Tcnica de colocacin del espculo.

El espculo debe ser colocado sin lubricacin pero con delicadeza. La seleccin del tipo
de espculo que se vaya a utilizar depender de los datos obtenidos en el
interrogatorio a la paciente, as como de la edad y paridad, entre otros factores.

Descripcin de la tcnica para la colocacin o insercin del espculo vaginal.

__ Abra el orificio vaginal colocando sus dedos ndice y del medio (enguantados), justo
dentro de la vagina en el ngulo vulvo-perineal.
__Entreabra ligeramente sus dedos y presione suavemente hacia abajo
__ Introducir el espculo disponiendo el ancho de la punta de las valvas en sentido
anteroposterior.
__ Dirija las hojas o valvas del espculo cerrado, precalentado, dentro de la vagina a
un ngulo de 45, siguiendo el contorno natural de la pared vaginal posterior.
__ Cuando el espculo est colocado, retire sus dedos, y rote este, de manera que las
valvas queden orientadas horizontalmente.
__ Accione para abrir las valvas parcialmente presionando el elevador del
espculo con su pulgar.
__ Busque a travs de las valvas abiertas el cuello uterino.
El cuello estar visible completamente si las valvas estn bien colocadas en los sacos
anterior y posterior. Si el cuello no es totalmente visible, cierre las valvas, retrelo
ligeramente e insrtelo de nuevo, en un ngulo ligeramente diferente.
__ Una vez que el cuello es visible claramente, fije las valvas en la posicin abierta
mediante el ajuste del tornillo o tuerca de fijacin con el pulgar (espculo de metal)
o presionando completamente el elevador (espculo plstico).

Descripcin de OTRA tcnica para la colocacin o insercin del espculo vaginal.

__ Los dedos pulgar e ndice de la mano izquierda, enguantada o no, separan los
labios mayores y presionan suavemente hacia abajo para exponer y entreabrir el
introito vaginal.
__ Con la mano derecha se empua el espculo, el cual se debe introducir sin lubricar.
__ Se mantendr su hendidura en correspondencia con la hendidura vulvar o
ligeramente oblicuo.
__ Franqueado el introito vaginal, se realiza un doble movimiento, de penetracin
y rotacin del espculo en sentido de las manecillas del reloj.
__ Introduce el espculo hasta cerca del fondo de la vagina.
__ Entreabra el espculo para exponer el cuello uterino, de forma tal que este caiga
entre las valvas.
__ Termine de introducir las valvas hacia los fondos de sacos vaginales anterior y
posterior.
__ Despus de abierto el espculo, se fija, para lo que el mdico realiza un cambio de
mano.
__ Lo abre con la mano izquierda presionando el "elevador del espculo" y rota el
tornillo de fijacin con la mano derecha.

En cualquier proceder quirrgico es importante no cruzar las manos entre s.

El examen del cuello uterino tambin se puede realizar con dos valva vaginales las
cuales resultan de ms fcil manipulacin; pero este uso se plantea para los salones de
operaciones en intervenciones ginecolgicas y para la revisin de la vagina y el cuello
despus del parto.

Del Examen Fsico Segmentario

Examen ginecolgico

Se presentan a continuacin algunos conceptos para efectuar un examen

ginecolgico en sus aspectos ms esenciales.

Conceptos de anatoma y fisiologa

En el aparato ginecolgico destacan los genitales externos, representados por la

vulva, los labios mayores y menores, el cltoris y la parte externa de la vagina, y
los genitales internos, representados por el resto de la vagina, el tero, las
trompas de Falopio y los ovarios.

Entre el cltoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por
detrs del cltoris, delimitan un espacio llamado vestbulo. La vagina es un tubo
que se orienta hacia arriba y atrs, y en el fondo se une al cuello uterino (crvix);
entre ste y la vagina se forman fondos de saco (frnix anterior, posterior y
laterales). La entrada de la vagina es el introito vaginal. En mujeres vrgenes se
puede encontrar un repliegue membranoso que ocluye parcialmente la entrada y
que se conoce como himen. En el extremo posterior de los labios menores
desembocan las glndulas de Bartolino.

El tero normalmente est en una posicin de anteroversin, formando un

ngulo recto con la vagina. Tiene una forma de pera invertida y lo forman
principalmente el cuerpo y el crvix. En cada lado del cuerpo del tero, en el
ngulo superior, se unen las trompas de Falopio. stas terminan, en el otro
extremo, en unas digitaciones (fimbrias) que pueden tomar contacto con los
ovarios para recibir el vulo. El peritoneo cubre el cuerpo uterino parcialmente
en su cara anterior y posterior y, al continuar hacia el recto, deja un bolsillo
recto-uterino o fondo de saco de Douglas.

