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EVALUACIN Y MANEJO
INICIAL DEL TRAUMA
TORCICO

Alba Ruth Cobo Alvarado, MD.

Septiembre de 2007
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INTRODUCCIN.

El trauma torcico constituye una causa frecuente de mortalidad temprana y tarda

en el paciente severamente traumatizado. Tpicos como fisiopatologa,
presentacin, deteccin temprana y por supuesto una intervencin adecuada,
influyen positivamente en los resultados finales tanto individuales como estadsticos.
Un alto porcentaje de los pacientes victimas de trauma severo tendrn un trauma
torxico, y a su vez los pacientes cuya fuente primaria de muerte no fue recocida,
presentarn un trauma torxico oculto.
Aunque en USA y en Europa las causas ms frecuentes de trauma torxico estn
representadas en lesiones contusas, (Trinkle, 1997) en Colombia la prevalencia de
trauma penetrante permanece elevada, representada en un 60% a muertes por
homicidio, 19% accidentes de trfico, y un porcentaje de suicidios muy inferior al
promedio mundial.
A pesar de la estadstica, la mayora de los traumas torcicos son tributarios de
manejo conservador, con adecuada oxigenacin, analgesia y en algunas
oportunidades insercin de tubo de trax.

PERSPECTIVA HISTRICA.
Los reportes del manejo del trauma torxico aparecen desde la antigedad. En el
Papiro de Smith (1600 AC) hacen la descripcin de un trax inestable y tambin de
hemoptisis posterior a un evento traumtico. Crnicas similares son presentadas en
la Iliada (850 AC) y por Hipcrates en el siglo Quinto AC.
A pesar de estas descripciones que tipifican y reconocen con claridad la patologa
traumtica, su manejo efectivo slo es posible con el advenimiento de la anestesia
general y la ventilacin con presin positiva. Esto demuestra que los avances
importantes se dieron desde el siglo XX, con tcnicas como la toracoscopia y la
toracotoma, el uso de antibiticos para el tratamiento y la prevencin de las
infecciones.
Con los avances que se presentaron a finales del siglo pasado cada da es mas
frecuente la presentacin de casos complejos de difcil manejo, teniendo en cuenta
que menos del 10% de estos pacientes ameritan una intervencin quirrgica.
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MECANISMO DEL TRAUMA.

Determinar el mecanismo de la lesin es un paso de vital importancia en la

evaluacin del paciente con trauma torcico. Existe marcada diferencia en la
fisiopatologa de las lesiones penetrantes y el trauma cerrado. Muchas de las
lesiones contusas pueden manejarse de manera no operatoria, con una
intervencin simple como la toracostoma, otros casos ameritan estudios
diagnsticos ms complejos como TAC, angiografa, ecocardiograma, etc. Por el
contrario, las lesiones penetrantes, cuya frecuencia es mayor, usualmente requieren
ciruga, sin recurrir a investigaciones complejas. Muchos pacientes con estas
lesiones pueden deteriorarse rpidamente, lo que obliga a realizar intervenciones
quirrgicas tempranas.

Los mecanismos de lesin que se presentan en trauma torxico son mltiples y

especficos de acuerdo al rgano afectado; sin embargo podra resumirse en la
presentacin de fuerzas de desaceleracin, las lesiones por aplastamiento y los
mecanismos intrnsecos que han llamado la atencin en los ltimos aos. La
llamada respuesta viscosa (Viano y COL) la cual es una funcin dada en tiempo que
consiste en la relacin del desarrollo de la velocidad y la capacidad de deformacin
y respuesta compresiva de la pared del cuerpo, que puede ser comparada con la
fuerza producida por un pndulo neumtico. La compresin es la lesin que se
correlaciona mejor con la respuesta viscosa mxima, que ocurre antes de la
compresin mxima. Por lo tanto, lesiones intratorcicas importantes pueden
suceder sin fracturas costales. Viano y los colegas tambin han descrito la
probabilidad de lesin torcica con un ndice abreviada de lesin (AIS) de 4 o mayor,
basado en la respuesta viscosa, tambin han observado que el trax parece ser
ms susceptible al trauma viscoso que el abdomen. Es de suma importancia
concluir que una lesin intratorcica significativa puede existir sin trauma aparente
de la pared del trax.
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PREVENCIN
Hay mltiples acciones dirigidas a la reduccin de lesiones relacionadas con los
accidentes automovilsticos, que incluyen medidas legislativas tales como,
restriccin del lmite de velocidad, y educativas como el uso de aditamentos activos
y pasivos (cinturn de seguridad y las bolsas de aire), y tambin el uso de casco
para los conductores de motocicletas y bicicletas. Cada uno ha tenido un impacto
variable en la prevalencia del trauma de trax. No est claro el impacto de estas
medidas sobre la incidencia del trauma torcico., puesto que tambin debe tenerse
en cuenta la aplicacin de los otros componentes de las estrategia.
Newman y Jones observaron que el uso de cinturn de seguridad, dio lugar a una
reduccin en lesiones importantes del trax pero aument la incidencia de lesiones
torcicas menores. Estos resultados han sido apoyados por los datos de autopsia
que demostraron una incidencia ms alta de la ruptura de la aorta ascendente en los
conductores que no utilizaban cinturn de seguridad al compararlo con los que lo
llevaban puesto.

La utilizacin de sillas especiales con aseguramiento juega un papel de vital

importancia en la prevencin del trauma fatal en nios. Valent y colegas repasaron
los casos del sistema nacional de automotores de USA, donde estuvieron
implicados nios de 0 a 11 aos. Se tom una muestra entre 1995 y 1999. Al
realizar el anlisis encontraron que los nios que tenan un asiento que cumpla con
las especificaciones de acuerdo a su edad y peso, presentaban una reduccin
significativa en el riesgo de presentar lesin torcica (riesgo relativo de 0.35;
intervalo de la confianza del 95% de 0.13 a 0.93). No haba reduccin del riesgo si el
sistema era aplicado incorrectamente.

Las bolsas de aire, particularmente cuando estn utilizados conjuntamente con

cinturones de 3 puntos, reducen el riesgo de lesin del trax. Sin embargo, el
despliegue de las bolsas de aire puede dar lugar a lesiones significativas. Las bolsas
de aire se inflan en un ndice de 6 L/MS, dicha accin se cumple en un espacio de
50 ms.] Si el despliegue ocurre cuando el paciente ya ha sido despedido en el
caso en que el espacio entre el bolsa de aire y la vctima es demasiado cercana,
existe la probabilidad que la fuerza del despliegue (despide hacia fuera) sea
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aplicada contra el trax u otras reas del cuerpo. Esto alternadamente puede dar
lugar a lesiones intratorcicas severas, incluyendo ruptura cardiaca. [20] Este
panorama acenta otra vez la importancia del uso apropiado del cinturn de
seguridad de 3 puntos adems de las bolsas de aire.

El uso de los cascos ha dado lugar a una reduccin del Trauma Encfalo Craneano
(TEC) fatal en los motociclistas, pero la incidencia para trauma toracoabdominal va
en ascenso. [21] Kraus y colaboradores [21] describieron la incidencia de lesiones
torcicas en accidentes fatales y no fatales desde la introduccin de las leyes que
obligan a la utilizacin del casco en California. Un ao despus que la ley fuera
ejecutada, se produjo disminucin de la incidencia del TEC que era la causa primaria
de muerte mas frecuente del 61% a 43%, mientras que haba un aumento
correspondiente en lesiones fatales del torso de 34% al 46%, con un predominio de
las lesiones torcicas. Estos investigadores observaron que de 548 fallecidos, el
75% de las vctimas tenan lesiones del trax.

Al parecer el mtodo ms adecuado para prevenir lesiones torcicas es el uso

adecuado del cinturn de seguridad, asociado con sistemas de bolsas de aire. Otras
medidas de vital importancia estn representadas en la legislacin que prohba el
abuso de la velocidad en la ciudad y fuera de ella, tambin educacin y leyes
drsticas que impidan la ocurrencia de accidentes relacionados con el consumo de
alcohol y otras sustancias, como tambin los esfuerzos encaminados a impartir
educacin a la poblacin en general as el impacto a corto plazo produzca
frustracin, por los pobres resultados.

MANEJO INICIAL

Prehospitalario.

El tratamiento del paciente debe iniciarse desde el panorama prehospitalario,

siguiendo los principios bsicos del cuidado, como son el mantenimiento de una va
area permeable, suplementar oxigeno, establecer un acceso intravenoso y realizar
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control compresivo de la hemorragia externa, y por supuesto no retardar el traslado

inmediato del paciente en caso de que este amerite un manejo especializado.

La intubacin endotraqueal y la descompresin con aguja hacen parte del

armamentario disponible para el manejo del trauma torcico en el mbito
prehospitalario. Sin embargo al analizar estudios de atencin realizada por personal
paramdico, se observa que la necesidad de intubacin endotraqueal es del 5% y
del establecimiento de una va area quirrgica fue menor del 1%.

Las lesiones soplantes del trax pueden tratarse eficazmente con la ubicacin de un
plstico unido a piel en tres sitios con venda adhesiva. Si no es posible usar esta
tcnica puede ocluirse completamente la herida y realizar una descompresin con
aguja, en el segundo espacio intercostal con lnea media clavicular, para evitar la
formacin de un neumotrax a tensin.

