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II. NARIZ Y SENOS PARANASALES

CAPTULO 57
POLIPOSIS NASOSINUSAL
Elena Fernndez Pascual, Paula Fernandez-Miranda Lopez, Jose
Manuel Ruiz Gomez
Clinico San Cecilio Granada

INTRODUCCIN.

Con una incidencia del 1 al 4,3%, la poliposis nasosinusal (PNS) es una afeccin comn en la
prctica diaria de todo otorrinolaringlogo. Aunque durante mucho tiempo se la ha considerado
como una consecuencia de la atopia, en la actualidad parece una afeccin de origen etiopatognico
complejo. Detrs de una sintomatologa relativamente estereotipada se esconden formas clnicas
mltiples, sobre todo en sus asociaciones sindrmicas. Los avances en las tcnicas de imagen, tales
como la endoscopia y de la tomografa computarizada (TC), han influido en la mejora de su
diagnstico. En lo que respecta al tratamiento, el dominio de la corticoterapia y de la ciruga
videoendoscpica endonasal ha permitido un abordaje ms radical de esta afeccin.

DEFINICIN.

La PNS es una enfermedad inflamatoria en la que tiene lugar una degeneracin edematosa
multifocal y bilateral de la mucosa de las masas laterales del etmoides. Esta degeneracin provoca
la formacin de lesiones polipoides lisas, gelatinosas, translcidas y piriformes, que
progresivamente van ocupando los meatos etmoidales hacia las fosas nasales. Desde este punto de
vista, sera ms preciso emplear la denominacin de poliposis etmoidonasal. Tiene carcter benigno
y nunca degenera. Es eminentemente crnica tanto en sus manifestaciones como en su tratamiento,
siendo casi siempre mdico aunque veces hay que recurrir al tratamiento quirrgico.
Desde un punto de vista clnico, el documento EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis
and Nasal Polyps) define la rinosinusitis (y en ese concepto incluye a la poliposis nasal) como una
inflamacin nasal y de los senos paranasales caracterizada por dos o ms de los siguientes
sntomas:
obstruccin / congestin nasal
secrecin anterior o posterior
dolor / presin facial o
dficit / prdida del sentido del olfato.

Junto con cualquiera de los siguientes hallazgos:

o bien hallazgo en la endoscopia nasal de plipos nasales, rinorrea mucopurulenta
procedente del meato medio o edema / obstruccin de la mucosa, fundamentalmente del
meato medio;
o bien hallazgos en la TC de cambios en la mucosa del complejo ostiomeatal o sinusal.
Adems, clasifica la gravedad de la enfermedad en leve y modera-grave basndose en una
escala analgica visual de gravedad valorada del 1 al 10, correspondindoles una
puntuacin de 0-4 y de 5-10, respectivamente.
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HISTORIA.

Hipcrates, alrededor del ao 400 a. C. hizo la primera descripcin precisa de la enfermedad. Los
llam polypous(poly- por muchos y pous por pediculados) y los clasific en duros y blandos.
La tcnica quirrgica propuesta por el propio Hipcrates consista en rodear el pedculo del plipo
con un lazo y traccionar de l, eliminndolo desde su origen, y ha permanecido inalterada hasta el
siglo XIX.
En el siglo II d. C, Galeno refiere la exresis de plipos con una lanceta pequea y estrecha,
completando el procedimiento con una cureta, con el fin de eliminar la base de implantacin.
En el siglo VI d. C, Aetius de Amida considera que los plipos estn causados por un humor denso
y pegajoso que desciende de la cabeza. Ms adelante, Ioannes Actuarius (siglo XIV d. C.) aade a
las descripciones previas el concepto de obstruccin en el drenaje de las secreciones nasosinusales.

En 1882, E. Zuckerlandl, en un estudio sobre 39 autopsias, describi de manera precisa la

localizacin y los cambios histolgicos similares a los de una inflamacin catarral. En 1885,
Woakes describe como causa de los plipos una etmoiditis necrosante infecciosa; por lo tanto el
tratamiento pas a ser la extraccin rutinaria del etmoides por va externa. En 1925; Bourgeois
sugiri una etiologa alrgica que fue ampliamente aceptada y difundida durante el resto del siglo
XX.

La aparicin de los corticoides reafirm la teora de la inflamacin, y cambiaron las expectativas de

tratamiento. Inicialmente se usaban por va oral o de forma depot intramuscular. Tambin se usaron
en forma depot localizada en el plipo, lo que lleg a causar ceguera en varios casos. Finalmente
comenzaron a utilizarse de forma tpica nasal en 1967, obtenindose buenos resultados y
demostrndose el descenso en la incidencia de recurrencias utilizndose tras la ciruga.

Durante la ltima dcada se ha introducido con fuerza el tratamiento corticoideo tpico nasal y
sistmico en tandas cortas, dejando la ciruga como ltimo recurso.

EPIDEMIOLOGIA.

Segn datos publicados por la American General Health Survey en 1980, las consultas relacionadas
con sinupata crnica llegan a englobar a un 14,7% de la poblacin americana, aunque la poliposis
nasal afectara slo a un 2-5% de la poblacin general.
Otras publicaciones relevantes citan una prevalencia de la poliposis nasal del 4,3% en la poblacin
general. En lo que respecta al especialista, el 5% de las consultas otorrinolaringolgicas y el 4% de
las del alerglogo estn en relacin con los plipos nasales.
La distribucin por sexos es de 2 a 3 hombres por cada mujer. La poliposis suele dar clnica en la
cuarta dcada de la vida y de forma excepcional puede aparecer en menores de 10 aos, debindose
pensar en una fibrosis qustica, ya que sta es la causa ms frecuente de poliposis nasal en nios.

