Professional Documents
Culture Documents
GRUPPO DI LAVORO
Direzione Medica
Onofrio Lamanna, G. Sanese
Servizio di Farmacia
Nerina Burlon, Cristina Saramin, Alessandro Dorigo
Dipartimento di Oncologia
Adriano Paccagnella, Cataldo Mastromauro
Pagina 1 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
INDICE
RAZIONALE .. pg. 1
INTRODUZIONE .. pg. 3
SCHEMI TERAPEUTICI
ALLEGATI
BIBLIOGRAFIA
RAZIONALE
Nel corso degli anni l'attenzione al problema del dolore stata sempre maggiore, si registrata una maggiore
disponibilit di linee guida (OMS, ESMO, SIAARTI), nonch di farmaci per il controllo del dolore e di provvedimenti
normativi atti a promuovere l'impiego di analgesici oppiacei nella terapia del dolore. Nonostante queste iniziative, in
ospedale una frazione consistente della popolazione continua ad avere dolore: stime di prevalenza presenti in
letteratura mostrano che tra il 48 e il 63% dei pazienti ospedalizzati riferisce dolore, con picchi dell'80% nei pazienti
oncologici in stadi avanzati o terminali della malattia. Una prevalenza cos elevata attribuibile a diversi fattori quali:
la complessit del fenomeno: il dolore legato a fattori di natura fisiopatologica, ma anche ad aspetti psicologici
e al contesto sociale.
l'eterogeneit della popolazione: la popolazione con dolore estremamente variabile sia dal punto di vista
epidemiologico che clinico (pazienti oncologici, con patologie cronico-degenerative, sottoposti ad intervento
chirurgico, ecc...).
il sottoutilizzo delle terapie analgesiche: nonostante il consumo di morfina e pi in generale di oppioidi sia
considerato un indicatore di qualit del controllo del dolore, alcuni studi europei, ed anche i dati dell'Osservatorio
Italiano (OsMed) degli ultimi anni, mostrano che in molti Paesi, tra cui l'Italia, il loro utilizzo sebbene aumentato,
ancora inadeguato rispetto alle reali esigenze terapeutiche dei pazienti.
Tutto questo pu essere ricondotto ad una cultura che considera il dolore non come una condizione clinica su cui
concentrare un'attenzione prioritaria, ma come situazione sintomatica, secondaria rispetto alla patologia di base.
Diventa quindi necessario cambiare lapproccio degli operatori sanitari e dei pazienti nei confronti del dolore,
promuovendo una stretta collaborazione-comunicazione tra medico infermiere paziente, e sviluppando una
relazione in cui loperatore sanitario mostri empatia nei confronti del paziente. La misurazione del dolore dovrebbe
diventare uno dei cosiddetti parametri vitali come la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, la temperatura e la
diuresi, da monitorare regolarmente durante le 24 ore.
In seguito alla rilevazione del dolore importante impostare prontamente la terapia che il medico ritiene adeguata. E
opportuno impiegare misure per impedire che il dolore insorga definendo terapie ad intervalli definiti evitando, per
quanto possibile, la terapia analgesica al bisogno che agisce solamente limitando il dolore quando ha gi raggiunto
una certa intensit e il paziente non pi in grado di sopportarlo. In un'ottica di implementazione della buona pratica
assistenziale la corretta gestione del dolore deve prevedere rilevazioni standardizzate sia per verificare l'efficacia della
terapia, monitorare eventuali effetti collaterali e permettere al medico di effettuare un'ulteriore valutazione e/o modifica
della terapia, sia per individuare e correggere eventuali criticit del percorso terapeutico.
Vi sono spesso errori dovuti a sottodosaggio che causano una "tolleranza precoce" e danno la falsa impressione di
dover continuamente e inutilmente aumentare le dosi. Un "effetto tetto", cio la comparsa di una soglia oltre la quale
leffetto analgesico di un farmaco non aumenta pi al crescere della dose, mentre crescono gli effetti collaterali
indesiderati, esiste per alcune sostanze, ma non per tutte. Quanto agli effetti negativi dovuti a sovradosaggio di
oppioidi, essi sono farmacologicamente ben contrastabili ma vi sono ancora adesso preoccupazioni infondate, relative
alla dipendenza, all'eccessiva sedazione e alla depressione respiratoria che determinano un rifiuto del farmaco o un
suo utilizzo a dosaggi troppo bassi.
In realt l'esperienza clinica ha dimostrato che queste paure sono infondate. Dosi regolari di morfina possono essere
prescritte e somministrate in tutta sicurezza a stadi precoci della malattia e continuate per molti mesi. I soggetti trattati
Pagina 3 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
con il farmaco che manifestano un miglioramento del dolore possono ridurre il dosaggio e sospendere la morfina
senza alcuna difficolt purch ci avvenga gradualmente.
La dipendenza infine un fenomeno molto raro, reversibile e ben distinguibile dalla dipendenza psicologica
compulsiva, tipica della tossicodipendenza vera e propria. Pertanto una buona conoscenza dei farmaci, della loro
azione e delle loro interazioni pu evitare interventi inefficaci, periodi troppo lunghi di non copertura, crisi di astinenza.
Il corretto utilizzo dei farmaci oltre a permettere il controllo del dolore limita l'insorgenza degli effetti collaterali e
promuove il contenimento dei costi.
RACCOMANDAZIONI GENERALI
Si ritiene opportuno:
lindividuazione di un referente per reparto che attraverso una collaborazione multidisciplinare si occupi del
controllo della qualit dei trattamenti e del loro continuo aggiornamento;
la formazione continua del personale per modificare abitudini verso trattamenti inefficaci o superati;
la rilevazione sistematica dell'entit del dolore, come qualsiasi altro parametro vitale con le scale di
valutazione (VAS/VNS);
limplementazione dell'appropriatezza prescrittiva con un attenta scelta del farmaco, del dosaggio e della via
di somministrazione pi adeguati;
la comunicazione attiva con il paziente per una migliore scelta e accettazione della terapia;
Pagina 4 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
INTRODUZIONE
Secondo la definizione della IASP (International Association for the Study of Pain - 1986):
e secondo l'associazione dell'O.M.S. il dolore
unesperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in
termini di danno.
Esso non pu essere descritto veramente come un fenomeno sensoriale, bens deve essere visto come la
composizione:
di una parte percettiva (la nocicezione) che costituisce la modalita sensoriale che permette la ricezione ed il
trasporto al sistema nervoso centrale di stimoli potenzialmente lesivi per lorganismo, e
di una parte esperienziale (quindi del tutto privata, la vera e propria esperienza del dolore) che lo stato
psichico collegato alla percezione di una sensazione spiacevole.
L'esperienza del dolore quindi determinata dalla dimensione affettiva e cognitiva, dalle esperienze passate, dalla
struttura psichica e da fattori socio-culturali.
