HEMORRAGIAS DEL APARATO DIGESTIVO ALTO

Clasificaciones

Segn la gravedad en hemorragias pequeas y grandes, agudas y no agudas

Clasificacin segn la localizacin de la hemorragia y su etiologa: hemorragias del aparato

digestivo alto medio y bajo.

Las hemorragias del aparato digestivo alto son las hemorragias proximales del
ligamento suspensorio del duodeno
Medio son las hemorragias son las hemorragias del yeyuno y el ileon
Bajo son las hemorragias distales de la valvula ileocecal

Tipo y gravedad: hemorragias agudas y crnicas, hemorragias ocultas, hemorragias de origen

obscuro es decir que son hemorragias que no se encuentran

Etiologia.- en la mayora de los casos se produce por las ulceraciones por la enfermedad de
ulcera pptica, ulceraciones causadas por medicamentos por AINES, ulcera pptica, la
esofagitis por reflujo, varices por hipertensin portal, sndrome de Mallory Waiss

Importante: 50% de los pacientes tienen hemorroides como segundo diagnstico. La incidencia
de hemorragias del aparato digestivo alto

Incidencia Alemania:

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.- 100/100.000/ao

HEMORRAGIA DIGESTIVA MEDIA.- muy rara

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA.- 20/100.000/ao (sin sangrado por hemorroides)

El cuadro clnico de las hemorragias del aparato digestivo alto

CUADRO CLINICO DE LA HEMORRAGIA CRONICA

Frecuentemente personas asintomticas, hemorragias microscpicas, anemia, sangre oculta

en heces positivo.

Hasta detectar una hemorragia crnica puede pasar mucho tiempo.

CUADRO CLINICO DE LA HEMORRAGIA AGUDA.- depende de la dimensin de la prdida de

sangre

Disminucin sistlica y diastlica de la presin arterial

Aumento de la frecuencia cardiaca
Disminucin del volumen sistlico
Centralizacin de la sangre
Colapso de las venas superficiales
Piel plida hmeda fra y ciantica
Respiracin rpida y superficial
 SANGRADO.- leve <250ml/24h
CLINICA.- frecuentemente asintomtico
CIRCULACION.- estable
HEMOGLOBINA.- poco alterado

SANGRADO.- grave >1000 ml/24h

CLINICA.- sntomas de un shock hipovolmico
CIRCULACION.- taquicardia +++/hipotensin +++, presin venosa central
HEMOGLOBINA.- reducido, Hb<9g/dl

LAS DIFERENTES ETAPAS DEL SHOCK HIPOVOLMICO

1 ETAPA.- palidez, piel fra y hmeda presin arterial puede ser normal

2 ETAPA.- pulso >100/min, presin arterial <100mmhg, venas cervicales colapsadas, sed,
oliguria

3 ETAPA.- pulso dbil, presin arterial <60 mmhg, respiracin superficial y rpida, inconciencia
midriasis y anuria

ndice de Shock=frecuencia cardiaca/presin sangunea.>1=shock

MECANISMOS DE COMPENSACION DE UN SANGRADO

1 ETAPA.- compensacin hemodinmica por vasoconstriccin (inmediatamente) Hb poco

alterado

2 ETAPA.- compensacin por el volumen plasmtico, lquidos de los tejidos (horas) y protenas
plasmticas (das) entran al torrente sanguneo, Hb alterado

3 ETAPA.- compensacin medular, reconstitucin de eritrocitos (semanas- meses) Hb sube

Importante en un sangrado agudo, el parmetro del Hb en el inicio no se muestra alterado

Los trminos especficos

SEALES DE SANGRAMIENTO HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Hematemesis.- vomito con sangre

Vmitos en posos de caf
MELENA.- heces negras con sangre degradada, transito lento de las heces
HEMATOQUECIA.- sangrado a travs del recto

DIAGNOSTICO DIFERENCIA.-

HEMATEMESIS.- hemoptisis=rojo plido, espumoso

MELENA.- arandanos, carbn medicinal, tabletas de hierro, bismuto, col morada y remolacha

Recibo un paciente con hemorragia aguda del aparato digestivo alto y ahora?
Es necesario un acercamiento estructurado e interdisciplinario. La primera evaluacin del
paciente es de sumamente importancia. De eso depende una actuacin adecuada frente de la
situacin y de los prximos pasos que se deben tomar en el diagnstico y la terapia de la
hemorragia. Importante tambin es clasificar las hemorragias en hemorragias causadas por
varices y en hemorragias no causadas por varices.