En los pacientes con asma diagnosticada, la prevalencia de poliposis nasal es mayor que en
aquellos pacientes no asmticos. En los primeros hay que destacar, que la incidencia de la poliposis
con respecto al gnero, se iguala, e incluso se invierte, siendo ms frecuente en mujeres.
Las manifestaciones clnicas de la poliposis nasal y de la rinitis alrgica pueden ser parecidas
aunque la asociacin de poliposis nasal y atopia es rara. Entre el 0,5 y el 1,5 % de pacientes con
rinitis alrgica presentan plipos nasales. En los pacientes con rinitis no alrgica el porcentaje se
eleva al 5%.
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En los pacientes afectos de fibrosis qustica, la poliposis nasal se asocia con mayor frecuencia que
en la poblacin general, habindose descrito prevalencias que oscilan entre el 6 y el 48%.

Cuadro 1. prevalencia de la poliposis nasosinusal en diferentes poblaciones(Lund 1995)

Poblacin general 1%
Pacientes alrgicos 1-5%
Asmticos 7%
Asmticos no alrgicos 13%
Asmticos con intolerancia a la aspirina 36%
Asmticos atpicos 5%
Sinusitis fngica alrgica 80%
Mucoviscidosis 18%
Sndrome de Kartagener 27%

Segn otros estudios actuales de prevalencia, obtenemos las siguientes cifras:

- Prevalencia 4,3% 1996 Hedman J n=4300
- Prevalencia 2,7% 2003 Johansson L n=1387
- Prevalencia 2,1% 2005 Klossek JM n=10033

ETIOLOGIA

Existen mltiples patologas que asocian plipos nasales, entre las que podemos encontrar: asma,
fibrosis qustica, el sndrome de Kartagener, el sndrome de Young, inmunodeficiencias, sinusitis
fngica, etc. Sin embargo, la mayora de los pacientes que presentan plipos nasales estn
afectados de una enfermedad inflamatoria de la mucosa sinusal cuya etiologa an hoy no est
clara. Se han propuesto numerosas teoras:

Teora alrgica: desde los aos 30 a los 80 predomin la asociacin de los plipos a la
alergia, como resultado de la alta concentracin de eosinfilos encontrada dentro de los
plipos. Actualmente se acepta que la alergia predispone o potencia la poliposis nasal.

Teora mecnica: hace referencia a las alteraciones del flujo aerodinmico del aire, donde
una fosa nasal estrechada, hace que la mucosa inflamada soporte una mayor presin
negativa. Esto, unido a otros factores, promovera el estado de stasis del moco.

Teora vasomotora: se producira una alteracin en el sistema nervioso autnomo de la

mucosa nasosinusal, apareciendo un incremento en la concentracin de aminas. Se
producira un aumento de la permeabilidad vascular, la activacin de receptores alfa-
adrenrgicos y un edema submucoso.

Teora infecciosa: la infeccin de la mucosa nasosinusal fue una teora muy aceptada en el
pasado, pero hoy da se piensa que sera consecuencia de la obstruccin nasal y no causa de
poliposis.
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Teora gentica: la poliposis nasal es una enfermedad polignica. Se ha detectado una

mayor presencia significativa del haplotipo HLA-DR7 en pacientes que asocian poliposis
nasal, asma e intolerancia a la aspirina.

Teora inflamatoria: en la poliposis nasal existe un aumento de eosinfilos y mastocitos as

como de interleuquinas y leucotrienos. Estudios recientes apoyan la idea de que la
inflamacin presente en los plipos nasales puede representar un tipo de resistencia
adquirida al tratamiento con corticoides, hecho que se ve confirmado por la baja respuesta
a los corticoides que presentan determinados grupos de pacientes con poliposis nasal.

Histolgicamente la superficie mucosa esta tapizada por epitelio respiratorio con un aumento de
clulas secretoras mucosas y/o reas de metaplasia de epitelio escamoso. La membrana basal esta
engrosada y con presencia de eosinfilos. El estroma es edematoso y mixomatoso con presencia de
fibroblastos y vascularidad variable. En casos de poliposis de larga evolucin puede haber un
estroma fibrtico. Las glndulas seromucosas suelen encontrarse ausentes. El infiltrado de clulas
inflamatorias consiste en infiltrado de eosinfilos, linfocitos, clulas plasmticas y mastocitos.
Solamente en caso de infeccin habr presencia de neutrfilos. En personas jvenes se ha descrito
atipia celular en el estroma.

CLINICA

Existe una importante similitud entre los sntomas de la poliposis y los de la rinitis perenne o
persistente. En los comienzos de la enfermedad suele aparecer sensacin de ocupacin nasal sin
llegar a obstruir completamente la fosa. Ya en fases ms avanzadas, van apareciendo otros
sntomas como la obstruccin nasal clara y un agravamiento de la hiposmia. La alteracin del
olfato puede ser el primer sntoma; ste es un sntoma progresivo que suele evolucionar a anosmia.
A veces, la prdida del olfato puede interpretarse como sensacin de prdida del sabor, que no es
mas que la manifestacin de la ausencia de retroolfato.
Este sntoma no siempre est presente o aparece de forma ms tarda.

