S 17 - Urgencias Médicas 1 - Online

Tu xito, nuestro xito
SERUMS - URGENCIAS
MDICAS DA 01
DRA PALACIOS MADUEO AMPARO
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

MANEJO DE CRISIS
ASMTICA
INTRODUCCION
Se define como aquel evento agudo con exacerbacin de

sntomas.
El fallo del reconocimiento de la severidad aumenta la

morbimortalidad
Los pacientes que fallecen por asma generalmente

padecen de asma cronica severa.
FACTORES QUE EXACERBAN ASMA
Alergenos
Infecciones respiratorias
Ejercicio y hiperventilacin
Cambios climticos
Alimentos, preservantes
Global Initiative for Asthma
SIGNOS Y SINTOMAS
AUMENTO DE SIBILANTES
DISNEA
INCREMENTO DE TOS ESPECIALMENTE NOCTURNA
FALTA DE RESPUESTA AL TTO
LETARGIA
INCAPACIDAD PARA REALIZAR ACTIVIDADES DIARIAS
EVALUACION DE LA SEVERIDAD
LA PRESENCIA DE CUALQUIERA DE ESTOS INDICAN LA
NECESIDAD DE TRATAMIENTO URGENTE (A)
ESTUDIOS SOBRE ASMA CASI FATAL Y

FATAL
Estudios de caso control, han demostrado que pacientes
que fallecen por asma son aquellos que tienen dificultad
para el aprendizaje, psicosis, uso de drogas, obesidad y
episodio previo de asma casi fatal.
Aquellos pacientes que han tenido asma casi fatal

deben estar bajo supervisin especializada
indefinidamente.
EVALUACION DE SEVERIDAD
SaO2<92%
Arritmias cardiacas
Hipotensin
Mal patrn ventilatorio
Trax silente
Cianosis
Asma casi fatal: necesidad de soporte ventilatorio
VALORACION CLINICA
FC
FR y patrn ventilatorio
Uso de msculos accesorios
Intensidad de sibilantes
Estado de conciencia
AYUDA DIAGNSTICA.
Pulsioximetria : considerar tratamiento intensivo en

aquellos con SaO2 < 92% despus de tto
broncodilatador.
PEF: un valor < 50% de PEF esperado o FEV1.
Rx trax: se debe tomar si hay enfisema SC, sospecha de

neumotrax, atelectasia o consolidacin.
Gasometra: hipercapnia refleja severidad.
Bierman y Pierson ( nios)
Puntaje Frecuencia Respiratoria en 1 Cianosis Uso de Sibilancias

minuto Musculatura
accesoria
Menor de 6 Mayor de 6
meses meses
0 < 40 < 30 Ausente No Ausentes
1 40 54 30 44 Al llanto Un paquete Inspiratorias

tiraje
subcostal
2 55 70 45 60 En reposo Dos paquetes Inspiratoria y
tiraje supra espiratorias
esternal
3 > 70 > 60 Generalizada Mas de dos Estridor o
paquetes ausencia de
aleteo nasal murmullo
vesicular
Puntaje clnico: Las crisis con puntajes de 2 a 5 son leves, de 6 a 9 son moderadas, y 10 o ms son severas.
TRATAMIENTO EN > DE 2 AOS
B2 AGONISTAS: 2PUFF C/ 2min hasta 10 puff
Sino se controla requiere atencin urgente
Personal deben administrar NBZ con salbutamol durante

el transporte prehospitalario.
OXIGENOTERAPIA
Pacientes con SaO2 < 94% deben recibir oxigenoterapia

ya sea por CBN y/o mscara facial.
PRIMERA LINEA
BRONCODILATADORES
B2 agonistas
- b2 agonistas inhalados son primera lnea de tratamiento