LA PRIMERA EVALUACION

Anamnesis
Heteroanamnesis
Examen fsico
Parmetros vitales
Exmenes de laboratorio

LA ANAMNESIS DEBE INCLUIR PREGUNTAS COMO: manifestacin, duracin y cantidad del

sangrado, sntomas enfermedades, traumas, operaciones e intervenciones, alergias y
medicacin

En la anamnesis sobre la medicacin se debera preguntar especialmente sobre el consumo de

Antiagregantes plaquetarios como cido acetilsaliclico

Anticoagulantes
Antiinflamatorios no esteroideos

Parte del examen fsico es siempre el examen digito rectal y eventualmente el hemoccuit

EXAMENES DE LABORATORIO.- hemoglobina, plaquetas, tiempo de protrombina (o Quick o

iNR), tiempo de tromboplastina parcial activada (Aptt), fibringeno, lactato, PH, grupo
sanguneo

IMPORTANTE.- en situaciones crticas se encuentra el cuadro clnico en primer plano y no hay

que esperar los resultados de los exmenes de sangre para empezar con las medidas
adecuadas y la

El diagnostico endoscpico.- endoscopia ambulatoria y hospitalaria. Entonces la endoscopia es

el mtodo diagnostico mas importante

Glasgow-Blatchford Score.- modificado (evaluacin del riesgo en pacientes con sospecha de

una hemorragia del aparato digestivo alto, que no es de origen de varices)

CUANDO HAY QUE HACER LA ENDOSCOPIA.- gua s2k para hemorragias gastrointestinales de
la sociedad alemana para la gastroenterologa y enfermedades digestivas y metablicas

Pacientes con hemorragias no causadas por varices que estn en shock hemorrgico
deben estar estabilizados y transferidos inmediatamente a la unidad de Cuidados
intensivos. La endoscopia se debera ejercer de inmediato despus de la estabilizacin
del paciente o por lo menos dentro de las primeras 12 horas
Si la hemorragia es en un paciente con alto riesgo y no causado por varices se emplea
la endoscopia dentro de 24 horas
 En pacientes estables con hemorragia no causada por varices se debe emplear la
endoscopia dentro de 72 horas
Pacientes inestables con hemorragia por varices deben estar estabilizados
hemodinamicamente, recibir terapia intravenosa y sustancias vasoactivas, un
antibitico de amplio espectro, estar transferido inmediatamente a la Unidad de
Cuidados Intensivos y recibir lo ms rpido posible una endoscopia
En pacientes estables con hemorragias causadas por varices se debera emplear un
monitoreo continuo y emplear la endoscopia dentro de 12 horas

A parte de los mtodos endoscpicos (endoscopia, capsula endoscpica, enteroscopia de

baln) existen tambin mtodos no endoscpicos (angiografa por TAC, angiografa,
gammagrafa) que hay que considerar dependiendo la situacin

TERAPIA

En caso de shock hemorrgico-------------terapia del Shock

En hemorragias masivas, shock y un cuadro clnico grave hay que considerar tambin como
profilaxis de una aspiracin la intubacin del paciente

1.- la terapia de reemplazo de volumen y transfusin de derivados de sangre.- para el

remplazo de volumen en pacientes inestables se utiliza soluciones cristaloides y si eso no es
suficiente coloides como gelatina o albumina

En hemorragias masivas se emplea la transfusin de concentrados de eritrocitos hasta que el

paciente este clnicamente estable. Pacientes con un valor de hemoglobina <de 7 g/dl
deberan recibir concentrados de eritrocitos hasta llegar a valores estables de hemoglobina
entre 7-9g/dl