Los signos de distress respiratorio que hagan sospechar la presencia de un

neumotrax a tensin obligan a actuar inmediatamente, con una puncin de
descompresin y si es posible conexin inmediata a una vlvula unidireccional de
Heimlich. Si la vlvula no est disponible es suficiente conectar un dedo de guante
fenestrado al sistema.

En caso de estar ante un trax inestable puede usarse para el transporte bolsas con
arena que intenten el control de la inestabilidad, pero en la practica es suficiente con
una adecuada analgesia y un aporte adecuado de oxigeno suplementario.

Manejo en la sala de trauma.

En la sala de trauma debe indagarse sobre cmo sucedieron los hechos, determinar
el mecanismo de produccin para ubicarse en la escena de un trauma penetrante
de una contuso y en algunas ocasiones combinacin de los dos mecanismos.
Tambin es importante preguntar por la evolucin cronolgica de los hechos. Al
momento de su ingreso al servicio de trauma, el protocolo del advanced trauma life
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support (ATLS) debe ser seguido cuidadosamente empleando la nemotecnia A, B,

C, D y E en primera instancia (primer paso).

En el trauma torcico los cambios patolgicos son producidos por la hipoxia, por la
hipovolemia, o por las dos, dando lugar a la aparicin de los asesinos primarios del
trax. El manejo de esta alteracin constituye una prioridad en la valoracin primaria,
la cual representa el segundo punto de la evaluacin, B: ESTADO DE LA
VENTILACION.

Durante la valoracin puede existir clara evidencia de un trastorno en la ventilacin

puede haber superposicin de sntomas que hagan sospechar a su vez trastornos
en la CIRCULACIN, C lo que obliga a utilizar mtodos diagnsticos especficos.

La valoracin de la D: DEFICIT NEUROLGICO, es de suma importancia tanto en

trauma penetrante como en trauma contuso. En el trauma penetrante la primera
causa de trastorno del sensorio es la hipoxia y su valoracin es poco fidedigna. En
trauma contuso debe ponerse a consideracin la concurrencia con un TEC que
puede estar causando la alteracin, lo que obliga a realizar un examen ms
profundo como es la valoracin de las pupilas y la bsqueda de reflejos anormales; a
pesar de esta situacin la hipoxia es tambin causa importante de trastorno de la
consciencia en estos pacientes.

La E: EXPOSICIN debe realizarse en un ambiente optimo, cuidndola paciente

de la hipotermia. Lquidos calientes a 39C, cubrimiento del paciente luego de ser
minuciosamente examinado son factores que contribuyen a evitar el desarrollo de
uno de los puntos de la triada de la muerte.

El paciente debe ser examinado cuidadosamente sin omitir reas menos asequibles
como la espalda los glteos. Las heridas deben ser detalladamente descritas
intentando ubicar orificios de entrada y de salida con el fin de determinar si la lesin
fue penetrante tranfixiante, termino utilizado para referirse a aquellas
lesiones que atraviesan el trax de un lado a otro en sentido transversal lo que
obliga al paso del proyectil a travs del mediastino, y por ende en caso de
estabilidad hemodinmica, requiere estudios que descarten dichas lesiones.
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Las lesiones que comprometen rpidamente la vida, deben ser identificadas y

tratadas de forma inmediata, cumpliendo el objetivo primordial de la valoracin
primaria. Siempre debe complementarse la valoracin realizando reevaluaciones
frecuentes de los pacientes durante la reanimacin, que haga sospechar la
existencia de otras lesiones no diagnosticadas en el manejo inicial.

El principal objetivo de la valoracin primaria es la identificacin y el tratamiento

inmediato de las condiciones que puede comprometer la vida del individuo. Estas
lesiones comprenden:

1. Obstruccin aguda de la va area.

2. Neumotrax abierto.
3. Neumotrax a tension.
4. Hemotrax masivo.
5. Taponamiento cardiaco.
6. Trax inestable.

El examen fsico es el primer paso para el diagnstico del paciente con trauma
torcico. Sin embargo debe reconocerse que en la sala de emergencia la realizacin
de dicho examen puede ser difcil. Aun en condiciones ideales, los signos pueden
ser sutiles o estar ausentes en la valoracin inicial. Estos signos pueden hacerse
ms evidentes con el tiempo lo que obliga al examinador a efectuar reevaluaciones
frecuentes del paciente. En caso de que el examen fsico no aporte los elementos
diagnsticos suficientes debe recurrirse a otros exmenes que facilitaran dicha
tarea.

Los hallazgos del examen clnico incluyen:

Inspeccin. (VER)

En primera instancia debe valorarse el esfuerzo respiratorio del paciente, la

frecuencia respiratoria y si hay evidencia de signos de dificultad respiratoria como
aleteo nasal, tirajes intercostales, utilizacin de msculos accesorios de la
respiracin.
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Observar la asimetra de la pared torcica, que puede significar presencia de aire o

de sangre en el hemitrax afectado. Debe buscarse as mismo los llamados
movimientos paradjicos del trax, como tambin las huellas del trauma tales como
laceraciones, heridas, la seal del cinturn de seguridad, y las lesiones
caractersticas de las heridas penetrantes.

Palpacin (SENTIR)

En la palpacin puede hacerse evidentes situaciones como buscar hallazgos tales

como desviacin de la trquea, que puede significar presencia de aire y menos
frecuentemente de sangre. Tambin se debe sentir y comparar los movimientos de
la caja torcica, una variacin en este caso puede estar indicando ocupacin
anormal.

Las reas dolorosas o de crepitacin son caractersticas de la presencia de

fracturas costales, que pueden acompaar situaciones como trax inestable, y otras
alteraciones de los elementos de la caja torcica. Las anteriores pueden presentarse
con sin enfisema subcutneo.

Auscultacin (ESCUCHE)

Debe escucharse comparativamente los ruidos respiratorios de cada lado del trax,
teniendo especial cuidado en la valoracin de los pices, regiones axilares y bases
pulmonares. Una abolicin de los ruidos respiratorios ponen en alerta ya que
presentarse un hemo un neumotrax.

Percusin (ESCUCHE)

La percusin de ambos campos pulmonares, pueden mostrar matidez, que indica

presencia de sangre, por el contrario hiperesonancia que nos habla de que un
neumotrax est presente.

Al terminar la valoracin clnica el examinador debe tener una aproximacin

diagnstica, o por lo menos sospecha de que la alteracin puede estar presente en
el trax.
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Los seis asesinos.

Estas lesiones toman este nombre debido a que pueden causar la muerte a menos
que sean tratadas de manera rpida, idealmente en el periodo de la valoracin
primaria.

1. Obstruccin de la va area.

La hipoxia aguda se presenta frecuentemente como secuela del trauma mayor

(Anderson y otros, 1988). Con el fin de optimizar la liberacin de oxigeno a los
tejidos, es prioritario el control de la va area, siempre protegiendo la columna
cervical.

Debe alertar la clnica que haga sospechar obstruccin de la va area, como

estridor, respiracin ruidosa, enfisema subcutneo, alteracin del estado mental, uso
de msculos accesorios, apnea y cianosis.

Maniobras simples como aspiracin de la orofaringe, reacomodacin del maxilar,

pueden manejarse en el manejo inicial sin descuidar las indicaciones de control de la
va area, tales como, trauma laringotraqueal, trauma maxilofacial extenso, Glasgow
menor de 8, hematoma expansivo de cuello, choque profundo, apnea.

2. Neumotrax a tensin.

El neumotrax a tensin es una acumulacin progresiva de aire a nivel del espacio

pleural, usualmente debido a laceraciones del tejido pulmonar, en donde el aire
entra a la cavidad pero no puede salir, constituyendo el llamado efecto de vlvula
de la pared torcica.

El aumento progresivo de la presin intrapleural, produce desplazamiento del

mediastino, hacia el hemitrax contra lateral, obstruyendo el retorno venoso hacia el
corazn. Esta situacin produce inestabilidad hemodinmica que finalmente puede
terminar en un arresto traumtico. Los signos clsicos del neumotrax a tensin son:
desviacin de la trquea hacia el lado de la tensin, una caja torcica hiperinsuflada,
hiperesonancia, ausencia de ruidos respiratorios e ingurgitacin yugular.
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A pesar de que el cuadro clnico tpico es florido, est ausente en muchos casos,
dando paso a un cuadro menos llamativo, caracterizado por taquicardia, taquipnea
e hipoxia. Dichos signos son producidos por el colapso circulatorio con hipotensin y
arresto traumtico, con actividad elctrica sin pulso. Los sonidos ventilatorios y la
hiperesonancia pueden ser de difcil interpretacin en la sala de trauma.

El neumotrax a tensin puede tener un desarrollo insidioso, especialmente en los

pacientes con ventilacin con presin positiva, y debe sospecharse en pacientes con
taquicardia e hipotensin no explicada por otros mecanismos, lo mismo que en el
aumento de la tensin de la va area.

FIG.1
Radiografa
simple de trax
en un paciente
con neumotrax
a tensin. Placa
tomada
postmortem.

Los hallazgos que pueden observarse en una radiografa simple de trax, son los
siguientes: (ver figura N.)

Desviacin de la traquea hacia el lado de la tensin.

Desviacin del mediastino.
Depresin del hemidiafragma.

La presencia de tubos a trax no protegen a los pacientes contra el desarrollo de un

neumotrax a tensin. En algunos casos estos pueden sufrir bloqueo por el pulmn
suprayacente, por esta razn algunos recomiendan la ubicacin anterior de los tubos
a trax.

