidismo
- Hiperplasia suprarrenal congnita
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- Tumores secretores de andrgenos
3. Alteraciones de la coagulacin
- Prpura Trombocitopnica Idioptica
- Enfermedad de Von Willebrand
- Enfermedad de Glanzman
- Anemia de Fanconi
- Talasemia
- Leucemia
4. Iatrogenia
- Cosmticos
- Anabolizantes
- Contraceptivos
- Hormonas esteroideas
5. Tumores de Ovario
- Tecomas
- Tumores de la granulosa
6. Traumas (se incluyen abusos sexuales)
7. Infecciones
8. Alteraciones del tracto genital
- Leiomiomas
- Endometriosis
- Anomalas congnitas
- Plipos cervicales
CAUSAS FUNCIONALES
Son las denominadas hemorragias uterinas disfuncionales (HUD), que afectan a un 10-15% de todas
las mujeres que acuden a consulta, aunque el diagnstico es ms comn en las adolescentes.
1. ANOVULATORIAS
La hemorragia se produce como consecuencia de un estmulo prolongado de los estrgenos sobre el
endometrio, en ausencia de progesterona. sta es la causa ms frecuente durante la adolescencia,
siendo su principal manifestacin clnica la menorragia.
2. OVULATORIAS
La hemorragia es causada, generalmente, por una insuficiencia del cuerpo lteo. La produccin
reducida de estrgenos y progesterona durante la segunda mitad del ciclo, condiciona tambin una
duracin de ste anormalmente corta. Suele manifestarse como acortamiento del ciclo, precedido o no
por un pequeo sangrado premenstrual
DIAGNOSTICO:
EXAMENES DE LABORATORIO:
Hemograma
Hepatograma
TSH
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Dosaje de prolactina
ECOGRAFIA:
Permita observar si la mujer tiene miomas y mide el grosor del endometrio.
RASPADO BIOPSICO FRACCIONADO
CULTIVO DE FLUJO ENDOCERVICAL
HIPOMENORREA
Se caracteriza por la duracin normal con prdida escasa (< 50 ml), duracin disminuida (< 2 das) o
una conjuncin de ambas (prdida escasa y de corta duracin).
DIAGNOSTICO:
ANALISIS DE SANGRE
Las pruebas sobre niveles de hormonas foliculoestimulante, hormona luteinizante, estrgeno,
prolactina e insulina
En el sndrome de ovario poliqustico se presentan altos niveles de insulina y de andrgenos
ECOGRAFIA:
Se puede diagnosticar el grosor del endometrio, el tamao de los ovarios, el crecimiento de los
folculos, la ovulacin y posibles anormalidades.
OTRAS PRUEBAS:
Dilatacin y curetaje o resonancia magntica son necesarias a veces para determinar la causa
de la hipomenorrea.