Il dolore fisiologico, un sintomo vitale/esistenziale, un sistema di difesa, quando rappresenta un segnale
dallarme per una lesione tissutale, essenziale per evitare un danno;
diventa patologico quando si automantiene, perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una
malattia (sindrome dolorosa cronica)
1. Transitorio: vi attivazione dei nocicettori, corpuscoli responsabili della trasmissione degli stimoli dolorosi,
senza danno tissutale. Scompare con la cessazione dello stimolo.
2. Acuto: un dolore nocicettivo, di breve durata in cui solitamente il rapporto di causa/effetto evidente: nel
dolore acuto, per effetto di una causa esterna o interna, si ha una fisiologica attivazione dei nocicettori. Si ha,
in genere, un danno tissutale; il dolore scompare con la riparazione del danno.
3. Recidivo: come spesso si ha in pazienti con cefalea.
4. Persistente: la permanenza dello stimolo nocicettivo o della nocicezione rendono il dolore "persistente".
5. Cronico: dolore associato a profonde modificazioni della personalit e dello stile di vita del paziente che
costituiscono fattori di mantenimento indipendenti dall'azione dei nocicettori.
Il dolore pu avere due accezioni: utile e non utile; diventa utile quando esso rappresenta un campanello d'allarme e ci
fa capire che siamo di fronte a un potenziale problema pi o meno grave. Tutti i dolori che non fanno le veci di un
campanello d'allarme sono inutili e devono essere soppressi; tali dolori sono rappresentati da tutti i tipi di dolore
cronici, di qualunque natura essi siano, sia benigni che maligni.
Dal punto di vista eziologico il dolore si pu distinguere in:
dolore nocicettivo basato primordialmente sull'irritazione dei sensori di dolore (nocicettori) e trasmissione
degli impulsi (trasmissione di dolore) al sistema nervoso centrale;
dolore neuropatico in seguito a lesioni del sistema nervoso periferico o del sistema nervoso centrale (es.
dopo amputazione, paraplegia, infezioni da herpes, polineuropatia diabetica);
dolore funzionale in seguito a disturbi funzionali come:
o mal di schiena causato da impostura e movimenti abitudinali disfunzionali.
o Meccanismi psicosomatici e riflessivi vegetativi come:
Attivazione del sistema nervoso simpatico in stati di ansia
Attivazione del sistema nervoso parasimpatico in stati di depressione
Aumento di tono muscolare in situazioni di stress emotivo
dolore misto : associazione di dolore nocicettivo e neuropatico.
Spesso in Ospedale i pazienti percepiscono il dolore come lesperienza pi spiacevole e negativa del loro ricovero
ospedaliero. In particolare nel dolore cronico spesso presente nelle malattie degenerative, neurologiche, oncologiche,
specie nelle fasi avanzate e terminali di malattia, in quanto assume caratteristiche di dolore globale, legato a
motivazioni fisiche, psicologiche e sociali, come evidenziato nei documenti dell'Organizzazione Mondiale della Sanit
(OMS) (Fig.1). Il dolore nel paziente oncologico un sintomo importante che coinvolge il 30% dei pazienti sottoposti
ad un trattamento oncologico per malattia metastatica e pi del 70% dei pazienti con malattia neoplastica in stadio
avanzato, lobiettivo in questi malati il massimo miglioramento della qualit di vita attraverso il controllo del dolore e
degli altri sintomi.
Pagina 5 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
Scala Verbale per pazienti adulti: prevede di chiedere al paziente di descrivere lintensit del dolore percepito
scegliendo tra: nessun dolore, molto lieve, lieve, moderato, forte, molto forte.
Scala Numerica per pazienti adulti si distingue in Scala Analogica Visiva (VAS) o Scala Numerica Verbale
(VNS / NRS Numeric Rate Scale) e prevede rispettivamente di chiedere al paziente di quantificare lintensit
del dolore percepito posizionando su apposito strumento lindicatore di intensit del dolore oppure esprimendo
un punteggio da 0 a 10, dove 0=nessun dolore, 10=dolore insopportabile.
Scala Analogica Visiva delle faccette sorridenti per i bambini: prevede di invitare il bambino ad individuare
lespressione pi corrispondente al suo dolore.
Pagina 6 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
Le metodiche sopra descritte fondano la loro validit sullautovalutazione del paziente pertanto nei pazienti con
compromissione cognitiva o non collaboranti si proceder alla valutazione clinica integrandola con i segni indiretti
neurovegetativi quali la pressione arteriosa, il polso, la frequenza respiratoria, la postura, la temperatura.
E importante che il personale sanitario effettui la rilevazione del dolore, come qualsiasi altro parametro vitale ed
educhi il paziente a comunicare il dolore percepito o non alleviato per promuovere il trattamento immediato ed efficace.
LA SCALA OMS
LOrganizzazione Mondiale della Sanit (OMS) nel 1996 ha proposto una scala di valutazione del dolore in prima
istanza di tipo oncologico e successivamente adottata anche come linea-guida per il trattamento del dolore
muscoloscheletrico. Questa scala consta di tre livelli:
Dolore lieve (valutazione del dolore secondo scala visuo-analogica (VAS) da 1-4): suggerito trattamento
con FANS o paracetamolo adiuvanti;
Dolore di grado lieve-moderato (VAS 5-6): suggerito trattamento con oppioidi deboli FANS o
paracetamolo adiuvanti;
Dolore grave o da moderato a grave (VAS 7-10): suggerito trattamento con oppioidi forti FANS o
paracetamolo adiuvanti
La scala fornisce una strategia per alleviare il dolore mediante lutilizzo di farmaci con crescente potenza analgesica in
base allintensit del dolore riferita dal paziente, ad essi si possono aggiungere i farmaci adiuvanti che comprendono
sostanze che possono migliorare lanalgesia o controllare gli effetti collaterali; possono essere utilizzati ad ogni step
per migliorare la sintomatologia complessiva.
La corretta valutazione del dolore fondamentale per un trattamento efficace. Innanzitutto vanno identificate le cause
del dolore attraverso la storia dettagliata dellinsorgenza, del tipo, della sede, dellirradiazione, della durata,
dellintensit e degli schemi temporali del dolore e anche di tutti quei fattori che lo aggravano o lo alleviano, e
inquadrare la tipologia della sensazione dolorosa.
