Analgesia y sedacin
Arturo Arias - MD
Presidente Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria
INTRODUCCIN
Es muy importante conocer no slo la defini-
cin de dolor, sino entenderla en toda su mag-
nitud. En 1.994 la Internacional Association for
the Study of Pain, (IASP), defini dolor como
Una experiencia desagradable de tipo emo-
cional o sensorial asociada a dao tisular real o
potencial y descrita en trminos de dicho dao.
En 1.980, J.D. Loeser enumer las cuatro
dimensiones del entendimiento del dolor; son
estas: la nocicepcin, la percepcin del dolor,
el sufrimiento y el comportamiento al dolor. El
entendimiento de estas dimensiones lleva a
un manejo ptimo del dolor.
El dolor agudo es una de las adaptaciones
bsicas de supervivencia de la especie hu-
mana ante un estmulo potencialmente peli-
groso al organismo. Causa inmovilizacin,
previniendo as ms lesin en el individuo; tam-
bin es un disparador de catecolaminas. Esta
fase simptica produce un incremento de la
frecuencia cardaca y la presin sangunea,
lo que ayuda al individuo a preservar el flujo
sanguneo a los rganos vitales durante los
Anestesilogo Intensivista
Coordinador de Post Grados - UNIBOYACA
Jefe Unidad de Cuidado Intensivo
Clnica Santa Catalina - Tunja
Oscar Puerto - MD
Anestesilogo
Mdico de APH - CRU Bogot
Andrs M. Rubiano Escobar MD
Neurocirujano
Coordinador UCI Urgencias Hospital Universitario de Neiva
Facultad de Salud Universidad Surcolombiana
perodos de hipovolemia. Pero la gravedad
de la lesin por el trauma y su dolor acompa-
ante, en una forma prolongada, contribuyen
a un aumento de la morbilidad y mortalidad.
Los estudios estn demostrando que una te-
rapia efectiva contra el dolor en el rea
prehospitalaria acorta la estancia hospitalaria
y produce mayor satisfaccin en el paciente.
El dolor constituye uno de los sntomas ms
frecuentes en la prctica de la atencin
prehospitalaria, reportndose en la literatura
mdica una incidencia de hasta el 54% en
los pacientes que ingresan a los servicios de
urgencia trasladados por una ambulancia.
Existe sin embargo un bajo empleo de medi-
camentos analgsicos (tan solo del 3 % al 18
%) durante la atencin prehospitalaria, debi-
do a la falta de conocimiento sobre su uso,
as como mitos y creencias errneas, suma-
do a la deficiente regulacin mdica en algu-
nos sistemas de transporte sanitario, adems
de la aparicin de tendencias cada vez ms
generalizadas como la valoracin y traslado
rpidos, y la carencia de estudios controla-
dos aleatorios sobre este tpico. En 1.996 la
Asociacin Nacional de Mdicos de Emergen-
409
GUAS BSICAS DE ATENCIN MDICA PREHOSPITALARIA
cias (NAEMSP), consider que el alivio del
dolor y del sufrimiento de los pacientes deben
ser una prioridad para cada sistema de emer-
gencias mdicas incluyendo los sistemas
prehospitalarios. De esta forma se incluyeron
los siguientes componentes para un manejo
adecuado del dolor, siendo el trauma la prin-
cipal causa del mismo:
a. Valoracin obligatoria tanto de la presencia
as como de la severidad del dolor.
b. Uso de herramientas confiables para valo-
rar el dolor.
c. Indicaciones y contraindicaciones para
manejo del dolor.
d. Intervenciones no farmacolgicas para el
manejo del dolor.
e. Intervenciones farmacolgicas para el ma-
nejo del dolor.
f. Evaluacin y monitoreo antes, durante y
despus del manejo analgsico.
g. Transferencia de informacin relevante so-
bre el dolor al personal mdico que recibe
al paciente.
h. Valoracin de la calidad y seguimiento m-
dico de la analgesia, para asegurar un ade-
cuado uso prehospitalario.