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DISMENORREA
Proviene del griego mal flujo menstrual
El dolor tiene que ser lo suficiente intenso como para impedir la actividad normal, provocando
inasistencia al trabajo y requiriendo un tratamiento
CLASIFICACION
Segn el momento de aparicin
Primaria
16-18 aos, surden desde la menarquia, sugiere la existencia de ginatresia
Secundaria
Se presenta aos despus de haber transcurrido reglas sin dolor
Segn la causa
Esencial (funcional o idioptica)
Orgnica (sintomtica o adquirida)
El dolor menstrual es un sntoma de afeccin ginecolgica
EPIDEMIOLOGIA
La dismenorrea esencial es frecuente, establecer su prevalencia es difcil, debido a la
automedicacin
Puede aparecer a los 16-18 aos con un pico a los 20, y suele desaparecer despus del primer
parto. Si aparece la dismenorrea despus de los 30 la causa casi siempre es orgnica
La dismenorrea es ms frecuente en muchachas obesas ya que se relaciona con el ejercicio fsico, pues
se sabe que las deportistas sufren menos dolores menstruales
La dismenorrea es propia de ciclos regulares y se observa mas en aquellos casos con una hemorragia
profusa y duradera
FISIOPATOLOGIA
No hay etiologa precisa para la dismenorrea, pero si hay algunos factores asociados
Factor cervical
La necesidad de que se dilate el cuello uterino para que se produzca la expulsin del contenido
endouterino
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La dismenorrea se expresa en las primeras horas, hasta que en las hemorragias fluye
El dolor desaparece despus del primer parto
La dilatacin quirrgica del cuello podra aliviar los sntomas
Los casos de atresia cervical transcurren con menstruacin dolorosa
No existe mayores grados de estrechez cervical en muchachas dismenorreicas que en las que no son
Esteroides ovricos
Las mujeres con ciclos anovulatorios no producen dismenorrea, por lo que hace pensar en una
responsabilidad de hormonas ovricas que condicionan modificaciones miometriales y endometriales
Prostaglandinas
Desempean un papel importante en los fenmenos endometriales que preceden a la
menstruacin y son responsables de las contracciones uterinas que expulsan el
contenido menstrual
La cada hormonal ovrica, produce una activacin de enzimas lisosomicas en el citoplasma de las
clulas endometriales (fosfolipasa) que actan en la membrana liberando fosfolpidos y formando
cido araquidnico. La Prostaglandina-sintetasa (enzima originado en microsomas) formado por COX
y oxidasas convierten el cido araquidnico en endoperoxidos cclicos que luego se transforman en
prostaglandinas
Estas por va sangunea llegan al endometrio y lo contraen, adems acta en pequeos vasos
endometriales responsable de la isquemia histica, desintegracin endometrial, hemorragia.
Hormonas Hipotalmico-Hipofisarias
Oxitocina.- inicia y mantiene las contracciones del parto
Hipercontractilidad uterina
Es la que conduce al dolor menstrual
Un factor esencial en el origen del dolor es la isquemia uterina, que se produce por la comprensin de
los vasos entre las fibras miometriales contradas
Factores nerviosos
El tero posee gran cantidad de nervios simpticos adrenrgicos, portadores de noradrenalina, que
inervan al miometrio y a la red vascular y que se originan en los ganglios perifricos al cuello
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Factores psquicos
CLINICA
El diagnostico lo hace por s mismo, hay que establecer si se trata de una dismenorrea orgnica o
esencial
DISMENORREA ORGANICA
El dolor aparece en el primer da de la regla u horas antes, para luego ir desapareciendo
El dolor tipo clico o espasmos, se localiza en hipogastrio que se puede irradiar a la regin lumbar o
a los muslos, tambin se puede acompaar d diarrea y vmitos
DISMENORREA ADQUIRIDA
El dolor comienza al primer da, pero se incrementa a lo largo de los das siguientes, se trata de un
dolor continuo que se manifiesta en forma de clicos y a veces el flujo menstrual es abundante y con
cogulos
TRATAMIENTO
Segn las caractersticas de la paciente y la intensidad del dolor
Se recomiendan los que tienen un menor efecto antiagregante plaquetario con efecto analgsico que
predomina sobre el antiinflamatorio, como los:
Fenamatos----- (250mg 3vd)
Ibuprofeno-----(400mg 4vd)
Naproxeno-----(250mg 2vd)
Indometacina-(25mg 3vd)
Hay una disminucin de la hemorragia menstrual por lo que son tiles en hemorragias disfuncional
uterina
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Posee efectos secundarios (nauseas, vmitos, diarreas, erosiones y ulceras gstricas, ulceras
duodenales, cefalea, irritabilidad , hepatotoxicidad y irritabilidad.
