Mtodos de medicin

de las desigualdades de salud

Maria Cristina Schneider,1 Carlos Castillo-Salgado,1 Jorge Bacallao,1
Enrique Loyola,1 Oscar J. Mujica,1 Manuel Vidaurre 1 y Anne Roca 1

RESUMEN La medicin de las desigualdades en el campo de la salud es una condicin indispensable para
avanzar en la mejora de la situacin de salud de la Regin, donde el anlisis de los valores
medios ha dejado de ser suficiente. Este tipo de anlisis es una herramienta fundamental para
la accin en busca de una mayor equidad en salud. Existen diferentes mtodos de medicin y
niveles de complejidad cuya eleccin depende del objetivo del estudio. Este artculo tiene como
objetivo familiarizar a los profesionales de la salud y a las instancias decisorias con los aspectos
metodolgicos de la medicin y el anlisis simple de las desigualdades en el campo de la salud,
utilizando datos bsicos registrados con regularidad y agregados por unidades geopolticas. Se
presenta la forma de calcular los siguientes indicadores y se comentan sus ventajas y
desventajas: la razn y la diferencia de tasas, el ndice de efecto, el riesgo atribuible poblacional,
el ndice de disimilitud, el ndice de desigualdad de la pendiente y el ndice relativo de
desigualdad, el coeficiente de Gini y el ndice de concentracin. Los mtodos presentados son
aplicables a la medicin de las desigualdades de diferentes tipos y a distintos niveles de anlisis.

Palabras clave Mtodos, desigualdades de salud, indicadores.

Tanto en los pases en desarrollo
como en los pases industrializados,
existen desigualdades sociales
inaceptables en el campo de la salud
que pueden ocurrir entre grupos
geopolticos, socioeconmicos, tnicos,
de sexo, edad u otros. La Asamblea
Mundial de la Salud de 1977 decidi
que la principal meta de la
Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) y de los gobiernos de los pases
miembros en las prximas dcadas
sera lograr Salud para todos en el ao
1 Programa Especial de Anlisis de la Situacin de
Salud (SHA), Organizacin Panamericana de la
Salud/Organizacin Mundial de la Salud. La co-
rrespondencia debe enviarse a Carlos Castillo-
Salgado, Pan American Health Organization
(SHA), 525 23rd St., NW, Washington, D.C. 20037-
2895, Estados Unidos.
2000 (1). Hoy en da, ya en el 2002,
sigue existiendo una gran disparidad
en la situacin de salud de diferentes
grupos sociales y de diferentes pases.
Se sabe que los grupos con peores
condiciones socioeconmicas no solo
sufren una mayor carga de
enfermedad, sino que, adems,
presentan enfermedades crnicas e
incapacidades a edades ms
tempranas, tienen menos acceso a los
servicios de salud y estos son de peor
calidad (2).
Para la Organizacin Panamericana
de la Salud (OPS), los valores bsicos
que guan la cooperacin con los
pases miembros son el
panamericanismo y la equidad en el
campo de la salud. Como apoyo a los
pases de la Regin en la reduccin de
las desigualdades, la OPS ofrece
colaboracin en la organizacin y
manejo de bases de datos, la
identificacin de las desigualdades y
las tecnologas para su reduccin. Para
la OMS, la equidad es el segundo de
una lista de 38 objetivos en su nueva
poltica de Salud para todos. La meta
para el ao 2020 es reducir en por lo
menos 25% las diferencias entre los
grupos socioeconmicos de cada uno
de los pases miembros mediante el
incremento de los niveles de salud de
los ms pobres (3).
Aunque la Regin de las Amricas
(en particular Amrica Latina y el
Caribe) es la regin del mundo que
presenta la mayor inequidad en la
distribucin de los ingresos (4), la
situacin general de la salud ha
seguido mejorando de manera
continua. Esto es una consecuencia de