El TAC tambin puede demostrar los neumotrax a tensin que no se valoraron en

la radiografa simple. (Figura N.)
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FIG. 2 TAC torxico (izquierda) muestra neumotrax a tensin

no diagnosticado por otros mtodos. TAC abdominal (derecha)
muestra extensin subdiafragmtica del neumotrax.

El neumotrax a tensin puede ser persistente cuando existe compromiso de la va

area mayor, dando como resultado una fstula broncopleural. En este caso la
filtracin de aire no podr ser extrada por un solo tubo, por lo tanto deben ubicarse
dos tres para manejar adecuadamente la filtracin. En caso de no lograrlo es clara
la indicacin de toracotoma para controlar directamente la filtracin de aire.

Eventualmente algunos pacientes pueden desarrollar neumotrax a tensin bilateral.

La traquea puede permanecer en posicin central, con percusin y ruidos
respiratorios similares en ambos campos. En estos casos el diagnstico puede
sospecharse, por el estado hemodinmico alterado, un arresto traumtico. La
radiografa puede mostrar una aparente desaparicin del corazn, con neumotrax
bilateral. (FIG.3)

FIG. 3
Neumotrax bilateral. Ntese
la desaparicin de la silueta
cardiaca y la traquea central.
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Manejo

Toracentesis con aguja.

El manejo clsico del neumotrax a tensin es la insercin de una varias agujas

en el trax para lograr una descompresin rpida. Para este fin se utiliza un catter
intravenoso 14 -16 FR, que se inserta en el segundo espacio intercostal con lnea
medio clavicular. El catter se avanza hasta que se aspire aire dentro de la jeringa,
en ese momento se retira la jeringa permitiendo el drenaje libre del aire. Esta
maniobra convierte a un neumotrax a tensin en uno simple. (FIG.4.)

Fig.4
Toracentesis con aguja.

Insercin de tubo a trax

La insercin de un tubo al trax es la forma definitiva de tratar un neumotrax a

tensin; este procedimiento puede realizarse en diferentes escenarios, desde el
prehospitalario (poco frecuente), en la sala de emergencias, en la sala de ciruga.

3. Neumotrax abierto

El neumotrax abierto es la presencia de un neumotrax asociado a un defecto de la

pared, el cual comunica el espacio pleural con el exterior.
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Fisiopatologa.

Durante la inspiracin cuando se genera la presin intrapleural negativa, el aire entra

a la cavidad torcica a travs del orificio, y no a travs de la traquea. La causa de
esta situacin es que el orificio es mucho menor que la traquea, lo que le da tambin
menor resistencia. El tamao del orificio debe exceder los dos tercios del dimetro
traqueal para que se desarrolle este hecho fisiopatolgico.

El resultado de esta lesin es una oxigenacin y ventilacin inadecuadas, como

tambin una acumulacin progresiva de aire en la cavidad pleural.

Diagnstico.

El diagnstico debe realizarse durante la valoracin primaria. La clave es la

presencia de una herida soplante succinante, incluso con presencia de burbujas.

La respiracin es rpida, superficial y laboriosa. La expansin del hemitrax puede

estar disminuida, con hiperesonancia al lado de la lesin y disminucin de los ruidos
respiratorios. (FIG:5:)

FIG. 5 Izquierda. Muestra la espalda de un

paciente con neumotrax abierto. Obsrvese el
gran defecto de pared.
Derecha: TAC torcico que muestra gran
defecto de pared anterior.

4. Hemotrax masivo.
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El hemotrax es una coleccin de sangre del espacio pleural, que por su magnitud
produce alteraciones hemodinmicas, con choque hemorrgico y muerte si no es
rpidamente corregido.

La sospecha clnica puede ser confirmada por una radiografa simple del trax que
muestra opacidad del campo pulmonar afectado Sin embargo al igual que el
neumotrax a tensin, puede sospecharse utilizando nicamente hallazgos clnicos.,
tales como choque, con una disminucin ausencia de ruidos respiratorios y con
matidez percutoria del hemitrax afectado. (FIG.6. )

FIG. 6 Hemotrax masivo

en paciente en decbito.

En una serie prospectiva de 676 pacientes con trauma torcico, Bokari y col.
encontraron que el examen fsico tena un valor predictivo negativo, en caso de
presentar hemoneumotorax (99- 100%). Por el contrario, en el caso de trauma
penetrante, el examen clnico fue mucho menos sensible para la determinacin de
estas lesiones. Con lo anterior los autores recomiendan la abolicin de la radiografa
de rutina en paciente asintomtico en trauma contuso. No pasa lo mismo en el
paciente con trauma penetrante.

Otros mtodos diagnsticos que podran utilizarse en caso de hemotrax oculto son
la TAC y el ecofast. (FIG.7)
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FIG.7 Izquierda: tomografa que muestra un

hemotrax masivo. Derecha: ecofast que
muestra hemotrax oculto.

Despus de tener una va area controlada, con intubacin en caso de choque

profundo (TA sistlica menor de 70), el paso a seguir es insertar un tubo a trax
calibre 36 FR, para obtener drenaje de la sangre. Se define un hemotrax masivo
aquel que drena 1500cc o ms, caso que indica una toracotoma de urgencia.

Tambin se acepta que la hemorragia continua de 200cc por hora ms, posterior a
la insercin de un tubo a trax, es clara indicacin de toracotoma. En algunas
oportunidades no es posible cuantificar adecuadamente el drenaje por bloqueo de
los tubos, por lo tanto es de vital importancia la toma de RX de rutina para valorar
esta posibilidad.

Un estudio multicentrico ha comprobado que la mortalidad del paciente con

hemotrax se correlaciona con la cantidad de sangre drenada. En los pacientes
inestables cuando no es posible la valoracin medica por un experto en ciruga, es
preferible no intentar drenaje abierto ya que el hecho de realizar clampeo del tubo no
disminuye la velocidad de sangrado pero si disminuye la posibilidad de sobrevida por
retraso del traslado a un sitio donde pueda brindarse atencin especializada.( Ali and
Qi, 1995)

El hemotrax masivo requiere transfusin de glbulos rojos. La autotransfusin de

sangre antloga proveniente de la cavidad pleural es ideal en el paciente con
hemotrax masivo, teniendo en cuenta las bajas posibilidades de complicacin
sptica que esta tcnica implica. El mtodo de autotransfusin vara desde el ms
simple que consiste en reinfusin de la sangre recolectada desde el frasco
impregnado de sustancias anticoagulantes, hasta la utilizacin de sistemas
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sofisticados de alto costo, con mltiples filtros que detienen el paso de micro
trombos, dotado adems de reservorio donde los glbulos rojos son sometidos a
lavado, evento que disminuye la posibilidad de perdida celular por hemlisis.

La causa de la hemorragia depende del mecanismo del trauma y de las estructuras

lesionadas, estas consideraciones deben valorarse al momento de la desicin
quirrgico con el fin de realizar el tratamiento ms apropiado. (Tabla 1)

Pared torcica Vasos intercostales. Arteria mamaria

interna Costillas fracturadas
Pulmn Parnquima Vasos lobares y
segmentarios Vasos hiliares
Vasculatura mediastinal Vena cava Aorta Vasos inominados Art.
Cartida Vasos subclavios.
Corazn

Diafragma

rganos intrabdominales
Tabla. 1 Causas ms frecuentes por organos como fuente de sangrado

5. Trax inestable

El trauma de pared es una forma de lesin muy frecuente, con gravedad variable
que oscila, desde una fractura costal simple, hasta un trax inestable con grandes
hemotrax que comprometen la estabilidad hemodinmica del paciente.

Aunque la mayora de estos traumas no requieren ciruga, ellos por s solos son
indicadores de lesin subyacente que puede ser ms significativo, que el trauma de
pared en s. Mltiples fracturas se asocian con contusin pulmonar, de cuya
extensin depende el pronstico del paciente.
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Las fracturas de las primeras costillas suponen un trauma severo con alta absorcin
de energa, en cuyo caso debe sospecharse lesin de grandes vasos. Las fracturas
inferiores pueden asociarse con lesin de hgado bazo.

Las lesiones que asocian fracturas de la zona de insercin de las costillas y del
mismo esternn, hacen considerar lesin oculta que debe ser estudiada.

Un trax inestable ocurre cuando un segmento del trax es separado del resto de la
pared costal, y se define como la fractura del arco costal por lo menos en dos partes
y por lo menos en tres arcos costales consecutivos. En los casos de compromiso
extenso, puede haber extensin de la lesin a la parte superior del trax.

La prdida de la elasticidad del trax, puede significar la presencia de una contusin

pulmonar. Muchos de estos pacientes debern ser manejados en UCI con
ventilacin mecnica.

Diagnstico

La mayora de las alteraciones postrauma pueden ser detectadas a travs de un

examen clnico adecuado. La inspeccin puede encontrar signos de trauma, tales
como escoriaciones, asimetra, equimosis, y la seal del cinturn de seguridad. La
palpacin puede ofrecer crpitos, que debe asociarse a la presencia de fracturas
costales.

Un trax inestable es identificable por los movimientos paradjicos del trax, estos
pueden ser imperceptibles cuando la excursin respiratoria en mnima y se pueden
hacer ms evidentes durante la inspiracin forzada. ( FIG.8: )

FIG.8 Trax inestable.