En el cuello uterino destaca un orificio externo, el os cervical. El interior de este

orificio cervical externo est cubierto por un epitelio columnar y el resto del
cuello, por un epitelio escamoso. El os cervical puede tener una forma circular
(en nulparas), ovalada, como una hendidura, y presentar rasgos cicatrizados de
antiguas laceraciones (en multparas).

Los anexos comprenden los ovarios, las trompas de Falopio y las estructuras de
sostn con las que se relacionan (ligamento redondo y ligamento ancho).

Los linfticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios

inguinales, y los linfticos de los genitales internos y vagina superior drenan
hacia los ganglios plvicos y abdominales.

Examen Ginecolgico

Antes de efectuar el examen ginecolgico es necesario adaptarse a la situacin de

cada paciente. Es normal que la mujer pueda tener algn grado de temor, ms
an, si es primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy
importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser
necesarias, lograr que se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen
debe tener privacidad. Los examinadores hombres conviene que estn
acompaados por una asistente femenina.

Se debe contar con una mesa ginecolgica, una lmpara con luz focal, espculos
vaginales de distinto tamao, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no
estn contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales
(Papanicolaou) y cultivos.

Los espculos vaginales son instrumentos de metal o plstico, formados

fundamentalmente por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como
pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena
visin y tomar muestras. Antes de intentar usar un espculo es necesario
familiarizarse con ellos y dominar cmo abrir y cerrar sus hojas.

Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su
ropa interior. Luego se coloca en la mesa en posicin ginecolgica (posicin de
litotoma). Segn el tipo de estribos, sus piernas podrn quedar apoyadas en los
talones o en la corva (regin popltea). Los muslos quedan flectados, abducidos y
en rotacin externa. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa.
El abdomen y la parte proximal de los muslos se cubren con una sabanilla,
aplastando el gnero entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara
a cara con la paciente. Se debe contar con una buena iluminacin. Los
instrumentos y las manos deben estar templadas.
Se comienza examinando los genitales externos. Las manos deben estar
enguantadas, especialmente la que toca directamente los genitales.Se puede tocar
primero la cara interna de los muslos para ubicar a la paciente que se est
comenzando el examen.

Se debe observar:

caracteres sexuales secundarios

desarrollo del cltoris
desembocadura de la uretra
aspecto de los labios mayores y menores
coloracin de las mucosas
si existe alguna lesin o abultamiento localizado anormal

Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del
vestbulo.

Se introduce el dedo ndice en la vagina lubricado slo con agua. Mientras no

se hayan tomado las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros
lubricantes. Esta maniobra permite conocer la orientacin, largo y ancho de la
vagina de modo de poder elegir el espculo ms adecuado e introducirlo de la
mejor forma. En general, la posibilidad de producir dolor aumenta al ser brusco,
usar instrumentos muy gruesos y presionar hacia la pared anterior donde pasa la
uretra. Por esto, la introduccin del espculo y de los dedos se efecta ejerciendo
ms presin sobre la pared posterior de la vagina.

El espculo vaginal se introduce lubricado slo con agua tibia. La punta del
instrumento se acerca al vestbulo de la vulva en una posicin oblicua. Con el
dedo ndice y medio de la otra mano se separan los labios menores ejerciendo
una presin hacia los lados y hacia atrs. Se introduce el espculo ejerciendo
presin sobre la pared posterior y en el interior de la vagina se gira de la posicin
oblicua inicial al plano horizontal. Se debe tener cuidado de no pellizcar los
labios menores ni traccionar pelos. El instrumento debe seguir la inclinacin
hacia dorsal de la vagina. Al llegar al fondo, se abren las hojas del espculo. ste
se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. A
veces, es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o cambiar su
inclinacin. Una vez que el crvix est a la vista, se deja fija la apertura del
instrumento. Teniendo una buena iluminacin, se observan las caractersticas de
las estructuras que estn a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se toman
las muestras que correspondan.
En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa, formada por un epitelio
columnar en el os externo y escamoso alrededor.

Interesa fijarse en:

Color
Suavidad de las superficies
Si existen lesiones, lceras, proliferaciones anormales
Cambios de coloracin localizados

Si por el os externo sale alguna secrecin se deben tomar muestras para su

estudio.