Pagina 7 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
Diuresi
Scala analogica del dolore: visiva o verbale
Se in trattamento con FANS monitorare i pazienti con gastropatia, insufficienza renale e cardiaca,
coagulopatia;
IBUPROFENE BUPRENORFINA
DICLOFENAC METADONE
INDOMETACINA IDROMORFONE
METAMIZOLO
NIMESULIDE
KETOROLAC
anticonvulsivanti, ansiolitici,ipnotici sedativi, antipsicotici, antidepressivi,
FARMACI ADIUVANTI bifosfonati, corticosteroidi, farmaci correlati alla secrezione acida,
farmaci per i disturbi gastrointestinali, antiemetici ecc
1 S T E P
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e Paracetamolo
Lattivit analgesica dei FANS correlata allinibizione dellenzima ciclossigenasi; le differenze tra i FANS sono
modeste, ma vi possono essere diversit nella tolleranza e nella risposta individuale del paziente.
I FANS sono controindicati in soggetti con ulcera peptica e nello scompenso cardiaco grave
FANS e Paracetamolo raggiungono tutti un tetto nel loro effetto analgesico allaumentare della dose
I FANS e il paracetamolo possono essere somministrati contemporaneamente agli oppioidi per ottenere
un effetto analgesico additivo che permette anche luso di dosi inferiori di oppioidi.
Effetti collaterali
Gli effetti collaterali di tutti i FANS sono simili qualitativamente a quelli dellASA, ad eccezione del rischio di precipitare
asma e reazioni anafilattoidi nei pazienti con ipersensibilit allASA; una singola dose o poche dosi di FANS orali
causano pochi effetti collaterali. Diversamente dallASA che ha un effetto irreversibile, i FANS determinano
Pagina 8 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
uninibizione reversibile dellaggregazione piastrinica per cui la funzione piastrinica riprende quando la maggior parte
del farmaco stata eliminata.
Tutti i FANS sono associati a tossicit gastrointestinale grave, anche se il rischio maggiore per gli anziani, si
consiglia pertanto di iniziare con la dose pi bassa efficace e di non utilizzare pi di un FANS alla volta, ricordando che
tutti i FANS sono controindicati nei soggetti con ulcera peptica.
Lutilizzo cronico pu portare a sanguinamento, ulcerazione e perforazioni fatali con ciascuno di questi farmaci. I FANS
riducono la sintesi delle prostaglandine renali vasodilatatrici, riducono il flusso plasmatici renale, causano ritenzione
idrica e possono provocare insufficienza renale in alcuni pazienti.
I FANS vanno utilizzati con cautela negli anziani, in pazienti con patologie allergiche, durante la gravidanza,
lallattamento e nei difetti della coagulazione, nei soggetti con insufficienza renale, cardiaca o epatica anche
opportuno somministrare la dose minima possibile controllando la funzionalit renale.
Si ricorda che annualmente negli USA i decessi per FANS sono intorno ai 15.000!
RACCOMANDAZIONI
NIMESULIDE: In seguito a numerosi casi di epatotossicit rilevati, alcuni particolarmente gravi, alcune Agenzie
del farmaco, ad esempio quella Irlandese, hanno sospeso immediatamente la commercializzazione dei farmaci
contenenti Nimesulide nel proprio territorio. Alla luce di ci si chiede una particolare attenzione alla prescrizione /
somministrazione del farmaco Nimesulide , valutando anche la possibilit di ricorrere a farmaci
alternativi.
PARACETAMOLO: la somministrazione per via endovenosa giustificata dal punto di vista clinico solo quando
altre vie di somministrazione siano impossibili e/o dallurgente necessit di trattare il dolore o lipertermia da
praticare.
POSOLOGIA
Via orale
Bambini sotto i 3 mesi 10 mg/Kg ogni 4-6 ore (max 4 dosi in 24 ore)
3 mesi 1 anno 60 - 120 mg
1 - 5 anni 120 - 250 mg
6 - 12 anni 250 500 mg
Via endovenosa
Pagina 9 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
Modo di somministrazione
Il paracetamolo in soluzione si somministra come infusione endovenosa in SOLI 15 minuti altrimenti diventa
inefficace.
Il flaconcino da 50 mL pu anche essere diluito con una soluzione allo 0,9% di cloruro di sodio o con una soluzione al
5% di glucosio, fino a un decimo della concentrazione. In questo caso, la soluzione diluita deve essere utilizzata entro
lora successiva alla sua preparazione (incluso il tempo necessario per linfusione).
Via rettale
NOTE
Con lutilizzo di dosi elevate ( > di 5-7 g) la tossicit indotta da paracetamolo a carico del fegato fino ad
arrivare alla necrosi acuta (unico trattamento il trapianto di fegato).
Via orale
Via endovenosa o intramuscolare 1 -4 flaconi al giorno (o secondo il giudizio del medico; eventuale
riduzione dei dosaggi nellanziano)
Il prodotto pu essere diluito in soluzione fisiologica, glucosata, isoelettrica, destrano, soluzioni di Ringer e Darrow e
somministrato per fleboclisi.
Nella preanestesia e nelle premedicazioni nel corso di esami endoscopici ed arteriografici il prodotto pu essere
associato ad atropina (due flaconi di FLECTADOL 500 mg/2,5 mL polvere e solvente per soluzione iniettabile e di
mg di atropina iniettati contemporaneamente per via endovenosa).
Pagina 10 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
NOTE
Nel trattamento di pazienti anziani e di pazienti con insufficienza renale la posologia deve essere attentamente
stabilita dal medico che dovr valutare uneventuale riduzione dei dosaggi sopraindicati.
Via orale 50 mg x 2-4 volte al giorno (ingerire le capsule intere, preferibilmente a stomaco pieno)
NOTE
E tra i FANS pi potenti e gastrolesivi con spiccata attivit antiinfiammatoria
METAMIZOLO (Novalgina)
POSOLOGIA
Via orale
Et >15 anni 20 - 40 gtt fino a 4 volte al giorno
5 14 anni 10 - 15 gtt fino a 4 volte al giorno
4 mesi 4 anni 2 - 6 gtt fino a 4 volte al giorno
La via parenterale deve essere utilizzata solo quando non sia possibile limpiego della forma orale
Liniezione deve essere praticata lentamente (non pi di 1 mL/min) con il paziente in posizione sdraiata e con controllo
cuore-circolo.
NOTE
Controindicato negli stati di grave compromissione cardio-circolatoria
Pagina 11 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
Attenzione alla prescrizione / somministrazione del farmaco Nimesulide, valutare la possibilit di ricorrere
a farmaci alternativi.
POSOLOGIA
Via orale 100 mg due volte al giorno dopo i pasti max 15 giorni
NOTE
Controindicata in pazienti con insufficienza epatica
Attenzione alla prescrizione / somministrazione del farmaco Ketorolac, valutare la possibilit di ricorrere a
farmaci alternativi.