En caso de una coagulopatia en pacientes con enfermedad heptica crnica se recomienda la

aplicacin de cido tranexamico y en caso de falta de un efecto la aplicacin de concentrados
de complejo de protrombina (CCP), plasma fresco congelado y concentrados de plaquetas

2.- la terapia medicamentosa pacientes con una hemorragia no causada por varices deben
recibir

Si el origen de la hemorragia son varices hay que aplicar tambin antes de la endoscopia
vasoconstrictores intravenosos como terlipresina, somatostatina o octreotida. Este grupo de
pacientes debera adems recibir de forma intravenosa un antibitico de amplio espectro
como por ejemplo ceftriaxona (2g/24h) o ciprofloxacina (500mg/12h)

Como procinetico se recomienda en hemorragias del aparato digestivo alto con el objetivo de
vaciar el estmago y la obtencin de una menor vista un bolo de 250mg eritromicina
intravenosa antes de la endoscopia

3.- la terapia endoscpica.- momento de la endoscopia

HEMORRAGIAS QUE PROVIENEN DE ULCERACIONES SE LES PUEDE REPARTIR SEGN LA

CLASIFICACION DE FORREST
CLASIFICACION ENDOCOPICA DE LA ACTIVIDAD DEL SANGRADO

CLASIFICACION HALLAZGO ENDOSCOPICO % RESANGRADO

Activa Ia Hemorragia en chorro 90
Ib Hemorragia en babeo 20
Reciente IIa Vaso visible no sangrante 50
IIb Coagulo adherido 25
IIc Restos de hematina <10
Ausencia de signos III Base de fibrina <5

Ulceraciones con hemorragia en chorro (FIa), hemorragia en babeo (Fib) o con vaso visible
(FIIa) deberan estar tratadas con tcnicas endoscopicas

Cogulos adheridos (FIIb)deberan estar removidos y la debajo localizada patologa estar

terapiada

Ulceraciones del estadio FIIc y FIII no requieren ninguna terapia endoscpica especfica

METODOS DE HEMOSTASIA ENDOSCOPICA DE HEMORRAGIAS NO ORIGINADOS DE VARICES

INCLUYEN

Inyecciones (por ejemplo con epinefrina 110.000 y como mtodo de reserva con
fibrina
Hemostasia mecnica (por ejemplo con hemoclips u over the scope clips)
Hemostasia trmica (por ejemplo con electrocoagulacin, sonda de calor o laser)

Hemorragias que no terminan con tcnicas comunes se las puede tratar con over the scope
clips o hemospray)

Hemorragias recidivantes se puede tratar con endoscopias repetitivas, evitando primeramente

una intervencin quirrgica

En caso de fracaso de las tcnicas endoscpicas, multiples recidivas o hemorragia de origen

oscuro se recomienda una intervencin quirrgica o radiolgica intervencional

Angiografa intervencional----------------------------embolizacion angiografica

La eleccin del mtodo adecuado depende del tipo, localizacin y gravedad de la hemorragia,
de edad de las comorbilidades del querer del paciente y de las posibilidades del hospital

4.- la terapia de hemorragias en pacientes con hipertensin portal

CLASIFICACIN DE VARICES ESOFGICAS

Grado 1 Mnima protrusin, rectas

Grado 2 Ndulos o cordones, moderadamente
postruidos
Grado 3 Protrusin compromete hasta la mitad de la
luz esofgica
Grado 4 Protrusin masiva
Signos de riesgo para un sangrado de las varices

1 Varices grandes (>5mm)

2 Cherry red spots
3 Varices del fondo gstrico
En sospecha de una hemorragia causada por varices hay que empezar como se menciona
arriba una terapia con vasoconstrictores intravenosos como terlipresina, somatostatina o
octreotida y un antibitico de amplio espectro y es el momento de la endoscopia

En la terapia endoscpica se puede realizar una ligadura o escleroterapia con inyeccin de n-

butil 2 cianoacrilato

En caso de falta de terapia endoscpica y medicamentosa o recidivas se puede considerar

