Incident Description

On Sunday, November 29, 2015, an operator at the Delaware City Refining Companys (DCRC) Kellogg Alkylation
Unit suffered second degree burns to his face and neck areas while performing de-inventorying activities on a vessel
in preparation for the removal of a pipe spool from a connected process. This incident follows two other incidents at
the same facility which occurred on August 21, and August 28, 2015

KEY LESSONS Operational tasks that involve preparing equipment for maintenance can be uncommon
and non-routine; therefore, ensure procedures include steps for preparing all process equipment for
maintenance. For all equipment preparation activities, develop a process that requires pre-planning
and hazard identification prior to initiating the work, which includes assessing hazards that may be
introduced and steps for mitigating those hazards. When isolating equipment for de-inventorying or
decontaminating activities prior to maintenance work, avoid relying on single block valves, even when
the valves are newly installed, to control the release of hazardous energy. When an equipment
preparation task or isolation plan needs to be modified or expanded due to leaking valves or changing
conditions, initiate a process to evaluate hazards that may be introduced by the change. Avoid
draining materials containing, or potentially containing, hydrocarbon or flammables into the sewer or
other systems not specifically designed for such services, especially when ignition sources are present

Deskripsi insiden
Pada hari Minggu, 29 November 2015, seorang operator di Delaware City Refining Companys (DCRC) Kellogg
Alkylation Unit menderita luka bakar tingkat dua di wajah dan lehernya ketika sedang melakukan kegiatan de-
inventori dalam rangka persiapan pelepasan spool pipa dari sebuah unit proses. Kejadian ini bukan yang pertama
kali. Pernah terjadi dua insiden di fasilitas yang sama, yakni pada 21 Agustus dan 28 Agustus 2015. Artinya ada tiga
kejadian terpapar api di tempat yang sama dalam kurun waktu empat bulan. Hal ini tentu saja menimbulkan tanda
tanya, mengapa bisa terjadi insiden berulang?

US Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CSB) melakukan investigasi terhadp peristiwa tersebut dan
dalam laporan finalnya menyebutkan beberapa hal yang patut dijadikan pelajaran.

1. Pekerjaan operasional yang berhubungan dengan penyiapan peralatan untuk kegiatan perawatan
merupakan pekerjaan yang tidak biasa dan tidak rutin. Maka, harus dipastikan prosedur termasuk tahapan
penyiapan peralatan untuk perawatan / perbaikan.
2. Untuk semua kegiatan penyiapan peralatan susun perencanaan termasuk identifikasi potensi bahaya dan
prosedur mitigasi atas potensi bahaya yang mungkin timbul.
3. Ketika melakukan isolasi energi berupa pengosongan pipa, jangan hanya mengandalkan satu katup,
meskipun merupakan katup yang baru terpasang. Hal ini untuk antisipasi dan mengendalikan pelepasan
isolasi energi.
4.

PELAJARAN kunci operasional tugas yang melibatkan mempersiapkan peralatan untuk pemeliharaan
dapat jarang dan non-rutin; oleh karena itu, memastikan prosedur mencakup langkah-langkah untuk
mempersiapkan semua peralatan proses untuk pemeliharaan. Untuk semua kegiatan persiapan
peralatan, mengembangkan sebuah proses yang membutuhkan pra-perencanaan dan identifikasi
bahaya sebelum memulai pekerjaan, yang meliputi penilaian bahaya yang dapat diperkenalkan dan
langkah-langkah untuk mengurangi bahaya tersebut. Ketika mengisolasi peralatan untuk de melakukan
inventori dan pemantauan atau dekontaminasi kegiatan sebelum pekerjaan pemeliharaan, Hindari
mengandalkan katup satu blok, bahkan ketika katup baru diinstal, untuk mengontrol pelepasan energi
berbahaya. Ketika peralatan persiapan tugas atau isolasi rencana kebutuhan dapat diubah atau
diperluas karena bocor katup atau perubahan kondisi, memulai proses untuk mengevaluasi bahaya yang
dapat diperkenalkan oleh perubahan. Hindari pengeringan bahan yang mengandung, atau berpotensi
berisi, hidrokarbon atau semua yg mudah terbakar ke selokan atau sistem lain tidak secara khusus
dirancang untuk layanan seperti, terutama ketika sumber pengapian hadir.