Il ketorolac ha un ristretto margine terapeutico e il suo impiego si associa a un aumento del rischio di tossicit e
reazioni avverse gastrointestinali anche fatali rispetto agli altri FANS. Pertanto si sottolinea che:
INDICAZIONI
DURATA TERAPIA
POSOLOGIA
Via orale 10 mg ogni 4-6 ore (se anziani ogni 6-8 ore) max 40 mg/die
Via IM/EV 10 mg in non meno di 15 secondi poi 10-30 mg ogni 4-6 ore max 90 mg/die
(se anziani max 60 mg/die )
Pagina 12 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
2 S T E P
Oppiacei deboli
L'associazione paracetamolo-codeina possiede una attivit antalgica superiore a quella dei suoi componenti presi
singolarmente, con un effetto nettamente pi prolungato nel tempo. La loro azione sinergica in quanto il
paracetamolo agisce sui meccanismi biochimici centrali e periferici del dolore, mentre la codeina agisce come agonista
dei recettori degli oppioidi (oppioide debole).
POSOLOGIA
Via orale 1-2 bustine (500mg+30mg) ogni 4 ore max 3 volte/die (6 bustine/die)
TRAMADOLO (Fortradol,Contramal)
Analgesico oppioide, agonista dei recettori ; inibisce la ricaptazione di serotonina e noradrenalina, pertanto produce
analgesia con due meccanismi: un effetto oppioidi e un potenziamento delle vie serotoninergiche e adrenergiche.
Il tramadolo possiede pochi effetti indesiderati, in particolare d minore depressione respiratoria, stitichezza e
assuefazione; sono state segnalate crisi epilettiche e disturbi psichiatrici. I pazienti con storia di epilessia o con
episodi convulsivi allanamnesi o con esiti di trauma cranico o pazienti con grave insufficienza epatica e renale o
quelli che stanno assumendo contemporaneamente un antidepressivo, un inibitore MAO o un antipsicotico possono
essere a pi alto rischio. Poich linsorgenza di convulsioni pu verificarsi a dosi di poco superiori a quelle
normalmente impiegate in terapia, la possibilit di aggiustare i dosaggi molto limitata. Nel caso di risposta
analgesica inadeguata, anzich aumentare le dosi opportuno scegliere un altro farmaco del gradino superiore. Il
tramadolo non classificato come sostanza controllata, ma pu verificarsi una dipendenza simil-oppioide e in caso
di sovradosaggio il Naloxone deve essere considerato il trattamento di scelta.
Negli anziani pu produrre confusione mentale, allucinazioni.
Nei pazienti con storia di abuso di stupefacenti questo prodotto va somministrato con molta cautela.
POSOLOGIA
Via orale 50 (20 gtt)-100 mg ad intervalli non inferiori alle 4 ore max 400 mg/die
(Nei pazienti anziani per evitare nausea e vertigini iniziare con 15-20 gtt ogni 6 ore)
Pagina 13 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
3 S T E P
Oppiacei forti
Gli oppioidi sono considerati i farmaci di scelta per il dolore acuto grave e per il dolore neoplastico e per il dolore
cronico non neoplastico; costituiscono la categoria di farmaci con il pi ampio spettro di vie di somministrazione
(transdermica, transmucosale, orale, i.m., e.v., peridurale, subaracnoidea e a breve anche per via nasale).
La morfina e gli altri agonisti puri, a differenza dei FANS, non hanno generalmente un tetto massimo nella loro
efficacia analgesica, fatta eccezione per quello imposto dagli effetti collaterali.
Quindi allaumentare della dose, aumenta anche leffetto analgesico.Quello che si pu sviluppare una tolleranza ed
una dipendenza farmacologica; per questultimo aspetto importante ricordare che qualsiasi paziente che utilizza
oppioidi pu essere svezzato dalluso di queste sostanze riducendo gradualmente nel tempo e a scalare loppioide che
egli utilizza. Si possono associare in questa disassuefazione altre sostanze che possono aiutare a ridurre la dose
iniziale.E altres importante ricordare che luso cronico degli oppioidi (per es. in pazientio portatori di pompe ad
infusione sub aracnoidea) induce una tolleranza che va contrastata con la cosiddetta rotazione degli oppioidi cio
alternando nel tempo e per tipo il prodotto oppioide allo scopo di mantenere lefficacia terapeutica.
Gli agonisti-antagonisti e gli agonisti parziali (Buprenorfina) sono da considerarsi poco pratici allimpiego terapeutico a
motivo del loro profilo farmacologico sfavorevole: producono un effetto analgesico massimo ed impediscono
limmediato utilizzo di agonisti completi a causa della loro alta affinit di legame con i recettori degli oppioidi. Tuttavia
nel dolore cronico possono rivelarsi utili.
Effetti collaterali
Gli effetti collaterali pi comuni degli oppioidi sono sedazione, tossicit cognitiva, allucinazioni, vertigini, nausea,
vomito e stipsi; il pi grave la depressione respiratoria.
La sedazione indotta dagli oppioidi pu essere ridotta diminuendo le dosi e aumentando la frequenza di
somministrazione. Generalmente si sviluppa rapidamente una tolleranza nei confronti degli effetti sedativi ed emetici di
questi farmaci, ma non della stipsi: un lassativo o un emolliente delle feci dovrebbe essere somministrato
precocemente allinizio del trattamento.
Tra gli effetti collaterali per luso prolungato di oppioidi si segnala la sudorazione e liperprolattinemia con diminuzione
del testosterone e della fertilit procreativa.
Gli oppioidi, compresi gli agonisti-antagonisti misti, possono inibire il centro del respiro e possono causare apnea in
pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva, cuore polmonare, ridotta riserva respiratoria o preesistente
depressione respiratoria, anche alle dosi abituali. I pazienti non affetti da malattie polmonari che assumono oppioidi
cronicamente sono spesso tolleranti verso leffetto di depressione respiratoria, tuttavia laggiunta di anestetici generali,
fenotiazine, sedativi ipnotici, antidepressivi triciclici o altri depressori del SNC, aumenta questo rischio. Gli effetti
collaterali determinati dalla morfina vanno trattati in maniera sistemica con i farmaci adiuvanti e in caso di insuccesso
si dovr passare ad un altro oppiode dello stesso scalino.
Dosaggio
Il fabbisogno di oppiodi pu variare da un paziente allaltro: la dose abituale deve frequentemente essere aumentata
per ottenere unanalgesia adeguata, ma talvolta deve essere ridotta per evitare gli effetti collaterali. Per la maggior
parte degli oppioidi forti, prima di passare ad un altro oppioide, la dose dovrebbe essere aumentata fino a quando non
compaiono gli effetti collaterali. Somministrare gli analgesici a orari fissi molto pi efficace che attendere il ritorno di
un forte dolore prima di somministrare la dose successiva, e pu ridurre il dosaggio totale. Nel caso di comparsa di
dolori intercorrenti tra una dose e laltra deve essere prevista la possibilit di somministrare tra le dosi regolari una
dose aggiuntiva di oppioidi (rescue dose: in genere il 30% della dose totale giornaliera).