TRATAMIENTO HORMONAL
Es un tratamiento con anovulatorios, ya que requiere una administracin continua, porque posee
efectos secundarios
TRATAMIENTO QUIRURGICO
No se realiza a menos que los dems tratamientos hayan fracasado
OTROS TRATAMIENTOS
Estimulacin nerviosa elctrica de alta frecuencia TENS
Ungentos y parches de nitrato de glicerina
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SINDOME PREMENSTRUAL
Agrupacin de sntomas, en donde los de tipo nervioso tienen una clara preponderancia
Sntomas fsicos
Sntomas emocionales
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia no establecida (90-30%); siendo un 20 a 10% las mujeres que si van a l gineclogo, donde
la 4ta parte se refiere a pacientes con Sndrome disfrico premenstrual y ser derivado al psiquiatra
ETIOPATOGENIA
Quiz pequeas alteraciones en la regulacin de las funciones hipotalmicas regidas por los
neurotransmisores modifican en la segunda mitas del ciclo, la respuesta hormonal o metablica con
secuencias hidroelctricas. El tipo de respuesta difiere
Factores genticos
Hay una posible incidencia familiar del sndrome, se ha comprobado la presencia en hermanas
gemelas homocigticas
Factores Nutricionales
Vitamina E.- podra tener accin moduladora de neurotransmisores del del sistema Nerviosos Central
e intervenir en la sntesis de prostaglandinas
Vitamina B6.- Interviene como cofactor en la sntesis dopamina y su carencia disminuye esta amina
inhibidora del Sistema Nervioso Central
Hormonas esteroideas
Los estrgenos incrementan la permeabilidad capilar favoreciendo el paso de agua al espacio
intersticial
La progesterona ejerce una accin antialdosterona sobre el tbulo distal del rin
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No hay diferencia entre los niveles plasmticos del estradiol y progesterona en mujeres con sndrome
premenstrual y los grupos de control
La B-endorfina.- incrementa en fase lutena y existe asociacin entre opioides endgenos y las
catecolaminas modulada por estrgenos
Algunas mujeres sufren irritabilidad y mal humor por una mini adiccin a sus propias endorfinas, cuya
produccin est ligada a los estrgenos
Serotonina
GABA.-un descenso de progesterona podra conducir a una inactividad de los receptores
GABA, originando sntomas de tensin, ansiedad o depresin
Prostaglandinas
Podran ser responsables de la modulacin de la produccin de catecolaminas y B-endorfinas del
sistema nervioso central y un dficit dl mismo interviene en el sndrome premenstrual
CLINICA
Se trata de un complejo sintomtico que aparece en la fase lutena (5 das antes de la menstruacin)
y q desaparece una vez que esta comienza. Hay que asegurar de q no haya sntomas en la fase
folicular
Sindome Premenstrual
Distensin abdominal, con sensacin difusa de pesantez e hinchazn
Mastalgia
Aumento d peso por retencin de lquidos y del apetito
Cefalea
Insomnio
Agitacin
Irritabilidad
Mal humor
Instabilidad emocional
Cambios de euforia a indiferencia
Incapacidad para concentrarse
Abatimiento
Apata
Depresin
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Sndrome Disfrico Premenstrual
La duracin de sntomas es ms larga, en donde hay que descartar una alteracin psiquitrica de
base
Ansiedad
cambios de talente
mal humor
depresin
DIAGNOSTICO
Excluir cuadros patolgicos q puede padecer
la pcte e insistir en el periodo de los ciclos q
no registre sintomatologa
TRATAMIENTO
Sndrome Premenstrual
Hay que establecer un rgimen de vida adecuada con medidas higienico-dieteticas. Hay que evitar
las grasas y restringir la sal, azcar, cafena y el alcohol, y en fase lutena se puede aadir calcio y
algn complejo vitamnico
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Si hay retencin de lquidos se da Espiranolactona durante los 10 das previos a la fecha probable
de menstruacin. Si la mastalgia es el sntoma ms relevante, se recomienda la aplicacin local de
progesterona en crema
Si predominan sntomas nerviosos, puede recomendarse algn ansioltico suave, sobre todo al
acostarse
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