- Aerocmara + inhalador MDI para crisis leves a
moderadas
- En casos de severidad se debe individualizar de acuerdo
a la respuesta de paciente
Con que contamos?
Salbutamol en solucin para

nebulizar al 0.5% (5 mg/ml):
de 0.10 a 0.15 mg/kg/dosis
(dosis mnima de 1.25 mg
Fenoterol en solucin para con un mximo de 5 mg),
nebulizar al 0.5% (5 mg/ml): en 5 cc de solucin salina.
de 0.02 a 0.05 mg/kg/dosis o Nebulice durante 10 minutos
1 gota de la solucin por y puede repetir cada 20
cada 5 kilos de peso (dosis minutos hasta por tres
mxima de 2.5 mg = 10 veces.
gotas), en 5 cc de solucin
salina. Nebulice durante 10
minutos y puede repetir
cada 20 minutos hasta por
tres veces.
BRONCODILATADORES
Bromuro de Ipratropio
- Si no mejora con los b2 agonistas adicionar BIP
- Dosis frecuentes cada 20 30 min (250ug/dosis)

CORTICOIDES
Administrar precozmente prednisolona

VO vs EV, eficacia similar
Prednisolona 2mg/kg 20 mg (2-5 aos) 30 40 (> 5 aos)
Hidrocortisona (4mg/kg) ev en pacientes con crisis severa e
intolerancia oral.
Corticoides inhalados ( no iniciar en etapa aguda)
Cuando referir a un paciente
Todas las crisis severa Crisis leves a

deben ser manejadas moderadas por lo
en un ambiente general responden a
hospitalario la primera linea
SEGUNDA LINEA
Uso de adrenalina?
Indicado en casos Se puede usar

Dosis 0.3mg SC
de anafilaxia y excepcionalmente
hasta por 3 dosis
angioedema en crisis asmtica
AMINOFILINA EV
Aminofilina no esta recomendada en nios con crisis

leve-moderada
Considerar en pacientes con asma con riesgo vital que

no responden a terapia broncodilatadora mxima +
corticoides
Dosis 5mg/kg seguido e dosis 1g/kg/hr.
SULFATO DE MAGNESIO
Dosis de 40 mg/kg/dia (maximo 2g/dia)
No hay evidencia suficiente de beneficio

OTRAS TERAPIAS
Uso de helio ni tienen evidencia de beneficio

Ketamina
Anestsicos inhalatorios
No dar ATB rutinariamente
SEPSIS CONCEPTOS
ACTUALES
OTROS
TRAUMA
BACTERIEMIA
FUNGEMIA
INFECCION
SEPSIS SIRS
PARASITEMIA
QUEMADURA
VIRUS
OTROS
PANCREATITIS

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE SEPSIS
Infeccin documentada o sospechada y alguno de los

siguientes parmetros :
SEPSIS SEVERA ( SEPSIS ASOCIADO A EVIDENCIA DE

DISFUNCION ORGNICA o SIGNOS DE HIPOPERFUSION).
SHOCK SEPTICO ( HIPOTENSION QUE NO RESPONDE A

FLUIDOTERAPIA)
NUEVOS CONCEPTOS DE SEPSIS
Se juntaron 19 expertos de diferentes especialidades: The

European Society of Intensive Care Medicine , the Society of
Critical Care Medicine, los representantes fueron Dr.
Deutschman y Dr. Singer. Las reuniones se dieron de Enero
del 2014 hasta Enero de 2015. Usando historiales mdicos y
estudios de Cohorte.
SEPSIS
Disfuncin orgnica que

amenaza la vida causada por
una respuesta desregulada a
la infeccin.
Existe tambin activacin

temprana de mediadores pro
y antiinflamatorios as
daando sus propios rganos y
tejidos dando alteraciones no
inmunolgicas (cardiovascular,
neuronal, hormonal,
metablica y coagulacin).
COMO EVALUAR DISFUNCIN