N.B. le compresse NON vanno mai tagliate o pestate.
Pagina 14 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
Sovradosaggio
Gli oppioidi possono causare coma, depressione respiratoria e pupille puntiformi; lantidoto specifico il NALOXONE. Il
naloxone ha una durata dazione pi breve di molti oppioidi, perci sono necessari uno stretto controllo e
somministrazioni ripetute secondo la frequenza respiratoria e la profondit del coma. Quando necessario
somministrare dosi ripetute si pu ricorrere allinfusione endovenosa continua aggiustando la velocit sulla base dei
segni vitali. Gli effetti di alcuni oppioidi, come la buprenorfina, sono contrastati solo in modo parziale dal naloxone. Il
metadone ha una durata dazione molto lunga pertanto in caso di sovradosaggio la sorveglianza (monitoraggio FC,
FR, FiO2) dovr essere prolungata per evitare che il breve effetto dellantagonista sia sovrastato dalloppioide.
Posologia Naloxone (Narcan ):
E consigliabile iniziare il trattamento con preparazioni a rilascio immediato per poi passare ad una appropriata
dose giornaliera totale perch con una preparazione a rilascio controllato di oppiacei possibile che occorra
far passare pi tempo prima di individuare per un paziente la dose che consente di ottenere unadeguata
analgesia.
Linterruzione di una analgesia con oppioidi dovrebbe essere graduale, al fine di prevenire linstaurarsi della
sindrome da astinenza da oppiacei.
Il fentanil transdermico unefficace alternativa alla morfina orale, ma andrebbe riservato ai pazienti con
esigenze di oppioidi stabili e/o pazienti che non riescono ad assumere la morfina orale, in alternativa alla
morfina sottocutanea.
La FDA ha ricevuto segnalazioni di eventi avversi potenzialmente letali legati a sovradosaggio di fentanil
verificatosi nei casi in cui fentanil TTS stato utilizzato come antidolorifico in pazienti naive agli oppioidi o in
pazienti tolleranti agli oppioidi quando i dosaggi o i cambi di dose sono stati superiori a quanto raccomandato o
quando il cerotto stato esposto a fonti di calore o al sole.
La morfina il farmaco di riferimento per gli analgesici forti e rappresenta ancora oggi il farmaco di prima scelta nel
controllo del dolore oncologico di intensit moderata-grave perch:
permette un efficace controllo del dolore;
non presenta effetto tetto;
presenta un basso profilo di tossicit (lincidenza di effetti collaterali intollerabili si registra solo nel 4% dei pazienti)
La morfina consente di adattare il dosaggio alle richieste analgesiche nelle varie fasi della malattia; pu essere usata
in modo continuativo per lunghi periodi ed disponibile in molte formulazioni e dosaggi con costi relativamente
contenuti.
Somministrata per via orale ben assorbita, ma ampiamente metabolizzata dal fegato; la morfina non genera maggior
dipendenza rispetto agli altri agonisti puri, a parit di efficacia delle dosi impiegate.
MECCANISMO DAZIONE
La morfina un oppioide agonista puro selettivo per i recettori . Gli effetti derivano dalla capacit di mimare lazione
di ligandi endogeni quali encefaline, dinorfine e beta-endorfine.
Pagina 15 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
POSOLOGIA
Via orale
La gestione ottimale della morfina orale prevede lutilizzo delle due forme farmaceutiche orali disponibili:
a rilascio immediato (da somministrare ogni 4 ore)
a rilascio prolungato (da somministrare ogni 12 ore)
2. 4 mg (4 gtt) ogni 4-6 ore nei pazienti che saltano il II gradino, anziani, insufficienza renale cronica;
3. nei pazienti gi in terapia con oppioidi maggiori la dose va definita sulla base delle tabelle di equivalenza
analgesica; prudente ridurre la prima dose del 50%.
E opportuno ricalcolare il dosaggio ogni 24 ore in modo da ridistribuire in 6 somministrazioni il dosaggio somministrato
il giorno precedente. Una volta raggiunto il controllo del dolore, ed aver quindi individuato la dose di oppioide
giornaliera efficace, si pu passare alla formulazione a rilascio prolungato.
Es. Se il dolore viene controllato con 15 mg x 4 volte al giorno (= 60mg) di morfina a rilascio immediato
la terapia verr convertita a 30 mg x 2 volte al giorno di morfina rilascio prolungato.
In caso di impossibilit alla somministrazione per via orale si pu utilizzare la via sottocutanea, questa preferibile alla
somministrazione intramuscolare perch meno dolorosa e con un assorbimento pi regolare.
Utilizzando la via sottocutanea la biodisponibilit aumenta fino all80% perch si evita il metabolismo epatico di 1
passaggio: 20-30 mg di morfina per os sono equianalgesici a 10 mg di morfina sottocutanea.
DOLORE ACUTO
Pagina 16 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
La compatibilit di una soluzione dipende da: concentrazione, formulazione (Sali, additivi e diluenti) e numero di
farmaci, rapporto e sequenza di miscelazione, temperatura di preparazione o conservazione.
Per minimizzare i rischi di incompatibilit e stabilit delle soluzioni bisognerebbe limitare a 2 o 3 il numero massimo
dei componenti in soluzione.
Le seguenti associazioni in soluzione acquosa si sono dimostrate stabili a temperatura ambiente per 24 ore:
ASSOCIAZIONI* STABILI DI
MASSIME CONCENTRAZIONI TESTATE
MORFINA CLORIDRATO +
aloperidolo morfina: 30 mg/mL aloperidolo: 5 mg/mL
aloperidolo + metoclopramide morfina: 5 mg/mL aloperidolo: 0,62 mg/mL metoclopramide: 3,33 mg/mL
desametasone + metoclopramide morfina: 5 mg/mL desametasone: 1,33 mg/mL metoclopramide: 3,33 mg/mL
* sono stati testati i seguenti sali: morfina cloridrato, metoclopramide cloridrato, desametasone sodio fosfato, midazolam cloridrato
OSSICODONE (Oxycontin)
E circa 2 volte pi potente della morfina ed indicato nel trattamento del dolore severo con componente neuropatica
MECCANISMO DAZIONE
Lossicodone un agonista oppiaceo senza propriet antagoniste e ha unaffinit per i recettori oppiacei , , del
cervello e del midollo spinale. Leffetto terapeutico principalmente analgesico, ansiolitico e sedativo. Non stato
ancora pienamente caratterizzato lesatto meccanismo dazione.
POSOLOGIA
Via orale 1 c ogni 12 ore La dose iniziale usuale per i pazienti anziani debilitati, per i pazienti
non dipendenti da oppiacei o per i pazienti che presentano dolore
intenso non controllabile con oppiacei pi deboli di 10 mg ogni 12 ore.