Por tanto la recomendacin es evaluar:
1. Va area y control de la columna cervical (A).
TABLA 1
410
2. Ventilacin (B).
3. Circulacin (C).
4. Evaluacin del dficit neurolgico (D).
5. Exposicin y control de temperatura (E).
6. Frmacos para el dolor, previa evaluacin
de la intensidad (F).
Ms recientemente la declaracin de Bogot,
a travs de FEDELAT (Federacin Latinoa-
mericana para el Estudio del Dolor), anunci
que el alivio del dolor es un derecho esencial de
los pacientes y que su tratamiento inadecuado
provoca dao en la salud fsica. Tambin dijo
que el 95% de los dolores son tratables si se
abordan de manera adecuada y oportuna.
Por tanto declaran el dolor como una enferme-
dad de salud pblica, privilegian el tratamiento
del dolor como un derecho de los pacientes en
todos los niveles de atencin sanitaria del conti-
nente y aceptan el compromiso de cada pas
de convertir el dolor en el quinto signo vital.
RECURSOS NECESARIOS
Para la atencin se requiere contar con he-
rramientas o escalas que permitan identificar
apropiadamente el nivel de dolor de la vcti-
ma. Dentro de las ms usadas se tiene:
 GUA MDICA PREHOSPITALARIA PARA ANALGESIA Y SEDACIN
Estas herramientas, casi objetivas de medicin
fueron diseadas en el sector hospitalario para
la evaluacin de un individuo que expresa
subjetivamente ante un evaluador su dolor.
El uso de analgsicos se considera cuando:
1. Se presente estabilidad hemodinmica.
2. Se realiza la valoracin de la ABCDEF.
Se recomienda el uso de los opioides cuando
hay dolor severo. La morfina es la ms utili-
zada a nivel prehospitalario; adems tiene un
efecto anti-inflamatorio. Se debe iniciar con la
menor dosis, titularla e individualizarla. Se
contraindica el manejo del dolor con analgs-
icos opioides en pacientes con trauma cra-
neoenceflico severo, depresin del estado de
conciencia, depresin respiratoria o alergia
reconocida a estos medicamentos.
No se debe usar AINES (antiinflamatorios no
esteroides), en cualquier caso que se sospe-
che hipovolemia, falla renal, asma bronquial, l-
cera pptica o alergias reconocidas a estos.
Una vez se realiza una adecuada determina-
cin, es necesario conocer los medicamen-
tos analgsicos ms utilizados para analge-
sia de emergencia:
1. Morfina
2. Meperidina
3. Fentanyl
4. Nalbufina
5. Ketamina
6. Tramadol
Analgsicos AINES:
7. Ketorolaco
8. Diclofenaco
9. Dipirona
10. Ketoprofeno
11. Parecoxib
DESCRIPCIN DETALLADA
Valoracin del dolor
El primer paso para un manejo adecuado del
dolor es reconocer su presencia. Una vez rea-
lizado un completo ABCDE en el manejo del
paciente, siempre se debe seguir con la F y
preguntar para calificar el grado del dolor, en-
tendiendo que no slo depende del tipo y mag-
nitud de la lesin sino tambin de experien-
cias previas, edad, gnero, nivel social y con-
diciones concomitantes durante su expresin
(patologas previas, intoxicaciones agudas,
entre otras).
En general, en el rea prehospitalaria, se
emplean escalas unidimensionales que son
de fcil acceso para el examinador y de fcil
ejecucin para el paciente. Entre stas se
puede mencionar la escala verbal numrica,
la escala visual anloga y la escala verbal glo-
bal detallada anteriormente; se recomienda
controlar el dolor hasta obtener un valor de
las escalas de 3-4/10, como objetivo princi-
pal clnico.
Junto con la valoracin del grado de dolor se
debe consignar en la historia clnica otras ca-
ractersticas del dolor como: el tipo de dolor
(punzante, ardor, clico, continuo, intermiten-
te, superficial, profundo), irradiado o no, qu
factores lo alivian o lo exacerban y qu trata-
mientos previos ha recibido el paciente para
el manejo de ste.