398 Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 12(6), 2002

numerosos factores sociales,
ambientales, culturales y tecnolgicos
favorables, as como de los programas
de salud pblica y de la mayor
disponibilidad de servicios de salud
(5). Sin embargo, esta mejora no ha
ocurrido con la misma fuerza y al
mismo ritmo en todos los pases ni en
todos los grupos humanos de un
mismo pas. La mortalidad infantil
(MI) en Amrica Latina en el
quinquenio 19901994 fue alrededor
de 6 veces mayor que la de Canad, la
ms baja de la Regin en ese perodo
(5). En el perodo 19911996 tambin
hubo una importante desigualdad en
las tasas de MI (TMI) entre el grupo
con el mayor producto nacional bruto
(PNB) per cpita (7,9 por 1 000 nacidos
vivos) y el grupo con el PNB per cpita
ms bajo (63 por 1 000 nacidos vivos)
(6). La desigualdad con respecto a la
MI en las Amricas, en 1997, se ha
estimado calculando el ndice y la
curva de concentracin. La curva
indica que 35% de las muertes de
menores de 1 ao se concentran en
20% de los nacidos vivos
pertenecientes a los grupos con peor
situacin socioeconmica (7).
En general, los sistemas de
informacin y los anlisis de la
situacin de salud no toman en cuenta
la evaluacin de las desigualdades.
Medir las desigualdades en las
condiciones de vida y salud constituye
el primer paso hacia la identificacin
de inequidades en el campo de la
salud. Desigualdad no es sinnimo de
inequidad. La inequidad es una
desigualdad injusta y evitable, y en
esto radica su importancia para las
instancias decisorias. Calificar como
inequidad una desigualdad implica
conocer sus causas y poder
fundamentar un juicio sobre la
injusticia de dichas causas (2). No
obstante, los trminos desigualdad
(inequality) e inequidad (inequity) se
usan en este artculo indistintamente
en su sentido meramente descriptivo,
sin tener en cuenta si las diferencias
son injustas o no.
Para la OPS, la bsqueda de la
equidad en el campo de la salud no es
solamente una cuestin terica, sino
un marco concreto para la cooperacin
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 12(6), 2002
con los pases. Medir y monitorear las
desigualdades en este campo es de
fundamental importancia para la toma
de decisiones, pues la equidad en la
salud es tambin un imperativo para el
desarrollo econmico regional. La
cooperacin tcnica con los pases
debe concentrarse en la identificacin
de las inequidades y en la definicin
de estrategias eficaces para reducirlas
y, eventualmente, eliminarlas (7).
Los pases de la Regin cuentan con
una importante cantidad de datos
agregados por unidades geopolticas,
como los que figuran en la iniciativa
Indicadores bsicos publicada por la
OPS (8), que ya funciona en 20 pases
de la Regin. Estos datos, agregados
por estados, departamentos,
provincias y, principalmente, por
municipio, pueden utilizarse para
medir las desigualdades y servir de
base para la toma de decisiones y la
planificacin de los sistemas de salud,
especialmente con la tendencia actual
a la descentralizacin existente en
varios pases de la Regin.
La medicin de las desigualdades en
el campo de la salud es una condicin
indispensable para el anlisis de sus
determinantes y para el planteamiento
de una teora, lo cual, a su vez, es una
base fundamental para la accin. No
obstante, dicha medicin es tema de
debate. Existen diferentes mtodos de
medicin y niveles de complejidad
cuya eleccin depende del objetivo del
estudio. Este artculo tiene como
objetivo familiarizar a los
profesionales de la salud y a las
instancias decisorias con los aspectos
metodolgicos de la medicin y el
anlisis simple de las desigualdades
en el campo de la salud utilizando
datos bsicos registrados con
regularidad (por ejemplo: mortalidad,
morbilidad y recursos), agregados por
unidades geopolticas (por ejemplo:
pas y estado). No obstante, los
mtodos presentados son aplicables a
la medicin de las desigualdades de
diferentes tipos y a distintos niveles de
anlisis.
TIPOS DE INDICADORES
Consideraciones metodolgicas
Se pueden identificar dos reas de
anlisis de las desigualdades: la
situacin de salud y los servicios de
salud. Los indicadores para medir la
situacin de salud utilizan
bsicamente datos de morbilidad y
mortalidad; muchos de los estudios
publicados se realizaron utilizando
datos secundarios de mortalidad o
encuestas. La medicin de las
desigualdades en el rea de los
servicios de salud utiliza
principalmente datos de encuestas e
incorpora conceptos como necesidad,
acceso, eficacia, efectividad y otros que
necesitan una metodologa un poco
ms compleja. Este artculo se
restringe a la medicin de las
desigualdades en la situacin de
salud.
Los estudios de medicin de las
desigualdades pueden clasificarse en
funcin de dos factores: el tiempo y el
nivel de anclaje. En relacin con el
primero, pueden ser transversales o
longitudinales, y en relacin con el
segundo, individuales o ecolgicos.
En los estudios transversales todas
las observaciones se practican una sola
vez en el tiempo; aunque puede haber
varias rplicas de cada observacin, to-
das ellas se refieren a un tiempo nico.
En estos estudios suelen emplearse
estadsticas vitales que contienen
informacin sobre el grupo social, la
ocupacin, la escolaridad y otros
atributos individuales, aunque
tambin se pueden utilizar datos
secundarios de encuestas realizadas
con diferentes fines, como las
Encuestas Demogrficas de Salud
(Demographic Health Surveys), que se
llevan a cabo en 13 pases de
la Regin, o realizar encuestas
especficas para el estudio de las
desigualdades. En los estudios
longitudinales, en cambio, las
observaciones se practican a lo largo
del tiempo, prospectiva o
retrospectivamente.
En los estudios individuales, la
unidad de observacin y anlisis es el
sujeto (todas las variables se registran
399
como atributos individuales), mientras
que en los estudios ecolgicos la
unidad d e an l i s i s es u n c o n-
glomerado de individuos que se
agrupan se gn c r i ter i o s g eo d e-
mogrficos, socioeconmicos o de
otro tipo. Estos estudios se basan
generalmente en datos secundarios
agregados por unidades geopolticas.
Los anlisis de datos agregados tienen
como principal limitacin el riesgo de
dar por sentado que los resultados
encontrados en las poblaciones
(agregados) se aplican o reproducen
por igual en los individuos (falacia
ecolgica) (9). No obstante, su gran
ventaja consiste en tener en cuenta
factores sociales, geogrficos y
comunitarios de tipo contextual que
no pueden ser analizados en los
estudios individuales y que actan
como factores de confusin o
modificadores del efecto de otras
variables sustitutivas (proxy).
Al trabajar con datos individuales,
las variables que se empleen definen
un orden, tanto entre los grupos como
dentro de los mismos. As sucede, por
ejemplo, con la posicin social, la
escolaridad y el nivel de ingresos. En
el enfoque ecolgico, sin embargo, el
ordenamiento solo es posible entre
grupos, ya que los atributos que se
emplean (PNB, porcentaje de pobreza,
porcentaje de alfabetizacin, ne-
cesidades bsicas insatisfechas,
razn de ingresos, tasa de desempleo y
otras) carecen de significado a nivel
individual.
Este documento se elabor pen-
sando en la utilizacin de los datos
secundarios ya existentes en los pases,
agregados por unidades geopolticas,
como los que suministra la iniciativa
Indicadores bsicos, con datos
subnacionales ya disponibles en varios
pases de la Regin. El anlisis de las
desigualdades en el campo de la salud
mediante estos datos ser de gran
utilidad para quienes definen las
polticas pblicas de salud.
Debido al carcter regional de los
anlisis que lleva a cabo la OPS/OMS,
los ejemplos dados en este documento
utilizan informacin agregada por
pas, pero los mtodos presentados
pueden ser utilizados en unidades
400
geopolticas de menor tamao (estado,
municipio, localidad o barrio), segn
los objetivos del estudio.
La mayora de los indicadores de
salud tradicionales, como las tasas de
mortalidad o morbilidad por
enfermedades infrecuentes, tienen
errores estndar muy grandes, y son
por lo tanto inestables cuando se
aplican a poblaciones pequeas
(menos de 100 000 habitantes). Las
tcnicas estadsticas clsicas, tanto
descriptivas como inferenciales, no
son aplicables en estos casos y es
necesario recurrir a la ponderacin y al
empleo de distribuciones apropiadas
para eventos muy poco frecuentes,
como la distribucin de Poisson.
En los ejemplos de este documento
se considera cada unidad geopoltica
como una observacin. Estas unida-
des pueden ser, a su vez, agregadas en
grupos socioeconmicos, en funcin
del nmero de unidades estudiadas,
del indicador utilizado y del tipo de
comparacin que se pretende realizar.
En general, al agrupar las observa-
ciones se pierde informacin y suelen
aparecer sesgos (entre ellos el sesgo
ecolgico) cuando se estiman efectos
o asociaciones. Agrupar o no las
unidades geopolticas es una decisin
del investigador.
Existen distintas opciones para
definir los grupos socioeconmicos.
Una de ellas (6) consiste en el uso del
PNB per cpita para formar
conglomerados, de modo que se
maximice su homogeneidad interna.
Un ejemplo de agregacin de
u ni d a de s ge o gr f i ca s a p a r i t r
d e u n i n di ca do r s o ci o e co n m i -
co puede ser el uso de quintiles,
que es una de las formas ms sencillas
de crear los grupos.
Al analizar desigualdades sociales
en el campo de la salud, la eleccin del
indicador socioeconmico es
fundamental porque esta variable
define los grupos y el ordenamiento
dentro de los mismos y entre s. Una
mala eleccin del indicador o de las
categoras creadas puede sesgar el
estudio. Obviamente, cuando se
utiliza una nica variable para definir
la condicin socioeconmica de las
unidades geopolticas, como ocurre
Schneider et al. Mtodos de medicin de las desigualdades de salud
l o s e j e m p l o s e n e s t e t e x t o,
los resultados no pueden
extrapolarse al resto de los fac-
tores que definen la condicin socio-
econmica. Las generalizaciones en
algunos ejemplos de este artculo no
deben tomarse literalmente, ya que
solo tienen un propsito didctico. La
eleccin de un indicador socioecon-
mico inadecuado o de una defi-
nicin inapropiada de las catego-
ras de dicho indicador es una de
las dificultades de los estudios
agregados.
No todas las desigualdades en el
campo de la salud son de origen social,
aunque las ms frecuentes en la
literatura son las que se analizan en
este artculo. Las desigualdades
sociales en el campo de la salud son las
diferencias de salud entre grupos de
personas categorizadas a priori segn
alguna caracterstica importante de su
posicin socioeconmica.2
Caractersticas de los indicadores
Existen varias revisiones im-
portantes sobre la metodologa de la
medicin de desigualdades en la
situacin de salud. En este artculo se
han tomado como referencias bsicas
l a de M a cke n b a c h y K u n s t ( 10)
y la de Wagstaff et al. (11).
Cada indicador tiene sus ventajas
y desventajas y sirve para diferentes
propsitos. La eleccin del indicador
debe ser coherente con el marco
terico y los objetivos de la
investigacin. Un indicador para
medir las desigualdades debe
presentar las siguientes caractersticas:
1 ) r e f l e j a r l a di m e n s i n s oc i o-
econmica de las desigualdades
en el campo de la salud; 2) incorporar
la informacin correspondiente a to-
dos los grupos de la poblacin defini-
dos por el indicador, y 3) ser sensible
a los cambios en la distribucin y al
2 Braveman P. Challenges in monitoring social
inequalities in health: examples from a few
continents (draft). Rockefeller Foundation Global
Health Equity Initiative, 1999.
tamao de la poblacin a lo largo de
la escala socioeconmica (11).
Independientemente del tipo de indi-
cador utilizado, es muy importante
que la informacin sea de buena
calidad y pueda ser validada.
Cualquiera de los mtodos utilizados
debe abarcar un anlisis descriptivo
de la variacin del fenmeno
estudiado entre los grupos.
Los indicadores difieren en su
complejidad en funcin de los
objetivos del estudio. Mackenbach y
Kunst (10) recomiendan que los
responsables de tomar decisiones
utilicen mtodos sencillos, pero que
los investigadores verifiquen esos
resultados con mtodos ms
complejos.
Las mediciones pueden expresarse
como diferencias relativas (p. ej., la ra-
zn de las tasas) o absolutas (p. ej., la
diferencia de las tasas); ambas son
importantes y suelen tener un valor
complementario. Las medidas
relativas son ms estables y ms fciles
de entender. En algunos casos las
medidas absolutas son ms tiles para
los responsables de tomar decisiones,
especialmente cuando se han
formulado metas a alcanzar, porque
permiten una mejor apreciacin de la
magnitud del problema de salud
pblica. Las mediciones absolutas
pueden obtenerse a partir de las
relativas, y viceversa (12).
Otra opcin metodolgica consiste
en el empleo de medidas del efecto o
im pacto d e la sit u a c i n s o c i o -
econmica sobre las condiciones
de salud. La diferencia esencial entre
ambas opciones es que las medidas de
impacto tienen en cuenta el estado real
de la situacin socioeconmica y
miden los cambios esperables en la
condicin de salud como resultado de
posibles intervenciones; por este
motivo las medidas de impacto son
especialmente importantes para la
toma de decisiones y la formulacin de
polticas pblicas destinadas a lograr
la equidad.3
3 La relacin entre los conceptos de efecto e impacto
puede homologarse con la existente entre los
conceptos de riesgo relativo y riesgo atribuible,
bien conocidos en el campo de la epidemiologa.
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CUADRO 1. Pasos bsicos iniciales para calcular los indicadores descritos, con sus corres-
pondientes ejemplos
Pasos bsicos
Tener clara la pregunta conductora del estudio.
Definir la poblacin del estudio.
Definir la unidad de anlisis.
Tener claro el plan de anlisis.
Definir las variables utilizadas, consignando la
fuente de la informacin y el ao.
Si no se ha calculado la tasa u otro indicador,
obtener la informacin necesaria para
calcularlos.
Obtener informacin complementaria, si fuera
necesario
Nota: PNB: producto nacional bruto. PAM: poder adquisitivo de la moneda.
Las medidas de efecto se basan en
categoras fijas de la variable
socioeconmica (p. ej., el nivel de
escolaridad primario frente al
universitario). Las medidas de
impacto, por su parte, utilizan
categoras definidas por un indicador
socioeconmico cuantificable en
trminos poblacionales (p. ej., el
quintil de ingresos superior frente al
quintil inferior), de modo que si la
distribucin del indicador vara,
tambin vara la medicin de la
desigualdad.
Entre las medidas de efecto, la razn
de las tasas y la diferencia de las tasas
son dos de los indicadores ms
utilizados. Otro es el ndice de efecto
basado en la regresin. Uno de los
indicadores de impacto total ms
conocidos en salud es el riesgo
atribuible poblacional (RAP),
adaptado del rea de la epidemiologa.
Este indicador tambin puede
estimarse mediante una regresin. La
regresin se usa tambin para estimar
el ndice de desigualdad de la
pendiente (IDP) y el ndice relativo de
desigualdad (IRD). El ndice de
Ejemplo
Existen desigualdades en la mortalidad infantil
entre los pases del rea andina?
Poblacin de los pases del rea andina.
Pas.
Describir la distribucin de la mortalidad infantil
en al rea andina y analizar su variabilidad
utilizando la razn de las tasas, el riesgo
atribuible poblacional y el ndice y la curva de
concentracin.
La variable sanitaria es la tasa de mortalidad
infantil en 1997 y la variable socioeconmica
es el PNB de 1996, ajustado por el PAM;
datos demogrficos de 1998. Todos los datos
procedentes de la misma fuente (13).
Poblacin de nacidos vivos en 1997 y nmero
de defunciones de menores de un ao en
1997. Obtenidos de la misma fuente (13).
Poblacin total de 1997 y tasa cruda de
natalidad de 1997, obtenidos de la misma
fuente (13), para calcular el nmero de
nacidos vivos
disimilitud es otro ejemplo de una
medida de impacto (10, 11).
En la medicin de las desigualdades
en el campo de la salud tambin se
utilizan indicadores del rea de la
economa, como el coeficiente de Gini,
con su correspondiente curva de
Lo r e n z , y v a r i a n t e s de am b os ,
c o m o e l n di c e y l a c u rv a d e
c o n c e n t r a c i n , q u e co m b i n an
indicadores con presentaciones
visuales.
A continuacin se presenta una gua
para calcular los indicadores citados,
que son los ms utilizados en la
medicin de las desigualdades en el
campo de la salud.
4 Nmero de unidades de la moneda de un pas que
se necesita para comprar en el mercado nacional la
misma cantidad de bienes y servicios que se
podran comprar con un dlar en los Estados
Unidos de Amrica (15).
401
INDICADORES MS
CONOCIDOS PARA MEDIR LAS
DESIGUALDADES DE SALUD Razn de las tasas y diferencia entre las tasas
Para facilitar la interpretacin y la
comparacin entre los indicadores,
siempre que tenga sentido de acuerdo Ejemplos de preguntas que permiten contestar
con el tipo de indicador, se presenta el
mismo ejemplo de la MI en el rea Cuntos nios ms, menores de 1 ao, mueren en el pas ms pobre del
andina, calculado e interpretado por rea andina, en comparacin con el pas ms rico?
los diferentes mtodos. Cuntas muertes representa esto en nmeros absolutos?
La variable de salud utilizada en los
ejemplos fue la tasa de mortalidad Datos necesarios
infantil (TMI) por 1 000 nacidos vivos
Cuadro 2.
(NV), obtenida a partir de los
indicadores bsicos de la OPS
Cmo se calculan
referentes al ao 1997 (13). Los dems
indicadores demogrficos utilizados 1. Calcular la tasa de mortalidad infantil (TMI) en las unidades geogrficas
proceden de la misma fuente (13). La consideradas:
variable socioeconmica fue el
producto nacional bruto (PNB) per N de muertos menores de 1 ao
TMI = x 1 000
cpita, corregido por el poder N de nacidos vivos
adquisitivo de la moneda (PAM),4
obtenido del Banco Mundial (14) y Para Venezuela, el pas con el mayor PNB:
publicado tambin en los indicadores
TMI = (12 496 / 568 000) x 1 000 = 22 por mil nacidos vivos.
bsicos de la OPS (13).
El cuadro 1 contiene los proce- Para Bolivia, el pas con menor PNB:
dimientos bsicos para calcular cual-
TMI = (14 750 / 250 000) x 1 000 = 59 por mil nacidos vivos.
quiera de los indicadores incluidos en
este texto a partir de datos secundarios. 2. Calcular la razn de las tasas (RT) entre el pas con la peor situacin
econmica y el pas con la mejor situacin:

TMI del pas con menor PNB 59

RT = = = 2,68.
TMI del pas con mayor PNB 22

Calcular la diferencia de las tasas (DT) entre el pas con la peor situacin
econmica y el pas con la mejor situacin:

CUADRO 2. Datos necesarios para calcular DT = 59 22 = 37 por mil nacidos vivos.

la razn de las tasas, la diferencia de las
Calcular cunto representa esta diferencia en nmeros absolutos, sabiendo
tasas y el ndice de efecto. Pases del rea
andina, 1997 que el nmero de nacidos vivos en el pas con la peor situacin es de 250 000:

250 000 x 37 / 1 000 = 250 x 37 = 9 250.

Pas PNB NV Muertes TMI

Venezuela 8 130 568 12 496 22 Interpretacin

Colombia 6 720 889 21 336 24
Ecuador 4 730 308 12 012 39 En el pas del rea andina con la peor situacin socioeconmica (Bolivia)
Per 4 410 621 26 703 43
Bolivia 2 860 250 14 750 59
mueren casi tres (2,68) veces ms nios menores de 1 ao que en el pas con
la mejor situacin (Venezuela).
Total 2 636 87 297 33
La diferencia entre las TMI de esos dos pases es de 37 por mil nacidos
Nota: PNB: producto nacional bruto per cpita ajustado por vivos.
el poder adquisitivo de la moneda. NV: nmero de nacidos
vivos (miles). Muertes: nmero de muertes de menores de 1 En nmeros absolutos, esto significa que en Bolivia hubo 9 250 muertes ms
ao. TMI: tasa de mortalidad infantil por mil nacidos vivos. en menores de 1 ao que las que podran esperarse si su situacin mejorase
hasta el nivel de Venezuela.

5 Conocidas tambin por medidas sintticas

(summary measures en ingls).

402 Schneider et al. Mtodos de medicin de las desigualdades de salud

Razn de las tasas y diferencia
de las tasas
ndice de efecto
Se comparan dos grupos en
situaciones extremas, por ejemplo,
clase social V (o V + IV) y clase social I
(o I + II), o dos unidades geogrficas Ejemplo de preguntas que permite contestar
con indicadores socioeconmicos
extremos. Se recomienda que los
grupos extremos no sean tan atpicos Cunto vara la mortalidad infantil en relacin con el PNB per cpita en los
que las medidas resumen5 enmascaren pases del rea andina?
la mayora de las desigualdades
existentes y que no sean tan amplios Datos necesarios
que las medidas sumarias cancelen la
magnitud real de las inequidades en la Cuadro 2.
poblacin (10).
La interpretacin descansa en la
Cmo se calcula
razn o en la diferencia de las tasas de
mortalidad o morbilidad del grupo 1. Calcular las TMI de las unidades geogrficas.
socioeconmico ms bajo con respecto 2. Hacer una regresin de la variable de salud (y) sobre la variable
al ms alto: cuanto mayor el valor de la socioeconmica (x).
razn o de la diferencia, mayor la
desigualdad. Cuando se utilizan
En nuestro ejemplo, el modelo de regresin lineal tuvo un buen ajuste (figura
percentiles, los trminos de la razn o
1). Se obtuvieron las siguientes estimaciones, que se reproducen textualmente
de la diferencia son los quintiles
de los resultados del programa STATA versin 6.0:
inferior y superior. El trabajo ms
conocido que ha utilizado este
. regress tasa pnb
indicador es el Black report (16),
publicado en la dcada de los 80, que
Source SS df MS Number of obs = 5
analizaba datos de mortalidad por
F(1, 3) = 47.70
Model 864.251871 1 864.251871 Prob > F = 0.0062
Residual 54.3561347 3 18.1187116 R-squared = 0.9408
Adj R-squared = 0.9211
FIGURA 1. Recta de regresin de la tasa de
Total 918.608006 4 229.652001 Root MSE = 4.2566
mortalidad infantil por mil nacidos vivos
(TMI) segn el producto nacional bruto per
cpita ajustado por el poder adquisitivo de tasa Coef. Std. Err. t P>|t| [95% Conf. Interval]
la moneda (PNB). Pases del rea andina,
1997 pnb .0071152 .0010302 6.906 0.006 .0103938 .0038366
_cons 75.68849 5.85062 12.937 0.001 57.06921 94.30777
70

60
Pueden obtenerse resultados similares con otros programas estadsticos o con
50 una hoja de clculo EXCEL, aunque esta ltima no incluye de rutina los
errores estndar de la estimacin ni los intervalos de confianza.
40
TMI

30 Interpretacin

20 La pendiente de la recta de regresin (b = 0,007) equivale al ndice de efecto

e indica que, en promedio, la TMI disminuye en 0,007 muertes por mil
10 nacidos vivos por cada dlar de aumento del PNB ajustado por el PAM, lo
que equivale a que por cada mil dlares de incremento del PNB, la TMI
0 media disminuye en 7 unidades. El signo de la regresin es negativo porque
0 2 000 4 000 6 000 8 000 10 000
al aumentar el PNB disminuye la TMI. El error estndar (4,2566), da una
PNB ($US) idea de la precisin con la que se puede estimar la TMI en funcin del PNB.

Fuente: Programa Especial de Anlisis de Salud (SHA), OPS.

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 12(6), 2002 403

clase social en Inglaterra y que dio
origen, junto con otras publicaciones
posteriores que utilizaron el mismo
procedimiento, a los debates
metodolgicos sobre la medicin de
las desigualdades en el campo de la
salud.
ndice de efecto
Algunas medidas de efecto, como la
RT y la DT, solo toman en
consideracin las desigualdades entre
los dos grupos socioeconmicos que se
comparan, pasando por alto las
existentes entre los grupos excluidos
de la comparacin. El ndice de efecto
no tiene esta limitacin porque
describe las diferencias entre todos los
grupos de la poblacin mediante los
parmetros de un modelo de regresin
en el que la variable dependiente suele
ser una tasa de mortalidad o
morbilidad y la variable
independiente un indicador del
estatus socioeconmico. Si la relacin
entre estas variables es lineal, la
pendiente de la recta de regresin es el
ndice de efecto absoluto y se
interpreta como el cambio que
experimenta la variable dependiente
cuando la variable independiente se
modifica en una unidad (por ejemplo,
mil dlares de PNB).
La mayor limitacin de este ndice
consiste en el riesgo de emplear mo-
delos de regresin o mtodos de
estimacin inadecuados, como cuando
la relacin no es lineal o los grupos
tienen tamaos muy diferentes. En el
primer caso no procede la aplicacin
de un modelo lineal, y en el segundo
no procede el empleo de los mnimos
cuadrados ordinarios como
procedimiento de estimacin. Para
utilizar una regresin lineal es
recomendable verificar, en primer
lugar, que se cumplen los supuestos
6 Esta definicin supone una relacin montona
entre el indicador socioeconmico y el indicador
de salud que hara que el pas con el mayor nivel
socioeconmico y el pas con la menor tasa de
morbilidad o mortalidad fueran el mismo.
404
Riesgo atribuible poblacional (RAP)
Ejemplos de preguntas que permite contestar
Si todos los pases del rea andina tuvieran la TMI del pas con las mejores
condiciones socioeconmicas, qu porcentaje de la MI de los pases del
rea se podra reducir?
Cuntas muertes de nios podran evitarse si todos los pases tuvieran la
TMI del pas ms rico?
Datos necesarios
Cuadro 3.
CMO SE CALCULA EL RAP PORCENTUAL
Mtodo ms sencillo
1. Calcular la TMI de las diferentes unidades geogrficas.
2. Calcular la TMI general del conjunto de unidades geogrficas.
3. Calcular la diferencia entre la TMI general y la TMI de la unidad geogrfica
con la mejor situacin, dividirla por la TMI general y multiplicar el
resultado por 100 para expresarlo en porcentaje:
tasa general
tasa del pas con mejor situacin 33 22 11
RAP = = = = 0,33 o 33%.
tasa general 33 33
Mtodo alternativo
( pi (RTi 1)
RAP =
( pi (RTi 1) + 1
siendo pi = fraccin poblacional del grupo i y RTi = razn de las tasas en el
grupo i. La fraccin poblacional es el cociente del tamao del grupo entre el
tamao total de la poblacin. Por ejemplo, la poblacin de nacidos vivos de
Per (621 000) representa 24% de la poblacin total de nacidos vivos, que es
de 2 636 000. Para calcular la RT se divide la tasa de cada pas por la del pas
con la mejor situacin socioeconmica. Por ejemplo, la razn de las tasas entre
Ecuador y Venezuela es 39 / 22 = 1,8. As pues, tendramos:
(0,22 x 0,0) + (0,34 x 0,09) +
(0,12 x 0,77) + (0,24 x 0,95) + (0,09 x 1,68) 0,51
RAP = = = 0,34 o 34%
(0,22x 0,0) + (0,34 x 0,09) + 0,51 + 1
(0,12 x 0,77) + (0,24 x 0,95) + (0,09 x 1,68) + 1
Este clculo difiere del anterior solo por razones de aproximacin, y se
interpreta, por supuesto, de manera idntica.
Schneider et al. Mtodos de medicin de las desigualdades de salud
CUADRO 3. Datos necesarios para calcular el riesgo atribuible poblacional. Pases del rea bsicos de la regresin, y en segundo
andina, 1997 (pas de referencia: Venezuela) lugar, la condicin de linealidad (17).
Otros modelos, como la regresin de
Pas PNB NV FR Muertes TMI RT
Poisson o la regresin logstica,
Venezuela 8 130 568 0,22 12 496 22 1,00 pueden proporcionar mejor ajuste.
Colombia 6 720 889 0,34 21 336 24 1,09
Ecuador 4 730 308 0,12 12 012 39 1,77
Per 4 410 621 0,24 26 703 43 1,95
Bolivia 2 860 250 0,09 14 750 59 2,68
Riesgo atribuible poblacional
Total 2 636 1 87 297 33
Es uno de los indicadores de
Nota: PNB: producto nacional bruto per cpita ajustado por el poder adquisitivo de la moneda. NV: nmero de nacidos vivos impacto total ms conocidos en el
(miles). FR: frecuencia relativa (NV del pas/NV total). Muertes: nmero de muertes de menores de 1 ao. TMI: tasa de
mortalidad infantil por mil nacidos vivos. RT: razn de las tasas. campo de la salud. Tambin se conoce
como fraccin etiolgica y es muy

CMO SE CALCULA EL RAP ABSOLUTO

Se puede hacer de dos formas:
1. Multiplicando el valor del RAP porcentual por la tasa general de la poblacin:
0,33 x 33 = 10,89 por mil nacidos vivos.

2. Sustrayendo la tasa del grupo de referencia de la tasa de la poblacin total:

33 22 = 11 por mil nacidos vivos.

Interpretacin
Si todos los pases del rea andina tuvieran la TMI del pas con la mejor
situacin socioeconmica, las muertes de nios menores de 1 ao se
reduciran en 33%.7
Del total de 87 297 muertes ocurridas en 1997, podran haberse evitado
28 808 (33% del total) si todos los pases tuvieran la TMI del pas con la mejor
situacin socioeconmica.

CMO SE CALCULA EL RAP MEDIANTE REGRESIN

1. Calcular las tasas de morbilidad o mortalidad de las unidades geogrficas.
2. Calcular la tasa general del conjunto de unidades geogrficas.
3. Hacer una regresin de la variable de salud (y) sobre la variable
socioeconmica (x), para estimar el valor de aquella en el grupo con la
mejor situacin socioeconmica. Tomando el ejemplo utilizado con el
ndice de efecto (b = 0,007; a = 75,69):
y = a + bx = 75,69 + (0,007 x 8 130) = 75,69 56,91 = 18,78.

4. Aplicar la frmula del RAP y multiplicar el resultado por 100 para

expresarlo en porcentaje:

tasa general
tasa del pas con mejor situacin 33 19 14
RAP = = = = 0,42 o 42%.
tasa general 33 33

Interpretacin
Si todos los pases del rea andina tuvieran la TMI del pas con la mejor
situacin socioeconmica, las muertes de nios menores de 1 ao se
reduciran en 42%.

7 Interpretaciones de este tipo que aparecen a lo largo de este texto tienen un sentido meramente didctico y
no deben tomarse literalmente, pues ello equivaldra a la suposicin poco realista de que los cambios en la
variable de salud estn ntegramente determinados por un nico indicador socioeconmico.

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 12(6), 2002 405

 CMO SE CALCULA LA MAGNITUD DE LA REDUCCIN NECESARIA EN CADA GRUPO
PARA CONSEGUIR PLENA IGUALDAD

1. Se aplica a cada pas la tasa del pas con la mejor situacin socioeconmica
(Venezuela: 22 por mil nacidos vivos) y se multiplica por el tamao de su
propia poblacin (en el caso de Bolivia: 250 000):
250 000 x 22 / 1 000 = 250 x 22 = 5 500

2. Se sustrae este valor del total de muertes observadas en el pas (en el caso
de Bolivia: 14 750) para encontrar el exceso de muertes en cada grupo.
14 750 5 500 = 9 250
(el 62,7% de las 14 750 muertes registradas en Bolivia).