La colocacin de un stent de metal o de la sonda sengstaken blakemore o linton

nachlas a corto plazo
En el transcurso la colocacin de una derivacin portosistemica intrahepatica
transyugular (DPIT)
Una operacin
Una trasplantacin del hgado

La colocacin de una derivacin portosistemica intrahepatica transyugular (DPIT) se puede

combinar con una embolizacion de las varices

Segn la DGVS an no se puede recomendar el procedimiento BRTO (balloon occluded

retrograde transvenous obliteration ) como alternativa para la DPIT aclarando su decisin con
la necesidad de obtener ms estudios prospectivos aleatorizados con respecto al tema

Terapias de reserva en pacientes con hemorragia del aparato digestivo alto causado por
varices son procedimientos quirrgicos y cirugas de derivacin

HEMORRAGIAS DEL APARATO DIGESTIVO ALTO.- terapia de hemorragia aguda. Ultima radio
intervencin quirrgica/laparotoma

PRONOSTICO DE LAS HEMORRAGIAS DEL APARATO DIGESTIVO

80% terminacin espontanea

30% recidivas dentro de 3 dias despus de una terapia la profilaxis de recidivas es
importante
Letalidad de sangrados del aparato digestivo alto 5-10%
Letalidad de sangrados de varices esofgicas 15-30%
GASTRITIS LINFOCITICA

Epidemiologia.-muy rara

Etiologa.- no se sabe

Patologa.- gastritis crnica..

Complicacin.- desarrollo de enfermedad de Menetrier hiperplasia de los pliegues, trastorno

de la mucosa, perdida de protenas, gastropata hipertrfica, perdida de protenas, diarrea,
anemia enteropatica exudativa, degeneracin maligna

Diagnostico.- Gastroscopia, biopsia, histologa

Terapia.- erradicacin de Helicobacter pylori

ULCERA PEPTICA GASTRODUODENAL

DEFINICION.- erosin: lesin superficial del epitelio de la mucosa (Muscularis mucosae)

ocasionalmente con sangramiento difuso y anemia

Ulcera.- lesin profunda, traspasando la Muscularis mucosae. Ocasionalmente.

EPIDEMIOLOGIA.-

incidencia Ulcus duodeni 150/100000/ao

Incidencia Ulcus ventriculi 50/10000/ao
V.M 3.1 (Ulcus duodeni)
VM 1.1 (Ulcus ventriculi)

ETIOLOGIA.- 1) gastritis crnica tipo B (Helicobacter Pylori):99% de los pacientes con Ulcus
duodeni son HP: 75% de los pacientes son Ulcus duodeni ventriculi son Helicobacter Pilory

2) NSAIDS

3) NSAIDS +corticoesteroides

4) fumar/nicotina

5) Factor genetico

6) Estres psicologico

7) Cierta alimentacion

8) hiperparatiroidismo

9) sndrome de Zollinger-Ellison

10) Ulceracion aguda por estrs (terapia intensiva)

Vinculacin por ciertas enfermedades

Cirrosis
 Pancreatitis crnica
Arteriopatia coronaria
Infecciones
Toxinas y frmacos

Localizacin.- frecuente curvatura menor y cintrun, ulceracin en localizacin atpica (corpus,

fundus curvatura mayor) siempre sospecha de cncer. Ulceracin multiple -> NSAIDS

Ulcus duodeni.- Dolor epigstrico en la tarde noche y en ayuno con mejoramiento

Ulcera ventriculi.- dolor agudo inmediato despus de la comida

ULCERACIONES NSAIDS.- frecuente, asintomtico. Frecuente en NSAIDS

Complicaciones.- AGUDAS en 1/3 de los pacientes se demuestra la enfermedad reciente con

las complicaciones.

