REVISIÓN SISTEMÁTICA:

ACTUALIZACIÓN DEL
TRATAMIENTO PARA EL
MELASMA
TESIS PREVIA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE MASTER EN MEDICINA
COSMÉTICA, ESTÉTICA Y DE ENVEJECIMIENTO FISIOLÓGICO

UNIVERSIDAD DE BARCELONA

MD. KARINA ESTEFANIA DÍAZ BUSTAMANTE

BARCELONA – ESPAÑA

2015 - 2016
TABLA DE CONTENIDO

1. RESUMEN ................................................................................................................................................. 3

2. ABSTRACT ................................................................................................................................................ 5

3. ABREVIATURAS ........................................................................................................................................ 6

4. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................ 9

4.1. ¿QUE ES EL MELASMA? .......................................................................................................................... 9

4.2. EPIDEMIOLOGIA .................................................................................................................................... 10

4.3. CLASIFICACIÓN DEL MELASMA ............................................................................................................. 13

4.4. FISIOPATOLOGIA DEL MELASMA ......................................................................................................... 15

4.4.1. FISIOLOGIA DE LA PIEL .................................................................................................................. 15
4.4.2. RECEPTORES DE SUPERFICIE DEL MELANOCITO ........................................................................... 17
4.4.3. MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS DEL MELASMA ...................................................................... 19
4.4.4. CAMBIOS HISTOLÓGICOS QUE SE PRODUCEN EN EL MELASMA .................................................. 24
4.4.5. CAMBIOS SE QUE PRODUCEN A NIVEL DE LA DERMIS ................................................................. 26

4.5. IMPACTO DEL MELASMA EN LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES ................................................ 26

4.6. DIAGNÓSTICO ....................................................................................................................................... 29

4.6.1. LUZ DE WOOD ............................................................................................................................... 29
4.6.2. COLORIMETRIA ............................................................................................................................. 30
4.6.3. MEXAMETER ................................................................................................................................. 30
4.6.4. INDICE MASI .................................................................................................................................. 30

4.7. TRATAMIENTOS USADOS ...................................................................................................................... 31

5. OBJETIVOS ............................................................................................................................................. 34

5.1. OBJETIVO PRINCIPAL ............................................................................................................................. 34

5.2. OBJETIVO ESPECIFICO ........................................................................................................................... 34

6. MATERIALES Y MÉTODOS ....................................................................................................................... 35

6.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN ..................................................................................................................... 35

6.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ..................................................................................................................... 35

6.3. REFERENCIAS ENCONTRADAS ............................................................................................................... 36

6.4. RESULTADOS ......................................................................................................................................... 44

6.4.1. LÁSER ............................................................................................................................................ 44
6.4.2. TRATAMIENTO TÓPICO ................................................................................................................. 64
6.4.3. TRATAMIENTO ORAL .................................................................................................................... 81

7. DISCUSIÓN ............................................................................................................................................. 84

8. CONCLUSIONES ...................................................................................................................................... 89

9. REFERENCIAS.......................................................................................................................................... 91

pág. 1
10. TABLAS ............................................................................................................................................... 96

11. FIGURAS ........................................................................................................................................... 109

12. ANEXOS ............................................................................................................................................ 133

pág. 2
1. RESUMEN

El melasma se trata de una patología en donde existe disfunción de la melanogénesis,

que produce lesiones de coloración marrón con predominio facial, y que tiene gran

impacto sobre la vida del paciente, es una patología muy frecuentemente vista en el

área dermatológica; afecta principalmente a las mujeres y tiene estrecha relación con la

historia familiar, además el embarazo juega un papel muy importante para su desarrollo,

y son los rayos ultravioleta el principal factor extrínseco que desencadena o empeora las

lesiones. Durante años se ha buscado el tratamiento ideal para tratar las lesiones sin

embargo los resultados no han sido 100% satisfactorios debido a su alto índice de

recurrencia; se trata de una patología de origen multifactorial por lo que su tratamiento

tiene que ir enfocado a más de una causa, siendo ideal el tratamiento asociado y

evidentemente el uso de protector solar es sumamente importante para evitar la

recurrencia y también un tratamiento de mantenimiento es necesario.

En la presente revisión nos enfocamos en analizar distintos estudios clínicos que se

enfocan al tratamiento del melasma con diferentes medicamentos, mediante sesiones

de láser, terapias combinadas, entre otros; siendo el objetivo principal eliminar las

lesiones. Al concluir la revisión es claro que no existe un tratamiento definitivo para las

lesiones del melasma, todos mejoran la pigmentación de las lesiones sin una eliminación

total, y la recurrencia de éstas son comunes; por lo que lo ideal para tratar esta

patología será la información hacia el paciente, debemos informar que el tratamiento

que recibirá no es un tratamiento curativo definitivo, sino que disminuirá el tamaño y la

pigmentación de sus lesiones, y que debe seguir sesiones de mantenimiento cada

pág. 3
terminado tiempo, además del uso de protección solar con SFP alto es indispensable y

evitar la exposición solar es muy importante para evitar la recurrencia.

Palabras claves: melasma, “treatment”.

pág. 4
2. ABSTRACT

Melasma is a pathology in which there is dysfunction of melanogenesis that produces

brown facial lesions, and has great impact on the patient's life, is a very frequent

pathology in dermatology; mainly affects women and is closely related to family history,

pregnancy has a very important role for development, and ultraviolet rays are the main

factor that triggers or worsens lesions.

For years has been sought an ideal treatment but the results have not been 100%

successful because of its high rate of recurrence; is it is a disease of multifactorial origin

therefore treatment has to be focused to treat more than one factor, it is best

associated treatment and evidently the use of sunscreen is very important to prevent

recurrence and maintenance treatment is necessary.

In this review we focused on analyzing different clinical studies that focus on treatment

of melasma with different medications, laser treatment, combination therapies and

others; whose main objective is to eliminate lesions. However at the end of the review is

clear that there is no definitive treatment for melasma lesions, all improve the

pigmentation of lesions without complete removal, and recurrence of these are

common; therefore it ideal for treating this disorder shall be the information to the

patient, we must report that the treatment is not a definitive cure, but decrease the size

and pigmentation of the lesions, and should receive maintenance sessions each over

time plus the use of high SFP sunscreen is essential and avoid sun exposure is important

to prevent recurrence.

Keywords: melasma, treatment.

pág. 5
3. ABREVIATURAS

A
 AKT: Tirosin-quinasa activada.
 ADN: Ácido desoxiribonucleico.
 ACO: Anticonceptivos orales.
 ACTH: Hormona adrenocorticotropa.
 AMPc: Adenosin monofosfato cíclico.

C
 CREB: “cAMP response element-binding”
 CBP: Proteína de union a CREB.
 CVRS: Calidad de vida relacionada con la salud.

D
 DKK-1: “Dickkopf-related protein 1”

E
 ET-1: Endotelina-1
 ER: Receptores de estrógenos.

F
 FCF-β: Factor de crecimiento de fibroblastos básico

H
 HGF: Factor de crecimiento de hepatocitos.
 HRQoL: “Health-Related Quality of life”
 HPI: Híper pigmentación pos inflamatoria.

I
 iNOS: Óxido nítrico sintasa inducible.
 IPL: Luz intensa pulsada.
 IC: Intervalo de confianza.

