You are on page 1of 2

Label

Cuestionario del Control de Peso


Historial de Peso
1. Qu considera un buen peso para usted? ____________ Peso actual_____________
2. Cunto es lo mas que ha pesado?_____________ A qu edad?______________
3. Cunto es lo menos que ha pesado siendo adulto?______________ A qu edad?____________
4. Ha perdido o subido de peso recientemente?_________ Cunto?__________ En cunto tiempo?___________
5. Su esposo est en sobrepeso?________ Nios(as)?___________ Padres?__________ Hermanos(as)? ________
6. Usted est en sobrepeso en estos momentos?__________________________
7. Cunto tiempo ha tenido sobrepeso?___________________

Informacin Relacionada
Cul cree que sea la razn(es) de estar en sobrepeso o comiendo en exceso?
Tipo de comida Mirar TV o pelculas Consuelo Carne
Porciones Depresin Trabajo Conveniencia
Alcohol Enojo Comidas grasosas Falta de tiempo
Bocadillos Aburrimiento Azcar/ dulces Comidas sin planear
Viajes o Comer fuera Nerviosismo Comidas rpidas Falta de apoyo
Hbitos Estrs Sodas Conflictos
Socializar Dejar de fumar Postres Inconsistencia de la hora
Falta de conocimiento de las Disfrutar la comida Escape de comer
comidas Otros____________________

Cmo otros influyen en su prdida de peso? De nombres.

INFLUENCIA NOMBRES COMO?


Positiva

Negativa

Otros

Escriba dietas y/ planes de perder peso que ha seguido en el pasado: _______________________________________


_________________________________________________________________________________________________

Cul funciono?____________________________________________________________________________________

Cul es su mayor reto en cuanto a perder peso?

Por qu quiere perder peso?


Salud Apariencia
Sentirse mejor La ropa ajusta mejor
Mejorar forma fsica Presin de Familia/ Amigos
Consejos del Doctor/ Nutricionista Otro:
Label

Por qu quiere ver a la nutricionista y cules son sus metas?

Se siente triste la mayora del tiempo? Si No


Tiene menos inters en sus actividades normales? Si No
Ha tenido dificultad al dormir o ha incrementado la necesidad de dormir? Si No
Se siente culpable o incapaz? Si No
Tiene el nivel de energa bajo? Si No
Piensa en herirse a s mismo o a otros? Si No
Tiene dificultad en tomar decisiones o concentrarse? Si No

You might also like