La insuficiencia respiratoria nasal suele ser el sntoma princeps referido por la mayora de los
pacientes. Inicialmente es cambiante en el tiempo, dependiendo del tamao de los plipos. A veces
los pacientes relatan una variabilidad exagerada de la insuficiencia respiratoria nasal. Este sntoma
es el reflejo de la hiperreactividad nasal propia del proceso inflamatorio, base fisiopatolgica de la
poliposis nasal. En raras ocasiones la obstruccin nasal es completa. Es tpicamente bilateral,
permanente y aumenta en decbito supino.

La rinorrea, bilateral, anterior o posterior, tambin es un sntoma frecuente. Normalmente es

espesa y es frecuente que sufra sobreinfecciones que prolongan el tratamiento del cuadro.

Otras manifestaciones posibles son el prurito y los estornudos en salvas, reflejo de una
hiperactividad de la mucosa nasal.

La cefalea y la molestia ocular son menos frecuentes. Los dolores faciales se proyectan sobre la
zona nasal o sinusal y se suelen describir como una sensacin de pesadez. Se localizan
principalmente a nivel de las regiones maxilar o mediofacial.

La epstaxis es un signo de escasa incidencia. Para la mayora de los autores no es un sntoma

inicial relacionado con la enfermedad.
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El dolor aparecer en aquellos casos en los que haya infeccin aguda.

Es comn en estos pacientes el uso prolongado de vasoconstrictores nasales, lo cual puede ser
causa de patologa de odo medio o bien de rinitis medicamentosa.

DIAGNSTICO

Las bases del diagnstico son la historia clnica y los hallazgos a la exploracin. Las pruebas de
imagen como el TC nos aportan informacin adicional, como es la extensin de la lesin as como
otras patologas asociadas, complicaciones y como estudio prequirrgico de la lesin. En el TC
tenemos que identificar estructuras de vital importancia como el septum nasal, el cornete medio y
las paredes seas de los senos. Podremos ver expansin sea o erosin. Tambin se pueden
apreciar niveles hidroareos y la completa opacificacin de los senos.

Previo al estudio radiolgico deberemos hacer una completa exploracin otorrinolaringolgica

bsica que incluya una rinoscopia anterior, en la que normalmente encontraremos una masa
semitransparente, blanda y mvil. Posteriormente realizaremos una exploracin endoscpica,
evaluando el meato medio, la apfisis unciforme, la bulla etmoidal, la regin cercana a la rima
olfatoria, la zona anterior al seno esfenoidal y la rinofaringe.
Es importante la realizacin de biopsias en el caso de lesiones unilaterales ya que es numerosa la
patologa tanto benigna (angiofribroma nasofarngeo, papiloma invertido, plipo antrocoanal...)
como maligna (carcinoma epidermoide...) que podemos hallar.
En el caso de nios, la presencia de plipos nasales debe hacernos pensar en la posibilidad de
fibrosis qustica en los casos bilaterales y del meningoencefalocele en los casos unilaterales.

Exploraciones complementarias.

Endoscopia nasal: imprescindible para poder hacer el diagnstico de poliposis. Nos da una
informacin mucho ms rica que la rinoscopia anterior. La angulacin ideal es la de 30 aunque
algunos especialistas prefieren la de 0.

Rinomanometra anterior: las resistencias nasales representan el 50% del total del rbol
respiratorio. Esta prueba estudia la mecnica y las caractersticas cuantitativas y cualitativas del
flujo areo. Su fiabilidad se basa en la correlacin existente con las mediciones obtenidas por
tomografa computarizada y por resonancia magntica. Este sistema nos permite estudiar los flujos
en cm3/seg. a diferentes valores de presin (75, 100, 150 y 300 pascales) en las dos fases de la
respiracin(inspiracin y espiracin) y de forma unilateral. La rinometra acstica valora la
geometra de las fosas nasales basndose en la reflexin de una onda acstica. Los resultados se
expresan en una grfica donde es posible calcular las areas transversales en funcin de la distancia
de las narinas, siendo un dato importante el rea Transversal Mnima (ATM), que es la zona ms
estrecha de las fosas nasales y, por tanto, la ms importante a la hora de evaluar las resistencias de
la nariz al paso del aire; su mayor fiabilidad esta en los siete primeros centmetros de la narina.

Tomografa computarizada (TC). Es una prueba de imagen con tal poder de resolucin que nos
permite estudiar hasta las lesiones seas ms pequeas, y las posibles lesiones de las partes blandas
asociadas. A veces se encuentran alteraciones de la mucosa sinusal de forma fortuita, en el estudio
de otra patologa, y a las que hay que conceder relativa importancia. En la poliposis nasal puede
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existir reabsorcin sea y expansin de los lmites normales del hueso, consecuencia de la presin,
aunque la erosin debe hacernos sospechar una etiologa tumoral. Se considera esencial por varios
motivos:

Nos permite conocer la anatoma rinosinusal.

Determina la invasin sinusal de la poliposis y permite apreciar la respuesta al
tratamiento mdico.
Indica la intervencin que se debe realizar.
Pone de manifiesto la existencia de anomalas anatmicas sinusales que pueden
complicar la ciruga endoscpica.
Se considera de valor mdico-legal.