ORGNICA
El que actualmente se usa es SOFA(Sequential [Sepsis-Related]
Organ Failure Assessment Score) por ser el mas comn,
puntuaciones altas estn en relacin a una alta mortalidad.
Este Score evala varios parmetros.
FR 22
PAS100 mmHg
qSOFA Alteracin del sensorio
El nuevo modelo qSOFA(quick SOFA) es

un criterio simple que ayuda a la
sospecha de disfuncin orgnica y tomar
decisiones.
Tiene la ventaja de no necesitar pruebas

de laboratorio y la rapidez de su uso.
Tambin ayuda a la sospecha de posible

infeccin en pacientes sin sospecha
previa

PROGRESIN DE LA HIPOPERFUSION
EN LA SEPSIS

RAZONES DE INCREMENTO DE SEPSIS
DESARROLLO DE RESISTENCIA Y VARIEDAD MAS

VIRULENTAS DE PATGENOS.
SOCIEDAD MAS ANCIANA CON COMORBILIDADES, QUE

RECIBEN TX MEDICO INVASIVO.
EN PASES EN DESARROLLO MALNUTRICIN, POBREZA,

FALTA AL ACCESO DE VACUNAS.
GLOBAL SEPSIS ALLIANCE, 2012

DISTRIBUCION POR SITIO DE INFECCION

SEPSIS Y SUPERVIVENCIA

EARLY GOALD
DIRECTED
THERAPY
46.5 % 30.5 %
MORTALIDAD EN
SHOCK SPTICO
43% 34 %
RESUCITACION INICIAL
FLUIDOTERAPIA
Se recomienda el uso de cristaloides en
la reanimacin inicial de sepsis
Se recomienda la infusin de cristaloides
de mnimo 30 ml/kg en las primeras 3 hr
DEBEMOS GUIARNOS DE VARIABLES

DINAMICAS
PAM 65 mmHg
Normalizar Lactato
VASOPRESORES
Uso de norepinefrina como primera eleccin
Vasopresina 0.03 u/min puede ser agregado
Dopamina como vasopresor alternativo en pacientes

seleccionados

NOREPHINEPHRINE OR DOPAMINE FOR SEPTIC SHOCK: A SYSTEMATIC

REVIEW OF RANDOMIZED CLINICAL TRIALS. VASU TS, CAVALLAZZI R,
HIRANI A, KAPLAN G, LEIBY B, MARIK PE. J INTENSIVE CARE MED
2011
La mortalidad hospitalaria o a los 28 das con

noradrenalina (48%) fue menor que con dopamina
(53%)
La noradrenalina se asoci a un menor riesgo de

arritmias
ANTIBIOTICOTERAPIA
INICIO DENTRO DE LA PRIMERA HORA DE RECONOCIDO EL
CUADRO SHOCK SEPTICO / SEPSIS SEVERA
VALORES BAJOS DE PROCALCITONINA PARA DESCONTINUAR

ATB EMPIRICA CUANDO NO HAY EVIDENCIA DE INFECCION
Corticoides
Cuando no se logra una estabilizacin
hemodinmica a pesar de fluidoterapia y
vasopresores, hidrocortisona 200 mg/d en infusin
continua.
CONTROL LOCAL
Se debe definir infecciones que requieran control
local .
TTO quirrgico tan pronto como sea posible
Ventilacin Mecnica
Usar valores elevados de PEEP en ARDS.
ARDS + PaFiO2 < 150 a pesar de maniobras de

reclutamiento, posicin decbito prono.

TROMBOPROFILAXIS
HBPM SC (1B)
SI NO HUBIERA HBPM , DOSIS BAJA DE HNF (1 B)
COMBINACION DE FARMACOLOGICO MAS COMPRESION

NEUMATICA INTERMITENTE ( 2 C)
PROFILAXIS DE ULCERAS DE ESTRES
SE RECOMIENDA EN PACIENTES CON ALTO RIESGO DE

SANGRADO, ANTIH2 / IBP
IBP > ANTI H2
NO PROFILAXIS EN LOS PACIENTES SIN RIESGO

SHOCK HEMORRGICO
NUEVOS CONCEPTOS

INTRODUCCION
EL TRAUMA TIENE UN SEVERO IMPACTO SOCIO ECONMICO PARA LA

SOCIEDAD, LA ALTA TASA DE MORBI MORTALIDAD Y SOBRE TODO LAS
SECUELAS MUCHAS VECES PERMANENTES CON ALTO COSTO.
MANEJO MULTISECTORIAL
EL MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMA MLTIPLE YA EN LA PRIMERA HORA

