INFORME INSPECCIN DE SEGURIDAD

Nombre quien realiza inspeccin (1):

Cargo:

Empresa:

Ciudad:

Fecha de la Inspeccin (2): AAAA/MM/DD

No. CONDICIN VALOR REA/ PISO

CONDICIN REPORTADA (4) (foto) OFICINA (7) OBSERVA
(3) ENCONTRADA (5) (6) (8)

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No. CONDICIN VALOR REA/ PISO
CONDICIN REPORTADA (4) (foto) OFICINA (7) OBSERVA
(3) ENCONTRADA (5) (6) (8)

5
No. CONDICIN VALOR REA/ PISO
CONDICIN REPORTADA (4) (foto) OFICINA (7) OBSERVA
(3) ENCONTRADA (5) (6) (8)

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No. CONDICIN VALOR REA/ PISO
CONDICIN REPORTADA (4) (foto) OFICINA (7) OBSERVA
(3) ENCONTRADA (5) (6) (8)

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No. CONDICIN VALOR REA/ PISO
CONDICIN REPORTADA (4) (foto) OFICINA (7) OBSERVA
(3) ENCONTRADA (5) (6) (8)

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No. CONDICIN VALOR REA/ PISO
CONDICIN REPORTADA (4) (foto) OFICINA (7) OBSERVA
(3) ENCONTRADA (5) (6) (8)

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No. CONDICIN VALOR REA/ PISO
CONDICIN REPORTADA (4) (foto) OFICINA (7) OBSERVA
(3) ENCONTRADA (5) (6) (8)

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No. CONDICIN VALOR REA/ PISO
CONDICIN REPORTADA (4) (foto) OFICINA (7) OBSERVA
(3) ENCONTRADA (5) (6) (8)

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No. CONDICIN VALOR REA/ PISO
CONDICIN REPORTADA (4) (foto) OFICINA (7) OBSERVA
(3) ENCONTRADA (5) (6) (8)

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NSPECCIN DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES (9)
OBSERVACIONES (9)
OBSERVACIONES (9)
OBSERVACIONES (9)
OBSERVACIONES (9)
OBSERVACIONES (9)
OBSERVACIONES (9)
OBSERVACIONES (9)
OBSERVACIONES (9)
N DESCRIPCIN

1 Se escribe el nombre de la persona que realiza la inspeccin de seguridad.

2 Ao, mes, da de realizacin de la inspeccin.

3 Consecutivo de la condicin encontrada.

4 Foto con fecha del da en que se tomo, mostrando la evidencia de la condicin encontrada.

5 Descripcin de la condicin subestndar

6 Cuantificacin del riesgo de la condicin subestndar*

7 Nombre de la oficina donde se realiza la inspeccin

8 Nombre del rea y piso donde se realiza la inspeccin

9 Observaciones referentes a la inspeccin.

* Para realizar la valoracin se utiliza la siguiente tabla.

A cada condicin subestandar se le asigna una letra (A, B C), de acuerdo con el potencial de
prdidas de la misma. Esta misma letra corresponde al tiempo que requiere la accin correctiva que
debe tomarse (inmediata, pronta o posterior), como se puede ver en la tabla

Potencial de prdidas de la condicin o acto subestndar Grado de

Clase
identificado accin.

Podra ocasionar la muerte, una incapacidad permanente o prdida

A Inmediata
de alguna parte del cuerpo, o daos de considerable valor

Podra ocasional una lesin o enfermedad grave, con una incapacidad

B Pronta
temporal, o dao a la propiedad menor al de la clase A

Podra ocasionar lesiones menores incapacitantes, enfermedad leve o

C Posterior
dao menores.
 Inspecciones Planeadas

Aspectos por inspeccionar

Superficies de trabajo: pisos, tapetes,

escaleras, cintas antideslizantes, rejillas,
muebles, etc.

Vias de acceso: carreteras, pasillos, etc.

Instalaciones Locativas Sistemas de ventilacin

Aire acondicionado
Calefaccin
Tuberas

Bodegas de almacenamiento
Cableado, cordones, tomas, puestas a tierra,
enchufes, conexiones, cajas de
Instalaciones elctricas
interruptores, paneles, tranasformadores,
fusibles,
Bombas, equipo para
calderas, iluminar
equipos para calentar o
Maquinas y equipos
enfriar, cilindros de gas comprimido, etc.

Sitios de almacenamiento, manejo,

Productos qumicos
transporte

Manuales, de potencia (tornos, taladros,

Herramientas
etc).

Desechos (slidos, reas de basuras, piscinas de tratemiento,

liquidos o gaseosos) chimeneas, desages
Todos los objetos (fijos o porttiles) para
Recipientes colocar materiales como cajones, cajas,
barriles, tarros,
Extintores, canecas,
hidrantes, dispensadores
gabinetes, camillas,
Equipos para atencin
alarmas, rociadores, botiquines de
de emergencias
emergencias

Factores de riesgo
Iluminacin, ruido, temperatura, radiaciones
fisicos

Plataformas mecnicas, montacargas,

Equipos tipo ascensores
ascensores

Todas las fuentes elctricas, neumticas,

Fuentes de energa
hidrulicas y a vapor
eadas

cionar

Derrames, obstaculos,
defectos, desniveles, cintas
deslizantes

Accesabilidad, demarcacin,
dimensiones, iluminacin

Estado, funcionamiento,
mantenimiento, ubicacin
Cdigo de colores, estado,
materiales, aislamiento
Ubicacin, segregacin,
controles, diseo, sealizacin,
normas
Ubicacin, protecciones,
sealizacin (RETIE),
extintores
Guardas, bordes cortantes,
partes rotatorias,
engranajes,puestas a tierra
Etiquetas, normas, empaques,
separaciones, localizacin,
ventilacin, estado de
tuberias, derrames, fugas
Manejo, limpieza, guardas,
mantenimiento, sitio de
almacenamiento
Acmulacin, remocin,
almacenamiento, eliminacin,
tratamiento
Material, producto que
contiene, fisuras, apilamiento,
Instalacin, cobertura,
cercana de fuentes de agua,
espacio,
cercana sealizacin,
a fuentes de ignicin
funcionamiento, codificacin
de colores, cumplimiento de
normas

Niveles

Conexiones elctricas,
ventilacin, sistema de
alarma, luces, frenos

Contactos, fuente emisora,

receptores