20% sangramiento: hematemesis, melena

5% perforacin: abdomen agudo letalidad alta

PENETRACIONES: pncreas

A LARGO PLAZO.- estenosis de la salida del estmago por cicatrices, insuficiencia de Pylorus
3% carcinoma

DIAGNOSTICO.- endoscopia con biopsias del antrum y corpus histologa y diagnstico de Hp

Biopsia de cada ulceracin antes y despus de la terapia hasta la curacin. Sin evidencia por
helicobacter pylori o NSAID. Sndrome Zollinger Ellison. Hiperparatiroidismo

TERAPIA.- conservadora.- evitar noxas: P.e nsaidsnicotina, alcohol, estrs

TERAPIA ASINTOMATICA.- pe PPIS. terapia medicamentosa especifica

MEDICAMENTOSA.- anticidos (hidrxido de aluminio, hidrxido de magnesio). Antagonistas

de los receptores H2(ratidina, cimetidina). Inhibidores de la bomba de protones, sucralfato
anlogas de prostaglandinas, compuestos con bismuto, antibiticas

E.S.- aumento de frecuencia de fracturas de caderas en mujeres de edad avanzada, aumentada

la frecuencia de neumona, extrahospitalaria y hospitalizacin por Clostrium difficile,
competencia por el citocromo P450 con otros medicamentos (Clopidrogel)

Determinar si fue por Helicobacter Pilory o NSAIDS como causa comn

TERAPIA DE ULCERACIONES CON INFECCION POR H.PILORY

TERAPIA ERRADICATIVA.- PRONOSTICO.- la terapia erradicativa cura el ulcus causado por H.P.
sin terapia erradicativa 70-80% recidiva.

Es importante determinar si la ulceracin fue producido por Helicobacter Pylori o NSAIDS

como causas mas comunes
Terapia de ulceraciones relacionados con NSAIDS

ULCERA ACTIVA

INTERRUPCION DE NSAID.- PPI o antagonista de receptores H2

Continuar con NSAID.- PPI. Misoprostol. PPI. Inhibidor selectivo de Cox.2

TERAPIA ENDOSCOPICA EN CASO DE SANGRAMIENTO.- clipping, coagulacin, argn-plasma

laser, inyeccin de epinefrina

Complicaciones

1.- sndromes post-gastrectomia

Sndrome de evacuacin gstrica rpida:

Fase temprana: 15-30 minutos despus de la comida, sntomas digestivos como clicos,
nausea diarrea y eructos, sntomas cardiovasculares como taquicardia diaforesis, mareo
CAUSA: liberacin de hormonas vasoactivas hipovolemia pasajera 1,5-3h despus de la comida
sntomas de hipoglucemia: sudoracin debilidad, mareo, temblor y malestar

TERAPIA QUIRURGICA.- INDICACION.- complicacin, carcinoma, ulcera residente en caso de

emergencia, sangramientos fulminantes y perforaciones

(billroth I)

(Billroth II)

Gastretomia parcial con reconstruccin en Y de Roux

VAGOTOMIA.- disminucin de la secrecin de cido eliminar el estmulo colinrgico del

estomago

Terapia quirrgica.- indicacin.- COMPLICACIONES, carcinoma, ulceras resistnetes, casos de

emergencia: sangramientos, perforaciones

COMPLICACIONES.- 1.- Sindrome post gastrectoma:sndrome de evacuacin gstrica rpida.-

fase temprana: 15-30 minutos despus de la comida, sntomas digestivos: clicos nausea,
diarrea y eructos sntomas cardiovasculares: taquicardia diaforesis y mareo CAUSA.- liberacin
de hormonas vasoactivas, hipovolemia pasajera 1.5-3h despus de la comida SINTOMAS DE
HIPOGLUCEMIA.- sudoracion, mareo, temblor, malestar

2.- MAL DIGESTION Y MALABSORCION.- disminucin de ingestin, descenso de la sntesis de

cido gstrico, vaciamiento rpido del estmago etc

CONSEQUENCIA.- prdida de peso, falta de vitamina B12, anemia ferropnica, dficit de

folato, malabsorcin de vitamina D y calcio
1.- sndromes post-gastrectomia.- complicaciones de las tcnicas quirrgicas.- sndrome asa
aferente: drenaje incompleto de la bilis y las secreciones pancreticas del asa aferente, dolor
abdominal que mejora con el volumen

