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Estrategiasdediagnsticoyteraputica|02JUL17

QueselTrastornodeAnsiedadSocial?
Eltrastornodeansiedadsocialsecaracterizaporintensomiedoalassituacionessocialesenlasquela
personaanticipaqueserevaluadanegativamente
Autor:LeichsenringF,LewekeFNEnglJMed2017376:225564

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428

Resumen

Eltrastornodeansiedadsocialsecaracterizaporintensomiedoalassituacionessocialesenlasquelapersona
anticipaqueserevaluadanegativamente.Seasociaconaumentodelriesgodeotrostrastornosmentales,como
depresinyempleodesustancias.Lospacientessuelenevitarlaconsultamdicaysololaefectancuandosufren
untrastornocoexistente.

Laterapiacognitivaconductualesengeneraleltratamientodeprimeralnea.

Paralospacientesquerechazanlapsicoterapia,losinhibidoresselectivosdelarecaptacindeserotoninasonla
farmacoterapiadeprimeralnea

Casoclnico
Unestudiantede26aosrefieresentirsemuyansiosocuandotienequepresentaruntrabajo,darunexameno
entrevistarseconunafiguradeautoridad.Enestassituaciones,tienepalpitaciones,temblores,ruborysudoraciny
temepasarvergenza.Refieretenerpocoscontactossocialesyevitaasistirafiestasyhacerllamadastelefnicas,pero
sesientesolo.Susansiedadescomenzarondurantesuadolescenciayaumentaronconsiderablementedesdeque
empezlauniversidad.Cmosedebetratarestecaso?

ELPROBLEMA

Eltrastornodeansiedadsocialsecaracterizaporunintensomiedoalassituacionessocialesenlasquelapersona
puedeserevaluadaporotros.Temeserevaluadanegativamenteporejemplo,serjuzgadacomoansiosa,dbil,
estpidaoaburrida.Elcuadro1resumeloscriteriosdiagnsticosdelDiagnosticandStatisticalManualofMental
Disorders,quintaedicin(DSM5)paralostrastornosdeansiedadsocial.1

Cuadro1.Criteriosdiagnsticosparaeltrastornodeansiedadsocial.*

Miedooansiedadintensaanteunaomssituacionessocialesenlasquelapersonaanticipaqueser
juzgadoporotrosporejemploparticipareninteraccionessociales(comosostenerunaconversacino
reunirseconpersonasextraas),serobservado(porej,cuandocomoobebe)yactuaranteotros(porej.,
darunacharla)

Miedodeactuardemaneradeserevaluadonegativamenteporotros(porej.,mostrarsntomasde
ansiedad)

Elmiedoolaansiedadcasisiempresonprovocadosporsituacionessociales

Lassituacionessocialessonevitadasosoportadasconmiedooansiedadintensos

Elmiedoolaansiedadsondesproporcionadosalaamenazaqueplanteanlasituacinsocialyelcontexto
sociocultural

Elmiedo,laansiedadolaevitacinsonpersistentesytpicamenteduran6mesesoms

Elmiedo,laansiedadolaevitacincausanmalestarydeterioroenlosocial,laboralyotrosaspectos
importantesdelfuncionamiento
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 Elmiedo,laansiedadolaevitacincausanmalestarydeterioroenlosocial,laboralyotrosaspectos
importantesdelfuncionamiento

Elmiedo,laansiedadolaevitacinnosepuedenatribuiralosefectosfisiolgicosdelempleode
sustanciasniaotraafeccinmdica

Elmiedo,laansiedadolaevitacinnoseexplicanmejorporlossntomasdeotrostrastornosmentales(por
ej,trastornodepnico,trastornodismrficocorporalotrastornodelespectroautista)

Sielpacientetieneotraafeccin,comoenfermedaddeParkinson,obesidadodesfiguracindebidaa
quemadurasuotraslesiones,sumiedo,ansiedadoevitacinestnclaramentenorelacionadososon
excesivos

Sielmiedoolaansiedadselimitanahablaroactuarenpblico,eltrastornodeansiedadsedebe
especificarcomoansiedaddeactuacin

*LoscriteriosdiagnsticosenumeradosseadaptarondelDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,quintaedicin(DSM5).1 Sedeben
cumplirtodosloscriteriosparaeldiagnstico.