Obsrvese la asimetra de a
caja torcica.
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Rayos X

La radiografa AP de trax tiene la capacidad de identificar una gran cantidad de

lesiones de pared, pero no identifica todas las fracturas costales. Las fracturas
ubicadas en las regiones anteriores o laterales, a menudo no son detectadas por
esta proyeccin. Sin embargo debido a que el manejo de las fracturas costales est
condicionado por su significancia clnica, ms que por su nmero posicin, las

radiografas con proyecciones especiales para visualizar la fractura no tienen

indicacin en el paciente con trauma.

TAC

El TAC, no se indica en el manejo inicial del paciente con trauma de trax y cuando
se realiza su objetivo es valorar otras estructuras diferentes a la paread costal.

Gases arteriales

Los pacientes con sospecha de trax inestable deben solicitrseles de rutina estudio
de gases arteriales, para valorar su estado real de oxigenacin y como apoyo
diagnostico en caso de decidir intubacin endotraqueal. (Tabla N.2 )

Choque severo (PAS < 70 mmHg)

TEC severo (GCS <8)

Pacientes que requieren ciruga inmediata.

Inadecuada deterioro de la funcin respiratoria.

Respiracin ruidosa con uso de msculos accesorios.

Frecuencia respiratoria >35/minuto <8/minuto.

Saturacin de Oxigeno <90% `+o 15L/min. por mascara de no rehinalacin.

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PaCO2 >55mmhg.

Tabla 2 Indicaciones de intubacin en trax inestable.

Manejo

El manejo del trauma torcico, va dirigido a la proteccin del tejido pulmonar,

brindando adecuada ventilacin, oxigenacin y limpieza bronquial. Esta estrategia
conlleva principalmente a la prevencin de la neumona, que es la complicacin ms
frecuente del paciente con trauma de trax.

Analgesia

El manejo del dolor, es la piedra angular en el tratamiento de la fracturas costales. A

pesar de que la conducta de fijacin de la pared, ha sido una tcnica aceptada para
el manejo de las fracturas costales, esta impide una adecuada movilizacin de la
pared, que dificulta la inspiracin y la limpieza bronquial.

Los opiodes son utilizados frecuentemente, como nica terapia analgsica, lo que
puede requerir altas dosis del medicamento, produciendo aumento del riesgo de
depresin respiratoria, especialmente en el grupo de pacientes ancianos. Una
alternativa podra ser la utilizacin de la PCA (patient controlled administration), que
permite la administracin de opiceos en infusin continua, sin el riesgo del mtodo
usual. La asociacin con AINES, puede tener buenos resultados pero antes de
suministrarlos debe descartarse trauma cerebral, y usarse con cuidado en ancianos
por el riesgo de hemorragia digestiva alta.

Indiscutiblemente el mejor mtodo analgsico, en el trauma torcico, est

representado en la utilizacin de catteres peridurales para infusin continua de
agentes anestsicos locales y/o opiodes. Este mtodo brinda analgesia completa y
continua, facilitando movimientos respiratorios profundos, tos efectiva, sin el riesgo
de depresin respiratoria
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Existen otros mtodos de anestesia local cuya efectividad es inferior al compararla

con la epidural. En casos aislados de fractura costal de uno o dos arcos, los
bloqueos posteriores pueden ser adecuados. La tcnica consiste en la infiltracin de
anestsico alrededor del nervio intercostal. Este mtodo puede brindar analgesia por
periodos que vara entre 4 y 24 horas, momento en que debe repetirse el
procedimiento. La insercin de catter pleural se ha ido abandonando, debido a que
se necesita altas dosis de anestsico, que puede absorberse a travs de la pleura
produciendo efectos txicos.

Intubacin y Ventilacin

El manejo de los pacientes con trax inestable debe realizarse en una unidad de
cuidado intermedio intensivo, donde pueda ser objeto de una estrecha
observacin, tratamiento y determinacin temprana de intubacin y/o fijacin.

El manejo selectivo con intubacin y ventilacin mecnica fue popularizado por

Trinkle y Col. En 1975, quienes utilizaron un rgimen de restriccin de cristaloides,
esteroides y diurticos como tratamiento del edema que ocurre en el tejido pulmonar
lesionado. El uso de lquidos con mxima restriccin no es utilizado en la actualidad,
ya que se comprob que la normovolemia mas que la deshidratacin tiene mayores
beneficios y es la llave para prevenir el llamado segundo dao pulmonar (Ranasinge
y col, 2001).

En pocas oportunidades se indica intubacin y ventilacin en el paciente con

trauma de trax aislado. Generalmente estas tcnicas son requeridas en el caso de
asociacin con contusin pulmonar severa, que lleva al deterioro de la funcin
respiratoria del paciente.

La ventilacin generalmente es necesaria hasta que se produzca la resolucin de la

contusin pulmonar. La estabilizacin quirrgica del trax podra disminuir la
estancia en UCI debido a que puede lograrse un destete mas rpido del ventilador,
sin embargo no existe una gua fidedigna que determine cuales pacientes se
beneficiaran tempranamente con esta tcnica, razn que ubica a la ventilacin
 22

Insercin de tubo de trax

Los pacientes con fracturas costales quienes reciben presin positiva pueden
presentar como complicacin un neumotrax simple o a tensin, debido a la
laceracin del tejido pulmonar por parte de una zona cortante del sitio de la fractura.
Muchos autores recomiendan insertar profilcticamente un tubo a trax en todos los
pacientes con fracturas que requieran ventilacin mecnica.

Fijacin de las fracturas costales.

La popularidad de la fijacin de las fracturas costales ha tenido altibajos en los

ltimas cinco dcadas. Este fue el mtodo de eleccin para el tratamiento del trax
inestable antes del advenimiento de la intubacin traqueal y de la ventilacin
mecnica.

La presin positiva da un mecanismo de fijacin interna de la pared, tambin

suministra adecuada ventilacin y oxigenacin como tratamiento de la contusin
pulmonar. En los ltimos aos publicaciones sugieren la utilizacin de la fijacin
externa en algunos grupos de pacientes sin contusin pulmonar ( Voggenreiter)

Referir ms estudios cuya identificacin no ha sido clara, con el argumento de que

este mtodo procura un destete ms temprano de la ventilacin mecnica y por
ende reduccin en complicaciones tardas como dolor crnico postraumtico.

6. Taponamiento cardiaco.

Las lesiones traumticas del corazn presentan elevada mortalidad, con sobrevida

que oscila del 40% al 60% en las diferentes series. El porcentaje de pacientes que
sobreviven a heridas por arma cortopunzante es del 89% y a heridas por arma de
fuego del 43%. Es la cuarta causa de muerte por trauma en los Estados Unidos, y
afecta con mayor frecuencia a hombres jvenes menores de 40 aos. El trauma
torcico es responsable del 25% de las muertes en accidentes trnsito; y se ha
estimado que la injuria cardiaca puede ocurrir en el 10% de las muertes por armas
de fuego. Los traumas cardacos penetrantes son altamente letales, y relativamente
 23

son pocos los pacientes que sobreviven a la lesin, estimndose que slo el 6 al
45% de los casos llegan a un departamento de emergencia para ser atendidos.

La clasificacin de los traumatismos cardacos se basa en el mecanismo del trauma.

TABLA 3 Clasificacin de los traumatismos cardiacos.

CLASIFICACIN DE TRAUMATISMOS CARDACOS

Penetrantes Heridas por arma cortopunzante: cuchillos, espadas, picos de hielo,

, alambres
Heridas por armas de fuego: calibre bajo-alto, arma de mano, rifles.
Heridas por escopeta

Heridas no Accidente automovilstico (Cinturn de seguridad, Air bag)

penetrantes Accidente con vehculos-peatn
(Contusiones) Cadas desde altura
Accidente industrial (Compresin)
Explosin: explosivos, granadas
Asalto (agravado)
Fractura esternal o costal
Recreacional: Eventos deportivos: corrida de toros.
Iatrognicos Inducidos por catteres
Inducidos por pericardiocentesis
Metablicos Respuesta traumtica a la lesin
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS)
Otros Quemaduras
Electricidad
Facticio: agujas, cuerpos extraos
Emblicos

Fisiopatologa

Las heridas penetrantes que involucran la regin precordial pueden producir con alta
frecuencia lesin cardiaca. Los traumatismos producidos por arma corto punzante
presentan un camino ms predecible que las heridas de arma de fuego. Por esta
razn Mordaz y Suer proponen una ampliacin de la llamada zona precordial, dando
este nombre al rea comprendida entre las dos tetillas, implicando adems el rea
epigstrica. (FIG. 9)
 24

FIG. 9 rea precordial de Mordaz y Suer.

