InformeFSS N 21 DICIEMBRE 2017

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El impacto en salud de la reforma laboral

El proyecto de reforma presentado por el Ejecutivo no solo afecta las condiciones para los trabaja-
dores beneficiando a los empleadores con la reduccin de impuestos y la disminucin del control
por parte del Estado, sino que tambin genera un perjuicio a la salud de todos los argentinos
mediante la creacin de la Agencia Nacional de Evaluacin de Tecnologas de Salud, organismo
imprescindible para implementar la Cobertura Universal de Salud (CUS) que generar barreras en
el acceso al sistema.

El Poder Ejecutivo Nacional ha enviado al Con-
greso un proyecto de ley de reforma laboral que
propone introducir modificaciones al actual R-
gimen de Contrato de Trabajo para reducir los
costos laborales, eliminando derechos adquiridos
por los trabajadores a lo largo de los ltimos cien
aos. Estas modificaciones desconocen los avances
en materia laboral y su impacto en la salud desa-
rrollados por muchos investigadores y referentes
poltico-sanitarios. En particular, en el ttulo VIII,
contemplan la creacin de una Agencia Nacional
de Evaluacin de Tecnologas en Salud (AGNET)
como organismo descentralizado con autarqua
econmica, financiera y personera jurdica propia,
en la rbita del Ministerio de Salud. El objetivo de
la AGNET se define como (...)la realizacin de es-
tudios y evaluaciones de medicamentos, productos
mdicos e instrumentos, tcnicas y procedimientos
clnicos, quirrgicos y de cualquier otra naturaleza
destinados a prevenir, tratar o rehabilitar la salud,
a fin de determinar su uso apropiado, oportunidad
y modo de incorporacin al conjunto de prestacio-
nes cubiertas por el sector pblico y el PROGRA-
MA MDICO OBLIGATORIO (PMO)(...).1 Segn
la descripcin de sus incumbencias, se desprende
que ser el organismo encargado de establecer qu
prestaciones mdicas sern cubiertas por el siste-
ma de salud en su conjunto (obras sociales, prepa-
gas y sector pblico) y cules quedarn por fuera de
dicha cobertura.
Actualmente existe el PMO que fue creado por el
Estado Nacional en el ao 1995 como un piso de
prestaciones obligatorias a cubrir por obras so-
ciales y empresas de medicina prepaga, siendo el
Estado el garante ltimo del derecho a la salud y
por tanto quien vela por el efectivo ejercicio de ese
derecho. En el caso del sistema pblico de
salud, en la actualidad no est limitado a
un piso de prestaciones mnimas, sino que
su carcter gratuito y universal asegura el
acceso a cualquier prestacin en los servi-
cios pblicos del pas. Tanto el Poder Ejecutivo
como el Poder Legislativo, a travs de la sancin
de leyes, pueden modificar el PMO e incorporar
nuevas prestaciones.
Qu es y para qu sirve evaluar las Tecnologas
Sanitarias?
Uno de los desafos del sistema de salud es, sin
duda, evaluar crticamente las tecnologas sani-
tarias disponibles de tal manera de contribuir,