Entre las variaciones anatmicas que se pueden encontrar, se describen principalmente:

La presencia de un cornete bulloso.

Las dehiscencias espontneas de la lmina papircea. Siempre son unilaterales y se caracterizan

por constituir una verdadera hernia del contenido orbitario en la cavidad etmoidal.
Generalmente slo se localizan a nivel de etmoides anterior, observndose en menos de un 1 %
de los casos. Sin embargo, dichas anomalas pueden dar origen a una interpretacin errnea y
confundirse con una sinusitis etmoidal siendo difciles de detectar ya que se asocian a procesos
crnicos.

Las diferencias de altura entre las dos lminas laterales de la lmina cribosa. Esta variacin
tiene una incidencia del 10% de los casos. Hay que sealar que en ocho de cada diez casos, la
lmina lateral de la lmina cribosa derecha se sita ms alta que la izquierda. Es interesante
contrastar estas constataciones con el hecho de que las complicaciones quirrgicas descritas
por diversos autores (Friedmann, Kern, Lawson) aparecen, con una diferencia estadsticamente
significativa, ms frecuentemente en el lado derecho que en el lado izquierdo. Estos autores
haban sealado la incomodidad que supone para el cirujano diestro operar el lado derecho.

Las procidencias intraesfenoidales de la arteria cartida interna. Su incidencia se aprecia entre

el 12 y el 25 % de los senos esfenoidales examinados. Es interesante sealar que en el 10% de
los casos, la porcin que sobresale de la cartida interna es ms de la mitad de su
circunferencia. Este hecho hace que quede especialmente expuesta a una lesin quirrgica. En
todos los casos se ha observado que existe un fina lmina sea de espesor superior a 1 mm.,
rodeando a la cartida interna. No se ha descrito ninguna procidencia de este tipo en las celdas
etmoidales posteriores.

La prominencia del nervio ptico en el seno esfenoidal. El nervio ptico sobresale en la

cavidad esfenoidal sobre una superficie igual, al menos, a la mitad de su circunferencia en el
8% de los casos. Generalmente unilateral, esta procidencia es a veces bilateral, asocindose en
ese caso a una dehiscencia de las dos cartidas internas.

La celda de Onodi. Es la ltima celdilla etmoidal y en algunas ocasiones puede ser muy
voluminosa, entrando en relacin con el conducto ptico y los elementos que contiene. Est en
estrecha relacin con la pared anterior y lateral del seno esfenoidal.
Olfatometra. Pueden dividirse en estticas y dinmicas. Las primeras aprovechan los
movimientos respiratorios, entrando el olor pasivamente. Las dinmicas transmiten el estmulo
oloroso a travs de una corriente permanente de un gas inodoro.
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Examen neumoalergolgico. Es indispensable realizar un estudio neumoalergolgico para evaluar

un asma evidente, eliminar una hiperreactividad bronquial latente y buscar un terreno atpico.
Dependiendo del criterio del especialista se pueden realizar pruebas sanguneas, pruebas cutneas
en busca de una hipersensibilidad de tipo I y un examen funcional respiratorio (PFR) con prueba de
la metacolina.
Se debe sospechar ante cualquier antecedente de intolerancia a la aspirina, a un AINE o a un
conservante o colorante alimentario, y considerar al paciente como intolerante.

ESTADIAJE

Segn la clnica: entre los diferentes sistemas de estadiaje, debemos destacar el propuesto por
Lund y Mackay a principios de 1990. Proponen evaluar los sntomas clnicos en varias Escalas
Visuales Analgicas (EVA) de 0 a 100 mm, donde la marca en 0 mm indica la ausencia de
sntomas y en 100 mm la presencia de obstruccin nasal severa o congestin nasal, cefalea, dolor
facial, alteracin olfativa, rinorrea y estornudos. Tambin se le pide al paciente que seale cuales
son los sntomas ms severos, con el fin de poder priorizar entre diferentes puntuaciones iguales.
Es un mtodo en el cual la valoracin la realiza el propio paciente.

Segn la endoscopia: la clasificacin de Lildholdt establece en cero la ausencia de plipos, en uno

la poliposis leve, en la que encontramos un plipo de pequeo tamao que no llega al lomo del
cornete inferior. La poliposis moderada es aquella en la que el plipo est entre el borde ms
craneal y ms caudal del cornete inferior. En la poliposis severa encontramos un
plipo de gran tamao que rebasa el borde inferior del cornete inferior.

Segn la tomografa: de todas las formas de clasificacin destacaremos la de Lund y Mackay, que
clasifican todos los senos (maxilar, frontal, esfenoidal, etmoides anterior y etmoides posterior) de
cada lado en funcin de su ocupacin(0, no ocupado; 1, ocupacin parcial; y 2, ocupacin total) y
del complejo ostiomeatal (0, no ocupado; y 2, ocupacin total. La puntuacin total oscila de 0 a 24
en ambas fosas nasales y de 0 a 12 en cada lado.

ASOCIACIN CON OTRAS ENFERMEDADES.