Los proveedores de atencin prehospitalaria,
tanto mdicos como personal paramdico con
regulacin mdica radial, deben hacer una
valoracin integral del paciente, ofrecer un
ABCDEF completo e incluir el manejo anal-
gsico del mismo con el empleo de medica-
mentos de ms rpida accin, con menores
efectos secundarios, con dosis fcilmente
titulables y menores posibilidades de interfe-
rir con la valoracin posterior.
411
GUAS BSICAS DE ATENCIN MDICA PREHOSPITALARIA
Intervenciones farmacolgicas
Los analgsicos deben ser ampliamente co-
nocidos y slo pueden ser empleados por
personal mdico o bajo autorizacin mdica
directa. Los ms utilizados son:
Morfina
La morfina ha sido el medicamento de elec-
cin de primera lnea para el manejo del dolor
agudo en muchas condiciones clnicas, en el
dolor coronario isqumico y en el manejo del
dolor por trauma severo como el producido
en quemaduras, fracturas mltiples y lacera-
ciones. Se emplea en una dosis de 30 50
mcg/kg intravenoso, la cual es titulable, es
decir, que si no hay alivio del dolor, esta mis-
ma dosis puede ser repetida a los cinco mi-
nutos hasta lograr un adecuado control. Tie-
ne una presentacin de ampolla de 10 mg / 1
cc, (1 mg = 1.000 cg), que debe ser diluida
hasta 10cc en solucin salina normal (si el
paciente pesa 70 Kgs, debera recibir 2.100
ugr, o sea unos 2.1 mgs). Una gran ventaja
de la morfina es la posibilidad de revertir sus
efectos secundarios adversos (depresin res-
piratoria, hipotensin arterial), mediante el uso
de la naloxona (ampolla 0.4 mg/cc), un anta-
gonista opioide que se emplea en una dosis
de 10 ucg intravenosa administrada lenta-
mente, hasta llegar a 40 mcg, y obtener el
efecto deseado. No es recomendable el uso
de morfina oral.
Meperidina
Medicamento derivado opiceo con una po-
tencia diez veces menor que la de la morfina,
difiriendo de sta en cuanto a que posee un
efecto vagoltico, razn por la cual se reco-
mienda en pacientes con bradicardia. Tam-
bin se ha demostrado la existencia de un
metabolito llamado normeperidina que atravie-
sa la barrera hematoenceflica produciendo
disforia, irritabilidad, temblores, calambres
musculares e incluso convulsiones, por lo cual
412
se contraindica el uso de meperidina en pa-
cientes ancianos, con enfermedad renal o
heptica, situaciones en las cuales se puede
acumular la normeperidina.
La meperidina se indica a nivel prehospitalario
para el manejo del dolor coronario isqumico
asociado a bradicardia, para el dolor del tra-
bajo de parto en fase latente y para los casos
de trauma severo en que no se dispone de
morfina. Se emplea en dosis de 0.5 1 mg/kg
y se presenta en ampolla de 100 mg/2cc.
Fentanil
Medicamento opiceo sinttico con una po-
tencia 100 veces superior a la de la morfina.
Su uso a nivel prehospitalario ha sido infor-
mado en ambulancias areas con buenos
resultados desde 1.998. Tiene un inicio de
accin corto, aproximadamente 90 segundos
y a diferencia de la morfina no libera histamina,
por lo que la hipotensin arterial es menos
frecuente y produce menor depresin respi-
ratoria; su dosis es de 12 mcg/kg intravenoso
y se presenta en frasco ampolla de 10cc con
50 ucg/cc.
Nalbufina
Es un medicamento derivado opiceo con
efectos tanto agonistas como antagonistas.
Produce poca depresin respiratoria, no tie-
ne efectos cardiovasculares y su vida media
es de 3.5 horas. Tiene menor potencia para
controlar el dolor que los otros opiceos, por
lo cual se recomienda su uso concomitante
con analgsicos tipo AINES para un mejor
control; se emplea a una dosis de 10 mg a 20
mg intravenoso y se presenta en ampollas de
10 mg/1cc.