3. Este porcentaje tambin se puede obtener aplicando la frmula del RAP y

tomando como tasa general la del pas analizado (en este caso, Bolivia):

tasa general
tasa del pas con la mejor situacin 59 22
RAP = = = 0,627 o 62,7%.
tasa general 59

En el cuadro 4 se encuentran los resultados obtenidos en cada uno de los

pases del rea andina.
Tambin es posible estimar una reduccin en la unidad geogrfica
considerada como grupo de referencia del estudio si se elige otro grupo de
referencia que no pertenezca al grupo de pases incluidos en el anlisis y que
tenga valores del indicador socioeconmico y de la TMI mejores que
Venezuela, como por ejemplo, Argentina, que tiene un PNB de 9 530 y una
TMI de 21 por mil. En tal caso, la reduccin estimada para Venezuela sera:

RAP = 22 21 / 22 = 0,05 o 5%

Como en Venezuela fallecieron 12 496 nios menores de 1 ao en nmeros

absolutos, se podran evitar 625 muertes (12 496 3 0,05) si Venezuela tuviera
la TMI de Argentina.

CUADRO 4. Datos necesarios para calcular la magnitud de la reduccin necesaria en cada

grupo para obtener plena igualdad, utilizando el RAP. Pases del rea andina, 1997 (pas de
referencia: Venezuela)

Muertes a reducir
Pas PNB NV Muertes TMI No. %

Venezuela 8 130 568 12 496 22 Referencia Referencia

Colombia 6 720 889 21 336 24 1 778 8,3
Ecuador 4 730 308 12 012 39 5 236 43,6
Per 4 410 621 26 703 43 13 041 48,8
Bolivia 2 860 250 14 750 59 9 250 62,7
Total 2 636 87 297 33 29 305 33,0

Nota: PNB: producto nacional bruto per cpita ajustado por el poder adquisitivo de la moneda. NV: nmero de nacidos vivos
(miles). Muertes: nmero de muertes de menores de 1 ao. TMI: tasa de mortalidad infantil por mil nacidos vivos.

406 Schneider et al. Mtodos de medicin de las desigualdades de salud

utilizado en epidemiologa. Se define
como la diferencia entre la tasa general
y la tasa del grupo socioeconmico ndice de disimilitud
ms alto, expresada como un
porcentaje de la tasa general; cuanto
ms se desva de cero, mayor
desigualdad y mayor potencial de Ejemplo de preguntas que permite contestar
reduccin.6 Permite estimar la
proporcin de la tasa general de Qu nmero de mdicos por habitantes habra que redistribuir entre los
pases del rea andina para que hubiera igualdad entre ellos?
morbilidad o mortalidad que sera
posible reducir si todos los grupos
Datos necesarios
tuvieran las tasas del grupo
Cuadro 5.
socioeconmico ms alto o con
menores tasas de mortalidad o
Cmo se calcula8
morbilidad. En la publicacin de
Kunst y Mackenbach (12) sobre 1. Calcular la tasa general para el conjunto de unidades geogrficas.
2. Calcular el nmero de eventos o casos esperados en una situacin de
desigualdades socioeconmicas en el
igualdad, suponiendo que todos los grupos socioeconmicos tienen el
campo de la salud, el grupo de
mismo valor del indicador de salud que el conjunto de la poblacin.
referencia es el de mejor situacin 3. Calcular la diferencia entre el nmero observado y el esperado en caso de
socioeconmica, que no siempre igualdad.
coincide con el grupo con la tasa ms 4. Calcular la mitad de la suma de los valores absolutos de las diferencias,
baja. Dependiendo del objetivo del segn la frmula:
estudio, puede haber inters en medir
la desigualdad con relacin a la menor 1 n 51 593
tasa encontrada, de tal forma que el

(
2 i1
|Casos observadosi Casos si hubiera igualdadi| =
2
= 25 797

grupo de referencia para el clculo del

RAP podra ser el grupo con el valor
observado ms bajo.
El RAP tambin se puede calcular
mediante una regresin en la que la
variable dependiente (y) es la tasa de
mortalidad o morbilidad y la variable
independiente (x) es el estatus socio-
econmico. En este caso se utiliza el
valor de la tasa del grupo
socioeconmico ms alto estimado
mediante regresin, en lugar del valor
observado de dicha tasa. Hay que
escoger el modelo con el mejor ajuste,
lo cual normalmente implica optar
entre la regresin lineal simple, la
regresin logstica o la regresin de
siendo n el nmero de niveles socioeconmicos e i es el nmero de orden
de niveles socioeconmicos. Se obtiene as el ndice de disimilitud absoluto.
5. Dividir el ndice de disimilitud absoluto por el nmero de observaciones
ocurridas y multiplicar por 100 para obtener el resultado en trminos
porcentuales (ndice de disimilitud relativo):
ndice de disimilitud absoluto 25 797
= = 0,19 o 19%
Nmero total de casos observados 134 957
Interpretacin
Para que todos los pases del rea andina tuviesen una distribucin
equitativa del nmero de mdicos por 10 000 habitantes, habra que
redistribuir entre ellos 25 797 mdicos (19% del total).
8 Metzger X. Informacin complementaria en la medicin de desigualdades e inequidades sociales
en salud. Documento de trabajo. OPS, Washington, D.C., 1999.

CUADRO 5. Datos necesarios para calcular el ndice de disimilitud. Pases del rea andina, 1997

Mdicos por No. mdicos No. mdicos en

Pas PNBa 10 000 habitantes Poblacin existentes caso de igualdad Diferencia

Venezuela 8 130 24,2 22 777 55 120 29 579 25 541

Colombia 6 720 9,3 37 068 34 473 48 138 13 664
Ecuador 4 730 13,2 11 937 15 757 15 502 255
Per 4 410 10,3 24 367 25 098 31 644 6 546
Bolivia 2 860 5,8 7 774 4 509 10 096 5 587
Total 13,0 103 923 134 957 134 957 51 593

Nota: PNB: producto nacional bruto per cpita ajustado por el poder adquisitivo de la moneda. Poblacin: poblacin total del pas (miles).

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 12(6), 2002 407

Poisson. Esta ltima es especialmente
apropiada para modelar la relacin
con tasas de eventos muy poco ndice de desigualdad de la pendiente
frecuentes (12).
Utilizando el RAP tambin se puede e ndice relativo de desigualdad
calcular la magnitud de la reduccin
necesaria en cada grupo para conseguir
plena igualdad, indicador que es til
Ejemplo de preguntas que permiten contestar
para las instancias decisorias porque
permite estimar metas de reduccin. Cul es la diferencia entre la TMI del pas del rea andina en la mejor
posicin socioeconmica y la del que est en peor situacin?

ndice de disimilitud Datos necesarios

Cuadro 6.
Este ndice puede interpretarse
como el porcentaje de todos los casos Cmo se calculan
que debera ser redistribuido para 1. Obtener los valores de la posicin relativa acumulada de la poblacin
obtener la misma tasa del indicador ordenada segn la variable socioeconmica (cuadro 6).
en todos los grupos socioeconmicos. 2. Graficar las dos variables para confirmar la linealidad de la relacin entre
Dicho de otro modo, expresa la medida la variable de salud y la posicin relativa acumulada de la poblacin
en que la distribucin del evento de ordenada por la variable socioeconmica (figura 2).
salud estudiado en la poblacin se 3. Si se confirma la linealidad, estimar la pendiente b a travs de una
aproxima a la situacin que regresin mediante el mtodo de los mnimos cuadrados ponderados. Se
correspondera a un nivel obtuvieron las siguientes estimaciones que se reproducen textualmente de
socioeconmico igual para todos (12). los resultados del programa STATA, versin 6.0:
El ndice de disimilitud es grande
cuando existe una gran parte de la . regress tasa pnb
poblacin en los grupos (sum of wgt is 2.6360e+003)
socioeconmicos bajos y altos y hay
Source SS df MS Number of obs = 5
pocas personas en los grupos F(1, 3) = 21.98
intermedios (12). Model 639.05192 1 639.05192 Prob > F = 0.0183
Este indicador se aplica a variables Residual 87.2166275 3 29.0722092 R-squared = 0.8799
relacionadas con los servicios de Adj R-squared = 0.8399
salud, como el nmero de mdicos que Total 726.268547 4 181.567137 Root MSE = 5.3919
hay que redistribuir entre los muni-
tasa Coef. Std. Err. t P>|t| [95% Conf. Interval]
cipios para lograr la equidad. Su apli-
cacin es dudosa para analizar de- posi 40.46351 8.63047 4.688 0.018 67.92952 12.9975
sigualdades en la mortalidad, la _cons 53.37553 4.948193 10.787 0.002 37.62817 69.12289
morbilidad u otros indicadores de la
situacin de salud porque carece de
sentido prctico y tico hablar de El valor de b (40,46) corresponde al IDP.
redistribuir las defunciones o la 4. Estimar el valor de la variable de salud (y) en la unidad geogrfica con la
enfermedad. Por esta razn, en este mejor situacin, adjudicndole a la variable (x) el valor correspondiente al
caso no utilizamos el ejemplo de la MI. ridit del grupo:

y = a + bx = 53,38 + (40,46 x 0,89) = 53,38 36,00 = 17,37.

ndice de desigualdad 5. Calcular el IRD con la frmula:
de la pendiente e ndice relativo
de desigualdad 1 + (b / y) = 1 + (40,46 / 17,97) = 1 + 2,33 = 3,33.

Mediante el anlisis de regresin se Interpretacin

pueden obtener otras medidas de
impacto total en salud, entre ellas el
IDP y el IRD.
Estos ndices se obtienen mediante
un anlisis de regresin de la variable
de salud sobre un indicador de la
La diferencia absoluta entre las TMI de Venezuela y Bolivia es de 40,46
defunciones por mil nacidos vivos.
En trminos relativos, en Bolivia mueren 3,33 veces ms nios menores de
1 ao que en Venezuela.

408 Schneider et al. Mtodos de medicin de las desigualdades de salud

 CUADRO 6. Datos necesarios para calcular el ndice de desigualdad de la pendiente y el ndice relativo de
desigualdad. Pases del rea andina, 1997

FA FA FR Valor ridit
Pas PNB TMI NV FR (m1) (m2) [(m1 + m2) / 2]

Venezuela 8 130 22 568 0,22 1 0,78 0,89

Colombia 6 720 24 889 0,34 0,78 0,44 0,61
Ecuador 4 730 39 308 0,12 0,44 0,32 0,38
Per 4 410 43 621 0,23 0,32 0,09 0,21
Bolivia 2 860 59 250 0,09 0,09 0,000 0,05
Total 33 2 636 1

Nota: PNB: producto nacional bruto per cpita ajustado por el poder adquisitivo de la moneda. TMI: tasa de mortalidad infantil por mil nacidos vivos. NV: nmero
de nacidos vivos. FR: frecuencia relativa (NV del pas/NV total). FA: frecuencia acumulada. FA FR: frecuencia acumulada menos frecuencia relativa.

FIGURA 2. Tasa de mortalidad infantil (TMI) segn la posicin relativa de salud, ya que las posiciones
acumulada de la poblacin, ordenada en funcin del producto respectivas de estos puntos (sus ridits)
nacional bruto per cpita (PNB) ajustado por el poder adquisitivo de son 0 y 1 (o 0 y 100%). Esta pendiente
la moneda. Pases del rea andina, 1997
se conoce como IDP. Si es negativa, las
70
dos variables (x e y) varan en
direcciones opuestas. Esto es, si la
TMI (por 1 000 nacidos vivos)

60 situacin socioeconmica empeora, la

50 tasa de mortalidad aumenta. Al igual
que los otros ndices basados en la
40 regresin lineal, la relacin entre las
30 dos variables debe cumplir los
supuestos bsicos de la regresin y la
20 linealidad.
10 Para obtener la versin relativa de
este ndice (el IRD), Mackenbach y
0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Kunst (10) sugieren que primero se
Posicin relativa de la poblacin, ordenada segn el PNB
obtenga el cociente entre b y el valor
estimado de la variable de salud (tasa
de mortalidad) para la situacin
socioeconmica ms alta (x = 1; el
punto ms alto en la escala ridit). El
posicin relativa acumulada de cada La pendiente de la recta de valor as obtenido representa las veces
grupo con respecto a una variable regresin (b) se estima por el mtodo que la tasa del grupo socioeconmico
socioeconmica y toman en de los mnimos cuadrados ponderados ms bajo es mayor que la del grupo
consideracin tanto la situacin y representa el cambio que socioeconmico ms alto. Para
socioeconmica de los grupos como el experimenta la tasa de mortalidad expresar este resultado como una
tamao de la poblacin. Los grupos se cuando la posicin del grupo cambia razn de tasas se adiciona uno a este
ordenan de forma decreciente segn su en una unidad o, dicho de otro modo, valor y se obtiene el IRD modificado.
estatus socioeconmico. Cada grupo se la diferencia entre los puntos extremos Cuanto mayor es este valor, mayor es
caracteriza por un valor (ridit) que de la escala con respecto a la variable la diferencia entre los grupos.
corresponde a la frecuencia acumulada Este ndice debe utilizarse
media de dicho grupo, ordenado en preferentemente cuando el criterio de
funcin de la variable socioeconmica. agrupacin conserva un ordenamiento
La tasa de morbilidad o mortalidad de 9 Schneider MC. El uso del ndice relativo de total, de modo que cualquier
cada pas es la variable dependiente desigualdad y ndice de concentracin para medir individuo de un grupo i tiene una
desigualdades sociales en salud utilizando datos
(y). agregados por unidades geopolticas. Documento situacin socioeconmica mejor que
de trabajo. OPS, Washington, D.C., 1999. cualquiera de un grupo j (si j < i).

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 12(6), 2002 409

FIGURA 3. rea para el clculo del
coeficiente de Gini
Cuando los datos se agregan por
unidades geopolticas y estas se
ordenan en funcin
de un indicador socioeconmico, no
todos los sujetos de un grupo socio-
econmico superior se hallan en mejor
condicin que todos los de un grupo
socioeconmico inferior. En los
estudios de prueba que se realizaron
con el IPD y IRD utilizando datos
agregados por unidades geopolticas,
estos indicadores no se mostraron
muy estables.9 Los requisitos bsicos
FIGURA 4. Curva de Lorenz de la mortalidad
infantil, ordenada segn la tasa de morta-
lidad infantil. Pases del rea andina, 1997
Fuente: Programa Especial de Anlisis de Salud (SHA), OPS.
410
Coeficiente de Gini y curva de Lorenz
Ejemplos de preguntas que permiten contestar
La MI se reparte uniformemente entre los pases del rea andina?
Cmo se distribuyen las muertes infantiles entre los pases del rea andina
en relacin con la poblacin de nacidos vivos?
Datos necesarios
Figura 4 y cuadro 7.
Cmo se calculan
Hay diferentes formas de calcular el coeficiente de Gini (G); una de ellas
consiste en usar la siguiente frmula, conocida como frmula de Brown (18):
k1
G=1 ( (Yi+1 + Yi) (Xi+1 Xi)
i=0
siendo Yi la proporcin acumulada de la variable de salud hasta el grupo i, y
Xi la proporcin acumulada de la poblacin hasta el grupo i.
Los pasos a seguir para efectuar el clculo son:
1. Ordenar las unidades geogrficas en funcin de la variable de salud, de la
peor situacin a la mejor.
2. Trasformar la tasa en una variable continua.
3. Calcular las frecuencias acumuladas de las dos variables.
4. Graficar la curva de Lorenz, representando en el eje de las abscisas (x) la
frecuencia acumulada de la poblacin, y en el eje de la ordenadas (y) la
frecuencia acumulada del nmero de eventos de la variable de salud.
5. Calcular el coeficiente de Gini en nmeros absolutos, utilizando la frmula
citada (18):
k1
G=|1 ( (Yi+1 + Yi) (Xi+1 Xi) | = | 1 1,20 | = 0,20
i=0
Interpretacin
El coeficiente de Gini fue de 0,20, cifra que representara la desigualdad en
la distribucin del nmero de muertes de menores de un ao en relacin
con el nmero de nacidos vivos. Los puntos sobre la curva de Lorenz
(figura 4), indican, por ejemplo, que 30% de las muertes en menores de 1
ao ocurrieron en 20% de la poblacin de nacidos vivos.
El valor de 0,20 est ms prximo de cero que de uno. No obstante este coe-
ficiente debe usarse en trminos comparativos. Habra que comparar este
valor con los del mismo indicador en otras unidades geogrficas.
Schneider et al. Mtodos de medicin de las desigualdades de salud
CUADRO 7. Datos necesarios para calcular la curva de Lorenz y el coeficiente de Gini. Pases del rea andina, 1997

FRNV FANV X'i+1 X'I FRM FAM Y'i+1 + Y'i

Pas PNB TMI NV Muertes (X) (X') (X") (Y) (Y') (Y") Y" 3 X"

Bolivia 2 860 59 250 14 750 0,09 0,09 0,09 0,17 0,17 0,17 0,02
Per 4 410 43 621 26 703 0,24 0,33 0,24 0,31 0,48 0,65 0,15
Ecuador 4 730 39 308 12 012 0,12 0,45 0,12 0,14 0,62 1,10 0,13
Colombia 6 720 24 889 21 336 0,34 0,78 0,33 0,24 0,86 1,48 0,50
Venezuela 8 130 22 568 12 496 0,22 1,00 0,22 0,14 1,00 1,86 0,40
Total 33 2 636 87 297 1,00 1,00 1,00 1,20

Nota: PNB: producto nacional bruto per cpita ajustado por el poder adquisitivo de la moneda. TMI: tasa de mortalidad infantil por mil nacidos vivos. NV: nmero de nacidos vivos (miles).
Muertes: nmero de muertes de menores de 1 ao. FRNV: frecuencia relativa de nacidos vivos (NV del pas/NV total). FANV: frecuencia acumulada de nacidos vivos. FRM: frecuencia relativa
de muertes de menores de 1 ao (nmero de muertes en el pas/nmero de muertes total). FAM: frecuencia acumulada de muertes de menores de 1 ao.

de la regresin y el requisito de Coeficiente de Gini y curva diagonal. Cuanto mayor es la

linealidad son, como siempre, de Lorenz
condiciones para la aplicacin de estos
ndices basados en modelos de El coeficiente de Gini se basa en la
regresin. curva de Lorenz, que es una curva de
frecuencia acumulada que compara la
distribucin emprica de una variable
con su distribucin uniforme (de igual-
dad), representada por una lnea
distancia, o ms propiamente, el rea
comprendida entre la curva de Lorenz
y esta diagonal, mayor es la
desigualdad. El ejemplo clsico es la
distribucin del ingreso en la
poblacin.
Para su aplicacin en un contexto de
salud, el eje de las abscisas (x)