DE SUCEDIDO EL EVENTO ES CRUCIAL ES ASI QUE UN 25% DE LAS MUERTES
EN ESTE TIEMPO OCURRE DEBIDO A UN MANEJO INADECUADO.
DEFINICION
SE DEFINE AQUEL PACIENTE CON TRAUMA DE DOS O MS

SISTEMAS , EN EL CUAL UNO DE ELLOS ES DE RIESGO VITAL.
(1984)Tscherne et al.
DEFINICION
J Trauma Acute Care Surg

884 Volume 74, Number 3/2013
METODOLOGIA
Un estudio Se incluyeron a todos

observacional (a) ISS superior a 15
los pacientes con
prospectivo se llev a Comparacin (b) ISS mayor de 17
trauma de que
cabo entre diciembre subjetiva con uno de
ingresaron a la unidad (c) AIS puntuacin
de 2010 y junio de los siguientes;
de cuidados superior a 2 en al
2011 (Hospital John intensivos. menos dos regiones
Hunter, centro trauma ISS cuerpo.
de nivel I). n: 52
RESULTADOS: Basndose en las

evaluaciones subjetivas , los cirujanos de
trauma no estn de acuerdo sobre la
definicin de trauma mltiple
SECUENCIA IDEAL
CENTRO
PREHOSPITALARIO REGULADOR HOSPITALARIO
VALORACION PRIMARIA
A : VIA AEREA Y PROTECCION

DE CC
B: VENTILACION
C: CIRCULACION Y CONTROL
DE HEMORRAGIAS
D: ESTADO NEUROLOGICO
E: EXPOSICION Y CONTROL
DE HIPOTERMIA
SHOCK HEMORRGICO
El shock es una de las

principales causas de
mortalidad
Es vital una
reanimacin precoz y
efectiva.
Nuevas tendencias y
estrategias
TRIADA DE LA MUERTE
ACIDOSIS
COAGULOPATIA HIPOTERMIA
PARAMETROS
PRESION
ARTERIAL
DEBITO
FRECUENCIA
URINARI
CARDIACA
O
CLASICOS
FRECUENCIA
TEMPERATURA RESPIRATORI
A
NUEVOS PARAMETROS
LACTATO
PH
VTDVD
GSTRICO
NUEVOS
PO2
DEFICIT DE
PCO2
BASES
TISULAR
CORRECCION DE TAB

METAS DE REANIMACION
DETENER LA HEMORRAGIA (CX CONTROL DE DAOS).
REESTABLECER APORTE DE O2
FLUIDOTERAPIA
HIPOTENSIN PERMISIVA
PREVENIR Y TRATAR COAGULOPATIA
EVITAR HIPOTERMIA
CORRECION TRASTORNOS ACIDO-BASE
REESTABLECER APORTE DE OXIGENO
Aporte de oxigeno
DO2=GC X ((SatO2 X Hb X 1.34)+ O2 Disuelto)
Consumo de oxigeno
VO2=GC X ((SatO2 X Hb X 1.34)- (SvO2 X Hb X 1.34))
COCIENTE DE EXTRACCION DE O2
ReO2 = VO2/DO2 X 100%
FLUIDOTERAPIA
CRISTALOIDES VS COLOIDES
NO EXISTE EVIDENCIA DE QUE ALGUNO MEJORE LA

SUPERVIVENCIA.


MEDIDAS INICIALES
SE RECOMIENDA USO DE
REDUCIR AL TIEMPO TORNIQUETE EN LESIONES
MINIMO EL MANEJO QX EXANGUINANTES CON
DE LESIONES QUE LA RIESGO VITAL QUE NO
REQUIERAN ( 1 A) CESAN CON COMPRESIN (
1 C)
NORMOVENTILACION
VT 6CC/KG (1 C)
DX Y MONITOREO DE SANGRADO
MANEJO INICIAL
INTERVENCION INVESTIGACION
INMEDIATA (I C) (I B)
FUENTE DE EXTENSION DE
SANGRADO SANGRADO
FAST HTO
LACTATO Y
TAC
DEFICIT DE BASE
PRUEBAS DE
QX INMEDIATA
COAGULACION
RESUSCITACION
O2 TISULAR,
FLUIDOTERAPIA E
HIPOTERMIA
PERFUSIO VASOPRESOR
FLUIDOTERAPIA MANEJO T HB
N TISULAR ES
INICIO 7 -9
CRISTALOIDE USO g/dL
PAS 80- 90 S COTROVERSI NORMOTE
mmHg AL RMIA
TEC: PAM >
80 mmHg
MANEJO QUIRRGICO
CONTROL DE
SANGRADO
CONTROL ESTABILIZACIO CX MEDIDAS