Ketamina
El uso de la ketamina se limita a casos ex-
traordinarios y por personal mdico con gran
experiencia. Es un agente anestsico
 GUA MDICA PREHOSPITALARIA PARA ANALGESIA Y SEDACIN
disociativo que acta inhibiendo los recepto-
res N-Metil D Aspartato cerebrales principal-
mente a nivel del sistema lmbico, provocan-
do un estado de analgesia, sedacin y aisla-
miento sensorial. Su efecto inicia al minuto de
ser aplicado endovenoso y a los 5 minutos de
ser aplicado intramuscular.
Otros efectos que produce son la broncodila-
tacin y el aumento leve de la tensin arterial
y la frecuencia cardaca, por lo cual se ha pro-
movido su empleo para el manejo de la aten-
cin prehospitalaria de escenarios con mlti-
ples lesionados y pacientes con choque
hipovolmico.
La ketamina se presenta como un lquido in-
coloro envasado en frasco mbar de 10cc
con 50 mg/cc. Su vida media es de 180 minu-
tos con 2 metabolitos activos que prolongan
el efecto analgsico y su dosis es de 0.2-2
mg/kg intravenosa 2-5 mg/kg intramuscular.
A nivel prehospitalario se ha empleado con
buenos resultados durante la extraccin
vehicular o de espacios confinados de pacien-
tes politraumatizados y en procedimientos
prehospitalarios masivos como las urgencias
militares. El principal problema en el uso de la
ketamina son sus reacciones psicomimticas
que producen un despertar con agitacin y
delirio, alucinaciones y sueos vividos. Cuan-
do se ha usado para analgesia intramuscular
en nios, se han reportado sueos vividos in-
cluso hasta tres meses despus de su apli-
cacin.
Tramadol
Es un medicamento derivado opiceo que
adems inhibe la recaptacin de norepinefrina
y serotonina a nivel cerebral. Se emplea a
una dosis de 1-2 mg/kg intravenoso. Sus efec-
tos secundarios mas frecuentes son vrtigo,
nasea y emesis, este ltimo con frecuencia
hasta en el 30% de los pacientes, por lo cual
se recomienda su uso concomitante con un
antiemtico. La depresin respiratoria es muy
rara. Se usa cuando el dolor es de leve a
moderado. Se encuentra en presentacin de
ampollas de 100mg/2cc y de 50mg/1cc.
AGENTES ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDES
Los AINES reducen el dolor principalmente por
la inhibicin en la formacin de prostaglandi-
nas, los leucotrienos y los radicales libres de
oxgeno. Todos, excepto el cido acetil-salic-
lico, bloquean reversiblemente la ciclooxigena-
sa, la cual convierte el cido araquidnico a
prostaglandinas. El ketoprofeno y el diclofena-
co tambin bloquean la va de la lipooxigenasa
en la cascada del cido araquidnico e inhiben
la formacin de leucotrienos, los cuales son
mediadores del dolor.
El uso de los agentes antiinflamatorios no es-
teroides est indicado cuando se presenta:
Dolor producido por inflamacin aguda
Artritis
Cefaleas
Mialgias
Dolor oncolgico, especialmente asociado
con dolor seo debido a distensin
peristica (metstasis seas), dolor de te-
jidos blandos debido a compresin o dis-
tensin tisular y dolor visceral debido a irri-
tacin de la pleura o del peritoneo.
Dolor leve a moderado de origen no infla-
matorio.
Los agentes antiinflamatorios no esteroides
estn contraindicados cuando hay:
Shock hipovolmico
lcera pptica activa
Esofagitis
Alteraciones de la coagulacin
413
GUAS BSICAS DE ATENCIN MDICA PREHOSPITALARIA
Embarazos a trmino (riesgo de cierre pre-
maturo del ductus AV)
Insuficiencia renal
Ketorolaco
Es un derivado del cido pirroloactico. Po-
see una potencia analgsica despro-
porcionada para su potencia antiinflamatoria
(potencia analgsica 50 veces la del na-
proxeno y seis veces la de la indometacina).
