12/12/2017 SOAPIE DE ENFERMERIA

SOAPIE DE ENFERMERIA

LUNES, 12 DE OCTUBRE DE 2009 Seguidores

MODELOS DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA III

c) Anotaciones focus:

es un mtodo de organizar la informacin segundas notas de la enfermera

y estn estructuradas en tres categoras:

D: Datos subjetivos y objetivos.

A: accin es la intervencin de enfermera que se ha ejecutado.
R: respuesta, es la reevaluacin de la eficacia de las intervenciones.

Ventajas: Archivo del blog

2009 (10)
El formato de la grafica focus organiza la informacin en dos columnas
octubre (10)
distintas.
El uso de la palabra clave en la columna del enfoque facilita la localizacin MODELOS DE ANOTACIONES DE
del contenido en un aspecto concreto de la atencin del paciente. ENFERMERIA III
El formato de datos, accin y respuesta (DAR) proporciona una MODELOS DE ANOTACIONES DE
descripcin concreta y concisa de cada enfoque de la asistencia. ENFERMERIA II
La inclusin de datos subjetivos y objetivos en la misma seccin e, elimina MODELOS DE ANOTACIONES DE
la necesidad de distinguir entre estos tipos de datos. ENFERMERIA I

Desventajas: FORMATOS PARA LA

Algunos de los datos descritos en la nota pueden ser redundantes con los DOCUMENTACIN DE
ENFERMERIA
datos registrados en las hojas de curso clnico.
Este sistema al igual que el SOAPIE, requiere un cambio en la forma de REGISTROS DE ENFERMERIA
pensar de la enfermeras, quienes deben ser capaces de identificar con ESTUDIOS
exactitud las reas de inters y seleccionar los datos en la categoras
apropiadas ya sean datos, acciones o respuestas. JCAHO - auditoria
EQUIPO DE SALUD
d) Anotaciones por excepcin.
EVOLUCION DE LA ENFERMERIA
Se registra en hoja de recurso clnico para enfermera y medico, se usa las ENFERMERIA
24 horas, se registrar la valoracin y las intervenciones de enfermera. Este
grafico no es completo.
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Datos personales

MODELOS DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA II magaly

b)Anotaciones orientadas al problema (SOAPIE). Ver todo mi perfil

Es el sistema de documentacin orientada al problema

paralelo al proceso de enfermera incluye la recoleccin
de datos, la identificacin de respuestas del paciente,
el desarrollo del plan de cuidados y la evaluacin de la
consecucin de los objetivos. En este sistema, la
informacin esta enfocad a los problemas del paciente, y
esta integrada y registrada por todas las disciplinas,
utilizando un formato constante.

Modelo SOAPIE

Es un mtodo sistemtico para el registro e

interpretacin de los problemas y necesidades de la
persona o paciente. As como las intervenciones,
observaciones y evaluaciones que realiza la enfermera;
tambin se le conoce como estructura o reglas del
registro de la enfermera.

Esta sigla SOAPIE, utilizada actualmente para el

registro de enfermera se refiere la variaciones comunes
del formato mrito de creado hace diez aos el concepto
y la realizacin de los registros mdicos orientados
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hacia los problemas (RMPO), conocido ahora en Estados
Unidos como ROP.

La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:

S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, sntomas

y preocupaciones del paciente, se documente las palabras
del paciente o un resumen de la conversacin.
O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos
durante la valoracin; se descubren por el sentido de la
vista, odo, tacto, y olfato o por instrumentos como el
termmetro, tensimetro, exmenes auxiliares, etc.
A: Interpretaciones y anlisis de los datos: Puede ser
real o potencial y siempre va el relacionado con para
determinar lo factores determinantes o condicionantes y
el cdigo de diagnostico de la NANDA.
P: plan de atencin: se registra el objetivo de la
planificacin, comprende lo que la enfermara planifica
hacer.
I: intervencin o ejecucin. Se refiere ha ejecutar el
plan diseado con la finalidad de resolver los problemas
identificados.
E: Evaluacin de los resultados esperados: se evala la
eficacia de la intervencin efectuada; registrada en
presente. Concluye con la fiema del colegio y cello de
la enfermera que atendi al paciente.
Ejemplo.