1
desde este tipo de acciones, al logro de los obje-
tivos que justifican su existencia. Se entiende por
tecnologa sanitaria cualquier intervencin que
pueda ser utilizada en la promocin de la salud,
prevencin, diagnstico o tratamiento de una en-
fermedad, rehabilitacin o cuidados prolongados.
Se incluyen los medicamentos, los dispositivos, los
procedimientos mdicos y quirrgicos, as como
los sistemas organizativos dentro de los cuales se
proporciona dicha atencin sanitaria.
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
considera que la Evaluacin de Tecnologas
Sanitarias (ETS) debe ser un componente
fundamental para el fortalecimiento del pa-
pel rector de los ministerios de Salud como
autoridades sanitarias, en el marco de los pro-
cesos de modernizacin y reforma sectorial y que
puede contribuir a potenciar su liderazgo. La Eva-
luacin de Tecnologas Sanitarias se concibe como
un proceso de anlisis dirigido a estimar el valor
y la contribucin relativa de una tecnologa
sanitaria a la mejora de la salud individual
o colectiva considerando el impacto social,
cultural y econmico que implica la imple-
mentacin de la misma y sus efectos direc-
tos e indirectos, deseados o no. Su cometido
es aportar conocimientos para una racional toma
de decisiones respecto de problemas de gestin, re-
lacionados con tecnologas sanitarias.
Por lo general, la evaluacin es el resultado de la
recopilacin sistemtica y anlisis de informacin
cientfica y evidencia disponible. Aqu ya nos en-
contramos con un primer problema que consiste
en que muchas veces solo se tiene en cuenta
la evidencia publicada sobre las distintas
tecnologas, pero no se consideran aque-
llos resultados de investigaciones o estu-
dios que no han sido publicados, y que por
lo general coinciden con resultados nega-
tivos. Entonces, si no se tiene en cuenta la lite-
ratura gris2 y no se est advertido de este sesgo,
se podra arribar a conclusiones equivocadas.

Un poco de Historia

En el informe El estado de las clases obreras argentinas realizado en 1904 por el mdico Bialet Mass se seala-
ban las consecuencias de la fatiga en el organismo, al mismo tiempo que el movimiento obrero daba su pelea por
la reduccin de la jornada laboral. Este estudio sent las bases del derecho laboral, mostrando la necesidad de una
legislacin sobre el tema para regular las prcticas laborales y sus efectos en la salud y la calidad de vida de la po-
blacin. All quedaron plasmadas ideas fundamentales para reglamentar el contrato de servicio, el descanso semanal,
los accidentes de trabajo y el rol de la mujer en el campo laboral. Por su parte, Alfredo Palacios tambin demostr,
en estudios similares, las ventajas en la salud y el desempeo laboral de derechos como la jornada laboral de ocho
horas o el descanso semanal. Las experiencias realizadas por Palacios demostraron la objetividad de los daos
sufridos por los trabajadores: la disminucin real de la capacidad de trabajo, a lo largo de la jornada y a lo largo de
los aos; el aumento de los accidentes de trabajo y las amenazas mltiples contra la salud como las enfermedades
infecciosas y el alcoholismo.6

2
Asimismo, muchos estudios son financiados por
los propios productores de tecnologa, como es
el caso de la industria farmacutica, por lo cual
es importante estar conscientes de los intereses
creados al momento de la consideracin de estu-
dios para la evaluacin.
En este sentido, algunos sistemas de salud
han comenzado a incorporar, en los proce-
sos de evaluacin de tecnologas sanitarias,
la voz de los pacientes y de la ciudadana,
as como su opinin en la asignacin de los
recursos limitados del Estado. Esto es tras-
cendente, en especial cuando la evaluacin impli-
ca valores morales y culturales de una sociedad.
Existen experiencias en pases de Europa, como
Inglaterra y Dinamarca que cuentan con Confe-
rencias de consenso ciudadano en salud depen-
dientes del Parlamento, como una forma nueva de
evaluar tecnologas.
Qu propone el proyecto de reforma laboral
De acuerdo al actual proyecto,3 la AGNET deber
tomar intervencin en carcter previo a la inclu-
sin de cualquier prctica, procedimiento o cober-
tura dentro del PMO, de manera que limita la po-
sibilidad del Congreso Nacional de incluir
nuevas prestaciones por Ley sin su previa
aprobacin. Desde la creacin del PMO se han
incorporado gran cantidad de nuevas prestaciones
mediante iniciativas legislativas, por ejemplo, la
cobertura al 100% de todos los mtodos anticon-
ceptivos (Ley N 25.673); la ligadura de trompas y
vasectoma (Ley N 26.130); las determinaciones
para la deteccin y posterior tratamiento de fenilce-
tonuria, hipotiroidismo neonatal, fibrosis qustica,
galactosemia, hiperplasia suprarrenal congnita,
deficiencia de biotinidasa, retinopata del prema-
turo, chagas y sfilis (Ley N 26.279); la cobertura
de tratamientos para la obesidad (Ley N 26.396);
la deteccin, el diagnstico, el seguimiento y el tra-
tamiento de la celiaqua, incluyendo las harinas y
premezclas libre de gluten (Ley N 26.588); la re-
produccin asistida (Ley N 26.862); los medica-
mentos e insumos para el tratamiento de la diabe-
tes (Ley 26.914), entre otras.
Adems, tal como est planteado en el proyecto,
existe una superposicin de funciones con la Admi-
nistracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y
Tecnologas Mdicas (ANMAT), que depende del
Ministerio de Salud y que, como parte de sus com-
petencias, se dedica a la evaluacin de tecnologas.
La nueva Agencia se expedir con posterioridad a
la intervencin de ANMAT. Esto podra generar
inequidad en el acceso a las prestaciones de
salud, ya que ANMAT autorizar la comer-
cializacin de productos que despus pue-
den no estar incluidos en el PMO y el con-
junto de prestaciones que tambin se defina
para el sector pblico, y por ende ser el pa-
ciente quien deba pagarlo de su bolsillo.
El proyecto determina que la AGNET ser el r-
gano de consulta en los procesos judiciales en
donde se discutan cuestiones sanitarias referidas
a los temas de su competencia. Estar a cargo de
evaluar la relacin costo-efectividad de prcticas
e insumos mdicos. En otras palabras, estar
en sus manos la decisin de recortar la
cantidad de demandas que las obras socia-
les y prepagas estn obligadas a atender a
partir de resoluciones judiciales. De esta
manera, se plantea como un contralor de los re-
clamos judiciales de cobertura de tratamientos,
frente a los financiadores como obras sociales y
3
 Grfico 1. Evolucin de los amparos a obras sociales y prepagas por tipo y total. 2015-2017.
3000

2500

2000
Cantidad de amparos

1500

1000

500

0
Prestador
Problemtica Por
Medicamentos Afiliacin Ciruga Prtesis ajeno a la obra Fertilizacin Otros Total
prestacional discapacidad
social
2015 192 209 118 33 90 149 73 651 338 1853
2016 198 213 98 50 91 198 92 400 806 2146
2017 335 527 190 71 122 423 0 1134 0 2802

FUENTE: Elaboracin Fundacin Soberana Sanitaria a partir de datos de la Superintendencia de Servicios de Salud.

prepagas, incluyendo en este esquema al sector
pblico como tercer financiador.
El PMO fue creado como una base de prestaciones
que deben cubrir las obras sociales y prepagas pero,
en tanto la garanta del derecho a la salud excede a lo
establecido por el PMO -que de ninguna manera se
constituye como el mximo a cubrir-, en mltiples
situaciones la justicia ha ampliado dicha cobertura.
Segn estiman entre empresas de medicina privada
y prestadoras sindicales, los amparos representan
cerca del 15% de sus costos totales y han registrado
un aumento en los primeros diez meses de este ao,
con una suba de 30,5% respecto de 2016 y un in-
cremento de 52% si se compara con los iniciados en
2015, segn el registro que releva la Superintenden-
cia de Servicios de Salud (SSS) en base a los informes
suministrados por los efectores del seguro de salud.
Pero como decamos, la AGNET podra limitar o po-
ner en riesgo este recurso de la poblacin para acce-
der a aquellos tratamientos que le sean negados por
los prestadores de servicios de salud, anulando un
instrumento clave que muchas veces representa la
nica va para garantizar el acceso.
Un hecho para destacar es que esta Agencia estar
administrada por un Directorio de cinco integran-
tes designados por el Poder Ejecutivo, y contar
con una Comisin Tcnica Evaluadora integrada,
entre otros, por un representante de las Obras y
Servicios Sociales provinciales que hubieren adhe-
rido a la ley; dos representantes de las obras so-