Las cervicitis mucopurulentas se deben a infeccin por Chlamydia, Neisseria

gonorrhoeae o Herpes simplex.

Uno de los estudios ms importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el
extendido citolgico (tincin de Papanicolaou), que ha permitido disminuir
significativamente la incidencia de cncer de esta zona. La paciente no debe estar
menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos
vaginales en las 24 a 48 horas anteriores.

Con una esptula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se

hace un extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se
observa son las caractersticas de las clulas. Este examen se debe efectuar en
forma anual.

Al retirar el espculo vaginal se aprovecha de observar las caractersticas de las

paredes de la vagina. Es necesario soltar la fijacin que mantena abiertas las
hojas y retirarlo con delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar
zonas que estaban ocultas por las hojas del instrumento.

Examen bimanual

Una de las manos, que debe estar enguantada, se usar para efectuar el examen
plvico. Los dedos ndice y medio deben estar estirados, el anular y el meique
flectados, y el pulgar abducido. Se lubrican los dos dedos que penetrarn la
vagina con un lubricante soluble en agua que no est contaminado por tactos
anteriores. Si el lubricante viene en un tubo, conviene dejar caer una cierta
cantidad en el guante.
Los dedos ndice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los
labios menores con los otros dedos. Se penetra ejerciendo ms presin sobre la
pared posterior que la anterior. Se debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y
los fondos de saco que lo rodean.

En primer lugar se identifican las caractersticas del cuello uterino:

Posicin
Tamao
Consistencia
Movilidad y sensibilidad a los movimientos
(Normalmente la movilizacin del cuello no debe producir dolor)

Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los dedos en la

vagina, se pone la otra mano sobre el abdomen, unos centmetros sobre la snfisis
pbica, y se presiona tratando de enganchar el tero. Se trata de sentirlo entre las
dos manos la plvica y la abdominal y se precisa:

Tamao (El aumento de tamao del tero puede deberse a un embarazo,

un tumor benigno mioma- o un cncer)
Forma
Consistencia
Inclinacin
Movilidad y dolor que se pueda generar

Si el tero est en anteversin (posicin normal), se apoyan los dedos dentro de

la vagina en el frnix anterior. Si est en retroversin o retroflexin, conviene
que se apoyen en el frnix posterior.

A veces el tero no se lograr palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su

musculatura abdominal o el tero est en retroversin.

La etapa que viene a continuacin es desplazar la mano abdominal hacia uno de

los lados para repetir la palpacin bimanual, pero ahora tratando de palpar los
anexos, especficamente los ovarios. Los dedos en la vagina se apoyan en el
frnix del lado que se examina.

Ante una masa palpable se debe precisar:

Tamao
Forma
 Consistencia
Movilidad y sensibilidad

Los ovarios normalmente son del tamao de una almendra y despus de la

menopausia se van achicando. No siembre se logran palpar. Cuando en una mujer
que lleva ms de 3 4 aos de su menopausia se palpa un ovario, debe plantearse
la posibilidad de un quiste o un tumor.

La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patologa

ovrica, embarazo tubario o un proceso inflamatorio en la trompa de
Falopio. Si la movilizacin del cuello uterino es dolorosa y se asocia a patologa
en un anexo, se plantea una inflamacin pelviana aguda (ej.: infeccin por
gonococo o por Chlamydias).

Ocasionalmente se efecta un examen bimanual combinando un tacto rectal junto

con la mano sobre el abdomen (ej.: en mujeres vrgenes con un himen muy
estrecho o en ancianas con una vagina atrofiada).

Terminado el examen, se debe identificar las muestras que se hayan tomado para
enviarlas al laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa
ginecolgica y procede a vestirse.

Glosario: genitales externos, genitales internos, cltoris, vestbulo, vulva, introito

vaginal, himen, frnix, crvix, glndulas de Bartolino, posicin de ntero-
versin, fondo de saco de Douglas, os cervical, anexos, espculo, posicin de
litotoma, tincin de Papanicolaou, examen bimanual.

Anexitis: inflamacin de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y

estructuras de sostn).

Cistocele vaginal: protrusin de la pared anterior de la vagina que arrastra a la

vejiga.

Introito vaginal: entrada de la vagina.

Rectocele o proctocele: protrusin de la pared posterior que la vagina que

arrastra al recto.

Vestbulo vaginal: espacio en la vulva por detrs de cltoris, entre los labios
menores.