K
 KGF: Factor de crecimiento de queratinocitos.

pág. 6
M
 MPAK: Proteína quinasa activadas por mitógenos.
 MC I: Receptores de melanocortina tipo I
 MITF: Factor de transcripción asociado con microftalmia
 MITF-M: Factor de transcripción asociado con microftalmia-m
 MCR: Microscopia focal refractaria.
 MSH: Hormona estimulante de los melanocitos

N
 NGF: Factor de crecimiento nervioso.
 NO: Óxido nítrico.

P
 PCNA: Antígeno nuclear de células en proliferación.
 PKA: Proteína quinasa A.
 PKC: Proteína quinasa C.
 PPAR: “Peroxisome proliferator-activated receptors”.
 POM: Proopiomelanocortina
 PIH: Hormona inhibidora de la prolactina.
 pCREB: “cAMP response element-binding” p.
 PhGA: “Physician global assessment”
 PLE: Extracto de polypodium leucotomos
 PDL: Láser de colorante pulsado.

 QSNYL: “Low-fluence 1064-nm Q-switched Nd: YAG laser”

S
 SCF: Factor de célula madre.

T
 TCC: Triple terapia combinada.
 TYR: Tirosina
 TYRP1: Proteína relacionada con la tirosinasa 1.
 TYR2: Proteína relacionada con la tirosinasa 2.
 TRP: Triftófano.
 TNA: Ácido Tranexámico.
 TCA: Ácido tricloroacético.

pág. 7
U
 UV: Ultravioleta.
 UVB:
 UVA:

V
 VGEF: Factor de crecimiento endotelial vascular.

pág. 8
4. INTRODUCCIÓN

4.1. ¿QUE ES EL MELASMA?

El melasma se trata de una hipermelanosis adquirida, que se produce por una

disfunción a nivel de la melanogénesis, es un proceso crónico que se caracteriza por

su coloración marrón y una distribución simétrica a nivel de frente, mejillas, labio

superior, cuello y antebrazos. Dicha patología se presenta después de la adolescencia

y se ha observado una estrecha relación durante el periodo en donde existe más

actividad hormonal como puede ser el embarazo o el uso de anticonceptivos orales,

(1) (2)
además la disminución de su prevalencia se observa después de la menopausia
(3).

Esta patología tiene predisposición genética, y factores como la irradiación UV,

hormonas, procesos inflamatorios, embarazo, medicamentos, etc., que actúan como

factores desencadenantes, este tipo de híper pigmentación es la más común que

afecta la cara, sobre todo en mujeres con foto tipo de piel intermedios, según la

escala de Fitzpatrick III - IV y V (Tabla. 1). Sánchez y colaboradores informaron que la

mayoría de pacientes presentaron aparición del melasma en el verano, y que el

factor agravante fue la exposición solar. (3) (4) (5) (6).

El tratamiento del melasma continúa siendo un reto para el personal de salud, ya

que la patogénesis es compleja y no solamente son los melanocitos los involucrados

en su desarrollo, por lo que las recaídas son frecuentes sobre todo si no se mantiene

una protección adecuada frente a los rayos ultravioleta (7).

pág. 9
4.2. EPIDEMIOLOGIA

Ésta patología es muy frecuente en la consulta dermatológica, su prevalencia varía

entre 1.5% y 3.3% y obedece a la etnia, foto tipo de piel y a la exposición a la luz

solar, su prevalencia en el embarazo ascienden a 50 – 70%. Sin embargo la incidencia

del melasma no se conoce con exactitud. (2) (5)

Aunque el melasma es más común en las mujeres, los hombres también pueden

verse afectados por dicha patología, Sarkat y colaboradores realizaron un estudio

etiológico e histológico en hombres indios con melasma quienes representaban el

20.5 – 25.83% de los casos, siendo el patrón malar el más común. (5)

El la revisión “Melasma: a clinical and epidemiological review” desarrollada en el

2013 se incluyen varios estudios que se realizaron en diferentes paises con la

finalidad de obtener información sobre la epidemiologia del melasma; en el 2012 se

realizó un estudio poblacional en varios estados de Brasil, en donde se encuestaron a

1500 adultos, la demandada de atención dermatológica por melasma fue de una

23.6% en hombres y 29.9% en mujeres. En Nepal en el 2008, el melasma fue el

cuarto diagnóstico más frecuente de 546 pacientes dermatológicos, y fue la primera

dermatosis pigmentaria; en Arabia Saudita se realizó el análisis de 1076 pacientes

dermatológicos que describieron cambios pigmentarios como el cuarto diagnóstico

más frecuente. En Washington se realizó un estudio de 2000 pacientes

dermatológicos de origen negro, de todos estos pacientes la mayoría tenía un

diagnóstico de híper pigmentación pos inflamatoria seguido por el melasma. Los

estudios epidemiológicos realizados han dado como resultado que la mayor

pág. 10
prevalencia es en los asiáticos, la India, Pakistán, Oriente Medio, el Mediterráneo -

África y en América en donde es común en los sujetos que viven en las zonas

intertropicales. En 9 centros de todo el mundo, se realizó un estudio en 324

pacientes de los cuales el 48% tenían antecedentes familiares, y un 97% con historia

positiva tenían un familiar de primer grado con dicha patología. En Brasil en un

estudio que constó de 302 pacientes el 56% de estos se identificó historia familiar de

melasma. En la India se realizó un estudio en donde la edad media de los pacientes

que presentaron melasma fue de 33.5 ± 3.5 años en los hombres y de 31.5 ± 3.1 años

en las mujeres, los factores de riesgo para los hombres fue la exposición solar

(48.8%) y antecedentes familiares (39.0%); para las mujeres se asoció el embarazo en

un 45.3%, exposición solar un 23.9%, y al uso de anticonceptivos un 19.4%. En Brasil

se realizó un estudio transversal y multicéntrico en 12 centros de investigación, en

donde participaron 953 pacientes (97.5% fueron mujeres); con una edad media de

29.8 ± 8.8 años, todos los pacientes presentaban melasma facial diagnosticado por

un dermatólogo, a los pacientes se les realizó una evaluación del melasma que

tenían, su historia, posibles causas, factores agravantes, antecedentes familiares

(64%), tratamientos usados y el uso de foto protector solar, además se registró la

presencia de lesión pigmentadas recurrentes y una historia de híper pigmentación

pos inflamatoria. El foto tipo de piel según la escala de Fitzpatrick de estos pacientes

fue, foto tipo II un 12.8%, foto tipo III un 36.3% y foto tipo IV un 39.7%; los pacientes

con un foto tipo de piel II y III en relación a los con un foto tipo IV, V y VI

presentaron melasma a una edad más temprana (p<0.0001) (Tabla. 2), además en los

pacientes que tuvieron antecedentes familiares de melasma la aparición de dicha

patología fue en edades mucho más tempranas en relación o quienes no tuvieron

pág. 11
antecedentes familiares, media de 29.1 y de 31.1 años respectivamente (p<0.0001).
(2)

Los factores desencadenantes en el estudio realizado a 953 sujetos de Brasil, fueron:

la exposición a UVA/UVB que correspondió al 44.4% hay que tener en cuenta que los

sujetos no usaban protección solar, embarazo 24.2%; 83.2% de todas las mujeres

incluidas en el estudio tenia al menos un embarazo, y el 29.2% presentaron melasma

por primera vez durante el embarazo (3).