2.- sndrome asa eferente.- Obstruccion del asa eferente

COMPLICACIONES.- diarrea posvagotomia, atona gstrica posvagotomia, recurrecia de la

ulcera, adenocarcinoma en el muon gstrico

CANCER GASTRICO

EPIDEMIOLOGIA.- incidencia alta en china, japon, Finlandia, chile, ecuador, Colombia,

Venezuela. Incidencia baja en Europa occidental y EEUU. Incidencia en europa occidental: 7-13
/100.00. Punto culminante >50 aos de edad 10% de los casos 30-40 aos de edad. 60%
empiezan a mostrar sntomas cuando la enfermedad ya se encuentra en un estado avanzado

ETIOLOGIA.- 1) enfermedades con alto riesgo de Ca. Gstrico. Gastritis Helicobacter Pylori tipo
B H.P es el factor de riesgo mas importante para el cncer del fundum y del astrum . gastritis
autoinmune tipo A con atrofia. Post Gastrectomia parcial (muon gstrico). Plipos
adenomatosos de estmago. Enfermedad de Menetrier

2.- factores alimenticios.- Nitrosaminas: comida ahumada y salada con alto nivel de nitratos,
tabaquismo

3.- factores genticos.- cncer gstrico hereditario , mutacion en el gen E-cadherine CH1.
Sndromes de cncer hereditacio: sndrome de Lynch, PAF SINDROME DE PEUTZ, SINDROME
DE L-Fraumeni. Enfermedades desconocidas con anamnesis familiar positivas

LOCALIZACION.- 35% antro y regin pilrica, 30% curvatura minor 25% cardias 10% otras
regiones

METASTIZACION.- temprana por diferentes vas: linfgena, hematgena, percontinuitatem,

per contingentatem, tumor de krukenberg

METASTIZACION LINFOGENA.- despliegue por 3 compartimentos

1. Ganglios linfticos en la curvatura mayor y minor

2. Ganglio linfticos del truncus coellacus (hasta la arteria heptica y el hilium splenicum)
ganglios linfticos paraaorticos y mesentricos
3. 70% de los paciente en el momento del diagnostico ya tienen metstasis linfgena 3%
t1a 30% T1b

METASTATIZACION PER CONTINUITATEM.- esfago, duodeno, colon, pncreas

METASTATIZACION HEMATOGENA.- hgado, pulmones, huesos, cerebro

Metastatizacion per continuitatem.- esofego, duodeno, colon pncreas

METASTIZACION PER CONTINGENTATEN.- carcinomatosis peritoneal mas ascitis

METASTIZACION TUMOR DE KRUKENBERG.- metstasis ovricas de origen tracto
gastrointestinal

CLASIFICICACIONES.- 1.- clasificacin de stewert, clasificacin de Lauren, clasificacin

histolgica (WHO), clasificacin TNM

CLASIFICACION DE SIEWERT

CLASIFICACION DE LOS ADENOCARCINOMAS DE LA UNION ESOFAGO GASTRICA

AEGI.- carcinoma de Barret, asociado con reflujo (adenocarcinoma del esfago distal)

AEGII.- cncer del cardias asociado con Helicobacter Pylori

AEGIII.- cncer subcardial asociado con Helicobacter Pylori

CLASIFICACION DE LAUREN.- diferencia los tumores por el cuadro de crecimiento

1.- TIPO DIFUSO.- crecimiento infiltrativo mal diferenciado

2.- TIPO INTESTINAL.- crecimiento expansivo, polipoide bien o moderadamente diferenciado

CLASIFICACION HISTOLOGICA (WHO) adenocarcinoma papilar, tubular, mucinosa, carcinoma

de clulas en anillo de sello, carcinoma adenoescamoso, carcinoma de clulas pequeas,
carcinoma indiferenciado, carcinoma de clulas escamosas

