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MEDICINA INTERNA

FECHA DE INGRESO A EMG: 23.10.17

FECHA DE INGRESO A PISO: 23.10.17

FECHA Y HORA DE ENTREVISTA: 27.10.17 / 10:00 am

1. FILIACIN:

Nombre: Castillo de Oliveros Dora


Edad: 84 aos
Sexo: Femenino
Fecha de Nacimiento: 04/01/1932
Estado Civil: Viuda
Grado de instruccin: Sec. completa
Ocupacin: Ambulante
Direccin: Elias Aguirre 982 - chimbote
Lugar de Nacimiento: Huaraz
Religin: catlica
Raza: Mestiza

HISTORIA SOCIAL:

Hijos refieren que su madre vive solo con su empleada del hogar, quien esta pendiente de ella.

VIVIENDA: Material noble

HABITACIONES: 6

CRIANZA DE ANIMALES: Niega

ALIMENTACIN: Variada, pero aseguran que la paciente no consume arroz.

ANTECEDENTES PERSONALES: HBITOS


1. ABITOS NOCIVOS:
Alcohol: No refiere.
Tabaco: No refiere.
Drogas: No refiere.

ENFERMEDAD ACTUAL

Sntoma principal: Disnea

TE: 14 das. FI: Insidioso C: Progresivo

Relato de la enfermedad:

Paciente refiere que hace 18 das fue operada de Fx de cadera y pierna izquierda.

A raz de la operacin que tuvo a la cadera, paciente refiere que tuvo dificultad para respirar, con
predominio nocturno, por lo cual a la hora de dormir tena que ponerse una almohada, su disnea
iba aumentando con los das y comenz a presentar fatiga.

Por lo cual sus hijos decidieron llevar a la Clnica Robles donde le dijeron que presentaba
derrame pleural en pulmn derecho, pero que ah no la podan tratar, por lo tanto, la transfirieron
de EMG al seguro, donde le realizaron toracocentesis, sustrayendo 4 frascos de 100ml.
Luego del procedimiento la pasaron al pasillo donde estaba en contacto con paciente s mas
delicados, all la paciente tuvo fiebre, cuantificada de 38C.

ANTECEDENTES PERSONALES:

ANTECEDENTES PERSONALES: PATOLOGICOS


1. MEDICOS: HTA
2. ALERGIAS: No refiere.
3. QUIRURGICOS: Colecistectoma, ooforectoma, operacin de cadera y pierna izquierda
4. TRAUMATISMOS: 2 cadas, fractura en cadera y pierna
5. TRANSFUSION: No refiere

ANTECEDENTES PERSONALES: DE MEDIO


No refiere.
ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere

FUNCIONES BIOLOGICAS:

APETITO: Disminuido
SUEO: Disminuido
SED: Conservado
ORINA: 3 a 4 veces/ da
DEPOSICIONES: 2 veces al da.

II: EXAMEN FISICO:

Signos vitales:

PA: 130/70 mm Hg
FR: 22 x minuto
FC: 60 x minuto
PULSO: 63 x minuto
T: 36.8C
Sat02: 97%

1. EXAMEN GENERAL: AREG, AREN, AREH, LOTEP


2. Sistema tegumentario: Piel blanca, manchas hiperpigmentadas por la edad.
3. TCSC: Presencia de edemas en MMII
4. Sistema linftico: no se evidencia ni se palpa adenopatas

Facies: Somnolienta
Decbito: Dorsal
Estado General: Conciencia: Lcida Aseo personal: Higinica
Situacin Nutricional: Regular
Simetra: Asimetra Facial
Marcha: No evaluable
Postura: Supino.
Hbito corporal: Normal

5. CABEZA:
a. crneo normocfalo, sin lesiones, ni tumoraciones
b. cabello: Buena implantacin y distribucin
c. ojos: Cntricas y simtricas, pupilas, CIRLA
d. nariz: Pirmide nasal simtrica, aguilea.
e. Odo: Normal
f. boca: Labios y mucosa lingual humectadas, piezas dentarias completas.
6. CUELLO:
a) Inspeccin: cilndrico simtrico, no adenopatas. IY (-)
b) Palpacin: no tumoraciones. no adenopatas.
c) Auscultacin: no se auscultan soplos.
7. TORAX:

APARATO RESPIRATORIO:
a. INSPECCION: trax normal, respiracin regular, no tirajes.
b. PALPACION: expansin simtrica, amplitud simtrica.
c. PERCUSION: sonoridad conservada.
d. AUSCULTACION: MV pasa en ACP, sibilantes y roncantes en pices.

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

a.- INSPECCION: No se ve IVI. IY 45 (-).


b.- PALPACION: No thrill. No se ve ni palpa IVI. No dolorabilidad
c.- PERCUSION: Matidez precordial.
d.- AUSCULTACION: RCR, no soplos.

8. ABDOMEN:
a. INSPECCION: distribucin triangular del vello pbico.
b. AUSCULTACION: RHA presentes
c. PERCUSION: Timpanismo en el espacio de Traube, matidez heptica.
d. PALPACION: abdomen caliente y duro, poco depresible, doloroso a la palpacin
en la fosa iliaca izquierda.

9. SISTEMA UROGENITAL: PPL (+), PRU (+).


10.ANO Y RECTO: No evaluable.
11.MUSCULOESQUELETICO: Fuerza muscular disminuida en miembros superiores.
12.NEUROLOGICO: ECG: 15/15 (AO: 4, RV: 5, RM: 6). No signos menngeos, pupilas
isocricas reactivas
III.- EXMENES AUXILIARES:
o INMUNOQUIMICA:
Glucosa: 141
Creatinina: 2,18
Urea: 160
o HEMATOLOGA:
Hb: 9
Hematocrito: 27
Rcto de plaquetas: 475

DATOS BSICOS:

1. 85 aos 11. Dolor a la palpacin en fosa iliaca


2. Disnea izquierda
3. Duerme con almohada 12. PRU (+)
4. Fatiga 13. Glucosa: 141
5. HTA 14. Creatinina: 2,18
6. Derrame pleural 15. Urea: 160
7. Fiebre 38C 16. Hb: 9
8. Sibilantes 17. Hematocrito: 27
9. Roncantes 18. Rcto de plaquetas: 475
10. Edema MMI
PROBLEMAS DE SALUD:

1. Sndrome febril
2. Sndrome de falla cardiaca
3. Sndrome hipertensivo
4. Sndrome anmico
5. Sndrome de falla renal
6. Sndrome de condensacin pulmonar
7. ITU

HIPOTESIS DX:

1. Insuficiencia cardiaca congestiva (Datos bsicos 1,2,3,5,8,10)


2. Anemia leve (Datos bsicos 4,17,18)
3. IRC (Datos bsicos 1,5,10,14,15)
4. Neumona intrahospitalaria (Datos bsicos 1,2,6,7,8,9,16)
5. ITU (Datos bsicos 7,11,12,16)

PLAN TERAPEUTICO:

A. PLAN DIAGNOSTICO:
1. Hemograma completo
2. Inmunoqumica
3. Troponina
4. EKG
5. Radiografa de trax y TAC de trax
6. Cultivo de lquido pleural
7. Urocultivo

B. PLAN DE TTO:
1. Losartn 50mg 1amp
2. Atenolol 100 mg
3. Espironolactona 25 mg
4. B bloqueadores + IECAS + Digoxina
5. Cefalosporina de 1 o 3 lnea
6. Amikacina 500 mg c/8hr
7. Ampicilina c/6hr

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