4
Tabla 1. Impacto sanitario de la Agencia de Evaluacin de Tecnologas de Salud.
FUENTE: Elaboracin Fundacin Soberana Sanitaria.
ciales sindicales; y un representante de las enti-
dades de medicina prepaga. Es decir, que grupos
con claros conflictos de intereses como los
representantes de obras sociales y de em-
presas de medicina prepaga formarn par-
te integrante del organismo a travs de su
participacin en esta comisin que, entre
otras, tendr como funcin proponer cules son
las tecnologas a evaluar y la estrategias de im-
plementacin de las decisiones de la AGNET. En-
tonces, por ejemplo, podra darse el caso de una
persona que inicia un reclamo judicial porque su
prepaga se niega a dar cobertura a un tratamiento
que fue prescrito por un profesional de esa misma
prepaga. El Juez competente deber consultar a la
Agencia cul es su opinin respecto de esa cober-
5
tura, es decir, a fin de cuentas, estar consultando
a representantes del sector al que se est deman-
dando. Adems la comisin incluye representan-
tes de entidades como organizaciones de pacien-
tes y usuarios o entidades acadmicas y cientficas
pero no se establece cmo se realizar la designa-
cin para su participacin.
Cabe resaltar que un organismo encarga-
do de evaluar tecnologas sanitarias debie-
ra solo dictaminar sobre una determinada
tecnologa y expedirse en favor o en contra
de autorizar el uso de esa tecnologa en todo
el territorio nacional, sin tomar decisiones, ni
dictaminar respecto de casos individuales y quien
financia la prestacin no debera involucrarse en la
decisin de su aprobacin por parte del organismo
evaluador. De lo contrario, se corre el riesgo de que
intereses econmicos de financiadores del sistema
como obras sociales y prepagas, o productores de
tecnologas, influyan en dicha decisin, y algunas
de ellas se autoricen para una franja poblacional
con capacidad de pago, aunque la misma no sea
siquiera eficaz, segura o mucho menos costo-efec-
tiva, presionando hacia el incremento del gasto di-
recto de bolsillo y generando desigualdades en el
acceso para el conjunto poblacional.
El proyecto tambin introduce el trmino
conjunto de prestaciones cubiertas por el
sector pblico4, equiparndolo con el PMO.
Actualmente no existe algo similar en el sec-
tor pblico. Este modelo remite a las intenciones
de crear un sistema de aseguramiento de la salud
(llamado Cobertura Universal de Salud5) como
existe en pases como EE.UU. o Colombia. Pro-
mueve la posibilidad del acceso a servicios de salud
segn la posibilidad y capacidad de pago del usua-
rio, generando grandes inequidades y distorsiones
en la salud de la poblacin. El modelo organiza-
cional que permitira llevar a cabo estos cambios
se basa en un sistema de atencin de la enferme-
dad basado en el aseguramiento de la poblacin y
el financiamiento de la demanda. La propuesta
de Cobertura Universal o Seguros de Salud
necesita de una institucin como la AGNET
para cerrar el crculo de oferta - demanda.
Por otro lado, no se atribuye a la AGNET la
potestad de fijar el precio mximo de ven-
ta del producto en el pas, de manera que
el Estado pueda tener alguna injerencia en
la regulacin y reduccin de los precios de
las tecnologas, en especial los medicamentos,
y evitar sobreprecios. La mayora de los pases no
dejan que las empresas farmacuticas establezcan
de manera unilateral el precio de los medicamen-
tos. La principal razn es que el mercado de medi-
camentos no funciona como predicen los modelos
tericos, especialmente el modelo de competencia
perfecta, que es el que justifica la superioridad del
sistema de mercado sin regulacin. Los medica-
mentos son bienes preferentes e inelsti-
cos, es decir, son poco sensibles a las varia-
ciones de precio ya que es muy difcil para un
paciente decidir dejar un medicamento en contra
de una indicacin mdica, a pesar de su alto precio.
Esto hace que las barreras econmicas sean uno de
los grandes condicionantes para su acceso.
Muchos pases han optado por controlar precios de
forma directa. Pero para ello recurrieron a diversos