Quando per ottenere il sollievo dal dolore si manifesta la necessit di una somministrazione del medicinale con una
frequenza superiore a due volte al giorno significa che il dosaggio deve essere aumentato.
Conversione dalla morfina orale: nei pazienti trattati in precedenza con morfina orale si consideri il rapporto
che segue: 10 mg di ossicodone orale equivalgono a 20 mg di morfina orale
Si evidenzia che la variabilit fra pazienti esige che la dose esatta sia calcolata e adattata per ogni paziente.
Non va utilizzato nella terapia del dolore acuto o postoperatorio, in quanto non e possibile la determinazione del
giusto dosaggio nella terapia a breve termine con conseguente rischio di ipoventilazione grave o pericolosa per la
vita.
Pagina 17 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
Si raccomanda luso in pazienti che hanno dimostrato tolleranza agli oppiacei e che presentano un bisogno di
oppioidi stabile.
MECCANISMO DAZIONE
Analgesico oppiaceo che interagisce prevalentemente con i recettori .
POSOLOGIA
La posologia dovrebbe essere individualizzata in base alle condizioni del paziente e dovrebbe essere verificata ad
intervalli regolari dopo lapplicazione; per una prima valutazione delleffetto analgesico si dovrebbe lasciar passare
almeno 24 ore dallapplicazione del cerotto. Sostituire il cerotto ogni 3 giorni.
Pazienti tolleranti agli oppioidi: calcolare la dose facendo riferimento alla tabella di conversione di efficacia
equianalgesica in base alla dose giornaliera orale di morfina (la precedente
terapia analgesica va scalata gradualmente)
Il dosaggio potr essere successivamente titolato con aumenti o diminuzioni, se richiesto con incrementi di 25 mcg/ora
in modo da raggiungere la dose minima pi appropriata sulla base della risposta e delle esigenze analgesiche
supplementari.
Pazienti naive agli oppioidi: Lesperienza clinica con fentanile TTS limitata nei pazienti naive agli oppioidi
Se nei pazienti naive agli oppioidi la terapia con FENTANIL considerata appropriata, si raccomanda che tali
pazienti siano titolati con oppioidi (via orale o e.v.) in modo da raggiungere la dose equianalgesica di 25
mcg/ora. A tali pazienti potr essere poi somministrato fentanil TTS 25 mcg/ora.
MECCANISMO DAZIONE
Analgesico oppioide; agonista parziale dei recettori
POSOLOGIA
Anche i pazienti che in precedenza hanno utilizzato un analgesico di livello I secondo l'OMS (non oppioide) devono
iniziare con 35 g/h; secondo le raccomandazioni dell'OMS possibile continuare a somministrare un analgesico non
oppioide in funzione delle condizioni mediche generali del paziente. Sostituire il cerotto ogni 3 giorni.
Pazienti tolleranti agli oppioidi si faccia riferimento alla tabella riportata di seguito
Non somministrare un altro oppioide nelle 24 ore successive alla rimozione del cerotto;
Pagina 18 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
MECCANISMO DAZIONE
Analgesico oppioide a lunga durata dazione (24-30 h), agonista selettivo dei recettori
POSOLOGIA
Per il sollievo del dolore la posologia deve essere regolata a seconda della gravit del dolore e della risposta del
paziente. Talvolta, in casi di dolore eccezionalmente intenso o nei pazienti che sono diventati tolleranti alleffetto
analgesico dei narcotici, pu essere necessario superare la dose usuale raccomandata.
CURE PALLIATIVE Via orale 5-20 mg ogni 6-8 ore da adattare secondo la risposta
Pazienti tolleranti agli oppioidi: calcolare la dose facendo riferimento alla tabella di conversione di efficacia
equianalgesica in base alla dose giornaliera orale di morfina
Pazienti attualmente in terapia non sistematica con oppioidi: La dose iniziale 8 mg 1 volta al giorno e non deve
eccedere gli 8 mg. Alcuni pazienti potrebbero beneficiare di una dose iniziale di 4 mg 1 volta al giorno per aumentarne la
tollerabilit.
E consigliabile iniziare il trattamento con preparazioni convenzionali a rilascio immediato (morfina), per poi
passare ad una appropriata dose giornaliera totale di idromorfone perch con una preparazione a rilascio
controllato di oppiacei possibile che occorra far passare pi tempo prima di individuare per un paziente
la dose che consente di ottenere unadeguata analgesia.
Per la conversione delle dosi, utilizzare la relativa tabella di conversione.
La compressa di IDROMORFONE deve essere inghiottita intera, accompagnata da un bicchiere dacqua, ogni
giorno allincirca alla stessa ora senza mai masticarla, dividerla o frantumarla.
N.B. E controindicato luso nei pazienti con problemi al colon poich la molecola assorbita a tale livello.
Pagina 19 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
Gli interventi chirurgici possono generare un dolore post chirurgico di intensit variabile: la terapia antalgica per il
dolore post chirurgico di intensit lieve-moderata dovr perpetuarsi per 48 ore mentre per gli interventi che generano
un dolore moderato severo per 72 ore.
In ciascun reparto opportuno associare i vari tipi di intervento chirurgico al gradino di dolore corrispondente
Leventuale prolungamento o variazione della terapia dovranno essere valutati caso per caso considerando
landamento della sintomatologia e la percezione del dolore da parte del paziente.
Per i pazienti con dolore lieve moderato che non sono in grado di assumere farmaci per bocca :
Ketoprofene (Ibifen 100 mg im o ev f.le) 100mg / 8h
oppure
Tramadolo (Fortradol 50mg/ml f.le) 100 mg im/ev / 8h, oppure 300mg in infus. continua
oppure
Ketorolac (Toradol 30mg f.le) 30mg im/ev / 8h, oppure 90mg in infus. continua
oppure
oppure
Morfina (Morfina 10mg f.le) 5-10mg / 4-6-8h bolo, oppure 10-30mg infusione continua
Pagina 20 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
Per i pazienti che non sono in grado di assumere farmaci per bocca:
Morfina (Morfina clor. fiale sc/ev) vedi comparazione equianalgesica
(10mg di morfina sc/ev equivalgono a 20-30mg per os)
Per i pazienti che non sono in grado di assumere farmaci per bocca e con un controllo del dolore
stabile:
Fentanil transdermico (Durogesic cerotti) vedi comparazione equianalgesica
Calcolo dosaggio morfina: Ricalcolare il dosaggio ogni 24 ore in modo da ridistribuire in 4 somministrazioni il dosaggio
somministrato il giorno precedente sommando anche il dosaggio delleventuale Rescue dose. Una volta raggiunto il
controllo del dolore passare al Twice cp (morfina a rilascio controllato) allo stesso dosaggio complessivo ripartito in 2
somministrazioni giornaliere.