Prepoliposis o NARES: descrito en los aos 80, es un diagnstico de eliminacin: significa

nicamente que la eosinofilia secretora nasal puede deberse a una causa no alrgica. Es innegable
que el NARES puede representar una etapa previa de la enfermedad; sin embargo, no hay que
olvidar que una autntica rinitis con eosinfilos puede coexistir con una predisposicin atpica. En
la TC se observa etmoiditis edematosa bilateral.
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Poliposis: por sus asociaciones y sus mecanismos fisiopatolgicos, la PNS es una afeccin que
puede presentarse aislada o formando parte de un sndrome.
As, se han descrito varios tipos de PNS:

tipo I: poliposis aislada.

tipo II: poliposis asociada a asma.
tipo III o trada de Widal: asociada a asma y a intolerancia a la aspirina.
tipo IV o inclasificable: sndrome de Woakes, de Young, discinesia ciliar o mucoviscidosis.

Los tipos I, II, y III representan respectivamente el 50, el 30 y el 20% de los casos de PNS.

PNS y asma.

Clnica: la edad media en que se diagnostica la poliposis en un asmtico est entre los 30 y 50 aos.
En un 66% de los casos, el asma precede al diagnstico de poliposis, ya que la clnica nasal tiene
un comienzo insidioso que en ocasiones pasa desapercibida.
En la actualidad se piensa que la poliposis puede desestabilizar el asma.

Fisiologa: se han propuesto diferentes mecanismos de interaccin entre las vas areas altas y
bajas para explicar la influencia de la PNS sobre la sintomatologa pulmonar.
drenaje pasivo de las secreciones nasales durante el sueo.
disminucin del umbral de estimulacin vagal durante las infecciones sinusales.
sequedad de las vas areas inferiores en caso de respiracin exclusivamente bucal.
produccin de citoquinas proinflamatorias y broncoconstrictoras en el seno de las vas areas
superiores, susceptibles de agravar e incluso generar una hiperactividad bronquial.

Esta ltima hiptesis parece ser la ms coherente.

Tratamiento: debe ser realizado a cargo de los distintos especialistas implicados. La consulta ORL
est justificada en el caso de que la clnica obstructiva sea de importante entidad o cuando existe
una relacin clara entre el crecimiento de la PNS y el agravamiento del asma. Diferentes trabajos
ponen de manifiesto una reduccin de la frecuencia de las crisis asmticas, despus de un
tratamiento mdico y/o quirrgico de la poliposis nasal.

PNS y sd. De Widal

Fue descrito en 1922 y representa una de las formas ms agresivas de PNS. Se describe como la
trada de asma, poliposis e intolerancia a la aspirina.
En la poblacin de pacientes afectados por PNS, el 13% son portadores de esta trada.
De los pacientes con poliposis, entre un 10-30% tienen intolerancia a AINEs.
De los pacientes con intolerancia a AAS, el 40-60% tienen plipos nasales.

Clnica: suele aparecer entre los 40-50 aos. Su aparicin en la infancia es totalmente excepcional.
El tiempo transcurrido entre la aparicin de los sntomas respiratorios y la intolerancia a la aspirina
es variable, oscilando entre algunos meses y 25 aos. El asma se caracteriza por la aparicin de
franca eosinofilia en el lavado bronquioalveolar de la mucosa bronquial.

La etiologa del sndrome de Widal no es alrgica. En el 20-35% de los casos cursa con atopia, de
acuerdo con su prevalencia entre la poblacin general.
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Diagnstico y tratamiento: el diagnstico se basa fundamentalmente en la anamnesis. En el estadio

prepoliposo tambin tiene relativa importancia la citologa nasal (eosinofilia mucosa superior al
25% de la serie blanca). En casos dudosos puede ser suficiente con una buena historia clnica y un
test de provocacin.
En lo que refiere al tratamiento, hay que aadir a la medicacin habitual la supresin total y
definitiva de los AINEs.

PNS y sinusitis fngica

Este sndrome se presenta como forma particular de sinusitis fngica de carcter no invasivo,
extramucosa en el sujeto joven inmunocompetente, cualquiera que sea el sexo. Cursa con asma en
el 40-80% de los casos, con poliposis nasal resistente al tratamiento mdico en el 90-100% de los
casos y con atopia en el 40-80% de los casos.
Suele afectar a varios senos y en la TC presenta zonas de opacidad heterognea o calcificaciones y,
en un 20% de los casos, erosiones. La RMN muestra una hiposeal central en T1 y T2. En la
periferia, esta seal aumenta, lo que permite distinguirla de la sinusitis fngicas clsicas y de los
mucoceles.
Son frecuentes las secreciones espesas, viscosas, verdosas y de aspecto pegajoso.
El examen anatomopatolgico de esta secreciones muestra el aspecto clsico de la mucina alrgica,
constituida por cmulos de polimorfonucleares alterados ( sobre todo eosinfilos), cristales de
Charcot-Leyden y filamentos miclicos alterados. La bsqueda del agente fngico causal, adems
de ser difcil de realizar, no debe ser considerada patognomnica de la afeccin.

Asi, Bent y Jun proponen los criterios siguientes:

hipersensibilidad de tipo I.
poliposis nasosinusal.
criterios radiolgicos.
moco rico en eosinfilos y elementos fngicos, sin invasin de los tejidos.

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento de la poliposis nasal van destinados a eliminar la inflamacin sinusal
y los plipos nasales, a restablecer la respiracin nasal, restaurar el sentido del olfato y prevenir las
recurrencias de los plipos nasales. El tratamiento mdico con corticoides intranasales o sistmicos
es la primera lnea teraputica de la poliposis nasal, aconsejndose la ciruga endoscpica en el
caso de fracaso del tratamiento mdico.

Corticoides intranasales. Son los frmacos ms potentes y efectivos en la prevencin y supresin

de la inflamacin ocasionada por estmulos de tipo mecnico, qumico, infeccioso e inmunolgico.
Su efecto se basa en reducir la obstruccin nasal, los estornudos y la hidrorrinorrea en un 50 por
100 de los casos, y en aumentar el flujo areo nasal. Los corticoides inhiben diferentes aspectos de
la inflamacin al estimular o inhibir la trascripcin de genes y la expresin de enzimas, metabolitos
del cido araquidnico y las enzimas que los regulan, molculas de adhesin y citoquinas, as como
sobre diferentes clulas inflamatorias(eosinfilos, mastocitos, linfocitos).
No hay consenso en lo que se refiere a la duracin y a la dosis de tratamiento, pero por lo general
se requieren tratamientos prolongados, de meses o aos, con dosis diarias que oscilan entre los 100
y los 800 microgramos, repartidos en una o dos tomas, para obtener resultados satisfactorios,
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siendo muy importante la educacin del paciente en la forma de aplicacin. Una vez pulverizada
cualquiera de las presentaciones de corticoide, la cabeza debe desplazarse hacia atrs durante uno o
dos minutos, con el fin de facilitar la medicacin a todas las fosas nasales y sobre todo a la zona del
meato medio, de donde emergen los plipos.
Mantener el tratamiento con corticoides tpicos tras la ciruga ayuda a prevenir recurrencias de la
enfermedad.
Tambin se ha demostrado la eficacia de los corticoides intranasales en la mejora de la funcin
pulmonar en pacientes con asma o trada de Widal.
Dentro de los efectos adversos locales de los corticoides intranasales se han descrito efectos
menores como sequedad nasal, costras y en ocasiones epistaxis leve o incluso algn caso de
perforacin septal. No se ha descrito efecto teratognico que contraindique la administracin de
corticoides intranasales en pacientes embarazadas.
Prcticamente no existe el riesgo de supresin del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal, ya que
las dosis administradas son mnimas y adems tienen poca disponibilidad. Tampoco se han
observado signos de atrofia de la mucosa nasal, ni efectos sobre la metaplasia epitelial, el grosor de
la membrana basal o el nmero de clulas mucosas.

Corticoides sistmicos. No existen estudios aleatorizados y controlados con placebo, pero est clara
la eficacia clnica de los corticoides sistmicos en los casos de poliposis nasal. Mejoran todos los
sntomas incluyendo la prdida del olfato, adems de reducir el tamao de los plipos.
Aproximadamente un 10% de los pacientes presentan resistencia a los corticoides sistmicos,
siendo esta primaria familiar o adquirida.
No se recomienda el uso de corticoides sistmicos inyectables como tratamiento para la poliposis
nasal por su riesgo de efectos secundarios y por la falta de control de su liberacin.
Tras un tratamiento prolongado con corticoides sistmicos pueden aparecer efectos secundarios
tales como hipertensin arterial, osteopenia y osteoporosis, cataratas, miopata, ansiedad, depresin
o incluso psicosis. El cese brusco de un tratamiento con corticoides puede asociarse a una
insuficiencia adrenal que puede llegar a ser fatal para el individuo al suprimirse el funcionalismo
del eje hipotlamo-hipofisario.

Antibitico terapia. En los ltimos diez aos se ha visto incrementado el inters en la interaccin
entre antibiticos (fundamentalmente macrlidos ) y el sistema inmune. El objetivo es focalizar el
efecto antiinflamatorio de la eritromicina y sus derivados en el tratamiento de la sinusitis crnica y
la poliposis nasal. Los estudios demuestran la inhibicin producida por los macrlidos sobre los
genes de expresin de la IL-6 e IL-8, as como sobre la expresin de molculas de adhesin
intercelular (esenciales para el reclutamiento de clulas inflamatorias). En el futuro se establecer si
dicha eficacia es aceptada como medicina basada en la evidencia. Se necesitan sin embargo ms
estudios para recomendar el uso tanto de estos frmacos como de los antibiticos antifngicos.

Antihistamnicos. Son eficaces para mejorar los sntomas de alergia cuando se asocia una rinitis
alrgica. No hay estudios clnicos que validen su uso en la poliposis nasal salvo, junto a la
evitacin alergnica, para mejorar los sntomas de una rinitis alrgica asociada.

Antileucotrienos. Los antagonistas de los receptores de leucotrienos (montelukast, zafirlukast y

pranlukast) podran presentar actividad sobre la gnesis de los plipos nasales. Seran tericamente
tiles especialmente en el caso de la trada de Widal (asociacin de asma, poliposis e intolerancia a
la aspirina), como tratamiento continuado del asma y de la poliposis nasosinusal y en ocasiones la
prevencin de la recidiva despus del tratamiento quirrgico. De momento no existen estudios que
validen su recomendacin.
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Omeprazol: La observacin casual del posible efecto del Omeprazol en la mejora de la

insuficiencia nasal respiratoria en una paciente afecta de poliposis e intolerancia al cido
Acetilsaliclico, dio paso a un estudio emprico, meramente observacional e incontrolado,
de varios pacientes con poliposis nasal tratados con Omeprazol en la Universidad
Autnoma de Barcelona. Los datos arrojados por este estudio preliminar, confirmaron la
observacin inicial del posible efecto beneficioso del Omeprazol en la mejora de la
insuficiencia nasal respiratoria en los pacientes con poliposis nasal y muy especialmente en
el subgrupo de pacientes que adems asociaban intolerancia al cido Acetilsaliclico.

Tratamiento quirrgico:

En el preoperatorio puede ser til el empleo de la antibioticoterapia por va general y de

aerosoles 24 horas antes de la intervencin, as como la prescripcin de corticoides orales
una semana antes de la intervencin para disminuir el tamao de los plipos. Es
importante la valoracin preoperatoria por parte de un neumlogo de aquellos pacientes
asmticos, ya que la presencia de un asma inestable contraindica la intervencin.

La tcnica quirrgica persigue un triple objetivo:

asegurar, en la medida de lo posible, la erradicacin de toda la mucosa de las masas

laterales del etmoides (etmoidectoma radical);
permeabilizar de nuevo los ostium, asegurando su drenaje y restableciendo la fisiologa
de las cavidades sinusales;
preparar el terreno para la futura corticoterapia local.

Polipectoma: se practica con el objetivo de repermeabilizar las fosas nasales. Es un paso

esencial que permite identificar los puntos anatmicos de referencia, palpar las estructuras
y apreciar la movilidad de los plipos.

Etmoidectoma anterior:

Unciformectoma. Se incinde la mucosa y el hueso por delante del proceso unciforme con
el bistur falciforme, despus de haber localizado la protuberancia lacrimal que se sita por
delante.

Meatotomia media. El orificio del meato medio se localiza con la ptica. Despus de
controlar la posicin de la va lagrimal, se ensancha el orificio meatal con el aspirador de
Wigand. Los lmites de la meatotoma son:

por detrs: la lmina vertical del palatino.

por debajo: el borde superior del cornete inferior.
por arriba: la bulla y el suelo de la rbita.
por delante: la rama ascendente del maxilar superior.
Captulo 57 Poliposis nasosinusal
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Abertura del sistema bullar. La pared anterior de la bulla constituye el primer relieve visible. Esta
se abre con el aspirador de Wigand o con otros instrumentos como una cucharilla recta. Poco a
poco, con la pinza de Blakesley de 45, se rompe la raz tabicante de la bulla hasta la celda
suprabullar, que no siempre est presente. Al romper la raz tabicante de la bulla podemos entrar en
el etmoides posterior o en una celda retrobullar. El techo etmoidal se reconoce por su dureza, su
aspecto relativamente blanquecino y su unin con la pared lateral de la rbita. La arteria etmoidal
se puede identificar en forma de relieve transversal que discurre a lo largo del techo. Lo importante
es que generalmente la segunda porcin de la raz tabicante del cornete medio se corresponde con
la pared posterior de la bulla y la mayora de las veces al abrirla entramos en etmoides posterior.

Infundibulotomia frontal. Se debe realizar con la ptica de 30, 45 o 70. Consiste en la apertura de
las celdillas prebullares, incluyendo las celdas unciformes y meticas. En la mayora de los casos,
la celda metica anterior es la que da origen al conducto nasofrontal y al seno frontal. Conviene ser
prudente y conservador al abordar esta regin, con respecto a la mucosa del canal, con el fin de no
producir estenosis.

Etmoidectoma posterior. Completa el vaciamiento etmoidal. El derribo de la raz tabicante del

cornete medio y posteriormente la del cornete superior completan la etmoidectoma.

Esfenoidotomia. No se realiza sistemticamente ya que los senos esfenoidales raramente estn

ocupados por plipos. Debido a la existencia de variaciones en la neumatizacin de la celda de
Onodi, la esfenoidotoma se realiza despus de haber localizado el ostium. ste se busca con la
ptica de 0 a 30 en la parte anterior del seno, a nivel del receso etmoidoesfenoidal. El ostium se
sita en la parte inferior y media del seno, a 10-12 mm por encima del arco coanal, a la altura de la
cola cornete superior, y 0,5 cm por fuera del tabique nasal. Cualquier maniobra de agrandamiento
debe hacerse hacia abajo y hacia la lnea media, con el fin de evitar complicaciones carotdeas y
oftalmolgicas.

Exresis del cornete medio. Esta maniobra debe ser valorada en cada caso. Normalmente se
prefiere dejarlo intacto. En caso de degeneracin polipoide, se retira seccionndolo a ras de su
fijacin superior, sin arrancarlo, utilizando las tijeras de Prades.

Se ha llegado a la conclusin de que la formacin repetida de plipos que se da en muchos

pacientes, no son verdaderas recurrencias de la enfermedad, sino que sera la expresin de la
respuesta inmunolgica que presentan determinados pacientes como respuesta al depsito de
hongos que tendra lugar en los senos. Los corticoides estaran indicados en el postoperatorio para
evitar la excesiva respuesta inflamatoria a restos de hongos, y evitaran tener que reintervenir al
paciente.

Alternativas con anestesia local:

Cuando existen contraindicaciones para la anestesia general o en pacientes multioperados, la

polipectoma y las tcnicas que emplean el lser (KTP;YAG) con anestesia local permiten la
reduccin del volumen de los plipos y la obtencin de cierto grado de control de la enfermedad.

La polipectoma puede realizarse con anestesia local despus de un simple taponamiento de las
fosas nasales con lidocaina-nafazolina.
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Vigilancia:

Inmediata: equimosis orbitaria, diplopa, disminucin de la agudeza visual, midriasis, hemorragia

no controlada por el taponamiento.

A corto plazo: ocasionalmente, si el caso lo requiere se administra antibioticoterapia durante 8 das.

Si no existen contraindicaciones se prescribe una corticoterapia durante 6 das. El taponamiento se
retira entre las 24-48 horas siguientes. Durante un mes se realizarn lavados nasales.

A medio y largo plazo: posterior a la ciruga se realizar una revisin a las tres semanas, a los 2 y a
los 6 meses. Despus, se seguirn revisiones anuales, controlando la aparicin de costras o
sinequias.

Complicaciones:

A nivel del techo etmoidal, producira una fuga de lquido cefalorraqudeo; a nivel de la lmina
papircea habr salida de grasa orbitaria; a nivel de la va lagrimal producira epfora y/o
dacriocistitis crnica; a nivel de las arterias etmoidales y esfenopalatinas podra producir epstaxis
de importante cuanta, que requeriran taponamientos posteriores y en los casos ms graves la
ligadura de la arteria cartida externa.

ALGORITMO DE MANEJO DE LA POLIPOSIS NASOSINUSAL.

La aparicin durante ms de 12 semanas de obstruccin nasal con uno o ms de los siguientes

sntomas: rinorrea mucoide, dolor frontal, dolor de cabeza, alteracin del olfato,... nos debe hacer
comenzar el estudio en busca de una poliposis nasosinusal. Se realizar una exploracin ORL,
incluyendo endoscopia nasal, y se revisar el diagnstico y tratamiento del mdico de Atencin
Primaria. Se realizar un cuestionario sobre alergia y, si es positivo, unas pruebas alrgicas
cutneas en caso de que no se hayan realizado previamente. Se valorar la gravedad, segn la
puntuacin EVA, en leve o moderara / grave.

Se administrarn corticoides tpicos y lavado nasal y a veces tandas cortas de corticoides orales. En
los pacientes alrgicos puede ser til la evitacin alergnica y el uso de antihistamnicos.
Si la poliposis es moderada o el tratamiento no es suficiente, puede aumentarse la dosificacin de
corticoides intranasales en aerosol o en gotas nasales, y aadir tandas cortas de corticoides orales
cuando se precise (mximo 3-4 al ao). Si la poliposis es grave o el tratamiento no es suficiente,
debe valorarse la ciruga endoscpica nasosinusal (CENS). Tras la ciruga, debe mantenerse
siempre el tratamiento con corticoides tpicos nasales para evitar la recidiva.
Captulo 57 Poliposis nasosinusal
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CONCLUSIN.

Bajo la denominacin de PNS se agrupan probablemente diferentes afecciones que tienen una
etiopatogenia muy diferente. El diagnstico de la PNS deber acompaarse en el futuro de
especificaciones etiolgicas ms precisas. Probablemente ser la investigacin clnica la que har
posible definir los tratamientos ms adaptados a cada una de estas formas.

BIBLIOGRAFA.

1. Algoritmos en poliposis nasal del adulto. Dr. Jos M Negro Alvarez. HU Virgen de la
Arrixaca. Murcia (Espaa). Profesor asociado de Alergologa. Universidad de Murcia
(Espaa).
2. Massegur H, Adem JM, Bernal Sprekelsen M. Ciruga endoscpica nasosinusal. En: Gil-
Carcedo LM, Marco J, Medina J, Ortega P, Surez C, Trinidad J, editores. Tratado de
Otorrinolaringologa y Ciruga de cabeza y Cuello. Proyectos mdicos, Madrid, 2000; 590-9.
3. Llorente JL, Bernal Sprekelsen M, Toms M, Massegur H, Fabra JM.Ciruga endoscpica
avanzada. En: Gil-Carcedo LM, Marco J, Medina J, Ortega P, Surez C, Trinidad J, editores.
Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga de cabeza y Cuello. Proyectos mdicos, Madrid,
2000; 615-32.
4. Pea Martnez J. Inmunologa clnica. Arn ediciones 1998; 127-41.
5. Dicenta M. Ciruga de los senos paranasales. En: Maos M, coordinador. Ciruga de los senos
paranasales. Ponencia oficial del X Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de
Otorrinolaringologa y Patologa cervicofacial.. Santiago de Compostela; 1978.p.354-80.
6. Abell P. Tcnicas de Ciruga Sinusal. En: Abell P, Traserar J. Otorrinolaringologa.
Barcelona. Edit. Doyma; 1992.p.355-64.
7. Becker W, Nauman H, Pfaltz C. Inflamacin de los senos paranasales. Otorrinolaringologa.
Barcelona: Edit. Doyma; 1986.p.131-47.
8. Mullol i miret J, Montserrat i Gili JR. Rinitis, rinosinusitis y poliposis nasal. Ponencia oficial
de la Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa y Patologa Cervicofacial 2005.p.755-1028.
9. Poliposis nasosinusal del adulto. Enciclopedia mdico-quirrgica. E-20-395-A-10.
10. Fokkens W, Lund V, Bachert C et al. EAACI position paper on rhinosinusitis and nasal polyps
executive summary. Allergy 2005; 60(5):583-601.