Haciendo referencia a la prevalencia del melasma en el embarazo se realizaron

varios estudios en diferentes países, un estudio transversal realizado en Brasil

identificó en 224 mujeres embarazadas, un 10.7% presentaban melasma; en Irán un

16% de pacientes, en Marruecos el 37%, y finalmente en Pakistán el 46%. En el año

de 1994 se realizó un estudio en Francia sobre la prevalencia del melasma en 60

mujeres embarazadas, el resultado fue que un 5% presentó la patología; lo que

puede deberse al foto tipo de piel de las mujeres de Francia. En Tunez, en el año

2010 se desarrolló un estudio prospectivo en donde se identificó como factores

agravantes el sol con un 84%, anticonceptivos orales 38% y embarazo 50%. (2) Lo cual

nos revela que evidentemente las hormonas juegan un papel muy importante en el

proceso del melasma.

En la India se llevó a cabo un estudio multicéntrico con el objetivo de investigar la

epidemiologia del melasma, un total de 331 pacientes con una edad media de 37.2 ±

9.3 participaron, el diagnóstico se llevó a cabo mediante luz de Wood y se identificó

la distribución del melasma, la prevalencia fue mayor en mujeres que en hombres,

con una relación 4:1, y el 31% tenía una historia familiar de melasma, los patrones de

pág. 12
 distribución fueron el 42% de tipo centrofacial y 39% malar, de todos los pacientes

solo un 35% utilizaban protector solar, y un 51% de mujeres con embarazos

múltiples tuvo historia de melasma en comparación con mujeres nultigestas 24%. (8)

Por todos los artículos leídos y analizados podemos concluir que la edad media de los

pacientes que presenta melasma es la tercera década de la vida, los factores

desencadenantes son predominantemente la exposición solar, el embarazo y los

antecedentes familiares juegan un papel muy importante para el desarrollo del

melasma, hay que tener en cuenta que la educación del paciente es fundamental

para que evitar la exposición solar excesiva y la foto protección solar

indispensablemente.

4.3. CLASIFICACIÓN DEL ME LASMA

La clasificación del melasma se realiza en base a la profundidad del pigmento de

melanina, así tenemos melasma epidérmico, dérmico, mixto y el melasma en pieles

oscuras (foto tipo V y VI según la escala de Fiztpatrick) en el que no se evidencia el

nivel. Además la clasificación nos ayuda como un predictor de los resultados

terapéuticos. (Tabla. 3). Para el diagnóstico del melasma se puede usar la

dermatoscopia, en donde las lesiones muestran una pigmentación difusa en

diferentes tonos de marrón con aperturas foliculares escasas. Si se trata de

melasma dérmico se observa una pigmentación marrón oscura a grisácea

pseudoreticular. (Fig. 1, 2, 3); y de acuerdo a la distribución clínica del melasma se

pueden clasificar en dos tipos, centrofaciales en donde las lesiones predominan a

nivel del área glabelar, frontales, nasales, cigomático, labio superior y barbilla; y

pág. 13
periféricas que son las zonas preauriculares, mandibulars y frontotemporales. (Fig.

6, 7). Se llevaron a cabo varios estudios para identificar la localización más común

del melasma; en el 2013 en Brasil se llevó a cabo un estudio en las mujeres

brasileñas, en donde se identificó que el melasma centrofacial dominaba con un

51.7%, seguido por el melasma mixto con un 43.4%; otro realizado en la Indio

identificó el 55% de casos de melasma de localización centrofacial y el tercero

realizado en Túnez con 188 mujeres reveló melasma centrofacial en 76% de las

pacientes y un 22% de melasma mixto (2) (4) (5).

La microscopia confocal refractaria es una herramienta para evaluar la piel llegando

hasta dermis papilar, Kang y colaboradores realizaron un estudio investigando el

papel de la MCR en el melasma y proporcionar criterios morfológicos

correlacionados con criterios histológicos (Fig. 4, 5), (Tabla. 4). La MCR se usa como

una técnica potencial para evaluar la respuesta a los tratamientos cuando se

realizan ensayos clínicos. (2) (5).

El melasma tiene predilección por la zona facial, en un estudio realizado en Brasil a

953 pacientes de los cuales el 97.5% de los pacientes fueron mujeres, se observó

que el área más común fue la malar en un 70.4% de los pacientes y la menos

frecuente fue los párpados (Tabla. 5) (3).

pág. 14
4.4. FISIOPATOLOGIA DEL MELASMA

4.4.1. FISIOLOGIA DE LA PIE L

La epidermis figura una membrana semitransparente mediante la cual se exhibe una

mezcla de colores a nivel externo; la melanina es el componente más conocido de la

pigmentación, las células encargadas de su producción son los melanocitos y es

difundida desde la capa basal de la epidermis, se encarga de dar una tonalidad

marrón claro hasta marrón negruzco. En la dermis son los vasos sanguíneos un factor

importante en la modificación del color de la piel, así pues en la población con foto

tipo de piel bajos se evidencia que da tonalidades rojizas; en la dermis están

presentes las fibras de colágeno y las fibras elásticas que forman una red que da una

tonalidad amarilla que se suma a los otros tonos antes mencionados. La

pigmentación cutánea está determinada por la epidermis, son los melanocitos las

células que se encarga de sintetizar melanina y amanecerla a nivel

intracitoplasmático (Fig. 8) y se encuentran localizados a nivel de la capa basal de la

epidermis conjuntamente con los queratinocitos en una relación 1:5; se estima que

por cada mm2 de epidermis existen de 800 a 1000 melanocitos, sin embargo esto

depende si la piel está o no foto expuesta; por lo que a nivel facial se considera que

hay de 2900 – 3100/mm2. La migración de los melanocitos hacia la epidermis

durante la vida intrauterina depende de la presencia de los receptores tirosin-

quinasa (RTK), c-kit y de su ligando y factor de célula madre (SCF). Cada melanocito

tiene prolongaciones detríticas mediante las cuales interactúa con los queratinocitos

proporcionándoles melanina una vez que los melanosomas se encuentran llenos de

pág. 15
pigmento, formando así la “unidad melano-epidermica” que es un melanocito

interactuando con 36 queratinocitos. La melanina es sintetizada en el melanosoma

que poseen una red de melanofilamentos con subestructuras en donde se deposita

la melanina, el color de la piel va a depender del tipo, número, y tamaño de los

melanosomas que son transferidos a los queratinocitos; así en los foto tipo de piel IV

– IV según la escala de Fitzpatrick los melanosomas que contiene eumelalina son más

grandes y numerosos comparados con los melanosomas de los foto tipos I – III de la

misma escala. Los melanosomas son transferidos a los queratinocitos los cuales

ascienden hacia las porciones superiores de la epidermis en donde se degradan, sin

embargo en otras ocasiones se observan en la capa cornea con pigmento

remanente. La melanina no tiene como función únicamente dar coloración a la piel

sino también tiene función protectora contra los rayos ultravioleta, control de la

síntesis de vitamina D3 y termorregulación local. La melanina se forma a partir de la

oxidación de la tirosina dando como resultados dos tipos de pigmento, una de color

café pardo conocido como eumelalina y otro de color café rojizo denominado

feomelanina. (9)

La melanogénesis es un proceso complejo que está influenciada por múltiples

factores que interactúan con mecanismos tanto dependientes como independientes

de los receptores de membrana de los melanocitos, también se ve influenciada por

las hormonas, acciones autocrinas y parácrinas, se puede mencionar ciertos factores

paracrinos de los queratinocitos que se encuentran elevados en procesos de

hiperpigmentación (Tabla. 6), como por ejemplo niveles altos de DKK1; además que

tanto los factores raciales y géneticos juegan un rol importante interactuando con la

pág. 16
regulación de la melanogénesis, “se ha mencionado una diferencia en el pH de los

melanosomas dependiente del tipo de piel y que afecta la actividad de la tirosinasa”.