Fecha y hora:
S: tengo mucho calor, destpeme un poco y mjeme la
cabeza. O temperatura 38.5C, diaforesis, rubicundez.
A: Hipertermia realcionada a proceso inefcioso .
P: disminuir la temperatura corporal.
I: Control de la T horariamente, aplicacin de mdios
fisicoa,abministracin de antipireticos presecritos e
incremento de liquidos por via oral. Luego se informo al
medico tratante.
E: la respuesta observada en el paciente es la
disminucin de T 37.2 C.

FIRMA Y SELLO
CEP.
Publicado por magaly en 5:40 2 comentarios:

MODELOS DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA I

Iyer afirma que existen diversas formas de
presentacin de las anotaciones de enfermera.
Entre estas tenemos:

a) Anotaciones narrativas.

La documentacin narrativa es el mtodo

tradicional de registros de los cuidados de
enfermara, es el mas conocido por las
enfermeras, se trata simplemente de formar un
formato similar a una historia, para documentar
la informacin especifica del cuidado del
paciente que ocurre el turno. En ella se
registra: estado del paciente, intervenciones,
tratamiento y las respuestas del paciente al
tratamiento.

Ventajas:
Fcil acceso a la localizacin de los
formularios y la posterior documentacin de cada
disciplina.

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Como mtodo mas antiguo de creacin de

graficas, es el que resulta mas familiar a la
enfermera.
No exige la organizacin de las notaciones de
las organizaciones de la materia sino que esta
organizado en el tiempo.
Desventajas:
La fragmentacin de la documentacin de los
cuidados del paciente segn quien sea al
prestador de la misma.
La documentacin dispersa de la enseanza,
cuando es realizada por varias disciplinas, como
la enfermera, nutricin y otros.
Las notas narrativas no estn organizadas por
temas asiendo que resulte difcil recuperar datos
sobre un determinado problema.
Tendencias a largisimas graficas, que a menudo
duplican la informacin ofrecida en las hojas de
curso clnico.

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FORMATOS PARA LA DOCUMENTACIN DE

ENFERMERIA
a) KARDEX

Es un mtodo conciso ampliamente utilizado

para la organizacin y registro de datos
sobre un paciente, haciendo que la
informacin sea rpidamente accesible a
todos los miembros del equipo de salud. El
sistema consta de una serie de fichas que
se guardan en un archivo porttil; a
menudo, los datos del Kardex se escriben
con lpiz de forma que puedan cambiarse y
mantenerse actualizados.

b) GRAFICAS

Cuando las constantes vitales de

determinado paciente varan, han de
registrarse de forma exacta a menudo, nos
notas narrativas son demasiado largas; en
su lugar, se usa la hoja grafica que
constituye un medio rpido para reflejar el
estado del paciente. Los parmetros
temporales de la grafica pueden variar
desde minutos a meses. Las hojas graficas
indican la temperatura corporal, la
frecuencia del pulso, frecuencia
respiratoria, las lecturas de presin
arterial y el peso. Otras graficas
utilizadas. Tambin son las que muestran
los medicamentos especiales, presin venosa
central, movimientos intestinales, mucosa y
acetona en orina, etc.