Curva de concentracin e ndice de concentracin

Ejemplo de preguntas que permiten contestar k1

Cmo se distribuyen las muertes infantiles entre los
pases del rea andina en relacin con su situacin
econmica, dada por el PNB per cpita?
Datos necesarios
Figura 5 y cuadro 8.
Cmo se calculan
La forma de calcular la curva y el ndice de concentracin es
similar a la utilizada para la curva de Lorenz y el coeficiente
de Gini:
1. Ordenar las unidades geogrficas por la variable socio-
econmica, de la peor situacin a la mejor.
2. Transformar la tasa en variable continua.
3. Calcular las frecuencias acumuladas de las dos variables.
4. Graficar la curva de concentracin, representando en el
eje de las abscisas (x) la frecuencia acumulada de la
poblacin, ordenada por la variable socioeconmica, y en
el eje de la ordenadas (y) la frecuencia acumulada del
nmero de eventos de la variable de salud.
5. Calcular el ndice de concentracin utilizando la frmula
de Brown (18):
G=1 ( (Yi+1 + Yi) (Xi+1 - Xi) = 1 1,09 = 0,09
i=0
Interpretacin
Este valor de 0,09 representa una medida de la
desigualdad de la distribucin en la mortalidad infantil
causada por la diferencia en los valores del PNB per
cpita. En la figura 5, el segundo punto de izquierda a
derecha marcado sobre la curva indica que 30% de las
muertes en menores de 1 ao ocurrieron en 20% ms
pobre de la poblacin de nacidos vivos, mientras que el
segundo punto de derecha a izquierda muestra que 14%
de las muertes en menores de 1 ao ocurrieron en 20%
ms rico de la poblacin.
Los valores prximos a cero (en el ejemplo, 0,09) implican
muy poca desigualdad. Los valores negativos
corresponden a curvas de concentracin por encima de la
diagonal, lo cual significa que las unidades ms pobres
acumulan una cantidad de eventos de salud adversos
superior a la que era de esperar. Habra que comparar este
valor con los del mismo indicador en otras unidades
geopolticas.

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 12(6), 2002 411

FIGURA 5. Curva de concentracin de la ejemplo, las muertes) se sita por PNB per cpita, sin ajustar por el PAM.
mortalidad infantil ordenada por el valor encima de ella. As se evita la obtencin de resultados
corriente del PNB per cpita. Pases del Una de las formas de medir el grado idnticos a los del ejemplo anterior.
rea andina, 1997
de desigualdad es el coeficiente de Gini, Si el ordenamiento no vara con-
que es una medida resumen de la siderablemente, los resultados del
Muertes infantiles (proporcin acumulada)

1
0,9
desviacin de la curva de Lorenz con coeficiente de Gini y del ndice de
respecto a la diagonal de igualdad concentracin suelen ser similares,
0,8
(figura 3). El coeficiente de Gini es el particularmente cuando el nmero de
0,7 doble del rea entre la curva de Lorenz observaciones es grande. En un
0,6 y la diagonal y toma valores entre cero estudio que analiz un mayor nmero
0,5 (perfecta igualdad) y uno (total de datos subnacionales de varios
0,4 desigualdad). indicadores de salud se demostr que,
para variables de salud relacionadas
0,3
con factores socioeconmicos, el
0,2 Curva e ndice de concentracin cambio entre el coeficiente de Gini y el
0,1 ndice de concentracin es pequeo.10
0 Si se ordenan la poblacin o las
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1
unidades geogrficas segn el estatus
Nacidos vivos (proporcin acumulada socioeconmico, y no segn una COMPARACIN
ordenada por el valor corriente variable de salud, se consigue incluir la DE LOS INDICADORES
de PNB per cpita)
dimensin socioeconmica en el MS CONOCIDOS
Fuente: Programa Especial de Anlisis de Salud (SHA), anlisis. La curva y el ndice de
OPS. concentracin se calculan as, con el Segn Wagstaff (11), entre los
mismo mtodo que la curva de Lorenz indicadores analizados en su
representara la proporcin acumulada y el coeficiente de Gini, pero publicacin (razn de las tasas,
de la poblacin y el eje de las ordenadas incorporando la dimensin social. El coeficiente de Gini, de Gini
(y), la proporcin acumulada de la ndice de concentracin toma valores modificado, ndice de disimilitud, IDP
variable de salud estudiada. Las entre 1 y +1. Los valores son e IRD, e ndice de concentracin),
personas/grupos o unidades negativos cuando la curva se solamente el IRD y el ndice de
geogrficas que conforman la poblacin encuentra por encima de la diagonal y concentracin cumplen los requisitos
se ordenan segn la variable de salud positivos cuando se encuentra por necesarios para la medicin de las
estudiada, de la peor situacin a la debajo. Si el ordenamiento segn la desigualdades citados anteriormente:
mejor. Cuanto mayor es el rea entre la variable socioeconmica y segn la 1) reflejan la dimensin
curva y la diagonal, mayor es la variable de salud coinciden, las curvas socioeconmica de las desigualdades
desigualdad. La curva puede estar por de Lorenz y de concentracin tambin en el campo de la salud; 2) utilizan la
debajo o por encima de la diagonal, coinciden, y el ndice de concentracin informacin de toda la poblacin, y 3)
segn la variable utilizada. Cuando esta y el coeficiente de Gini adoptan el son sensibles a la redistribucin de la
es beneficiosa para la poblacin (por mismo valor. Como el ordenamiento poblacin entre los diferentes grupos
ejemplo, el acceso al agua potable), la de los pases segn la variable sociales.
curva se sita por debajo de la diagonal, socioeconmica utilizada en los En la revisin elaborada por Thi
mientras que cuando es perjudicial (por ejemplos anteriores es el mismo que (19), este autor comenta que Kunst y
segn la variable de salud, en el Mackenbach (12) se inclinan por la
10 Vase la nota 8 en la pgina 407. siguiente ejemplo los pases se utilizacin de los modelos de
ordenan segn el valor corriente del regresin estndar y por la regresin
CUADRO 8. Datos necesarios para calcular la curva de concentracin y el ndice de concentracin. Pases del rea andina, 1997.

FRNV FANV X'i+1 X'I FRM FAM Y'i+1 + Y'i

Pas PNB TMI NV Muertes (X) (X') (X") (Y) (Y') (Y") Y" 3 X"

Bolivia 830 59 250 14 750 0,09 0,09 0,09 0,17 0,17 0,17 0,02
Ecuador 1 500 39 308 12 012 0,12 0,21 0,12 0,14 0,31 0,48 0,06
Colombia 2 140 24 889 21 336 0,34 0,54 0,34 0,24 0,55 0,86 0,29
Per 2 420 43 621 26 703 0,24 0,78 0,23 0,31 0,86 1,41 0,33
Venezuela 3 020 22 568 12 496 0,22 1, 00 0,22 0,14 1,00 1,86 0,40
Total 33 2 636 87 297 1,00 1,00 1,00 1,09

Nota: PNB: valor corriente del producto nacional bruto per cpita, sin ajustar por el poder adquisitivo de la moneda. TMI: tasa de mortalidad infantil por mil nacidos vivos. NV: nmero de nacidos
vivos (miles). Muertes: nmero de muertes de menores de 1 ao. FRNV: frecuencia relativa de nacidos vivos (NV del pas/NV total). FANV: frecuencia acumulada de nacidos vivos. FRM:
frecuencia relativa de muertes de menores de 1 ao (nmero de muertes en el pas/nmero de muertes total). FAM: frecuencia acumulada de muertes de menores de 1 ao.