La lesin cardiaca puede presentarse con diferentes espectros clnicos, desde el

compromiso severo con ausencia de signos vitales hasta un paciente asintomtico
con signos vitales normales. El arma produce un dao en el pericardio y el corazn,
pero cuando es retirada, el pericardio se sella impidiendo que la sangre escape.
Cuando la sangre se acumula en el pericardio, disminuye el llenado ventricular y
lleva a una disminucin del volumen de eyeccin. En forma compensatoria se liberan
catecolaminas que producen taquicardia y aumento de las presiones del corazn
derecho. Se alcanzan los lmites de distensibilidad, y el septum se abomba hacia el
lado izquierdo y compromete ms la funcin ventricular. Si este ciclo persiste, esto
puede llevar al empeoramiento de la funcin ventricular y producir choque
irreversible. Solo con 60 a 100 ml de sangre en el saco pericrdica puede producirse
el cuadro clnico de taponamiento. (FIG.10 )
 25

Venas del cuello

Paciente en distendidas
choque o in
extremis Rudos Cardacos
Velados
TA y pulso Presin Venosa Central
disminudos elevada (patognomnico

Punto de Larrey
180- -160
para pericardio-
en cm de H2O
Presion Venosa

(mm Hg)
Presin Arte-rial

-140 centesis des-

160-
-120 compresiva
140-
-100
120- -80
-60
100-
-40
80-
-20
60-

En el taponamiento cardiaco la presin

venosa se incrementa progresivamente y
linealmente. La presin arterial puede ser
normal o elevada

FIG.10 Aspectos clnicos del taponamiento cardiaco. Los cambios en la

presin arterial pueden no ser confiables precozmente. Modificado de: Naclerio
ElEA. Chest de
hallazgo Trauma. Cibatrada
la clsica Geigyde
Clinical Symposia, 1971.
Beck (disminucin en la intensidad de los sonidos
cardacos, hipotensin, e ingurgitacin de las venas del cuello) se presenta en
menos de 40% de los pacientes. El pulso paradjico (cada sustancial de la presin
arterial sistlica durante la inspiracin) y el signo de Kussmaul (aumento de la
distensin venosa yugular en la inspiracin) pueden estar presentes, pero no
siempre. Un signo muy valioso y reproducible de taponamiento pericrdico es el
 26

estrechamiento de la presin del pulso. La elevacin de la presin venosa central

sumado a la disminucin de la presin del pulso representa un sndrome de
taponamiento pericrdico hasta que se demuestre lo contrario.

Las heridas por armas de fuego, por el contrario, se asocian ms frecuentemente

con hemorragias que con taponamiento, solo el 20% se presentan como
taponamiento. Las armas de fuego al tener mayor energa cintica producen heridas
pericrdicas ms grandes favoreciendo la hemorragia.

Los traumatismos cardacos no penetrantes (contusin cardaca severa) se

presentan como taponamiento o como hemorragia, dependiendo del estado del
pericardio. Si el pericardio est intacto, el taponamiento se desarrolla; si no est
intacto, el sangrado extrapericrdico ocurre y el choque hipovolmico sucede.

La contusin cardaca puede ser dividida clnicamente en significativas y no

significativas. Las significativas incluyen ruptura cardaca (ventricular o auricular),
ruptura septal, disfuncin valvular, y trombosis coronaria. Estas lesiones se
presentan como taponamiento, hemorragias, o disfuncin cardaca severa.

La evaluacin del paciente con lesin traumtica del corazn sospechosa se divide
en pacientes clnicamente estables y en aquellos que estn in extremis.

Diagnstico.

El diagnstico de lesin cardaca traumtica requiere un alto ndice de sospecha. En

el servicio de urgencias se debe evaluar y establecer el soporte avanzado
(Advanced Trauma Life Support - ATLS), y tener presente el ABC (Airway,
Breathing, Circulation vaarea, respiracin y circulacin). Es necesario insertar
dos catteres intravenosos y realizar pruebas cruzadas. El uso del Ecofast
(Focused Assessment Sonographic Trauma - FAST) puede ser de gran importancia
en pacientes inestables con sospecha de taponamiento cardiaco.

Se examina la trada de Beck, el pulso paradjico y el signo de Kussmaul. Si estn

presentes estos signos o el FAST demuestra fluido pericrdico en un paciente
inestable (presin arterial sistlica <90 Mm. Hg.), debe ser trasladado de inmediato a
la sala de ciruga para realizar la reparacin definitiva o el control del dao que se
requiera.
 27

Los pacientes in extremis requieren intervencin quirrgica inmediata y a menudo

requieren toracotoma de emergencia para la resucitacin. Las indicaciones para la
toracotoma de emergencia son:

1. Paciente recuperado de un paro cardaco posterior a la lesin (por ej., pacientes

que han presentado paro cardaco con alta probabilidad de lesin intratorcica,
especialmente con heridas penetrantes en rea cardiaca).

2. Paciente con hipotensin severa (presin arterial sistlica <60 Mm. Hg.) debido a

taponamiento cardaco, embolia area, o hemorragia torcica.

Si despus de la toracotoma de resucitacin se recuperan los signos vitales, se

debe realizar la reparacin definitiva. El paciente con fluido pericrdico confirmado
por FAST con signos vitales normales (presin arterial sistmica >90 Mm. Hg.) debe
ser sometido a una evaluacin completa para identificar lesiones asociadas. Si se
excluyen otras lesiones, entonces la exploracin a cielo abierto puede requerirse
para excluir lesin cardiaca.

La radiografa de trax no es especfica, pero puede identificar hemotrax o

neumotrax y puede demostrar un agrandamiento en la silueta cardiaca por
presencia de fluido en el pericardio. Otros exmenes indicados en pacientes
asintomtico con examen clnico dudoso, incluyen la ecocardiografa (sensibilidad
de casi 100% y especificidad de 97,3%), medicin de la presin venosa central,
ventana pericrdica subxifoidea y ecografa pericrdica.

En la contusin cardiaca, los trastornos de la conduccin son comunes, y por ello el

tamizaje con un ECG de 12 derivaciones puede ser til . El trastorno del ritmo ms
comn es la taquicardia sinusal. Otros posibles trastornos son: cambios en la onda T
y en el segmento ST, bradicardia sinusal, bloqueo auriculo ventricular de primer
grado, bloqueo de rama derecha, bloqueo de rama derecha con
hemibloqueo,bloqueo de tercer grado, fibrilacin auricular, contracciones
ventriculares prematuras, taquicardia ventricular, y fibrilacin ventricular.

Con respecto a la determinacin de enzimas cardacas (CK, troponina T, o troponina

I) para evaluar lesin cardiaca contusa, no existe ninguna correlacin entre los
niveles sricos y la identificacin y pronstico de la lesin. Por consiguiente, no
deben dosificarse enzimas cardacas a menos que se desee evaluar enfermedad
coronaria concomitante.
 28

Slo un pequeo grupo de pacientes con lesin cardiaca significativa llega a un

servicio de urgencias, y el transporte rpido es esencial para la supervivencia del
paciente. El transporte en menos de 5 minutos y la intubacin endotraqueal exitosa
son los factores fundamentales para la supervivencia.

Tratamiento

El tratamiento definitivo involucra la exposicin quirrgica a travs de una

toracotoma o estereotoma mediana. El soporte principal del tratamiento es el alivio
del taponamiento y la correccin de la acidosis, hipotermia y el restablecimiento de
la perfusin coronaria. La cardiorrafia debe ser realizada por cirujanos
experimentados.

Los factores que determinan la supervivencia en una lesin cardiaca traumtica son:
el mecanismo de la lesin, localizacin, lesiones asociadas, el compromiso de las
arterias coronarias, presencia de taponamiento, distancia y transporte
prehospitalario oportuno, requerimiento de toracotoma de resucitacin, y
experiencia del equipo de trauma.

El uso de la pericardiocentesis como mtodo contemporizador en caso de que no

exista un acceso oportuno a un centro de trauma, tiene sus retractores y tambin un
grupo de defensores. Los primeros aducen que la mayor parte de la sangre que est
presente en el pericardio se coagula rpidamente lo que hace inefectivo cualquier
intento de evacuacin con aguja. El segundo grupo hace referencia a la experiencia
y teniendo en cuenta que es la nica oportunidad viable con la que cuenta el
paciente, su fcil ejecucin, los pocos elementos necesarios para su realizacin,
hacen de esta tcnica salvadora en caso extremo.

Las complicaciones cardacas primarias relacionadas con la lesin incluyen: lesin

de la arteria coronaria, lesin del aparato valvular, fstulas intracardacas, arritmias, y
taponamiento tardo. Estas secuelas se presentan en un rango amplio (4-56%).

Las secuelas secundarias en sobrevivientes de trauma cardaco incluyen

anormalidades valvulares y fstulas intracardacas.
 29

Valoracin secundaria.

Es un examen ms meticuloso y completo, cuyo objetivo es identificar las lesiones

que no se determinaron en la valoracin primaria y que pueden no comprometer la
vida. Son llamados los seis olvidados y comprenden las siguientes:

1. Contusin pulmonar.
2. Disrupcin traumtica de la aorta.
3. Contusin miocrdica.
4. Lesin esofgica.
5. Lesiones del rbol traqueobronquial.
6. Lesin diafragmtica.

Contusin pulmonar (CP)

El trmino se refiere a distintas entidades etiolgicas caracterizadas por hemorragia

alveolar y edema intersticial, que ocurre cuando el parnquima pulmonar ha sufrido
una lesin considerable. La mortalidad asociada a la presencia de CP oscila de 10
al 25%. Es frecuente en trauma contuso pero tambin se asocia a las lesiones
producidas por proyectil de alta velocidad.

Su consecuencia incluye, disminucin del intercambio gaseoso, aumento de los

shunt intrapulmonares, como tambin mayor incidencia de neumona postrauma y
distress respiratorio del adulto, debido principalmente a los efectos sistmicos que
producen la liberacin de citoquinas desde el sitio de la lesin.