Adems la actividad antipirtica del
ketorolaco es veinte veces la de la aspirina.
Su capacidad de producir analgesia profun-
da se asocia a un mecanismo diferente al
del agonismo con los receptores opioides.
Numerosos estudios han demostrado en
pacientes con dolor que una dosis de 30 a
90 mg de ketorolaco produce la misma ca-
lidad y duracin de analgesia que 12 mg de
morfina intramuscular o de 6 mg intrave-
nosa.
Los efectos secundarios informados por el
uso de ketorolaco incluyen irritacin
gastrointestinal, sangrado y ulceracin. Las
dosis de ketorolaco se dividen de acuerdo
con la va de administracin. Para la va
intramuscular se recomienda una dosis ini-
cial de 30 a 60 mg intravenoso, con dosis
subsecuentes de 10 a 30 mg cada 4 6 ho-
ras, con una dosis mxima en 24 horas de
120 mg por un mximo de cinco das. Para
su uso intravenoso se recomienda bolo len-
to de 30 mg, dosis que puede repetirse a los
30 minutos si no se ha logrado un alivio sa-
tisfactorio, seguido de 10 a 30 mg cada 4
6 horas.
En pacientes de edad con alteracin de la
funcin renal la dosis mxima no debe ex-
ceder de 60 mg por da. En Colombia no est
autorizado el uso de ketorolaco en nios. Se
encuentra en presentacin de ampollas de
10 mg/cc y 30 mg/cc.
414
Diclofenaco
Inhibe la va de la lipooxigenasa, por lo que es
bien tolerado por los pacientes asmticos,
siendo su concentracin mayor en el lquido
sinovial. Su aclaramiento plasmtico es dos
veces superior en nios que en pacientes
adultos, por lo cual se necesitan dosis mayo-
res en el primer grupo de edad. Las dosis uti-
lizadas son de 1 2 mg/kg cada 6 8 horas
por va intramuscular o intravenosa lenta.
Dipirona
Tiene efecto antiinflamatorio dbil debido a su
pobre accin sobre la ciclooxigenasa, pero su
accin analgsica es excelente debido a un
mecanismo central. Se han descrito reaccio-
nes anafilcticas, incluyendo edema larngeo,
broncoespasmo, urticaria y colapso cardio-
vascular por la inyeccin parenteral de deri-
vados pirazolnicos. Sin embargo, se demos-
tr que el riesgo con estos medicamentos es
similar al de otros y que la hipersensibilidad
es ms comn en pacientes con asma, rinitis
y urticaria crnica. Se recomienda una dosis
de 30 a 50 mg/kg intravenosa diluida para pa-
sar en 15 minutos por el riesgo de hipotensin
arterial, especialmente en la dipirona
magnsica. Tiene presentacin en ampollas
de 1g/2cc y de 2.5 g/5cc la cual tiene 20 mg
de bromuro de hioscina (antiespasmdico).
Ketoprofeno
Inhibe la va de la ciclooxigenasa y la lipooxi-
genasa, por lo cual es mejor tolerado por los
pacientes asmticos. Tiene un mecanismo de
accin central, por efecto sobre los recepto-
res NMDA (N-metil-D aspartato) impidindose
su activacin e inhibiendo la sensibilizacin
central.
Es bien tolerado y los efectos gastrointestina-
les reportados por los pacientes son meno-
res que con otros AINES. Tiene una vida me-
dia corta (1.5 horas) por lo cual el riesgo de

acumulacin es menor y su eliminacin es r-
pida. Esto hace que no sea necesario reajus-
tar las dosis en los pacientes ancianos a no
ser que tengan insuficiencia renal o heptica.
La dosis parenteral tiene una presentacin
distinta para uso intravenoso cuyo disolvente
es agua destilada. Se recomienda disolver
una ampolla de 100 mg en solucin salina o
en dextrosa en solucin salina para adminis-
tracin en 20 minutos. La dosis intramuscular
es de 1 a 2 mg/kg. Viene en presentacin de
ampollas de 100 mg/2cc.