Enlosnioslaansiedaddebeocurrirensituacionesconparesynosolodurantelasinteraccionesconadultos.

LadescripcindeltrastornodeansiedadsocialenelDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,cuartaedicin,revisindeltexto(DSM4TR),seha
cambiadodereconocequeelmiedoesexcesivooirrazonableaelmiedoolaansiedadsondesproporcionadosalaamenazarealplanteadaporlasituacinsocialyal

contextosociocultural,yaqueesprobablequeelmedicoidentifiquemejorestaconductaqueelpacientecontrastornosdeansiedadsocial.

ElsubtipodetrastornodeansiedadsocialqueelDSM4llamageneralizadoseeliminenelDSM5.

Eltrastornodeansiedadsocialseasociaconaumentodelriesgodetrastornosdepresivos,
trastornosdeempleodesustanciasyenfermedadcardiovascular

Eltrastornodeansiedadrepresentauncontinuumdenumerosassituacionessocialestemidas.2,3Noobstante,hayun
subtipoinequvocodeansiedadsocialqueseaplicaalospacientesquetienenmiedosrelacionadosconsuactuacin
anteotros,amenudorelacionadaconsuvidaprofesional(porej,darunacharlaenpblico,efectuarunainterpretacin
musicalounapresentacinenencuentrosoclases)(Cuadro1).1,3

Laspersonasconestetipodetrastornotienencaractersticasdiferentesdelasdeotraspersonasconansiedadsocial
envariosrespectos,entreellosmenosposibilidadesdequeestetrastornoseahereditario,comienzomstardo,menos
deterioro,respuestaspsicofisiolgicasmsfuertesasituacionesdeactuacinanteotrosyrespuestaspositivasal
tratamientoconbetabloqueantes.3,4

Eltrastornodeansiedadsocialesunodelostrastornosmentalesmsfrecuentes,conprevalenciadurantelavidadel
13%yprevalenciaa12mesesdel8%enadultosyprevalenciassimilaresenadolescentesenlosEEUU.5Comienza
alrededordelos13aosyamenudoescrnico.6,7Suelecoexistirconotrostrastornosdeansiedad,eltrastornode
depresinmayor,eltrastornodeempleodesustancias,yeltrastornodepersonalidadevitativa.2,3

Eltrastornodeansiedadsocialseasociaconaumentodelriesgodetrastornosdepresivos,trastornosdeempleode
sustanciasyenfermedadcardiovascular.2,8Tambinpuedetenerefectosadversossobreelcursodeotrostrastornos
mentalesporejemplo,seasociaconmayorprobabilidaddepersistenciadeabusodesustancias8yuncursoms
malignodeladepresin,incluidaslastendenciassuicidas,laalteracindelfuncionamientoenrolessociales(porej.,
productividadlaboralyalteracindelfuncionamientoenrelacionessocialesyromnticas),ymenortendenciaaprocurar
ayuda.2,811

Msdel90%delaspersonasconestetrastornorefierendificultadespsicosociales(porej.,mayorriesgodedesercin
escolar,menorproductividadlaboralydisminucindesucondicinsocioeconmicaysucalidaddevida).2,3,5,8,9,11Sin
embargo,segnunrelevamientodehogaresrepresentativo,soloel35%delaspersonascontrastornodeansiedad
socialrecibentratamientoespecficoparaeste.2Eltrastornodeansiedadsocialamenudoseconfundecontimidezyes
subdiagnosticadoysubtratado.2,9,12

Ennios,lacontribucindefactoresgenticosesaproximadamenteeldoblequeenadultos(53%vs.27%).13Annose
sabeculessonlosgenesinvolucrados.Unmodelotericocreblepresumequelosfactoresgenticosafectanla
vulnerabilidadaltrastornodeansiedadsocial,perootrosfactoressonnecesariosparasuaparicin.14Estosfactores
puedenserelcondicionamiento,elaprendizajeporobservacindelospadresylaconductadeestos.3,14