Esta lesin puede anticiparse en aquellos pacientes con trauma torcico importante,
acompaado de disnea, dolor, tos y hemoptisis. La coexistencia de mltiples
fracturas puede ser la clave diagnstica para la sospecha de la presencia de CP.

Los RX iniciales pueden aparecer normales a menos que la contusin sea muy
severa. La TAC puede dar una informacin mas fidedigna acerca de la existencia de
CP, especficamente si se utiliza reconstruccin tridimensional, que facilita el calculo
del porcentaje del tejido lesionado pudendo predecir la posibilidad de desarrollar
 30

Sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). Un estudio sugiere que ms

de 20% de tejido contusionado puede conllevar a SDRA en ms de 82% de los
casos.

Cuando la lesin es pequea, an en presencia de trax inestable el tratamiento

consiste en analgesia, limpieza respiratoria y suplemento de oxigeno. Cuando la
contusin es severa, el tratamiento debe realizarse con intubacin y ventilacin
mecnica. El manejo de los lquidos debe ser prudente evitando la sobre hidratacin
en cuyo caso se puede recurrir al uso de diurticos. Los corticoides no han
demostrado se tiles en el manejo de la CP.

Disrupcin traumtica de la aorta (DTA).

La mayora de los pacientes victimas de este traumatismo fallecen en la escena del

accidente, debido a exanguinacin inmediata. La formacin de un hematoma que
contiene la ruptura sucede en algunos pacientes, defendindose de la muerte y
superando el periodo prehospitalario. El mecanismo que produce el trauma es en la
mayora de los casos secundario a una hiperflexin del cayado aortico relativamente
mvil, sobre una columna rgida representada en la aorta descendente atada al trax
a travs del conducto arterioso, este suceso produce un inusitado aumento de la
presin dentro del sistema aortico que termina en disrupcin en el sitio ms fijo, es
decir inmediatamente por debajo de la arteria subclavia izquierda.

El mdico de urgencia debe tener un ndice de sospecha de DTA en aquellos

pacientes con historia de accidentes de trnsito de alta velocidad. Estudios recientes
sugieren que los pacientes ancianos tienen mayor susceptibilidad a sufrir un DTA,
aun en accidentes donde aparentemente el intercambio de energa no fue muy alto.

Signos como dolor retroesternal, interescapular, disfagia, estridor ronquera sugiere

la presencia de un hematoma mediastinal. Un soplo sistlico en la pared anterior
posterior del trax e hipertensin de miembros superiores (secundaria a coartacin
aguda a estimulacin anormal de los mecanoreceptores existentes en la pared
aortica), son signos ominosos de DTA.
 31

No es frecuente encontrar DTA en combinacin con trax inestable con disrupcin

traqueobronquial, posiblemente por lo letal de las lesiones cada una por separado,
pero si es factible encontrar la coexistencia con ruptura traumtica del diafragma.

El estudio de los pacientes debe enfocarse inicialmente con una RX de trax simple
que pude mostrar mltiples alteraciones que hacen sospechar indirectamente la
presencia de una DTA. Hallazgos como ensanchamiento mediastinal, obligan a la
realizacin de estudios ms exactos que descarten una DTA. Su alta sensibilidad
pero baja sensibilidad hacen que sea en la mayor parte de los estudios el ndice de
sospecha, ms si el paciente est en posicin de pi, proyeccin posterior, con rayo
enfocado a seis pies del paciente.

Existe discusin sobre cual sera el estudio con mayor sensibilidad para la deteccin
de lesin aortica, teniendo en cuenta que hasta hace pocos aos la angiografa era
considerada el Gold Standard para el estudio de la DTA. Sin embargo con el
advenimiento del angioTAC helicoidal con reconstruccin tridimensional, la historia
ha dado un vuelco. Con este estudio cuya sensibilidad es del 100% y una
especificidad del 99.6%, detecta lesiones que no pueden ser valoradas por
angiografa y que podran tener alguna significancia clnica. El esofagograma
transesofgico es un mtodo diagnstico que tuvo buena acogida, pero que
presenta algunos inconvenientes, como es la pobre observacin de las lesiones del
tramo ascendente de la aorta y porque se contraindica cuando hay sospecha de
disrupcin esofgica.

En conclusin la sospecha de DTA generalmente es dada por el mecanismo del

trauma, un ndice de trauma anatmico elevado, signos clnicos y por supuesto una
placa de trax que muestre ensanchamiento mediastinal y/o otros signos
radiolgicos de lesin. En caso de ser necesario el traslado a sala de angiografa
para realizar otros procedimientos invasivos v, gr, embolizacin por sangrado a partir
de una fractura plvica, en este mismo procedimiento debe realizarse la angiografa
aortica. Si por el contrario el paciente no amerita ningn otro estudio angiogrfico
asociado debe realizarse un angiotac helicoidal con reconstruccin tridimensional y
de acuerdo al resultado posteriormente se realizara la angiografa que sirva de
mapa para planificar el mejor abordaje quirrgico.
 32

Contusin miocrdica (CM).

La contusin del miocardio representa una amplia variedad de condiciones, que

pueden causar confusin, por esta razn hay intentos en la literatura de sustituir este
nombre por lesin cardiaca contusa. [208 y 209] Para propsito de esta discusin, el
termino contusin har referencia a la lesin del miocardio sin ruptura ni lesiones
cardiacas complejas asociadas.

Esta patologa tiene una similitud con el infarto agudo del miocardio. La contusin
representa un grado variable de hemorragia y de muerte celular. [201] Las reas
superficiales de la contusin epicardiaca de menor importancia, pueden enmascarar
cambios hemorrgicos ms profundos que amplan la distancia de la pared
ventricular al tabique. [205 y 210]. La inadecuada distribucin aguda y transitoria del
flujo coronario puede desempear un papel que genera anormalidades reversibles
de la conduccin, dando por resultado la muerte celular. [211] El infarto
postraumtico verdadero es infrecuente y requiere que se lesione una arteria
coronaria. [212 y 213]

Se ha estimado que la incidencia de la contusin despus del trauma cerrado de

trax es el 10% al 20%. [214] La significancia de establecer el diagnostico en
pacientes sintomticos no es clara, ni es el mejor mtodo para abordaje de esta
patologa. Se ha discutido que el solamente 1% al 20% de pacientes desarrollarn
complicaciones que requieren tratamiento (presencia de arritmias o falla de bomba
que ponga en peligro la vida). [202, 214 y 215] Sin embargo, estos pacientes pueden
tener sntomas que sean enmascarados por lesiones asociadas. Adems, si una
intervencin quirrgica es necesaria, teniendo en cuenta la disfuncin ventricular
derecha e izquierda oculta o franca, el curso perioperatorio puede ser complicado.
En esta circunstancia, es necesario el monitoreo utilizando un catter en cua en la
arteria pulmonar.

El electrocardiograma (ECG) de rutina se considera esencial en los pacientes con

trauma de trax contuso, aun en ausencia de sntomas. Si el ECG es normal en la
admisin y en las siguientes 4 horas, el riesgo de desarrollar arritmia grave es
 33

prcticamente nulo. Sin embargo, los cambios no especficos autorizan la

supervisin cardiaca por un perodo de 24 horas. [202] Esta ltima recomendacin
es inespecfica, ya que no tipifica los cambios o anormalidades del ECG. Los
pacientes con arritmias auriculares o ventriculares justifican una observacin
cuidadosa, al igual que aquellos pacientes con cambios del segmento ST. En
conclusin, la mayora de cambios del ECG tienen uso limitado por su
inespecificidad. [200]
Las isoenzimas cardiacas se han utilizado para definir la presencia de CM. La
isoenzima CK-MB no ha demostrado aplicabilidad en la diagnostico de la CM
puesto que no predice el riesgo de complicaciones. [202 y 217] Las troponinas
cardiacas-especfico I (cTnI) y T (cTnT) tambin se han estudiado, y parece que el
cTnI puede ser ms especfico que cTnT puesto que el primero no es expresado por
el msculo esqueltico. [218 y 219] Ambas formas de troponinas cardiaco-
especficas, tienen como limitacin la poca correlacin con el riesgo clnico para
desarrollar complicaciones. [219, 220, 221 y 222] sin embargo, si se elevan las
troponinas cardiacas-especfico I (cTnI) y T (cTnT) se debe considera de manera
temprana la realizacin de un ecocardiograma.
Por otra parte, un ECG normal al ingreso, con un nivel de cTnI normal, un
ecocardiograma y unas cTnI normal repetido en 8 horas son suficiente evidencia
para excluir cualquier lesin del miocardio significativa. [223]
Hay investigaciones en la literatura mdica para identificar los marcadores que
reflejan el dao del miocardio especfico que adems mantenga una correlacin con
los hallazgos clnicos. El pptido natriurtico cerebral parece identificar a los
pacientes que estn a riesgo de desarrollar falla del miocardio como tambin
determinar si la disfuncin del miocardio est contribuyendo a los sntomas. [224,
225 y 226]
Se podra plantear realizar de rutina ECG y enzimas cardiacas tipo troponinas en
pacientes con mecanismo sospechoso de lesin. Se realiza la supervisin cardiaca
monitoreo electrocardiogrfico en UCI las siguientes 24 horas, si no hay cambios
especficos como arritmia falla ventricular el paciente puede ser enviado a
observacin de rutina. Si existe alguna anormalidad en los niveles enzimticos en
el ritmo cardiaco debe realizarse una nueva valoracin de ECG y niveles de
troponina Tambin est indicado en estos pacientes un ecocardiograma.
 34

El ecocardiograma ha substituido en gran parte estudios de medicina nuclear ya que

puede realizarse en la cama del paciente, proporciona informacin detallada con
respecto funcionamiento cardiaco, puede detectar lesiones intracardiacas como
tambin ayudar a determinar el impacto de las intervenciones teraputicas, tales
como, modificacin de los parmetros ventilatorios. [215] [227] El Ecocardiograma
documenta las anormalidades ventriculares derechas pero tambin puede detectar
cambios izquierdos o biventriculares, efusin pericardial oculta, y mas raramente,
los defectos septales ocultos. [228]

Ruptura del esfago

La lesin traumtica del esfago torcico es poco frecuente. Esto condiciona la
escasa experiencia que puede adquirir un cirujano promedio en el manejo de dicha
patologa. Beal y colaboradores [490] observaron entre 1900 y 1988, 96 casos
divulgados en la literatura. Un estudio de autopsias demostr, solamente 1 caso
entre 585 fatalidades. [491] Una revisin de 9 aos del Hospital General del Puerto
de Los ngeles (1966 a 1975) document, un caso de perforacin del esfago
despus de un trauma cerrado secundario a lesin vertebral cervical.
El mecanismo de la ruptura del esfago traumtica contusa, es un trauma directo
contra el cuello hiperextendido. En este mecanismo, el esfago es machacado
contra la vrtebra, riesgo que se multiplica cuando existe ostefitos cervicales.
La causa ms comn de las lesiones esofgicas contusas son los accidentes en
automotores, son la pero la incidencia puede aumentar con los eventos provocados
por las motocicletas. [490 y 494]. [495] La ruptura intratorcica o subdiafragmtica
es poco frecuente, esto determina que halla mayor posibilidad de presentacin de
lesiones cervicales. [458] En nuestro medio donde la incidencia del trauma
penetrante es importante, se presentan con mayor frecuencia lesiones penetrantes a
esfago que obligan a realizar estudios diagnsticos de manera temprana (ver
capitulo de trauma de cuello).
En ausencia de lesin de la va area, la perforacin se manifiesta con enfisema
subcutneo, neumomediastino, neumotrax, o aire libre subdiafragmtico. Si el
diagnostico pasa desapercibido puede presentarse coleccin, infeccin, y sepsis por
acumulacin progresiva de fluidos esofgicos. Esto puede ser difcil de apreciar en
 35

el paciente victima de trauma mltiple y el diagnostico no se realiza en el 80% de

casos. [490] El sntoma ms comn de la perforacin del esfago es dolor severo,
con evolucin trpida y aparicin de fiebre. La regurgitacin de sangre, disfagia, y
dificultad respiratoria pueden estar presentes debido a lesiones concomitantes de la
trquea. Los hallazgos radiolgicos que hacen sospechar la presencia de una lesin
del esfago, comprenden, ensanchamiento mediastinal, condensacin neumnica
hidroneumotorax.
Hay controversia al hacer un anlisis comparativo sobre los mritos relativos del
esofagograma y de la esofagoscopia. La endoscopia y el esofagograma han
divulgado variabilidad en la sensibilidad entre 50% y 90% [499 y 500]. A pesar que
la sensibilidad y especificidad de cada uno de los procedimientos puede ser similar
por separado, la sumatoria de los dos es cercana al 100%.
En cuanto a la comparacin que genera la endoscopia rgida vs. endoscopia
fibroptica flexible en el estudio diagnstico de las lesiones esofgicas, la evidencia
demuestra que la endoscopia rgida puede detectar con ms exactitud y eficacia la
presencia de una lesin esofgica. Sin embargo factores asociados a la realizacin
del procedimiento como la necesidad de realizarse bajo anestesia general, y mayor
incidencia de complicaciones relacionadas con el procedimiento, la hace menos
costo efectiva que la flexible, procedimiento que muestra un poco menos de
sensibilidad y especificidad, pero al evaluar factores como oportunidad en la
realizacin del procedimiento (incluso en la cama del paciente) y menor incidencia
de complicaciones, produce inclinacin de la balanza a su favor.
Al comparar el tipo de medio de contraste que debe usarse en el esofagograma, se
concluye que hay una marcada tendencia a usar medios hidrosolubles, ya que por
sus caractersticas producen una contaminacin mnima en caso de existir una
lesin esofgica. Sin embargo, esta tcnica es menos exacta, por esto se aconseja
realizar de rutina estudio baritado en aquellos pacientes en quienes el esofagograma
inicial con medio hidrosoluble no arroj un resultado positivo.502]
Sin importar qu mtodo diagnstico se elige inicialmente, la endoscopia y el
esofagograma deben considerarse como estudios complementarios; si hay
cualquier duda con respecto a la exactitud de una prueba, debe agregarse al estudio
un examen alternativo y ante un hallazgo positivo debe someterse al paciente a una
exploracin sin retardo. Nesbitt y Sawyers [502] divulgaron que el retardo en la
ciruga posterior al trauma que exceda las 24 horas produce un aumento significativo
 36

de la mortalidad del 11% al 26%, y si el retraso excede las 48 horas la mortalidad

alcanza el 44%, lo que lleva a concluir que e el diagnstico temprano es de vital
importancia independiente del mtodo de la asociacin de mtodos utilizados para
tal fin.

Lesin de Traqueobronquial (LTB)

Son lesiones relativamente infrecuentes (menos del 3% como causa de muerte por
trauma), pero cuando estn presentes, su mortalidad es elevada, incluso en el sitio
del accidente previo al arribo al hospital (Bertelsen y Howitz, 1972; Rossbach y
otros., 1998).
El mecanismo de trauma ms frecuente, implica una lesin por machacamiento de la
trquea contra los cuerpos vertebrales. El segundo mecanismo describe una lesin
por esquileo traccin que produce fuerzas repentinas de desaceleracin, causando
estallido del sistema, provocado por un aumento inusitado de la presin intratorcica
sobre un sistema cerrado ya que la glotis por efecto reflejo se cierra. Una revisin
reciente de 265 pacientes divulg casos de TBI contuso, encontrando que el 76%
de las lesiones ocurrieron a 2 centmetros de la carina, mientras que en lesiones
penetrantes la trquea prximal al esternn es la que resulta mas afectada (Kiser y
otros., 2001).
La localizacin y el tamao de lesin son los determinantes de la presentacin
clnica del paciente y del tipo de tratamiento ms apropiado. La presencia de
estridor, ronquidos, tos persistente con o sin hemoptisis, junto con la presencia del
enfisema subcutneo, sugiere lesin de la trquea prximal. Puede ocurrir incluso
transeccin de la trquea que puede precipitar obstruccin de va area superior con
signos de falla respiratoria grave. Lesiones ms dstales pueden clasificarse de
acuerdo a la regin lesionada teniendo en cuenta si comprometen o no la reflexin
pleural. En caso de compromiso pleural puede presentarse enfisema subcutneo,
neumomediastino, e inclusive lesiones pleurales adicionales. En algunas
oportunidades puede haber lesiones ocultas por varias semanas, aun con lesiones
muy grandes, v.gr, transeccin completa. En este caso la presencia de una
atelectasia, neumona recurrente, sepsis pulmonar puede correlacionarse con la
existencia de una LTB oculta.
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Otra forma de manifestarse una LTB es a travs de un neumotrax que no resuelve

con toracostoma y que en algunos casos empeora con el paso de un tubo, ya que
pone de manifiesto una fstula broncopleural de gasto alto, que imposibilita el
mantenimiento de una ventilacin adecuada.
En caso de necesitar intubacin, si hay riesgo de obstruccin de la va area, el
mtodo de eleccin es endoscpico, porque asegura una visualizacin directa de la
va area, que asegura el paso del tubo ms all de la lesin. En este caso siempre
debe estar presente el cirujano, presto a realizar traqueostoma en caso de que halla
una perdida de la permeabilidad de la va area, que no pueda ser resuelta por el
anestesilogo. La traqueostomia, en caso de necesitarse debe realizarse
preferiblemente con anestesia local y mnima sedacin.
Una vez est asegurada la va area, el paso a seguir es la reparacin quirrgica de
la lesin traqueal, que por lo general consta de desbridamiento bronquial,
movilizacin de la trquea, y anastomosis primaria libre de tensin y por ltimo un
reforzamiento por un collar de msculo intercostal (Meredith y Riley, 2000). Lesiones
dstales, tambin requieren el uso broncoscopio para definir con exactitud la
magnitud del dao.
Algunos pacientes pueden beneficiarse de un manejo conservador. Esta conducta
se aplica en los casos donde la lesin compromete menos de un tercio de la
circunferencia de la va area lesionada, y que presente prdida mnima de tejido
pulmonar. En estos casos el tratamiento podra ser con tubo de trax, oxigeno
hmedo, terapia respiratoria intensiva y antibiticos profilcticos. (Kiser y otros.,
2001).