412 Schneider et al. Mtodos de medicin de las desigualdades de salud

en percentiles (IRD), que segn ellos
son los que mejor cumplen los
siguientes criterios:
Validez: los indicadores deben
medir tanto la direccin como la
fuerza de la asociacin entre el nivel
socioeconmico y la salud. Las
medidas basadas en razones, el RAP
y el ndice de disimilitud no miden
bien las desigualdades de salud
cuando no hay un gradiente claro
desde la clase ms alta hasta la ms
baja. Las medidas que no tienen
en cu enta el gr u po s o c i o ec o -
n mico ( coef ici ente d e G i ni ,
curva de Lorenz) obviamente
no poseen este atributo.
Precisin: los indicadores deben
permitir calcular los intervalos de
confianza de las estimaciones, sobre
todo cuando se trabaja con muestras
pequeas. Para aumentar la
precisin es importante tener en
cuenta la informacin de todos los
grupos socioeconmicos, cosa que
no hacen las medidas que comparan
los extremos. Es difcil calcular
intervalos de confianza para el
coeficiente de Gini y el ndice de
disimilitud porque sus propiedades
distribucionales son complicadas.
Flexibilidad: el indicador debe
permitir calcular cifras tanto
absolutas como relativas. Adems,
es deseable poder controlar el efecto
de factores de confusin y esto solo
es posible mediante los modelos de
regresin.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
DE LOS INDICADORES
PRESENTADOS
A favor de la razn de las tasas y la
diferencia de las tasas puede apuntarse
que son los ms fciles de calcular e
interpretar, incluso por personas sin
formacin acadmica. Su gran
desventaja es que hacen caso omiso de
las desigualdades entre los grupos
intermedios. Otra limitacin
11 Vase la nota 8 en la pgina 407.
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 12(6), 2002
importante es que no toman en cuenta
los tamaos de los distintos grupos (12).
La ventaja del ndice de efecto es que
abarca todos los grupos socioecon-
micos (y no solo los extremos) y que su
clculo incorpora otras variables (12).
Su desventaja es que hay que tener
conocimientos estadsticos para elegir
el mejor modelo e interpretar los
resultados. Por otra parte, los
supuestos de la regresin pueden
resultar restrictivos y hacerlo
inaplicable en muchos casos.
El RAP es fcil de calcular e
interpretar. Su otra ventaja es que no
solo mide el indicador de salud de los
grupos con alto nivel socioeconmico
(comparados con el conjunto de la
poblacin), sino que tambin tiene en
cuenta el tamao de la poblacin,
porque cuanto mayores son los grupos
con el indicador elevado, mayor es la
reduccin potencial del indicador
global (12).
El ndice de disimilitud no es sensible
a la direccin de la asociacin entre el
nivel socioeconmico y el de salud (19).
Por otra parte, no se recomienda para el
anlisis de la situacin de salud porque
presupone la redistribucin de la carga
de enfermedad o muerte, lo cual es in-
admisible desde el punto de vista tico.
El IRD y el IDP tienen la ventaja de
tomar en consideracin el tamao de la
poblacin y la posicin socioeconmica
relativa de los grupos. Son sensibles a la
condicin de salud promedio de la
poblacin (12). Sin embargo, su clculo
y su interpretacin son relativamente
complejos y pueden arrojar resultados
poco confiables cuando se aplican a
muestras pequeas en datos agregados.11
La curva de Lorenz y el coeficiente de
Gini aprovechan ntegramente la
informacin de todos los sujetos o
grupos poblacionales, pero su
desventaja radica en que pasan por alto
la condicin socioeconmica (12).
Murray y Lpez (20) han sealado,
adems, que el coeficiente de Gini es
poco sensible a los cambios de la
magnitud de la desigualdad en la
mortalidad de los grupos de edad por
encima de los 15 aos. Por otro lado, la
informacin del coeficiente es
incompleta para entender la forma de
la desigualdad si no aparece
acompaada de la curva corres-
pondiente.
El ndice de concentracin incorpora
la dimensin socioeconmica, pero
comparte el resto de las desventajas
apuntadas para el coeficiente de Gini.
TIPOS DE RESULTADOS
QUE PROPORCIONAN
LOS INDICADORES
Los indicadores presentados
proporcionan medidas diferentes de la
desigualdad en salud. Algunos
permiten estimar cuntas veces ms
ocurre un evento en un grupo, en
comparacin con otro en situacin
opuesta; otros permiten estimar
cuntos casos de un determinado
evento se podran evitar si la situacin
mejorara, o qu proporcin de un
determinado evento ocurre en una
proporcin de la poblacin ms pobre.
La razn de las tasas y el IRD
proporcionan informacin semejante,
aunque la complejidad del mtodo de
obtencin es distinta. El primero, ms
sencillo, solo tiene en cuenta los gru-
pos extremos. La misma relacin existe
entre la diferencia de las tasas y el IDP.
No obstante, los resultados no son
idnticos. Cabe al investigador definir
el grado de sofisticacin deseado.
El RAP que se obtiene por la frmula
simplificada es el ms indicado cuando
el propsito es obtener datos para la
toma rpida de decisiones. El RAP
calculado mediante modelos de
regresin permite controlar factores de
confusin y, por lo tanto, obtener una
informacin ms completa, pero est
sujeto a las limitaciones de la verifi-
cacin del ajuste y los supuestos del
modelo.
Tanto el RAP como el ndice de
disimilitud proporcionan medidas
porcentuales de desigualdad, pero el
clculo del primero se hace con
relacin al grupo o unidad geogrfica
con la mejor situacin socioeconmica,
mientras que el del segundo toma en
consideracin todos los grupos y los
reduce a un valor comn de referencia.
La eleccin entre uno y otro depende
de los propsitos del estudio (12). El
ndice de disimilitud se plantea una
413
meta menos ambiciosa, pero tal vez
ms realista.
La lgica subyacente del coeficiente
de Gini y del ndice de concentracin
es la misma, pero el segundo tiene la
ventaja de incluir la dimensin socio-
econmica, lo cual, a su vez, comporta
el riesgo de hacerlo mediante un
indicador inapropiado. En un estudio
que compar los resultados del
coeficiente de Gini y del ndice de
concentracin agrupando los
departamentos en niveles
socioeconmicos, se encontraron va-
lores ms bajos para el ndice de
concentracin en las 17 variables
estudiadas (14 de salud y 3
socioeconmicas).
Algunos de los indicadores
requieren instrumentos ms
complejos, como los paquetes
estadsticos o mtodos de clculo ms
complicados. La eleccin de estos
indicadores depende de los
conocimientos del investigador y de
los objetivos del estudio. No obstante,
cualquiera que sea el indicador, lo
importante es que se interprete
adecuadamente y que se conozcan su
alcance y sus limitaciones.
Si el objetivo del estudio es una
aproximacin a la cuestin con fines
prcticos, de accin, y no con
propsitos estrictamente
congnoscitivos, es preferible utilizar
indicadores menos complejos y ms
fciles de calcular e interpretar. De
esta forma, la medicin de las
desigualdades podra tener una
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414
aplicacin ms inmediata. Sin
embargo, siempre que sea posible, los
resultados deben ser contrastados con
los mtodos ms potentes, aunque
sean ms complejos.
DIFERENTES INDICADORES
PUEDEN CONDUCIR A
DISTINTAS CONCLUSIONES
El uso de diferentes indicadores
puede conducir a diferentes
conclusiones sobre la existencia de
desigualdades. Wagstaff (11) refiere el
ejemplo de un estudio sobre la
relacin entre enfermedades crnicas
y clase social en Suecia, comparado
con otro realizado en Inglaterra y
Gales, en los cuales se obtuvieron
conclusiones opuestas utilizando la
razn de las tasas y el ndice de m e n t e a e l i m i n a r , di c h as d e s i -
concentracin. Es muy importante
que, independientemente del tipo de
indicador, se haga un anlisis
descriptivo de las diferencias y que,
siempre que sea posible, se utilice
ms de un indicador. De esta forma
se incrementa la verosimilitud de los
hallazgos.
La existencia de bajos niveles de
desigualdad en salud es siempre
relativa a los grupos que se comparan
y no implica que existan buenas
condiciones de salud. Para interpretar
los resultados, es importante
contextualizarlos, tener en cuenta las
variables empleadas y el escenario en
que lo fueron. No existen valores
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Schneider et al. Mtodos de medicin de las desigualdades de salud
umbral para la alta o la baja
desigualdad, de modo que la decisin
suele ser difcil, a menos que los
indicadores tomen valores extremos, y
es siempre contextual.
CONSIDERACIONES FINALES
La bsqueda de la equidad en salud
es uno de los principales objetivos
actuales de la OPS. No basta
solamente con hablar de
desigualdades, sino que tambin hay
que demostrar objetivamente su
existencia. La medicin de las
desigualdades entre pases y en un
mismo pas es el primer paso para
tomar decisiones que pongan en
marcha acciones y estrategias des-
t i n a da s a r e du c i r , y e v e n t u al -
gualdades. Transformar los resul-
t a do s de e s t o s e s t u d i os e n p o-
lticas es un desafo que hay que
afrontar. Para ello es necesario buscar
formas de integracin entre los
investigadores y las instancias
decisorias, y desarrollar la capacidad
del personal que trabaja junto a estas
ltimas para realizar sus proprios
estudios en busca de posibles
desigualdades en el campo de la salud.
Una vez medida la situacin y
desarrolladas las acciones y estrategias
correspondientes, tambin se tiene que
medir su impacto.
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death: new methods and global and regional para publicacin el 30 de julio de 2002.
Measuring health inequalities is indispensable for progress in improving the health
situation in the Region of the Americas, where the analysis of average values is no
longer sufficient. Analyzing health inequalities is a fundamental tool for action that
seeks greater equity in health. There are various measurement methods, with
differing levels of complexity, and choosing one rather than another depends on the
objective of the study. The purpose of this article is to familiarize health professionals
and decision-making institutions with methodological aspects of the measurement
and simple analysis of health inequalities, utilizing basic data that are regularly
reported by geopolitical unit. The calculation method and the advantages and
disadvantages of the following indicators are presented: the rate ratio and the rate
difference, the effect index, the population attributable risk, the index of dissimilarity,
the slope index of inequality and the relative index of inequality, the Gini coefficient,
and the concentration index. The methods presented are applicable to measuring
various types of inequalities and at different levels of analysis.
415