Los genes encargados de codificar la tirosinasa y sus proteínas relacionadas TRP-1 y

TRP-2 se ven inducidas por factores endógenos y exógenos, y están implicados en

los trastornos de pigmentación, pues estas enzimas tiene un papel muy importante

en la síntesis de melanina a nivel de los melanosomas. (4) (9) (10)

La hormona primordial que controla la pigmentación es la hormona α estimulante de

melanocitos (α-MSH), se sintetiza en la hipófisis y también en los queratinocitos, su

función es estimular la melanogénesis y regular la inflamación, además estimula los

queratinocitos y sintetiza ADN. Los queratinocitos se encargan de secretar,

endotelina-I, factor estimulante de las colonias granulocitos-macrófagos, y factor de

célula madre; que son los encargados de modificar la proliferación de los

melanocitos y de la melanogénesis. (9)

4.4.2. RECEPTORES DE SUPERFICIE DEL MELANOCITO

Sobre la superficie del melanocitos existen múltiples receptores, que tiene

implicaciones en los trastornos inflamatorios con híper pigmentación o hipo

pigmentación, a continuación se describen los más relevantes con su acción

principal:

 Receptores de protein-cinasa: su acción principal es la activación de

proteínas quinasa activadas por mitógenos (MPAK) y la tirosin-quinasa

activada (AKT), y regular el crecimiento celular, supervivencia y

diferenciación.

pág. 17
 C-kit (CD 117) y los ligandos del factor de crecimiento de las células

madre: está involucrada en la melanogénesis, migración, proliferación, y

supervivencia de las melanocitos.

 Receptor de la melanocortina tipo I (MCI): Este receptor interviene en el

comportamiento de los melanocitos y queratinocitos, y en el sistema

inmune cutáneo. Tiene acciones citoprotectoras para el estrés oxidativo

causado por la radiación UV.

 Receptores de la vitamina D3: se encargan de regular el crecimiento

celular y la supervivencia de los melanocitos.

 Receptor acoplado a proteínas G: regulan la división y proliferación

melanocitaria.

 Receptores de endotelia: induce la proliferación de los melanocitos y la

síntesis de melanina, y está involucrada en la formación de las

dendritas.

 Receptores de muerte celular DR3, DR4 y FAS: Inducen la apoptosis de

los melanocitos por la vía FAS o TNF.

 Receptores de la hormona liberadora de corticotropina: pueden causar

apoptosis de los melanocitos y también inhibición de la proliferación.

 Receptores de melatonina: conjuntamente con los receptores asociados

a proteínas G colaboran con la homeostasis de los melanocitos y

protegen de los efectos de la radiación UV.

 N-cadherina: Dota de adhesiones célula a célula y melanocito-

fibroblasto. (9)

pág. 18
4.4.3. MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS DEL MELASMA

El melasma tiene un origen multifactorial, en el que los mecanismos crónicos

son los desencadenantes de la acumulación progresiva del pigmento en las

zonas foto expuestas, provocando daño progresivo al AND; en la piel dañada

los queratinocitos producen proopiomelanocortina que induce la formación

de α-MSH, hormona encargada de la producción de melanocitos. Estudios

han confirmado que hay aumento del número de melanocitos, así como el

aumento de la producción de melanina (9) (5).

4.4.3.1. INFLUENCIA DE LA LUZ EN EL MELASMA.

Al haber exposición a UVB se produce la ruptura de la timidina del

ADN, con la consiguiente formación de dímeros de cicloburano, los

cuales mediante diversos mecanismos moleculares activan P53, P21 y

PCNA (Antígeno nuclear de células en proliferación),

desencadenándose la producción de pigmento. Además al haber una

estimulación crónica de α-MSH activa a la proteína p38 una proteína

quinasa activada por mitógenos, que provoca una reacción de cascada

en donde se incluye la endotelina-1, factor de crecimiento

fibroblástico, óxido nítrico y factor de célula madre (SCF). La radiación

ultravioleta también a nivel de los queratinocitos provoca secreción

parácrina de endotelina-1, factor de crecimiento fibroblástico, factor

de célula madre y α-MSH; los fibroblastos secretan más sustancias y

juntos con éstas se produce la proliferación dendrítica, división,

pág. 19
aumento de actividad y transferencia de melanina, proceso que se

produce durante el bronceado agudo. Además los rayos UV producen

daño en el ADN con lo que aumenta la síntesis de α-MSH y ACTH,

sustancias que se une a nivel de los receptores de melanocortina 1 del

melanocito (MC1R) y como resultado final se da la estimulación de la

síntesis de eumelanina, aumento de eumelanosonas y transferencia

de eumelanosomas a los queratinocitos. (Fig. 9) (2) (4) (9)

Un estudio realizado por Mahmoud y colaboradores determinaron

que tanto los rayos UVA y la luz visible tienen la capacidad de

aumentar la pigmentación sobre todo en foto tipos altos según la

escala de Fitzpatrick, siendo esta última la que dio pigmentación más

intensa, por lo que se considera de suma importancia el uso de filtros

solares físicos; además se vio que en los pacientes con foto tipo IV – VI

que los rayos UVA y la luz visible aumentaron la pigmentación, pero

después de la exposición a la luz visible la pigmentación fue más

intensa y estable. La exposición crónica a la radiación ultravioleta

afecta el metabolismo de los lípidos; los genes encargados del

metabolismo lipídico como PPAR, araquinodato 15-lipoxigenasa, PPAR

gamma coactivador 1 alfa, tipo B (ALXO 15B), diacilglicerol o-

aciltransferasa 2 y 3, se encontraban disminuidos. (5) (7) (10)

pág. 20
4.4.3.2. INFLUENCIA GENÉTICA EN EL MELASMA

Los datos de los estudios epidemiológicos ya expuestos muestran que

existe una diferencia racial y la historia familiar positiva en el

melasma.

Kang y colaboradores realizaron un análisis transcripcional en

muestras de piel de pacientes con melasma, encontrando que 279

genes fueron estimulados y 152 fueron sobre regulados, varios genes

estuvieron relacionados con la biosíntesis de la melanina, así como

marcadores de melanocitos como TYR, MITF, SILV y TYRP1; también se

vieron implicados los genes que intervienen en la síntesis de las

prostaglandinas y el metabolismo de los ácidos grasos. Mientras que

Kim y colaboradores determinaron el rol del gen H19, el cual

transcribe un ácido ribonucleico no codificante, y que en el melasma

se encontraba disminuido; induciendo la estimulación de la

melanogénesis e incremento de trasferencia de la melanina hacia los

queratinocitos. Jo y colaboradores realizaron un estudio en donde el

hallazgo fue un incremento de iNOS y las vías del factor-kappa B

nucleares en lesiones de tipo melasma. (5)

Se ha observado alto porcentaje de casos en pacientes latino e

hispanoamericanos, asiáticos, brasileños, procedentes de Singapur,

con predisposición y antecedes familiares de melasma (4).

pág. 21
4.4.3.3. INFLUENCIA DE LAS HORMONAS EN EL MELASMA

Los estrógenos tienen efectos sobre los melanocitos pues estos tienen

receptores intraplasmáticos y de membrana para hormonas

esteroideas, así el β-estradiol tiene una relación directamente

proporcional con la actividad de la tirosinasa, y también una

disminución en la proliferación celular e incremento de actividad. Los

UVB producen expresión de la endotelina-1 e interleucina-1-alfa, al

haber un estímulo inflamatorio los queratinocitos maduros tienen la

capacidad de producir más pigmentación que los melanocitos jóvenes

mediante el incremento de interleucina-1-alfa, desencadenando la

cascada inflamatoria y depósito de pigmento. (9)

Los estrógenos actúan sobre los receptores nucleares de los

melanocitos, induciendo la pigmentación, aumenta la expresión de los

receptores de melanocortina 1; y promueven el aumento de la

expresión del gen PDZK1 conduciendo a la transcripción de la

tirosinasa a pesar de que no cambia el número de melanocitos y/o

queratinocitos; además la melanogénesis inducida por estrógenos

puede tener relación con la activación de la vía AMPc-PKA, pues los

estrógenos aumentan los niveles de AMPc y la regulación positiva de

la tirosinasa (Fig. 10). (2) (4)

En Pakistán participaron 138 mujeres, en donde los investigadores

realizaron mediciones séricas de estradiol, progesterona y prolactina,

los resultados arrojaron un aumento significativo de los niveles de

pág. 22
estradiol tanto en la fase folicular y lútea en las pacientes que tenían

melasma comparado con el grupo control. (2)

Hay estudios que realizaron evaluación hormonal en pacientes con

melasma y se observó un aumento de los niveles de hormona

luteinizantes y nivel de estradiol séricos menores, lo que sugiere una

posible disfunción ovárica leve. En el estudio llevado a cabo por

Ortonne y colaboradores, en 324 pacientes se encontró que solo el

20% de las pacientes desarrollaron melasma durante el embarazo, y

éste se presentó con una mayor actividad al aire libre, además en este

estudio se evidenció el débil impacto de los ACO en la evolución del

melasma en pacientes con antecedentes familiares de melasma. (5).

En el año 2009 Wiendemann y colaboradores, investigaron la

prevención del melasma a través de los componentes de la

progesterona, en donde los hallazgos fueron que la progesterona

reducía la actividad de la tirosinasa sin efectos adversos, con lo cual se

contrarrestaba los efectos estimulantes de los estrógenos sobre los

melanocitos cultivados, también el estudio realizado por Famenini y

colaboradores en el año 2014 sugiere que la progesterona no tiene

relación con el melasma, pues se vio un aumento de pacientes

masculinos con melasma lo cuales toman finasteride, un anti-andégno

que inhibe la síntesis de progesterona. (4)

pág. 23
4.4.4. CAMBIOS HISTOLÓGICOS QUE SE PRODUCEN EN E L MELASMA

Los hallazgos histopatológicos revelan aumento del número de melanocitos a

nivel de la capa basal, un aumento en el número de las dendritas y de la

transferencia del pigmento hacia los queratinocitos, es decir hay un aumento

de la actividad metabólica. También se ha observado que a nivel de los

melanocitos hay aumento del metabolismo basal con incremento en el

número y tamaño de las mitocondrias, aparato de Golgi, retículo

endoplásmico rugoso y ribosomas. (2) (9)

En el Hospital General de México O.D en el servicio de dermatología, se

realizaron biopsias a pacientes que tenían diagnóstico de melasma y se

identificó hiperqueratosis localizada, atrofia epidérmica, engrosamiento de la

membrana basal, a nivel de dermis se observa elastosis y vascularización

aumentada. Hernández Barrera y colaboradores mediante la toma de

biopsias demostraron el aumento de los mastocitos a nivel de dermis,

mezclados con material elastótico, además las prostaglandinas PGD2, E2 y F2

se encontraban elevadas lo que estimula el aumento del tamaño de los

melanocitos, la formación de dendritas favoreciendo mayor transmisión de

los melanosomas a los queratinocitos. Otros hallazgos histopatológicos

fueron la hiperqueratosis focal y folicular, además aplanamiento de los

procesos interpapilares y áreas con desorden en la arquitectura de los

queratinocitos (Fig. 11), también se identificó engrosamiento de la membrana

basal similar a las colagenopatías (Fig. 12) (9)

pág. 24
 Kim y colaboradores encontraron aumento de la vascularización en los

pacientes con melasma debido al incremento del factor de crecimiento

endotelial vascular. (5)

4.4.4.1. CAMBIOS HISTOLOGICOS EN EL MELASMA DÉRMICO

Los cambios que ocurren a nivel de dermis son híper pigmentación de

la melanina a nivel de la capa basal, vacuolización de la capa basal, y a

nivel de los queratinocitos se observa desorden, escasos melanófagos

y edema de dermis (Fig.13, 14). (9)

4.4.4.2. CAMBIOS HISTOLOGICOS EN EL MELASMA EPIDERMICO

A nivel de epidermis se observa atrofia y aplanamiento,

conjuntamente con desorden de los queratinocitos, además híper

pigmentación abundante y vacuolización a nivel basal, presencia de

abundantes melanófagos y escaso infiltrado linfohistocitario. (Fig. 15,

16). A nivel de los queratinocitos basales hay un aumento de la

concentración de melanina, además de elastosis solar subyacente y

melanófagos dérmicos. (Fig. 17) (5) (9)

4.4.4.3. CAMBIOS HISTOLOGICOS EN EL MELASMA MIXTO

En la capa basal hay híper pigmentación con aumento de los

melanocitos basales, con una mayor pigmentación a nivel de las capas

superiores de la epidermis, además una discreta vacuolización.

Presencia de elastosis, edema de las fibras de colágno, aumento de los

pág. 25
 fibroblastos; los melanófagos son abundantes y la melanina se

encuentra libre entre las zonas elastóticas (Fig. 18) (9)

4.4.5. CAMBIOS SE QUE PRODUCEN A NIVEL DE LA DERMIS

La elastosis es el cambio principal que ocurre en la dermis produciendo

activación fibroblástica, los fibroblastos responde produciendo SCF el cual

asciende a la epidermis y estimula a los melanocitos, las fibras elásticas se

ven fragmentadas y degeneradas. La exposición a los rayos de luz ultravioleta

causa un daño crónico produciendo inflamación dérmica, y como respuesta

los melanocitos sobre expresan c-kit (receptor de SCF) con lo cual se produce

una activación de la melanogénesis de modo acelerado y activación de los

fibroblastos, durante este proceso no se ven involucradas las hormonas, por

lo que se explica la presencia de la enfermedad en los hombres. También los

mastocitos se ven estimulados y afectados por los rayos UV produciendo

incremento en la activación de la tirosinasa. (5) (9)

4.5. IMPACTO DEL MELASMA EN LA CALIDAD DE VID A DE LOS PACIENTES

El melasma tiene un impacto importante en la calidad de vida de los pacientes, su

apariencia física se ve afectada debido a que la localización es principalmente facial y

la híper pigmentación es muy evidente, por lo que su calidad de vida disminuye

ocasionando angustia psicosocial y emocional; además la necesidad de los pacientes

por la búsqueda de un tratamiento eficaz conlleva al gasto de altas cifras de dinero

acudiendo al dermatólogo continuamente y no siempre se cumplen las expectativas

pág. 26
de los del tratamiento. Todo esto tiene un impacto negativo en la calidad de vida,

afectando su bienestar psicológico y social, tienen vergüenza, su autoestima es baja,

presentan anhedonia, insatisfacción y su vida social se limita. (2) (4) (11)

La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) o (HRQoL) por sus siglas en inglés

es una medida que sirve para describir el bienestar físico, social y psicológico de un

individuo y evaluar el impacto de una enfermedad en la vida diaria. Cuando hay

lesiones a nivel facial el bienestar emocional de esa persona se ve afectado, lo que

conlleva a una alteración tanto en su desarrollo intelectual, laboral, social y

disminución de la autoestima. (6)

El cuestionario MelasQoL es un cuestionario que se considera un instrumento válido

para evaluar la calidad de vida de los pacientes y la respuesta al tratamiento del

melasma, no tiene relación con la gravedad de la enfermedad pero indica que la

percepción subjetiva de la enfermedad por parte del paciente es mayor que la

dimensión clínica, por lo que el tratamiento tiene que basarse no solamente en los

aspectos clínicos, pues los aspectos psicológicos de cada pacientes juegan un papel

muy importante en el momento de la decisión de iniciar el tratamiento. (2)

El HRQoL mide por igual tanto el malestar físico como psicológico que presenta un

paciente con patología dermatológica, en el caso del melasma el impacto es mayor

en el aspecto psicosocial del paciente en relación al físico. Se realizó una evaluación

de 50 pacientes diagnosticadas de melasma que fueron evaluados con el índice

MASI, con edad media de 39 años, en donde se observó que el melasma tiene un

gran impacto en el HRQoL de las pacientes; otro estudio realizado en 102 pacientes

de sexo femenino con una edad media de 40 años también mostró como resultado

pág. 27
que el melasma afecta la calidad de vida de las pacientes, además estás pacientes

fueron evaluadas por parte del departamento de psicología. (6)

Mediante el MelasQoL-BP validada para Brasil se llevaron a cabo varios estudios para

conocer los efectos psicosociales que afectan a los sujetos que padecían melasma;

en Brasil participaron 300 pacientes de todas las regiones y los resultados fueron que

el 65% de los pacientes presentaban malestar por las lesiones, el 55% refería

frustración, 57% se avergonzaba de su aspecto y 43% no se sentían atractivos; 150

pacientes recibieron tratamiento para el melasma y fueron evaluados nuevamente 8

semanas después del tratamiento los resultado fueron buenos en el 91.3% de los

pacientes, además hubo una reducción significativa en la puntación del MelasQoL-

BP; antes de la evaluación el 69.8% de los pacientes sentían fastidiados por el

aspecto de su piel después del tratamiento el porcentaje disminuyó a un 10.1%, el

sentimiento de frustración disminuyó a un 12.2%, la vergüenza de un 56% a un 9.3%

y finalmente la influencia de la enfermedad en las relaciones interpersonales fue de

(2) (12)
un 35.3% a un 5.8% después del tratamiento.

Se realizaron evaluaciones en diferentes zonas de Brasil y los resultados fueron los

siguientes: En Campinas 56 pacientes que presentaban lesiones faciales fueron

evaluados con el cuestionario MelasQoL, y referían gran insatisfacción, autoestima

baja, no tenían vida social, y la productividad disminuía. En Curitiba participaron 109

pacientes, quienes se veían afectados a nivel emocional, les preocupa la apariencia,

presentaban frustración y vergüenza; la media de MelasQoL fue de 27.2, lo que

indica un impacto negativo (2).

pág. 28
 Otro estudio realizado englobó 114 pacientes de sexo femenino con una edad media

de 31.8 años, en donde las evaluaciones demostraron que el melasma afectaba su

calidad de vida, un 71% se sentía fastidiada por el aspecto de su piel la mayor parte

del tiempo o todo el tiempo, el 41.1% sentía frustración, el 31.6% no se sentían

atractivas y un 5.3% tenían un sentido restrictivo de libertad; lo que demuestra que

la calidad de vida se ve afectada de una manera importante en las pacientes con

melasma, además que es fundamental un manejo adecuado de la patología para la

mejora de la calidad de vida. (13)

4.6. DIAGNÓSTICO

Aunque el diagnóstico del melasma es clínicamente evidente, son de gran ayuda

diferentes instrumentos como la luz de Wood (320 – 400 nm) que facilita la

identificación de la profundidad de la localización del pigmento, la gravedad del

melasma facial puede ser valorada utilizando la colorimetría, Mexameter y la

puntuación MASI (Melasma Area and Severity Index) (14)

4.6.1. LUZ DE WOOD

La lámpara de Wood es una herramienta con una longitud de onda entre 340

- 400nm, muy útil que pone en evidencia el nivel en donde se localiza la

pigmentación en la piel afectada, los melanosomas que son valorados bajo la

luz de Wood y que se ven más intensamente responden mejor a los

tratamientos tópicos. (Fig. 19). La dermatoscopia en el melasma revela

cambios muy características, se puede ver el componente vascular (Fig. 20);

pág. 29
 se puede observar la localización y densidad de la melanina por la intensidad

del color y la regularidad de la red de pigmento de ésta. Cuando se encuentra

a nivel de estrato córneo se observa de color marrón y una red bien definida;

cuando se localiza en las capas inferiores de la epidermis son tonos de

marrón claro y la red se torna irregular, y finalmente si se localiza en dermis

es de color azul o gris azulado. (2)

4.6.2. COLORIMETRIA

“La colorimetría cuantifica de manera objetiva y reproducible, y califica el

reflejo de una fuente estandarizada de luces monocromáticas en una zona de

la piel”. El método más usado es el L*a*b, en donde el eritema está

representado por el canal a* (Redgreen), la pigmentación de melanina es

proporcional a la reducción en el canal L* (luminancia), y la variación entre el

amarillo y el azul está representado por el canal b*. (2)

4.6.3. MEXAMETER

Ésta utiliza una sola fuente monocromática que sirve para medir las

intensidades de reflectancia de la superficie, proporciona los índices de

eritema y melanina de la superficie. “Los resultados son reproducibles y

(clínicamente) bastante intuitivos”. (2)

4.6.4. INDICE MASI

Se trata de la herramienta más utilizada que sirve para evaluar la gravedad

del melasma facial, el índice de MASI fue propuesto en el año de 1994 por

pág. 30
 Kimbrought-Green y colaboradores. Este índice se calcula a partir de la

evaluación clínica / visual de la cara del paciente, los factores evaluados son

tres:

 La zona afectada (A).

 Híper pigmentación (D).

 La homogeneidad de la pigmentación (H)

Y la cara se divide en cuatro regiones:

 Frente (F).

 Región malar derecha (MR).

 Región malar izquierda (ML).

 Barbilla (C)

El índice MASI se obtiene de la suma de la intensidad de la pigmentación y la

homogeneidad, multiplicado por el área de puntuación y el factor

multiplicador que es una constante para cada región. (Tabla. 7). Se obtiene la

puntuación total y ésta se correlaciona con la gravedad. (2)

4.7. TRATAMIENTOS USADOS

El tratamiento del melasma aun continua siendo un reto para el personal médico; al

ser una patología que se ve influencia por factores tanto intrínsecos como

extrínsecos es necesario plantear un tratamiento combinado y sobre todo

individualizado para cada paciente.

pág. 31
El uso de hidroquinona o peelings químicos como el ácido glicolico, ácido

tricloroacético o el ácido láctico tienen muchos años en el mercado como

tratamiento para el melasma, sin embargo en los pacientes con foto tipo de piel alta

estos tratamientos se limita debido al riesgo de híper pigmentación post

inflamatoria. El melasma de tipo epidérmico responde muy bien al tratamiento

tópico, a diferencia de los dérmicos que responden mal y es necesario hacer

terapias combinadas. (11)

Passeron y colaboradores realizaron un estudio en donde compararon la

combinación de TCC y láser de colorante pulsado (PDL) fue más efectivo que la TTC

sola, además que impidió recaídas en los pacientes que recibieron la terapia . (5)

Dentro de la terapia para el melasma se incluyen los filtros solares son importantes

para bloquear la radiación solar que puede causar híper pigmentación, agentes que

producen disminución de la pigmentación como la hidroquinona, retinoides, ácido

azelaico, que se combinan con esteroides tópicos, además actualmente se usan

peelings y tratamiento con láser. (6)

Como primera línea para el tratamiento del melasma se encuentra la crema de

triple combinación (TCC) que está compuesta por hidroquinona, tretinoína, y

esteroide que se usa por un mínimo de 8 semanas y la pigmentación de las lesiones

disminuye entre un 25% y 50%, sin embargo el grupo que no muestra mejoría con

esta terapia se pueden asociar tratamientos para lograr mejoría. Los resultados con

láser y con luz intensa pulsada generalmente son decepcionantes, y los pacientes

presentan efectos adversos como híper pigmentación pos inflamatoria siendo más

común en los pacientes con pieles oscuras; los peelings químicos también se han

pág. 32
incluido como terapia para mejorar las lesiones del melasma, al crear una lesión en

la piel se estimula nuevo crecimiento epidérmico, colágeno y distribución más

uniforme de la melanina (15) (16).

pág. 33
5. OBJETIVOS

5.1. OBJETIVO PRINCIPAL

Realizar una actualización de los tratamientos para el melasma de los 5 últimos años

con la máxima evidencia disponible.

5.2. OBJETIVO ESPECIFICO

Conocer los resultados de cada uno de los tratamientos usados para el melasma con

la finalidad de distinguir los beneficios y complicaciones de cada uno de ellos, con el

propósito de aplicar una terapia adecuada tratando de evitar la recurrencia.

pág. 34
6. MATERIALES Y MÉTODOS

Para llevar a cabo la siguiente revisión sistemática sobre el tratamiento del melasma, se

realizó una revisión sistemática de las publicaciones médico-científicas, las fuentes de

información fueron las existentes dentro de las plataformas Pubmed y ReCercador l

CRAI UB – Universidad de Barcelona.

Al mismo tiempo se realizó la consulta de artículos los cuales tenían relevancia en

cuanto a la epidemiologia, fisiopatología, clasificación, histología, escalas de medición y

también el manejo integral del melasma y se utilizaron para desarrollar la introducción

del trabajo.

6.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Se realizó la búsqueda con las palabras claves: “melasma” and “treatment”, ambos

términos buscados solamente en los títulos de los artículos, como filtros durante la

búsqueda se usaron los siguiente: búsqueda solamente de los cinco últimos años,

artículos/ensayos clínicos, idioma inglés, que sean texto completo y que haya llevado

a cabo en humanos.

6.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Los criterios de exclusión fueron los siguientes:

 Aquellos artículos que no estuvieran en un idioma distinto al inglés.

 Artículos que no dispusieran de resumen.

 Estudios que se realizaron en especies diferente a la humana.

pág. 35
  Cartas al editor.

 Opiniones de experto.

 Estudios observacionales.

 Reporte de casos.

 Tesinas.

6.3. REFERENCIAS ENCONTRA DAS

Después de realizar la búsqueda con las palabras claves y con los criterios de

inclusión y exclusión que fueron expuestos, se realizó un análisis de cada una de las

referencias encontradas, un total de 75; de los cuales 11 estuvieron repetidos, 2 con

link fallido, 18 estudios observacionales, 1 opinión de expertos, 1 ensayo clínico

realizado en conejos, 6 revisiones sistemáticas, 2 con falta de datos y finalmente 34

que cumplían con los criterios de inclusión 17 correspondieron al buscador PubMed

y 17 a ReCercador l CRAI UB – Universidad de Barcelona.

REFERENCIAS ENCONTRADAS Y CLASIFICADAS DE ACUERDO AL BUSCADOR USADO

BUSCADOR REFERENCIAS Nº TOTAL
Incluidos 17
Link fallido 1
ReCercador Observacionales/reporte de casos 5 32
Repetidos 8
Falta de datos 1

Incluidos 17
Link fallido 1
Observacionales/reporte de casos 13
Repetidos 3
PubMed 43
Falta de datos 1
Opiniones de expertos 1
Animales 1
Revisiones 6

pág. 36
 REFERENCIAS ENCONTRADAS EN DONDE SE DETALLAN LOS ARTÍCULOS INCLUIDOS EN LA REVISIÓN
Link fallido 2
Observacionales / Reporte de casos 18
Artículos excluidos Opiniones de expertos 1
30 Falta de datos 2
Ensayos en animales 1
Revisiones sistémicas 6
Nonablative 1550-nm fractional laser
therapy versus triple topical therapy for
the treatment of melasma: A randomized
controlled pilot study
A comparative study of low-fluence
1064-nm Q-switched Nd:YAG laser
with or without chemical peeling using
Jessner’s solution in melasma patients
Role of oral tranexamic acid in melasma
patients treated with IPL and low fluence
QS Nd:YAG laser
Combination of fractional erbium-glass
laser and topical therapy in melasma
resistant to triple combination cream
A Randomized, Split-Face Clinical Trial of
Low-Fluence Q-Switched Neodymium-
75 referencias Doped Yttrium Aluminum Garnet
encontradas con los (1,064nm) Laser Versus Low-Fluence Q-
términos "melasma" SwitchedAlexandrite Laser (755nm) for
y "treatment" the Treatment of Facial Melasma
A Study on Fractional Erbium Glass Laser
Artículos incluidos Therapy Versus Chemical Peeling for the ReCercador
Treatment of Melasma in Female
34 17
Patients
A prospective, split-face, randomized
study of the efficacy and safety of a novel
fractionated intense pulsed light
treatment for melasma in Asians
Treatment of melasma with mixed
parameters of 1,064-nm Q-switched
Nd:YAG laser toning and an enhanced
effect of ultrasonic application of vitamin
C: a split-face study.
Retrospective analysis of melasma
treatment using a dual mode of low-
fluence Q-switched and long-pulse
Nd:YAG laser vs. low-fluence Q-switched
Nd:YAG laser monotherapy
A prospective, randomized, split-face,
controlled trial of salicylic acid peels in
the treatment of melasma in Latin
American women
Comparative study of 15% TCA peel
versus 35% glycolic acid peel for the
treatment of melasma.