TEMPRANO PACKINS, CONTROL DE
N PELVIS EMBOLIZACIO HEMOSTTICAS
HEMORRAGIA DAOS LOCALES
ABDOMINAL N Y CX
MANEJO COAGULACIN
METAS
CRIOPRECIPITA CASOS
ACIDO PFC DO PLAQUETAS FACTOR VII ESPECIALES
TRANEXAMICO RECOMBINANTE
CON TEC:
RELACION SOLO SI 100,000
1G EV EN 10 PG:PFC FIBRINOGEN SANGRADO
SIN TEC:
MIN LUEGO O < 1.5 -2 PERSISTENTE
1.1 50,000
1G C/8HR g/L A PESAR DE
1:2 OTRAS
50 Gr/kg MEDIDAS

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Se define como aquel evento agudo con exacerbacin de

El fallo del reconocimiento de la severidad aumenta la

Los pacientes que fallecen por asma generalmente

FACTORES QUE EXACERBAN ASMA

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ESTUDIOS SOBRE ASMA CASI FATAL Y

Aquellos pacientes que han tenido asma casi fatal

Asma casi fatal: necesidad de soporte ventilatorio

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Uso de msculos accesorios

Pulsioximetria : considerar tratamiento intensivo en

PEF: un valor < 50% de PEF esperado o FEV1.

Rx trax: se debe tomar si hay enfisema SC, sospecha de

Gasometra: hipercapnia refleja severidad.

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Bierman y Pierson ( nios)

Puntaje Frecuencia Respiratoria en 1 Cianosis Uso de Sibilancias

1 40 54 30 44 Al llanto Un paquete Inspiratorias

TRATAMIENTO EN > DE 2 AOS

B2 AGONISTAS: 2PUFF C/ 2min hasta 10 puff

Sino se controla requiere atencin urgente

Personal deben administrar NBZ con salbutamol durante

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Pacientes con SaO2 < 94% deben recibir oxigenoterapia

Tu xito, nuestro xito

- b2 agonistas inhalados son primera lnea de tratamiento

Con que contamos?

Salbutamol en solucin para

Tu xito, nuestro xito

- Si no mejora con los b2 agonistas adicionar BIP

- Dosis frecuentes cada 20 30 min (250ug/dosis)

Administrar precozmente prednisolona

Tu xito, nuestro xito

Cuando referir a un paciente

Todas las crisis severa Crisis leves a

Tu xito, nuestro xito

Indicado en casos Se puede usar

Aminofilina no esta recomendada en nios con crisis

Considerar en pacientes con asma con riesgo vital que

Dosis 5mg/kg seguido e dosis 1g/kg/hr.

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Dosis de 40 mg/kg/dia (maximo 2g/dia)

No hay evidencia suficiente de beneficio

Uso de helio ni tienen evidencia de beneficio

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Infeccin documentada o sospechada y alguno de los

Tu xito, nuestro xito

SEPSIS SEVERA ( SEPSIS ASOCIADO A EVIDENCIA DE

SHOCK SEPTICO ( HIPOTENSION QUE NO RESPONDE A

NUEVOS CONCEPTOS DE SEPSIS

Se juntaron 19 expertos de diferentes especialidades: The

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Disfuncin orgnica que

Existe tambin activacin

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COMO EVALUAR DISFUNCIN

El nuevo modelo qSOFA(quick SOFA) es

Tiene la ventaja de no necesitar pruebas