Sehallquelaconductadesafiantepaterna,peronomaterna(porej.,alentarenbromaunaconductariesgosa)se
asociabacondisminucindelriesgodetrastornodeansiedadsocial.15Adems,eltrastornodeansiedadsocialdelos
padresfuepronsticodemiedoyconductadeevitacinenniospequeos16ydeaumentodelaactividad Page 2 / 8
Sehallquelaconductadesafiantepaterna,peronomaterna(porej.,alentarenbromaunaconductariesgosa)se
asociabacondisminucindelriesgodetrastornodeansiedadsocial.15Adems,eltrastornodeansiedadsocialdelos
padresfuepronsticodemiedoyconductadeevitacinenniospequeos16ydeaumentodelaactividad
neurovegetativaennios,17siendoestoltimounmarcadordevulnerabilidadgenticaalostrastornosdeansiedad.La
inhibicinconductual(receloalserexpuestoasituacionesnovedosas)esotrofactorderiesgo.3

ESTRATEGIAYEVIDENCIA

Evaluacin

Laspersonascontrastornodeansiedadsocialconsultanalmdicoconmenosfrecuenciaquelospacientesconotros
trastornosmentales.20Tambinevitanlaconsultaporproblemaspsicolgicos.11Entrelosqueconsultan,lamayoraevita
hablarsobresuansiedadsocial.21Untrastornocoexistentesueleserelquellevaaestaspersonasaprocurarayuda
mdica.22Parapesquisareltrastornosepuedenformulardospreguntas12:1),Evitasituacionesoactividades
sociales?2)Sientemiedoovergenzaensituacionessociales?

Aunquealgunascaractersticasdelaansiedadsocialsesuperponenconotrostrastornos,stos,ascomotambinla
timidez,sepuedendiferenciardeltrastornodeansiedadsocial.Sedebeinterrogarsobretrastornosquepueden
coexistir(porej,abusodealcoholysustancias),trastornosdelestadodenimoyotrostrastornosdeansiedadquese
asocianconfrecuenciaconeltrastornodeansiedadsocial.12

Ladepresinpuedeenmascararlapresenciadeltrastornodeansiedadsocial.11Elpacientepuedetratardeevitarla
ansiedadsocialmedianteelempleodealcohol.23Elabusodesustanciasnodescartaeltratamientodeltrastornode
ansiedadsocial,peroesnecesarioquecadaunodeestosproblemassetrateporseparado.12

Tratamiento

Eltrastornodeansiedadsocialsepuedetratarconpsicoterapia,farmacoterapia,oambas.6,23Paralospacientesque
yafuerontratados,unarespuestapreviapositivaonegativaadeterminadoenfoqueestilparaorientarlasdecisiones
teraputicas.Entrelospacientesqueseresistenalapsicoterapia,lafarmacoterapiapuedeserpreferiblealinicio,al
menoshastaquelaansiedaddisminuyaylapsicoterapiaseaunaopcinmsaceptable.Paralospacientescon
trastornodeansiedadsocialrelacionadoconalgnotroproblemamdico,comotartamudeo,obesidadoenfermedad
deParkinson,lostratamientosmencionadosacontinuacinpuedensertiles.23,24

Psicoterapia

Laterapiacognitivaconductual(TCC)seconsideracomoeltratamientodeprimeralnea.12Variosestudios
aleatorizados,controlados,mostraronquelaTCCpuedesertilparaeltrastornodeansiedadsocial.Efectos
teraputicosestablessecomunicaronalseguimiento,a1mesy6mesesdespusdeltratamiento.26Sinembargo,un
metanlisisrecienteconsiderquesolounospocosdeestosestudioserandegrancalidad28.

EnestudiosdegrancalidaddeTCCparatratareltrastornodeansiedadsocial,lastasasderespuestafuerondel50%
65%,25,29,30,34,resultadossuperioresalosdelplacebo(32%)yalosdelosgruposdecontrol(respuestasdel7%
15%).25,29,30,34LastasasderemisinconlaTCCfuerondel8,8%al36%.29,35Paralosadultosquenotienenaccesoa
laTCCcaraacara,laTCCporInternetpuedeserunaalternativa.Ambassondesimilareficacia.36,37

Tambinseempleanotrostiposdepsicoterapia,perohaymenosestudiossobreellos.Enestudioscomparativos
directos,ungrupoquerecibiterapiainterpersonaltuvomayorrespuestaqueungrupodecontrol(42%vs.7%),25La
disminucindelestrsmedianteelmtododeconcienciaplena(mindfulness)efectuadocomoterapiagrupal
tambintuvomenorrespuestaquelaTCC(39%vs.67%).33

Entresestudiosaleatorizados,lastasasderespuestaengruposquerecibieronterapiapsicodinmicadurantecorto
tiempofueronsuperioresalasdelosgruposplacebo29,31,38ysimilaresalasdelosgruposdeTCC,tantoenelcorto
plazocomoenelseguimientoa1aoy2aos.29,31,39Lastasasderemisintambinfueronsimilaresparalaterapia
psicodinmicaylaTCC.Sonnecesariosmsestudiosparaevaluarlaeficaciadeestosmtodos.