Parecoxib
Es un medicamento de reciente aparicin
para uso parenteral. Pertenece a una serie de
analgsicos no esteroideos que se caracteri-
zan por inhibir la ciclooxigenasa 2, reducien-
do la inflamacin y brindando analgesia, sin
evitar el efecto protector de las prostaglandinas
producidas por la ciclooxigenasa 1 y por ende
con menores efectos secundario que los
AINES tradicionales.
El parecoxib se emplea a una dosis de 20
40 mg intravenoso. An no hay estudios so-
bre este medicamento en la atencin
prehospitalaria pero su uso resulta promi-
sorio.
ANESTSICOS LOCALES
Se han empleado con xito a nivel de urgen-
cias, bloqueos de nervios perifricos y blo-
queos locales. Los medicamentos ms
empleados han sido bupivacana al 0.25%
dosis mxima 3 mg/kg, lidocaina al 1 2 %
dosis mxima 7 mg/kg sola y 10 mg/kg con
epinefrina. Este tipo de bloqueos son segu-
ros siempre y cuando se conozca la tcnica
y la anatoma, es mejor que sean realizados
por anestesilogos y ortopedistas. Requiere
todas las medidas de seguridad de una
anestesia.
GUA MDICA PREHOSPITALARIA PARA ANALGESIA Y SEDACIN
OTRAS INTERVENCIONES
No se debe olvidar las intervenciones tradi-
cionales y efectivas como la inmovilizacin de
las fracturas, la elevacin de las extremida-
des, los paquetes de hielo y las inmovilizacio-
nes espinales acolchadas, todo esto, aunado
a una comunicacin mdica teraputica que
resuelva las dudas y temores del paciente
frente a su traslado, brindndole el mayor con-
fort y comodidad.
COMPLICACIONES
Morfina
Claramente los opioides presentan algunos
efectos no deseados que en el paciente con
condiciones mdicas que amenacen la vida
agudamente no son bienvenidos.
El ms temido de todos es la adiccin del
paciente a estos medicamentos. Porter en
1.980 public un trabajo clsico, segn el cual
de 12.000 pacientes manejados con opioides
slo 4 de ellos mostraron una relacin a su
adiccin, siendo esta situacin extremada-
mente rara.
La depresin respiratoria y la apnea se evitan
titulando inicialmente pequeas dosis de mor-
fina, bolos de 1 a 2 mgs, y no la totalidad del
medicamento en un solo bolo directo intrave-
noso. Si se llegara a presentar apnea, se asis-
te con ventilacin BMV y se podra estimular
al paciente con llamados cuidadosos para
despertarlo. Si no hay respuesta estar indi-
cado el uso de Naloxona endovenosa.
Para que no se presente la hipotensin, so-
bre todo la ortosttica, se debe asegurar la
estabilidad hemodinmica y la volemia antes
de suministrar los opioides.
El vmito y las naseas son de presentacin
algo frecuente. Para contrarrestar este efec-
415
GUAS BSICAS DE ATENCIN MDICA PREHOSPITALARIA
to estara indicado el uso de antiemticos o
de la naloxona endovenosa.
El prurito nasal es bastante frecuente cuando
se suministran los opioides. Es una sensacin
algo molesta, pero que no compromete la vida.
AINES
La ms peligrosa complicacin del uso de
AINES en la escena prehospitalaria es la ana-
filaxia. Si esta situacin se llegara a presen-
tar, el paciente debe entrar rpidamente a un
protocolo urgente de anafilaxia/hipersensibili-
dad y probable resucitacin con adrenalina
intravenosa, corticoides intravenosos, con
aseguramiento de la va area. Las otras com-
plicaciones de los AINES, como el sangrado
de vas digestivas o la insuficiencia renal agu-
da, entre otras, no se alcanzan a observar en
la escena prehospitalaria.
LECTURAS RECOMENDADAS
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