Es. Se il dolore viene controllato con 15 mg di oramorph x 4 la terapia verr convertita a 30 mg di Twice x 2
Nel caso di dolore non controllato anche aumentando la dose o nellimpossibilit di aumentare la dose per gli effetti
collaterali presenti convertire loppiaceo forte in un altro oppiaceo forte (vedi FC ).
FARMACI ADIUVANTI
Pagina 21 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
Pagina 22 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
Protocollo B2: Tramadolo 100mg x6 + ketorolac 30mg x5 in pompa elastomerica per 2gg. e.v.
oppure
Protocollo C1: Ropivacaina 1% 5 f.le [o Levobupivacaina 0,75% 4 f.le] + sufentanil 50mcg in 250 ml di
sol.fisiologica in epidurale con elastomero o PCEA (Analgesia Epidurale Controllata dal
Paziente) + Ketoprofene 100mg ev/12h o paracetamolo e.v. 1g/ 8 h
Protocollo C2: Morfina 10mg 5 f.le in 100 ml di sol.fisiologica in pompa PCA (Analgesia Controllata dal Paziente)
associata a Ketoprofene 100mg ev/12h o paracetamolo e.v. 1g/ 8 h
Se negli interventi di chirurgia con dolore moderato e severo, nonostante la terapia, permane un dolore con VAS > 8 e
VRS con dolore atroce, opportuno somministrare morfina 5- 10 mg i.m. o ev ogni 8 h e continuando a
monitorare lanalgesia del paziente attraverso le apposite scale.
Pagina 23 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
Protocollo A
DOSE DOSE AL BISOGNO
PREEMPTIVE ANALGESIA (S.O)
(ad orario fisso per 1-2 giorni) se VAS o NAS > 4
1) Standard
Tramadolo : 15 gtt
Tramadolo 100mg ev in 100ml SF
(se insufficiente aumentare sino
oppure Paracetamolo 1g os
a un dosaggio di 1.5 mg/kg gtt)
Ketoprofene 1,5mg/kg ev in 100 mL SF oppure
oppure Paracetamolo + Codeina 1 bst / 6h
(1gtt = 2.5mg) per os
Ketorolac 0,5 mg/kg ev in 100 mL SF
(max 3 volte/die)
+ Desametasone 4mg ev
2) Pazienti con insuff. renale non grave
o gastropatia: Paracetamolo + Codeina 1 bst / 8-12h Come sopra
Tramadolo 100mg ev in 100ml SF
Protocollo B
POMPA ELASTOMERICA O BOLO DOSE AL BISOGNO
PREEMPTIVE ANALGESIA (S.O)
ENDOVENOSO PER 48 ORE se VAS o NAS > 4
1) Assenza di blocco periferico o Ketorolac 180mg + Tramadolo 600mg +
peridurale: Metoclopramide 20mg in 100ml SF
Ketorolac 30mg + Tramadolo 100mg + (vel. 2 ml/h) Paracetamolo + codeina 1 bst
Metoclopramide 10mg + Desametasone (max 4 bust/die)
Le stesse dosi, in caso di assenza di pompa
4mg
elastomerica, possono essere somministrate a boli
in 100 ml SF ad orari fissi
Pagina 24 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
In caso di insufficienza renale (valori di Creatinina > 1.2) non utilizzare FANS, ma sostituire gli stessi con
paracetamolo (cfr. dosi analgesiche)
Protocollo C
POMPA ELASTOMERICA EPIDURALE
CONTINUA (48 h)
POMPA ELASTOMERICA E.V.
DOSE AL BISOGNO
PREEMPTIVE ANALGESIA (S.O) CONTINUA O A BOLI (48 h)
se VAS o NAS > 4
POMPA ELASTOMERICA
PERINEURALE CON ANESTETICO
LOCALE (48 h)
SE dolore non controllato (VAS > 4): Morfina 10mg / 8h im mantenendo attive le infusioni elastomeriche; rivalutare il
grado di analgesia a distanza di 4/6 h.
NOTE
Le terapie e.v. (utile orario fisso es. 6-12-18-24 oppure 8-16-24) vanno mantenute, salvo diverse indicazioni, per
almeno 48 ore; dalla 48 ora e per ulteriori 24 ore, somministrare Paracetamolo 1g per os ogni 6h.
Il catetere epidurale verr rimosso dopo 72 ore, salvo diverse disposizioni.
La dose di morfina va ridotta del 40% nel paziente di et >70 anni o appartenente alle classi ASA III-IV
Modificare dose farmaci per pazienti con et > 70 anni o peso corporeo < 55 kg o funzione epatorenale ridotte o
asmatico o coagulopatico
Pagina 25 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
ALLEGATO A .
LA ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI (SWITCHING)
La rotazione pu avvenire quando gli effetti collaterali prevalgono sullanalgesia o quando il dolore non pi
controllato. Pu avvenire:
Tra oppioidi della medesima potenza analgesica
Tra oppioidi deboli e forti
Tra forme farmaceutiche e vie di somministrazione diverse
AVVERTENZE
- Non sostituire mai un oppioide forte con uno debole
- Non somministrare un altro oppioide nelle 24 ore successive la rimozione del cerotto di buprenorfina
- Quando si passa dal cerotto di fentanile alla morfina assumere la prima dose orale 12-24 ore dopo la rimozione
del cerotto
- Quando si passa da un oppioide meno potente ad uno pi potente, iniziare con un valore del 30-50% del valore
riportato dalla tavola di conversione
2. Se DOLORE NON CONTROLLATO, ma non possibile aumentare la dose per gli effetti collaterali.
convertire loppiaceo debole in un altro oppiaceo debole o nelloppiaceo forte (vedi FC ), riducendo il dosaggio
del 30% (si applica la tolleranza crociata incompleta)
3. Se DOLORE NON CONTROLLATO anche aumentando fino alla dose massima. Effetti collaterali assenti.
convertire loppiaceo debole nelloppiaceo forte (vedi FC). Non applicare la tolleranza crociata incompleta.
PAZIENTE IN TRATTAMENTO CON OPPIACEI FORTI (morfina, ossicodone, fontanile, buprenorfina, metadone)
b) Paziente trattato precedentemente con oppioidi deboli per dolore moderato che diventa forte
1. Se DOLORE NON CONTROLLATO dagli oppiacei deboli, con effetti collaterali presenti
convertire loppiaceo debole in un altro oppiaceo debole o nelloppiaceo forte (vedi FC ) riducendo il dosaggio
del 30% (si applica la tolleranza crociata incompleta)
2. Se DOLORE NON CONTROLLATO dagli oppiacei deboli, con effetti collaterali assenti
convertire loppiaceo debole in oppiaceo forte (vedi FC ). Non applicare la tolleranza crociata incompleta.