Farmacoterapia

LafarmacoterapiaylaTCCparecenserdeeficaciasimilarparaeltratamientobrevedeltrastornodeansiedadsocial.44
Losestudioscomparativosdirectossugierenqueselogranmejorasmsinmediatasconlafarmacoterapia30,peroque
losefectosdelaTCsonmsduraderos.4850Estudiosaleatorizadosquecompararonlacombinacindepsicoterapiay
farmacoterapiaconcualquieradeellasporseparadomostraronresultadoscontradictorios.6,41,44,50,51

Losinhibidoresselectivosdelarecaptacindeserotonina(ISRS)seconsideranlaprimeralneadeltratamiento
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farmacolgico.Lasrespuestasalinhibidordelarecaptacindeserotoninanorepinefrina(IRSN)venlafaxinason
Losinhibidoresselectivosdelarecaptacindeserotonina(ISRS)seconsideranlaprimeralneadeltratamiento
farmacolgico.Lasrespuestasalinhibidordelarecaptacindeserotoninanorepinefrina(IRSN)venlafaxinason
similaresalasinformadasparalosISRS.4,43,44.

ISRSeIRSN

LosISRSseconvirtieronenlaprimeralneadeltratamientofarmacolgicoparaeltrastornodeansiedadsocialdebidoa
susuperioridadennumerososestudios.ElriesgodeefectoscolateralesconlosISRSespequeoytienenlaventajade
sertilesparatratarladepresincoexistenteyotrostrastornosrelacionadosconlaansiedad.4,6,12,4043

Metanlisisdelosresultadosdeestudiosaleatorizadoscontroladosmostraronunamediaderespuestaacortoplazodel
55%paralosISRSfrenteal32%paraelplacebo.43,44Lamayoradelosestudiosenquesecompararondiferentes
ISRSnomostrarondiferenciassignificativasenlosefectosteraputicos,4,43,peroslounodecadatresestudiosde
fluoxetinamostreficaciaparalaansiedadsocial.4,43EltratamientoconelIRSNvenlafaxinatambinfiueexitoso.4,43,44

Lasdosisrecomendadasylosefectosadversosmsfrecuentesdeestosfrmacosseenumeranenelcuadro2.

Cuadro2.Farmacoterapiaparaeltrastornodeansiedadsocialylaansiedaddeactuacin

Medicamento* Dosis Efectoscolaterales

Trastornodeansiedadsocial
Cefalea,nuseas,sedacin,disfuncin
sexual,insomnio,sudoracin,sndrome
ISRS
deabstinencia.Niosyadolescentes
puedentenerideassuicidas
Inicial:25mg/da.
Sertralina
Objetivo:50200mg/da
Inicial:10mg/da.
Paroxetina
Objetivo:2060mg/da
Inicial:12,5mg/da.Objetivo:12,537,5
ParoxetinaCR
mg/da
Inicial:100mg/da.
FluvoxaminaXR
Objetivo:100300mg/da
Inicial:5mg/da.
Escitalopram
Objetivo:520mg/da
IRSN IgualquelosISRS,mshipertensin
Inicial:37,5mg/da.Objetivo:75225
VenlafaxinaXR
mg/da
Benzodiacepinas
Inicial:0,25mgunavez/daObjetivo:
Sedacin,deteriorocognitivo,ataxia,
Clonazepam 0.504,0mgunavez/daodivididoen2
sndromedeabstinencia
dosis
Anticonvulsivo
Bocaseca,sedacin,ataxia,nuseas,
Inicial:150mg/da.Objetivo:600mg/da
Pregabalina mareos,asteniaflatulencia,
Habitualmentedivididoen2o3dosis
disminucindelalbido
InhibidoresdelaMAO
Hipotensin,aumentodepeso,
sedacin,insomnio,necesariadieta
bajaentiraminaparaprevenirreaccin
Inicial:15mg/day.Target:1590
Fenelzina hipertensiva.Contraindicadocombinar
mg/day.Usuallydividedin3doses
ISRSorIRSNconinhibidoresdela
MAO(riesgodelsndrome
serotoninrgico)
Inicial:150mg/da Bocaseca,constipacin,nuseaa,
Moclobemida Objetivo:300600mg/dadivididosen diarrea,insomnio,mareos,ansiedad,
2dosis inquietud
Ansiedaddeactuacin
Betabloqueantes
Inical:10mg/dasegnnecesidad.
Propranolol Hipotensin,bradicardia
Objetivo:1040mg/da,segn
necesidad
Benzodiacepinas Sedacin,deteriorocognitivo,ataxia
Inicial:0,25mg/daS/necesidad.
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Alprazolam**
 necesidad
Benzodiacepinas Sedacin,deteriorocognitivo,ataxia
Inicial:0,25mg/daS/necesidad.
Alprazolam** Objetivo:0,251,00mg/das/
necesidad
Inicial:0,5mg/das/necesidad.
Lorazepam**
Objetivo:0,52,0mg/das/necesidad

*Estelistadonoesexhaustivo.IncluyetodoslosmedicamentosautorizadosporlaFoodandDrugAdministration(FDA)paraeltratamientodeestostrastornosyalgunos
otrosparalosquehayevidenciadeeficacia.CRsignificaliberacincontrolada,MAOesmonoaminaoxidasa,IRSNesinhibidordelarecaptacindeserotonina
norepinefrina,ISRSesinhibidorselectivodelarecaptaciondeserotonina,yXResliberacinprolongada.

Paracadamedicamento,laFDAespecificalosriesgosencasodeembarazoolactanciayesnecesariotenerlosencuenta.

EstosmedicamentosfueronautorizadosporlaFDAparaeltrastornodeansiedadsocial.

ElempleodeinhibidoresdelaMAOestlimitadoporrestriccionesalimentariasyelriesgodeefectosadversosgraves.Sereservanparatrastornosresistentesal

tratamiento.12,23

MoclobemidaesuninhibidorreversibledelamonoaminaoxidasaA,paraelquenohayrestriccionesalimentariasytienemenosefectosadversosquelosinhibidoresde

lasMAO,peronoesuniformementesuperioralplacebo.4

Laevidenciadeeficaciaparalaansiedaddeactuacinseinfieredeestudiosaleatorizados,controladosqueincluyeronpersonassindiagnsticoformaldeansiedadde
actuacin.

**MedicamentosautorizadosporlaFDAparalostrastornosdeansiedad.

Lasdosissevanaumentandoenlospacientesquenorespondierontras4semanas,mientraslosefectoscolaterales
seanmnimos.23Sinembargo,enunanlisisqueincluytresestudiosaleatorizadosdelISRSparoxetina,msdel25%
delospacientesquenohabanrespondidoalas4semanastuvieronrespuestatras8semanasdetratamientoconla
mismadosis.6,46Nosesabebienculesladuracinapropiadadeltratamiento,4,40perolaevidenciasugierequese
debemantenerporlomenosde3a6mesestraslarespuestadelpacienteydespussepuedeirdisminuyendo
gradualmente.4

Sielpacientenoresponde,sedebepensarenfaltadecumplimientoteraputicoyenlosefectosdelostrastornos
coexistentes.4Aunquelosdatossobrecmotrataralospacientesquenorespondeninicialmentesonescasos,la
experienciarespaldalaestrategiadeprobarconotroISRSoelIRSNvenlafaxina.12

Anticonvulsivosybenzodiacepinas

Elanticonvulsivopregabalinafuesuperioralplaceboendosestudiosaleatorizadoscontrolados.4,42,perolas
respuestasfuerondesoloel30%43%enrelacinconel20%22%,respectivamente,paraelplacebo.4Sehallaron
respuestassimilaresparagabapentinaenunestudioaleatorizado,controlado.4Estudiosaleatorizadostambin
respaldaronlaeficaciadelasbenzodiacepinasparaeltrastornodeansiedadsocial(especficamente,clonazepamy
bromazepam).4

Noobstante,estosfrmacostienenelriesgodedependenciafisiolgicaysntomasdeabstinencia40ynose
recomiendanparapacientescondepresincoexistenteoantecedentesdeabusodesustancias4,23Sepuedenemplear
comotratamientoinicialocomplementarioenpacientesconsntomasincapacitantesquenecesitanunrpidoalivio.40,47
ParapacientesquenorespondenaunISRSounIRSN,unaopcineselagregadodeunabenzodiacepina
(clonazepam)odepregabalina4,23,47aunquesenecesitanmsdatosalrespecto.