Lesin diafragmtica (LD)

La lesin diafragmtica es poco comn, constituye menos del 3% de todos los
traumas, y la mayora de los casos son resultado de accidentes automovilsticos de
alta velocidad. El mecanismo penetrante es ms frecuente, sin embargo se
encuentra en la literatura bajos porcentajes de incidencia. Cuando se presenta
generalmente se asocia a traumatismo severo de otros rganos, incluso de lesiones
tan graves como disrupcin aortica
Anatoma.
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El diafragma es un rgano msculo aponeurtico cuya principal funcin es la

separacin de los rganos abdominales y torxicos, como tambin juega un papel
importante en la fisiologa respiratoria. Se extiende desde el esternon en su porcin
anterior hasta la tercera vrtebra lumbar en su insercin posterior. Sus porciones
laterales se insertan en la sexta a la decimosegunda de manera secuencial. Su
suplencia vascular es dada por ramas pericardicofrnicas como tambin por ramas
directas de la aorta y de las arterias intercostales. La inervacin proviene de los
nervios frnicos
Las lesiones mas frecuentes del diafragma se presenta a nivel de su porcin
izquierda, dada posiblemente por una relativa proteccin que da la posicin del
hgado en el lado derecho que dificulta el paso de las vsceras abdominales al trax.
Diagnostico.
El diagnostico de la lesin diafragmtica se realiza mas frecuentemente durante una
laparotoma exploradora debido a la exploracin por sntomas hallazgos producido
por otras lesiones. Los sntomas son inespecficos y la lesin aislada puede ser de
difcil diagnostico. Unos RX simples que muestren elevacin del diafragma con
perdida de su silueta ntida puede tomarse como un signo que podra llevar a la
sospecha de la lesin, lo mismo sucedo con la ubicacin de una sonda nasogastrica
en el hemitrax izquierdo puede llevar a la misma sospecha.
La TAC helicoidal ha dado una aproximacin un poco mas exacta para el
diagnostico pero no ha podido demostrarse consistentemente en la literatura sus
bondades en el diagnostico de la lesin diafragmtica.
La laparoscopia constituye el mtodo diagnostico de eleccin ante la sospecha de
las lesiones del diafragma con la ventaja de la posibilidad teraputica en lesiones
pequeas.
En conclusin la clave para la sospecha de una hernia diafragmtica traumtica es
asociar la historia del trauma con los hallazgos radiolgicos bsicos y una
confirmacin temprana con mtodo laparoscopio.
Menos del 20% de los pacientes con hernia diafragmtica permanecern
asintomticos durante toda su vida. Aquellos que se tornan sintomticos
generalmente lo hacen pos sntomas respiratorios y digestivos que pueden tener un
comportamiento oscilante en su aparicin y en su intensidad. De los pacientes que
presentan herniacin en un 70% lo har el colon trasverso, 40% el estomago, 16% el
intestino delgado y 8% el bazo.
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Tratamiento
El tratamiento de la hernia diafragmtica crnica es la ciruga, realizando un
abordaje de la lesin a travs del hemitrax ipsilateral, ya que usualmente estarn
presentes adherencias fuertes que impiden que la reduccin de la herniacin
trasabdominal sea segura.
La combinacin del abordaje toracoabdominal generalmente es innecesaria y
potencialmente aumenta la posibilidad de producir una nueva hernia, por tanto debe
evitarse.

OTRAS LESIONES NO MORTALES.

Existe un grupo de lesiones que no tienen la potencialidad de comprometer la vida

de manera aguda, pero que por su frecuencia y por la posibilidad de generar
complicaciones deben detectarse y resolverse de manera temprana. Ellas son:
Neumotrax simple.
Hemotrax.

Neumotrax simple

Introduccin

Neumotrax es la coleccin de aire en el espacio pleural, secundario a una lesin

pulmonar traqueo bronquial.

Neumotrax simple.

El neumotrax simple es una acumulacin no expansiva de aire en el espacio

pleural. En estos casos el examen fsico suele ser difcil y equvoco, ya que los
signos clsicos, como lo son la resonancia a la percusin generalmente no son de
fcil interpretacin. En algunas oportunidades puede encontrarse enfisema
subcutneo, que puede ser evidenciado a travs de la palpacin del trax, como
tambin la presencia de fracturas costales que pueden hacer sospechar la presencia
de un neumotrax oculto.
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FIG.11 Muestra la primera placa la panormica de una RX simple donde

aparentemente no existe ninguna anomala, pero en las siguientes placas que
muestra el detalle puede valorarse la existencia de un neumotrax simple.

La radiografa del trax usualmente es diagnstica, pero a veces no detecta

neumotrax pequeos principalmente si fue tomada en posicin supina.

Cuando un hemotrax es visible en una radiografa en posicin de pi, la presencia

de un menisco indica que existe un neumotrax concomitante.

La tomografa es ms sensible para detectar la presencia de un neumotrax, sin

embargo puede concluirse que estos neumotrax son tan pequeos que poco
significado clnico podran representar, y su tratamiento es conservador, sin
necesidad de insertar un tubo a trax. El ultrasonido ha sido utilizado ms
recientemente pero su desventaja radical en la dependencia de un buen
observador.

FIG.12 Hemotrax discreto valorado en una TAC contrastada.

Manejo

Pequeos neumotrax sin alteraciones al examen fsico puede ser tratado con
observacin. En caso de que se trate de un paciente politraumatizado debe
realizarse toracostoma as se trate de un pequeo neumotrax, ya que el paciente
puede presentar ms adelante en el transcurso de su enfermedad un neumotrax a
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tensin cuya clnica puede ser opacada por otras condiciones del paciente,
pudindose poner en peligro su vida. Lo mismo se aplica para los pacientes que van
a ser sometidos a anestesias prolongadas, en caso de que el paciente necesite ser
trasladado y la distancia sea considerable.

Hemotrax

El hemotrax es una coleccin de sangre del espacio pleural, que puede ser
causado por trauma cerrado penetrante. Muchos hemotrax son resultado de
fracturas costales, lesiones venosas pulmonares mayores menores. Menos
frecuentemente se afectan los vasos arteriales, caso en el que la ciruga es la nica
alternativa.

Diagnostico

Muchos hemotrax pequeos y algunos moderados no pueden ser detectados por

clnica, sino a travs de rayos X, FAST TAC. No obstante los grandes, pueden
identificarse por clnica, en este caso debe tratarse con prontitud.

Examen fsico

El examen del trax puede indicar la presencia de trauma, con alteraciones como
laceraciones, palpacin de crpitos que indica la presencia de fracturas nunca
olvidar valorar el dorso!!!

Los signos clsicos del hemotrax comprenden disminucin de la expansin del

trax, percusin mate, y reduccin de los ruidos ventilatorios. No se produce
desplazamiento traqueal ni de mediastino.

Radiografa del trax.

Los RX de trax constituye el mtodo estndar para el diagnstico del trauma

torcico en la sala de trauma. En el paciente en posicin de pi un hemotrax
mostrar clsicamente la presencia de un nivel con menisco, en el caso de un
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borramiento de la cpula diafragmtico puede predecir una acumulacin de 400 a

500 ml de sangre (grado II)

Si el paciente est en posicin supina, no se observar nivel del fluido, ya que la

sangre reposar en la parte posterior del trax. La radiografa muestra una
opacificacin difusa del hemotrax, aunque la presencia de neumotrax enfisema
puede dificultar la interpretacin

FIG. 13 Radiografas de trax que muestran hemotrax en grado progresivo.

FAST

Puede ser difcil detectar cantidades pequeas de sangre (menos de 250cc) en la

radiografa de trax (gradoI). La ultrasonografa FAST puede detectar pequeos
hemotrax, aunque la presencia de un neumotrax y enfisema subcutneo puede
dificultar el diagnstico.

FIG.14 Equipo para realizar ecofast y la imagen que produce la presencia de

un hemotrax.
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Tomografa

Muchos casos de trauma torcico no requieren TAC, aunque es el examen ms

sensible que existe para determinarlas lesiones del trauma torcico. Su principal uso
en hemotrax es diferenciar un hemotrax de una contusin de una aspiracin.

FIG. 15 TAC que muestra gran acumulacin de sangre en el espacio

intrapleural izquierdo.

Manejo

Drenaje del Trax

La insercin de un tubo de toracostoma es el primer paso en el manejo del

hemotrax traumtico. La mayora de los hemotrax tienen la capacidad de auto
limitarse y su tratamiento definitivo es la toracostoma. El calibre de los tubos debe
estar comprendido entre 32 y 36FR. En caso de sospechar un hemotrax grandes
debe recolectarse la sangre para posteriormente auto transfundirla, una vez se haya
efectuado el control de la hemorragia.

Toracotoma

Una toracotoma es requerida en menos del 10% de los pacientes que sufren un
trauma torcico. La mayora de estos pacientes son victimas de un trauma
penetrante donde la frecuencia de las lesiones arteriales es frecuente. Las
indicaciones de toracotoma son dadas principalmente por hemotrax de 1000 a
1500ml, o por la produccin posterior a la insercin del tubo es mayor de 200 a
250ml por hora.
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Complicaciones

Hemotrax coagulado. Empiema.

El fracaso de un adecuado drenaje inicial de un hemotrax, resulta un hemotrax

residual, con abundantes cogulos que impide su drenaje a travs del tubo. Este
contenido puede sobre infectarse y formarse un empiema que puede estar
representado con la presencia de fiebre, leucocitosis y presencia de un nivel
hidroareo detectado en la TAC.

En caso de realizarse el diagnstico, debe realizarse toracotoma temprana en los

primeros 7 a 10 das despus del trauma. La otra opcin teraputica es la
toracoscopia cuyo atractivo radica en ser una ciruga minimamente invasiva y por
consiguiente menos mrbida que la ciruga abierta.