1. Se DOLORE CONTROLLATO dagli oppiacei, con effetti collaterali insopportabili e non controllabili.
ridurre il dosaggio delloppiaceo
oppure
convertire loppiaceo in un altro oppiaceo forte (vedi FC )
2. Se DOLORE NON CONTROLLATO dagli oppiacei ed impossibilit di aumentare la dose per gli effetti
collaterali presenti.
convertire loppiaceo forte in un altro oppiaceo forte (vedi FC ) riducendo il dosaggio del 30% (si applica la
tolleranza crociata incompleta).
Pagina 26 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
ALLEGATO B .
TABELLE DI EQUIANALGESIA
Cambiare oppioide considerata una delle possibili soluzioni per gestire un dolore non controllato nonostante
laumento del dosaggio fino al massimo tollerato, eccetto il caso in cui la dose efficace provochi effetti indesiderati non
accettabili dal paziente.
Le tabelle di conversione [7] consentono di individuare le dosi equivalenti tra i diversi oppioidi e tra le diverse vie di
somministrazione. I valori di equivalenza analgesica riportati nella tabelle successive sono da considerare
indicativi per iniziare la nuova terapia (le fonti consultate presentano risultati non sempre sovrapponibili).
Un altro metodo [8] per calcolare la dose equianalgesica fra morfina a rilascio prolungato e fentanil TTS il seguente:
Dose giornaliera di morfina orale Dose giornaliera di
Fentanil TTS
a rilascio prolungato morfina ev o sc
60 mg 20 mg 25g/ora
90 mg 30 mg 50g/ora
120 mg 40 mg 75g/ora
180 mg 60 mg 100g/ora
La tabella di conversione tra morfina e metadone mostra che lequivalenza analgesica dipendente dalla dose di
morfina assunta. Per semplicit si riepiloga che:
- per dosaggi di MORFINA < 100 mg il METADONE 4 volte pi potente
Pagina 27 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
Si riporta di seguito la tabella complessiva con i fattori di conversione analgesica tra oppioidi:
Oppiaceo FC
Morfina os mg/24h 1
Ossicodone os mg/24h 2
Idromorfone os mg/24h 5
Buprenorfina sl mg/24h 75
Buprenorfina [sc o im] (ev) mg/24h [75] - (100)
ALLEGATO C .
CLASSIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI PER INTENSITA DOLOROSA CORRELATA
Viene qui di seguito proposto un elenco incompleto ed esemplificativo del tipo di chirurgia e del dolore ad esso
correlato con il protocollo di intervento antalgico da utilizzare nel post-operatorio. Per la Ginecologia e lOrtopedia si
invia agli schemi dedicati nelle pagine precedenti.
INTENSITA' DEL
N. TIPO DI INTERVENTO
DOLORE
1 Addominoplastica Severo
2 Alluce valgo Moderato
3 Aneurisma aorta addominale Severo
4 Appendicectomia Lieve
5 Artroprotesi ginocchio e spalla Severo
6 Artroscopia diagnostica Lieve
7 Artroscopia operativa Moderato
8 Artroscopia operativa della spalla Severo
9 Asportazione cicatrici Lieve
10 Asportazione neoformazioni cutanee Lieve
11 Blefaroplastica Moderato
12 Burch Moderato
13 By-pass aorto-bisiliaco e bifemorale Severo
14 By-pass axillo-femorale Moderato
15 By-pass carotido-succlavio Moderato
16 By-pass periferici Moderato
17 Calazio Lieve
18 Cataratta Lieve
19 Cerchiaggio oculare Moderato
20 Cardiochirurgia Severo
21 Chirurgia complessa del piede Severo
22 Chirurgia del fegato e delle vie biliari Severo
23 Chirurgia del Pancreas Severo
24 Chirurgia dell'esofago Severo
25 Chirurgia dell'orecchio medio Moderato
26 Chirurgia K Ovaio Severo
27 Chirurgia Laser Moderato
28 Chirurgia maxillo-facciale Moderato
29 Chirurgia per K naso, faringe e laringe Severo
30 Chirurgia proctologica Moderato
31 Chirurgia videolaparoscopica Moderato
32 Chirurgia videotoracoscopica Moderato
Pagina 29 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
33 Circoncisione Lieve
34 Cistectomia Severo
35 Emicolectomia Dx Moderato
36 Endoprotesi ed artroprotesi anca Moderato
37 Enucleazione oculare Severo
38 Ernioplastica Lieve
39 Ernioplastica Bilaterale Moderato
40 Exenteratio Severo
41 Fewet Lieve
42 Fogarty Lieve
43 Ginecomastia Severo
44 Incisione ascesso Lieve
45 Ipospadia Moderato
46 Isterectomia Moderato
47 Isteroannessiectomia Severo
48 Isteroscopia Lieve
49 Laminectomia Moderato
50 Laparoscopia eplorativa/diagnostica Lieve
51 Laringectomia Severo
52 Litotrissia Lieve
53 Mastectomia Moderato
54 Mediastinoscopia Lieve
55 Meigs Severo
56 Miles Severo
57 Minitoracotomia Moderato
58 MLS Lieve
59 Nefrectomia Severo
60 Orchidopessi Moderato
61 Parotidectomia Moderato
62 Pleurectomia Severo
63 Prostatectomia Moderato
64 Prostatectomia radicale Severo
65 Pterigio Lieve
66 Quadrantectomia Lieve
67 Raffia tendinea Lieve
68 Resezione costale Severo
69 Resezione gastro-intestinale Severo
70 Revisione di cavit uterina (RCU) Lieve
71 Riduzione-sintesi arti Moderato
72 Rimozione m.d.s. Lieve
73 Rotazione dei lembi cutanei Lieve
74 Safenectomia Lieve
75 Scoliosi Severo
76 Settoplastica Moderato
Pagina 30 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
Pagina 31 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
ALLEGATO D .
Di seguito si riporta una tabella contenente i costi giornalieri per i principali farmaci in PTO. La posologia indicata
puramente indicativa e va adeguata allintensit del dolore da trattare e alle caratteristiche paziente.
Pagina 32 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore
Azienda Ulss 12 Veneziana
BIBLIOGRAFIA
[ 1] - Cancer Pain Relief, second edition WHO, Geneva 1996 With a guide to opioid availability
[ 2] - Farmadati
[ 4] - Hanks et al. La morfina e gli oppiacei alternativi nel dolore oncologico: le raccomandazioni della EAPC
allegato al n.1
[ 6] - Linee guida per il trattamento del dolore oncologico Regione Sardegna anno 2008
[13] - Boye SK. Withdrawal forces during removal of lumbar extradural catheters
Pagina 33 di 33
Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore