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1. FILIACIN:
HISTORIA SOCIAL:
Hijos refieren que su madre vive solo con su empleada del hogar, quien esta pendiente de ella.
HABITACIONES: 6
ENFERMEDAD ACTUAL
Relato de la enfermedad:
Paciente refiere que hace 18 das fue operada de Fx de cadera y pierna izquierda.
A raz de la operacin que tuvo a la cadera, paciente refiere que tuvo dificultad para respirar, con
predominio nocturno, por lo cual a la hora de dormir tena que ponerse una almohada, su disnea
iba aumentando con los das y comenz a presentar fatiga.
Por lo cual sus hijos decidieron llevar a la Clnica Robles donde le dijeron que presentaba
derrame pleural en pulmn derecho, pero que ah no la podan tratar, por lo tanto, la transfirieron
de EMG al seguro, donde le realizaron toracocentesis, sustrayendo 4 frascos de 100ml.
Luego del procedimiento la pasaron al pasillo donde estaba en contacto con paciente s mas
delicados, all la paciente tuvo fiebre, cuantificada de 38C.
ANTECEDENTES PERSONALES:
FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO: Disminuido
SUEO: Disminuido
SED: Conservado
ORINA: 3 a 4 veces/ da
DEPOSICIONES: 2 veces al da.
Signos vitales:
PA: 130/70 mm Hg
FR: 22 x minuto
FC: 60 x minuto
PULSO: 63 x minuto
T: 36.8C
Sat02: 97%
Facies: Somnolienta
Decbito: Dorsal
Estado General: Conciencia: Lcida Aseo personal: Higinica
Situacin Nutricional: Regular
Simetra: Asimetra Facial
Marcha: No evaluable
Postura: Supino.
Hbito corporal: Normal
5. CABEZA:
a. crneo normocfalo, sin lesiones, ni tumoraciones
b. cabello: Buena implantacin y distribucin
c. ojos: Cntricas y simtricas, pupilas, CIRLA
d. nariz: Pirmide nasal simtrica, aguilea.
e. Odo: Normal
f. boca: Labios y mucosa lingual humectadas, piezas dentarias completas.
6. CUELLO:
a) Inspeccin: cilndrico simtrico, no adenopatas. IY (-)
b) Palpacin: no tumoraciones. no adenopatas.
c) Auscultacin: no se auscultan soplos.
7. TORAX:
APARATO RESPIRATORIO:
a. INSPECCION: trax normal, respiracin regular, no tirajes.
b. PALPACION: expansin simtrica, amplitud simtrica.
c. PERCUSION: sonoridad conservada.
d. AUSCULTACION: MV pasa en ACP, sibilantes y roncantes en pices.
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
8. ABDOMEN:
a. INSPECCION: distribucin triangular del vello pbico.
b. AUSCULTACION: RHA presentes
c. PERCUSION: Timpanismo en el espacio de Traube, matidez heptica.
d. PALPACION: abdomen caliente y duro, poco depresible, doloroso a la palpacin
en la fosa iliaca izquierda.
DATOS BSICOS:
1. Sndrome febril
2. Sndrome de falla cardiaca
3. Sndrome hipertensivo
4. Sndrome anmico
5. Sndrome de falla renal
6. Sndrome de condensacin pulmonar
7. ITU
HIPOTESIS DX:
PLAN TERAPEUTICO:
A. PLAN DIAGNOSTICO:
1. Hemograma completo
2. Inmunoqumica
3. Troponina
4. EKG
5. Radiografa de trax y TAC de trax
6. Cultivo de lquido pleural
7. Urocultivo
B. PLAN DE TTO:
1. Losartn 50mg 1amp
2. Atenolol 100 mg
3. Espironolactona 25 mg
4. B bloqueadores + IECAS + Digoxina
5. Cefalosporina de 1 o 3 lnea
6. Amikacina 500 mg c/8hr
7. Ampicilina c/6hr