MINISTERIO DE SALUD EQUINOCOCOSIS QUÍSTICA

DIRECCIÓN GENERAL DE (CIE 10: B67.0-B67.4)

EPIDEMIOLOGIA FICHA CLÍNICO-EPIDEMIOLOGICA

Código: Fecha de notificación:___/___/____ Fecha de investigación: ___/___/____

I. DATOS GENERALES

DIRESA:__________________ RED:____________________ Establec. notificante: ________________

Establecimiento: MINSA [ ], EsSalud [ ], Sanidad PNP [ ], Sanidad FFAA [ ], Privada [ ]

Forma de detección del caso: Pasiva [ ] Activa [ ]
Apellido paterno: _________________ Ap. materno: _________________ Nombres: ______________

Edad: _____ Años [ ] Sexo: M [ ] F [ ].

Si es menor de edad, anotar el nombre del padre, madre o apoderado: _________________________

Lugar de nacimiento: Distrito: _________________ Provincia: ____________ Departamento:__________

Domicilio actual:
Calle/Avda./Pasaje/Jirón: ___________________ Nº ............. Localidad: _____________________
Distrito: _________________ Provincia: ________________ Departamento:__________________
II. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
Residências anteriores (Listado)
1) Localidad: _____________________ Periodo:___________________
Distrito: _________________ Provincia: ________________ Departamento:__________________

2) Localidad: _____________________ Periodo:___________________

Distrito: _________________ Provincia: ________________ Departamento:__________________
3) Localidad: _____________________ Periodo:___________________
Distrito: _________________ Provincia: ________________ Departamento:__________________

Ocupación: Ama de casa [ ] Agricultor [ ] Escolar [ ] Ganadero [ ] Pastoreo [ ] Otro: ___________ [ ]

¿Se ha expuesto ha perros (crianza o contacto)? Sí [ ] No [ ] ¿Cuando?___________________

¿Cría perros actualmente? Sí [ ] No [ ] De ser afirmativo, ¿cuántos?_____________

¿Algún familiar ha tenido hidatidosis? Sí [ ] No [ ] Ignora [ ]

¿Ha criado o cría uno o más de los siguientes animales: ovinos, vacunos, caprinos y otros? Sí [ ] No [ ] Hacer cuadro, par
marcar

¿Faena, beneficia o mata animales para su consumo o ha realizado esta actividad? Sí [ ] No [ ]

¿Cuál es el destino final de las vísceras crudas?: [ ]
1 = Lo quema 2 = Va a la basura 3 = Le da de comer a sus perros. 4 = Lo entierra 5 = Otro
[Especificar_____________________]

Lugar probable donde se habría infectado: Cooperativa [ ] Otro ___________ [ ]

Departamento: _________________________ Nombre de zona ______________________________
Provincia: _____________________________ Tipo de via: Avenida [ ] Jirón [ ] Calle [ ]
Distrito: _______________________________ Pasaje [ ] Otro: ___________ [ ]
Localidad: ____________________________ Nombre de vía _____________________________
Tipo de zona: Número /Km./Mz. __________________________
Urbanización [ ] Pueblo Joven [ ] Interior/Departamento/Lote: __________________
 III. CUADRO CLÍNICO (Marcar con una “X” los signo o síntomas presentes)
Mes y año de inicio de síntomas:_____/____
Tos crónica [ ] Murmullo vesicular disminuido [ ] Dolor epigastrio [ ]
Expectoración o vómito [ ] Vómica [ ] Absceso hepático [ ]
Dolor torácico [ ] Sensación febril o fiebre [ ] Tumoración [ ]
Hepatomegalia con o sin Síntomas similares a cólicos biliares Hipertensión portal con o sin
[ ] [ ] [ ]
colestasis con o sin colangitis ascitis
Hemoptisis [ ] Pleuritis [ ] Ictericia [ ]
Absceso pulmonar [ ] Disnea Síntomas de anafilaxis [ ]
Pleuritis [ ] Dolor hipocondrio derecho [ ] [ ]
EXAMEN IMAGENOLOGICO
1. Ecografía abdominal: Imagen compatible con equinococosis [ ] Normal [ ]
2. Radiografía de tórax: Imagen compatible con equinococosis [ ] Normal [ ]
3. TAC: Imagen compatible con equinococosis [ ] Normal [ ]
LOCALIZACIÓN DEL QUISTE:
Hígado [ ] Pulmón [ ] Bazo [ ] Abdomen [ ]
V. LABORATORIO [Para ser llenado por el responsable de diagnóstico de laboratorio]

MUESTRA
Fecha de toma de muestra: ___/_____/____ Fecha de envío al laboratorio ___/_____/____
Establecimiento de Resultado
salud Muestra Examen realizado Fecha de examen
Positivo Negativo
Aglutinación de látex [ ] [ ] [ ]
IFI [ ] [ ] [ ]
Suero ELISA [ ] [ ] [ ]
HAI [ ] [ ] [ ]
Western Blot [ ] [ ] [ ]

Vómica Examen parasitológico [ ] [ ] ____/___/___

[ ] [ ] [ ] ____/___/___
TRATAMIENTO:
¿Recibió tratamiento? Si ( ) No ( ) Fecha de inicio de tratamiento: ___/_____/____
Resultado del tratamiento: Curado Si ( ) No ( )
Fallecido por equinococosis quística: Si ( ) No ( ) Fecha: ___/_____/____
VI. CLASIFICACION FINAL (Marque con una “X” el tipo) Clasificación final del caso Probable Fecha: ____/___/___

Fecha de clasificación Diagnóstico de descarte Fecha de descarte

Probable Confirmado Descartado
[ ] [ ] [ ] ___/____/___ ____/____/____

VII. OBSERVACIONES

Nombre de la persona que investiga el caso: _________________________________________

Cargo ______________________________________ Firma _______________________