c) HOJA DE BALANCE HIDRICO

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La enfermera anota el volumen de la ingesta

y excrecin de lquidos en una hoja de cada
turno. Debe medirse anotarse todas las vas
de ingesta de lquidos y todas las vas de
perdidas y excrecin de lquidos (21)

d) ANOTACIONES DE ENFERMERIA

Son registros que realiza la enfermera de

hechos esenciales que ocurren al paciente
influyendo disposiciones elaboradas por la
enfermera y agravando las respuestas del
paciente; avalan la calidad y continuidad
de los cuidados, mejoran la comunicacin,
evitan errores y duplicaciones.
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REGISTROS DE ENFERMERIA
Existen muchas
definiciones
referidas a los
registros de
enfermera;
entre estas
tenemos:
El registro de
enfermera
conocido
tambin como
documentacin
del proceso de
atencin de
enfermera o
instrumento
clave para la
auditoria.
Es el registro que narra el proceso de
enfermera, valoracin, diagnostico,
planificacin de la asistencia prestada;
para que este registro sea de calidad, debe
ser objetivo, exacto, completo, conciso,
actualizado, organizado y confidencial
basad en el proceso de atencin de
enfermera capaz de contener comentarios
precisos y objetivos acerca de las
desviaciones del paciente con respecto a la
conducta normal.
Registro de enfermera es la constancia
escrita que realiza ha diario la enfermera
durante su labor asistencial, siendo un
documento especifico que hace parte de la
historia clnica; en este registro se debe
escribir cronolgicamente la situacin,
evolucin del estado de salud en
intervenciones de promocin y prevencin de
la enfermedad, tratamiento y rehabilitacin
que las enfermeras brindan a la persona
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familia y comunidad.
El registro de enfermera es el soporte
donde queda recogida toda la informacin
sobre la actividad de enfermera, referente
a una persona concreta. Su principal
finalidad es ala asistencial, enfocada a
prestar cuidados de mxima calidad; en
docencia, investigacin y gestin
permitiendo un anlisis estadstico que
contribuya al desarrollo y mejora de los
cuidados.
Publicado por magaly en 5:23 1 comentario:

ESTUDIOS
A nivel nacional
se realizo un
estudio, titulado
Conocimientos
sobre notas de
Enfermera, que
tienen las
enfermeras y los
factores
personales e
institucionales
que limitan su
elaboracin en
los Hospitales
Almenara, Dos
de Mayo y
Fuerza Area
del Per Mayo
1995 (Caari d
la Cruz, R.). Donde se concluye que el grado de conocimiento es de medio
y bajo en 92.3%, slo un 7.7% poseen conocimiento alto y del total de
enfermeras el 87.2% no conocen el modelo SOAPIE (6).

En Arequipa se realiz un estudio de investigacin titulado: Nivel de

conocimientos de la enfermera sobre notas de enfermera y su relacin con
el contenido en el servicio de Ciruga H.R.H.D. 2001 (Apaza, R. y Davalos,
G.). Donde se concluye que el 79% del total de las enfermeras tienen un
nivel de conocimiento de regular a malo, quienes no registran de manera
completa las notas de Enfermera.

En el Hospital Regional Manuel Nuez Butron Puno, aun no se han

realizado estudios de este tipo, ya que segn referencias de las enfermeras
y serumistas que all laboran, se conoce que las Anotaciones de enfermera
realizadas son de tipo narrativo y no renen todas las normas exigidas para
la elaboracin de las notas de enfermera.
Publicado por magaly en 5:18 No hay comentarios:

JCAHO - auditoria
La JCAHO (Comisin de la organizacin del
cuidado de la salud) exige a los hospitales
establecer programas para mejorar la
calidad, donde la enfermera debe buscar
continuamente formas de mejorar la
asistencia al paciente, una de estas es la
auditoria de las notas de enfermera, que
deben estar basadas en el modelo del
SOAPIE. En nuestro pas, actualmente tales
notas obedecen a una exigencia de orden
legal establecida en la ley del trabajo de
la enfermera (o) Peruana, ley 27669; as
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mismo
reconocidas
por el
Ministerio de
Salud en el
ao 2001, al
presentarlas
como un
indicador
hospitalario
de calidad de
Registros de
Enfermera.

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