INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH LANGSA

JL.A.Yani No.1 A
Telp.064122051 Fax.064122051 Email: rsulangsa@gmail.com
Langsa Kota

Langsa, 22 Januari 2017

Lampiran :-

Hal : Hasil pemeriksaan dari korban hidup

VISUM ET REPERTUM

No.445/ /2017

PRO JUSTITIA

Permintaan

Tanggal : 22 Januari 2017

No.Pol : B / 02 / I / 2017 / SPKT

Perihal : Permintaan Visum Et Repertum

Penyidik : Khairuddin

Pangkat : AIPTU

NRP : 61090285

Instansi : Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Aceh Resor Langsa

Penjelasan : Penganiayaan

Pemeriksa

Nama : dr. Netty Herawati,M.Ked(For),Sp.F

NIP : 19750622 2006 04 2 008

Instalasi : Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Kota Langsa

Tanggal : 22 Januari 2017

Jam : 15.30WIB

Pemeriksaan : Penganiayaan
Korban

Nama : Ardian Putra Pratama Bin Rusaidi M Hasan

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 22 tahun

Alamat : Dsn Simpang Damar Ds. Labuhan Keude Kec. Sungai Raya Kab. Atim

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

No CM : 60-93-69

ANAMNESA

Korban datang ke IGD RSUD Langsa tanggal 22 Januari 2017 pukul 15.30 WIB
dengan keluhan penganiayaan setelah dipukul dengan memakai bambu oleh pemuda gampong
pada tanggal 21 Januari 2017 pukul 11.30 wib di desa Paya Bujok Seulamak. Pasien
mengeluhkan nyeri pada daerah pinggul sebelah kiri.

HASIL PEMERIKSAAN

Dari hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:

A. Keadaan umum

1. Tingkat kesadaran: Kesadaran penuh.........................................................................||

2. Tekanan darah : Seratus sepuluh per delapan puluh (110/80 mmHg) ..................||
3. Denyut nadi : Delapan puluh enam kali per menit (86x/menit)........................||

4. Pernafasan : Dua puluh kali per menit (20x/menit) .......................................||

5. Suhu badan : Tiga puluh enam koma enamderajat celcius (36,6oC)................||

B. Kelainan-kelainan fisik

1. Kepala : Dijumpai luka lecet berwarna kemerahan dengan ukuran

panjang enam sentimeter (6 cm) lebar satu sentimeter (1 cm)
dengan jarak lima sentimeter (5 cm) dari garis tengah tubuh dan
tujuh sentimeter (7 cm) dari telinga kanan pada kepala bagian
samping sebelah kanan................................................................||
 2. Dahi : Tidak dijumpai tanda-tanda luka..........................................||
3. Mata : Tidak dijumpai tanda-tanda luka....||
4. Pipi : Tidak dijumpai tanda-tanda luka..........................................||
5. Telinga : Tidak dijumpai tanda-tanda luka.............................................||
6. Hidung : Tidak dijumpai tanda-tanda luka....................||
7. Bibir : Tidak dijumpai tanda-tanda luka............................................||
8. Mulut : Tidak dijumpai tanda-tanda luka............................................||
9. Dagu : Tidak dijumpai tanda-tanda luka............................................||
10. Leher : Tidak dijumpai tanda-tanda luka............................................||
11. Dada : Tidak dijumpai tanda-tanda luka............................................||
12. Perut : Tidak dijumpai tanda-tanda luka............................................||
13. Punggung : Tidak dijumpai tanda-tanda luka............................................||
14. Pinggul : Dijumpai nyeri pada perabaan pada pinggul sebelah kiri......||
15. Anggota gerak atas : Tidak dijumpai tanda-tanda luka ...........................................||
16. Anggota gerak bawah : Tidak dijumpai tanda-tanda luka........................................||
17. Kemaluan : Tidak dijumpai tanda-tanda luka..........................................||
18. Anus : Tidak dijumpai tanda-tanda luka .................................. ...........||

RINGKASAN PEMERIKSAAN:

- Dijumpai luka lecet berwarna kemerahan pada kepala bagian samping sebelah kanan.
- Dijumpai nyeri perabaan pada daerah pinggul sebelah kiri.

KESIMPULAN

Telah diperiksa seseorang bernama Ardian Putra Pratama Bin Rusaidi M Hasan, dua
puluh dua tahun (22 Tahun). Pada pemeriksaan dijumpai luka lecet berwarna kemerahan pada
kepala bagian samping sebelah kanan dan nyeri perabaan pada daerah pinggul sebelah kiri
akibat trauma tumpul. Keadaan tersebut tidak menghalangi korban melakukan aktivitas
sehari-hari.
PENUTUP

Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan

menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan perundang-
undangan yang berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.

Langsa, 22 Januari 2017

Dokter Pemeriksa

dr. Netty Herawati,M.Ked(For),Sp.F

NIP.19750622 2006 04 2 008