mtodos: fijacin basada en el costo (es el caso de
Espaa), fijacin basada en el beneficio empresarial
obtenido (Francia e Inglaterra), fijacin de precios
menores para medicamentos repetidos o me too
(Suecia, Francia y Brasil); por comparacin a nivel
internacional (en casi todo Europa, en Brasil y en
6
Mxico), fijacin por volumen de venta (en Inglate- experiencias desarrolladas en numerosos pases
rra), congelamiento de precios (Alemania, Espaa, abonan a lo acertado de este tipo de medidas.Sin
Italia, Venezuela, Panam), requisitos de actuacin embargo, la AGNET creada a instancias del proyecto
positiva en trminos de exportaciones, empleo, in- de Ley de Reforma Laboral y tal como viene siendo
versin en investigacin y desarrollo (Inglaterra y planteada por el Ejecutivo Nacional para implemen-
Canad han avanzado en este sentido). tar la Cobertura Universal de Salud, generar ba-
rreras de acceso aumentando significativamente el
Una de las razones principales de la creacin de gasto de bolsillo en salud para aquellas personas con
este tipo de agencias es la necesidad de los finan- capacidad de pago y vulnerar el derecho a la salud
ciadores y prestadores de servicios de salud (obras de grandes sectores de la poblacin.
sociales, empresas de medicina prepaga, incluso
el propio Estado) de solventar los altos precios de La AGNET limita la posibilidad del Congreso Na-
las tecnologas sanitarias que atentaran contra la cional de incluir nuevas prestaciones al PMO por
sustentabilidad del sistema. Sin embargo, la in- Ley; interviene luego de la ANMAT, que podr au-
tervencin del Estado como ente regulador del sis- torizar la venta de productos que posteriormen-
tema no se plantea como una forma viable de re- te pueden no estar en el PMO y por ende ser el
ducir dichos precios. Un Estado regulador del paciente quien deba pagarlo de su bolsillo; estar
mercado de la salud podra garantizar pre- administrada por grupos con claros conflictos de
cios accesibles, adecuados a los costos rea- inters con los fines de la agencia, y se propone
les de las tecnologas, evitando la especula- como una herramienta para limitar la posibilidad
cin econmica de quienes las producen. de realizar demandas judiciales a los prestadores
y no como una forma adecuada de intervencin
Conclusin del Estado para la regulacin de los precios.
La evaluacin de tecnologas sanitarias apunta a
determinar la efectividad, la seguridad y el costo Resulta imprescindible garantizar la transparencia
de una tecnologa determinada, pero adems con- y calidad tcnico-profesional de esta agencia para
sidera sus efectos, tanto directos como indirectos, evitar que sea cooptada por intereses corporativos
deseados o no. En este sentido, es muy impor- que desvirten sus objetivos y conlleven que res-
tante contar con organismos de evaluacin y las ponda a fines econmicos ms que a sanitarios .
1
Artculo 107. Captulo 1. Ttulo VIII Agencia Nacional de Evaluaciones en Salud. Proyecto de Ley de Reforma Laboral
2
Se denomina literatura gris a aquella que no se difunde por los canales ordinarios de publicacin comercial.
3
Poder Ejecutivo ya haba enviado un proyecto similar de creacin de esta Agencia en 2016 y que no prosper en el Senado de la Nacin, debido a la
enorme preocupacin que generaba en grandes sectores de la sociedad y en una parte del sector salud.
4
Artculo 107. Captulo 1. Ttulo VIII Agencia Nacional de Evaluaciones en Salud. Proyecto de Ley de Reforma Laboral.
5
Para un mayor desarrollo de este tema ver el Informe FSS - Acerca de la CUS. Octubre de 2017. Disponible en http://soberaniasanitaria.org.ar/wp/
acerca-de-la-cobertura-universal-de-salud/
6
Juan Bialet Mass (1846-1907). Mdico y abogado que public varias obras sobre medicina en los que relev las condiciones de salud de los trabajadores
argentinos. Precursor del derecho y la salud laboral. | Alfredo Palacios (1880-1965). Abogado, primer Diputado socialista de Amrica. Autor de numerosas
legislaciones laborales y estudioso de los efectos del trabajo en la salud.