T1B.- infiltracin de la submucosa

CLASIFICACION TNM.-

GRADING

G1.- bien diferenciado

G2moderadamente diferenciado

G3escasamente diferenciado

G4 indiferenciado

Clasificacin R-Clasificacion del tumor residual

RO.- no hay tumor residual

R1 tumor residual microscopico

R2 tumor residual macroscpico

1.- mucosa.- lamina propia, muscularis mucosae

2.- submucosa

3.- Muscularis propia

4.- subserosa

5.- serosa

SINTOMAS/CLINICA.- la mayora en el estadio temprano esta asintomtico o tiene molestias

leves, no especficos. Dolor abdominal, prdida de peso, anemia son signos de un cncer
avanzado, nausea, vomito, debilidad, aversin contra carne

DIAGNOSTICO

1.- LABORATORIO.- anemia ferropenia, sangre oculta en heces, marcadores tumorales CA72,
CEA, CA19-9

2.- ENDOSCOPIA+BIOPSIA/HISTOLOGIA

3.- ECOGRAFIA ENDOSCOPICA: evaluacin de la infiltracin extensin de la profundidad

evaluacin de los ganglios linfticos (Ty N Staging)

4.- STAGING: ecografa,TC, TRM, TEP, szintigrafia, etc

DIAGNOSTICO TEMPRANO ES ESENCIAL III

El pronostico del cncer gstrico avanzado es mal. Paciente que sufren dolor abdominal,
dispepsia, etc (DD,GERD) dispepsia funcional sndrome de colon irritable si el trata es
conservador despus de 3 semanas no xito en endoscopia con Biopsia

TERAPIA ESTANDAR.- reseccin quirrgica RO

1.- tumores de la mucosa.- T1Anomog1/2reseccion, endoscpica de la mucosa

2.- TUMORES AVANZADOS.- terapia multimodal

TERAPIA.- segn el estadio de la enfermedad, las directrices internacionales y las

recomendaciones del comit del cncer

TERAPIA MULTIMODAL.- 1 quimioterapia perioperatoria (neoadjuvante y adjuvante)

PE5FLUORORACILO (5FU) +Cisplatino. Combinacin con radioterapia esta en discusin

2.- CIRUGIA CON METACURATIVO.- gastrectoma total/ estirpacion de tumor con distancia de
seguridad (tipo intestinal 5cm tipo difuso 8cm)

Reseccin omentun mahus und minus

Reseccin compartimentos definido de ganglios linfticos
Carcinomas de la unin esfago-gastrica AEGII/III
Reseccion del esfago distal
Preconstruccion en Y de Roux

CARNOMATOSIS PERITONEAL.- si es un estadio localizado no avanzado concepto curativo

Reseccin quirrgica de todos los tumores

Quimioterapia intraperitoneal con hipertermia

Inmunoterapia intraperitoneal
Estadio avanzadoterapia paliativa

QUIMIOTERAPIA PALIATIVA.- PE5 FLUORACILO (5FU)/Capecitabina +cisplatino/irinotecan

Cncer gstrico HER2+trastuzomab (anticuerpo monoclonal)

INTERVENCIONES PALIATIVAS.- stenting coagulacin con argn plasma APC. Gastrostoma

percutnea endoscpica (PEC) y ciruga paliativa

SEGUIMIENTO.- profilaxis y terapia de las complicaciones postoperatorias. Asesoramiento por

un nutricionista. Controles de peso. Substitucion de vitamina B12. Substitucion de enzimas del
pncreas cada 3 meses

PROFILAXIS.- educacin sobre la alimentacin sana erradicacin de Helicobacter Pylori.

Controles frecuentes en pacientes con enfermedades de riesgo

PRONOSTICO.- tasa de supervivencia a 5 aos

PTIS 100%
 PT190%
PT1N1M070%
PT2N0M070%
Tumores mas avanzados pronostico depende de la clasificacin R

CLasificacion R

Reseccin RO <=45%
Reseccion R1/R2 situacion paliativa casi ningn paciente sobrevive los 5 aos

La experiencia del CT1 y la reseccin completa de los ganglios linfticos influyen en el

pronostico y el riesgo de las recidivas

OTROS TUMORES DEL ESTOMAGO.- linfomas no Hodking, linfoma MALT, GIST,

leiomiosarcomas, carcinoides, lipomas