Medicamentosparalaansiedaddeactuacin

Losbetabloqueantescomoelpropranololseempleanconfrecuenciaenpacientesconansiedaddeactuacin(msicos,
actoresopersonasquedebenhablarenpblico).Cuandosetomanaproximadamenteunahoraantesdelaactuacin,
losbetabloqueantesreducenlossntomasneurovegetativos,comotemblor,sudoracinytaquicardia.3,4,23,40Las
benzodiacepinastambinseempleansegnnecesidad,peropuedencausarsedacin.4

TEMASNORESUELTOS

Sonnecesariosbuenosestudiosaleatorizados,controlados,sobrelosefectosdediversostratamientos,yaquela
calidaddemuchosdelosestudiossobreelempleodelapsicoterapiaylafarmacoterapiaeslimitada.28,45Adems,la
mayoradelosestudiossobrefrmacoscarecendeseguimientoprolongadotraslasuspensindeltratamiento.

Tambinsonnecesariosmsestudiosdirectosquecomparenlosresultadosalargoplazodelafarmacoterapiayla Page 5 / 8
mayoradelosestudiossobrefrmacoscarecendeseguimientoprolongadotraslasuspensindeltratamiento.

Tambinsonnecesariosmsestudiosdirectosquecomparenlosresultadosalargoplazodelafarmacoterapiayla
psicoterapia.Senecesitanasimismoestudiosqueevalensieltratamientotempranodeltrastornodeansiedadsocial
puedeprevenirelcursocrnicoyalteracionesmsgraves.Tambinsonnecesariosestudiosaleatorizados,controlados
queevalenlosefectosdelosbetabloqueantesylasbenzodiacepinassobreeltrastornodeansiedaddeactuacin.4,43

GUAS

ElNationalInstituteforHealthandCareExcellence(NICE)ylaCanadianPsychiatricAssociationpublicaron
recomendacionesparaeltratamientodeltrastornodeansiedadsocial.12,42NICEaconsejalaTCCcomosuperiorala
farmacoterapia,mientrasquelasrecomendacionescanadiensesconsideranaamboscomotratamientosdeprimera
lnea.Lasrecomendacionesdeesteartculoengeneralconcuerdanconlasrecomendacionesexistentes.

CONCLUSIONESYRECOMENDACIONES

Elpacientemencionadoenelcasoclnico,referamiedossocialescuandodebahacerunapresentacin,darun
examenoreunirseconunafiguradeautoridad.Estosmiedosseasociabanconpalpitaciones,temblores,rubory
sudoracin.Tambinrefirievitarelcontactosocial.Estossntomassoncompatiblesconeldiagnsticodetrastornode
ansiedadsocial.Selodebeinterrogarsobredepresin,otrassituacionesenlasquesufreansiedadyelabusode
sustancias.

Parapacientescomoestejoven,laTCC(14a16sesionesduranteaproximadamente4meses)olafarmacoterapiacon
unIRSRsoneficaces.Lafarmacoterapiasueletenerresultadosmsrpidos,peroloseectosdelaTCCquizssean
msduraderos.PoresoengeneralosautoresrecomiendanlaTCCenlugardelafarmacoterapia.Sielpaciente
prefiereestaltimasecomienzaconunISRSadosisbajasparareduciralmnimolosefectoscolateralesyseaumenta
ladosisgradualmentesegnnecesidad.Lafarmacoterapiasedebecontinuarduranteporlomenos3a6meses
despusdequeelpacientehayarespondido.Adems,sedebeestimularalospacientesadisminuirlaevitacinsocial
yaumentarlasactividadessociales.23

Resumenycomentarioobjetivo:Dr.RicardoFerreira

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