pág. 37
Topical 5% tranexamic acid for the
treatment of melasma in Asians: A
double-blind randomized controlled
clinical trial
Near-visible light and UV
photoprotection in the treatment of
melasma: a double-blind randomized
trial
Comparative study of trichloroacetic acid
versus glycolic acid chemical peels in the
treatment of melasma
A Comparative Study of the Efficacy of
4% Hydroquinone vs 0.75% Kojic Acid
Cream in the Treatment of Facial
Melasma
Efficacy and safety of liposome-
encapsulated 4-n-butylresorcinol 0.1%
cream for the treatment of melasma: A
randomized controlled split-face trial.
The Efficacy and Safety of 4-n-
butylresorcinol 0.1% Cream for the
Treatment of Melasma: A Randomized
Controlled Split-face Trial
Combination treatment of low-fluence
1,064-nm Q-switched Nd: YAG laser with
novel intense pulse light in Korean
melasma patients: a prospective,
randomized, controlled trial.
Copper Bromide Laser vs Triple-
Combination Cream for the Treatment of
Melasma: A Randomized Clinical Trial
Single-session intense pulsed light
combined with stable fixed-dose triple
combination topical therapy for the
treatment of refractory melasma
Treatment of Melasma in Men With Low-
Fluence Q-Switched Neodymium - Doped
Yttrium Aluminum – Garnet Laser Versus
Combined Laser and Glycolic Acid Peeling
PubMed
Low-Power Fractional CO2 Laser Versus
Low-Fluence Q-Switch 1,064 nm Nd:YAG 17
Laser for Treatment of Melasma: A
Randomized, Controlled, Split-Face Study
Q-switched Nd: YAG laser versus
trichloroacetic acid peeling in the
treatment of melasma among Egyptian
patients.
Efficacy of Combination of Glycolic Acid
Peeling With Topical Regimen in
Treatment of Melasma
A double-blind vehicle-controlled study
of a preparation containing undecylenoyl
phenylalanine 2% in thetreatment of
melasma in females.
Is Topical Zinc Effective in the Treatment
of Melasma? A Double‐Blind Randomized

pág. 38
 Comparative Study
A randomized, double-blind, placebo-
controlled clinical trial on the efficacy
and safety of 3% Rumex occidentalis
cream versus 4% hydroquinone cream in
the treatment of melasma among
Filipinos
A Randomized, Double-Blinded, Placebo-
Controlled Trial of Oral Polypodium
leucotomos Extract as an Adjunct to
Sunscreen in the Treatment of Melasma
Oral Tranexamic Acid Enhances the
Efficacy of Low‐Fluence 1064‐Nm
Quality‐Switched Neodymium‐Doped
Yttrium Aluminum Garnet Laser
Treatment for Melasma in Koreans: A
Randomized, Prospective Trial
Melasma Treatment With Pulsed-Dye
Laser and Triple Combination Cream: A
Prospective, Randomized, Single-Blind,
Split-Face Study
Sequential Treatment with Triple
Combination Cream and Intense Pulsed
Light is More Efficacious than Sequential
Treatment with an Inactive (Control)
Cream and Intense Pulsed Light in
Patients with Moderate to Severe
Melasma
A single-blinded comparative study
between the use of glycolic acid 70% peel
and the use of topical nanosome vitamin
C iontophoresis in the treatment of
melasma
Assessment of the efficacy and tolerance
of a new combination of retinoids and
depigmenting agents in the treatment of
melasma
Comparative study of therapeutic effects
of 20% azelaic acid and hydroquinone 4%
cream in the treatment ofmelasma
Artículos duplicados 11

De las 34 referencias que se incluyeron en la revisión a 3 se tuvo acceso al resumen

porque era necesario pagar; 10 fueron ensayos clínicos controlados, aleatorizados; 9

ensayos clínicos, doble ciego, controlados, aleatorizados; 1 revisión retrospectiva; 1

ensayo abierto de un solo brazo; 1 ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, controlado,

pág. 39
 simple ciego; 1 ensayo clínico, controlado, simple ciego; 2 ensayos clínicos,

retrospectivos, aleatorizados, simple ciego; 3 ensayos clínicos, prospectivos,

controlados, aleatorizados; 1 ensayo clínico, prospectivo, aleatorizado, mono céntrico; 1

ensayo clínico, aleatorizado, mono céntrico, abierto; 1 ensayo clínico, aleatorizado,

controlado, mono céntrico; 1 ensayo clínico, aleatorizado, controlado, simple ciego; y 2

ensayos clínicos, prospectivos, doble ciego, controlados, aleatorizados. El nivel de

evidencia de los ensayos clínicos se clasifico de acuerdo a la US Agency for Healthcare

Research and Quality (Anexo 1)

DETALLE DEL TIPO DE ESTUDIO, NÚMERO DE PACIENTES Y NIVEL DE EVIDENCIA DE LAS REFERENCIAS
INCLUIDAS EN LA REVISIÓN
NIVEL DE
REFERENCIA TIPO DE ESTUDIO Nº PACIENTES
EVIDENCIA
Nonablative 1550-nm fractional laser
therapy versus triple topical therapy for Ensayo clínico
20 Ib
the treatment of melasma: A controlado, aleatorizado
randomized controlled pilot study
A comparative study of low-fluence
1064-nm Q-switched Nd:YAG laser Ensayo clínico, doble
with or without chemical peeling using ciego, controlado, 52 Ib
Jessner’s solution in melasma patients aleatorizado
Role of oral tranexamic acid in
melasma patients treated with IPL and Revisión retrospectiva 51 IIa
low fluence QS Nd:YAG laser
Combination of fractional erbium-glass
laser and topical therapy in melasma Ensayo abierto de un
76 Ib
resistant to triplecombination cream solo brazo
A Randomized, Split-Face Clinical Trial
of Low-Fluence Q-Switched
Neodymium-Doped Yttrium Aluminum Ensayo clínico, doble
Garnet (1,064nm) Laser Versus Low- ciego, controlado, 20 Ib
Fluence Q-SwitchedAlexandrite Laser aleatorizado
(755nm) for the Treatment of Facial
Melasma
A Study on Fractional Erbium Glass
Laser Therapy Versus Chemical Peeling Ensayo clinic,
30 Ib
for the Treatment of Melasma in controlado, aleatorizado
Female Patients
A prospective, split-face, randomized
Ensayo clínico,
study of the efficacy and safety of a
prospectivo,
novel fractionated intense pulsed light
aleatorizado, 30 Ib
treatment for melasma in Asians
controlado, simple ciego

pág. 40
Treatment of melasma with mixed
parameters of 1,064-nm Q-switched
Nd:YAG laser toning and an enhanced Ensayo clínico,
8 Ib
effect of ultrasonic application of controlado, simple ciego
vitamin C: a split-face study.
Retrospective analysis of melasma
treatment using a dual mode of low- Ensayo clínico
fluence Q-switched and long-pulse retrospectivo,
360 Ib
Nd:YAG laser vs. low-fluence Q- aleatorizado, simple
switched Nd:YAG laser monotherapy ciego
Combination treatment of low-fluence
1,064-nm Q-switched Nd: YAG laser Ensayo clínico,
with novel intense pulse light in Korean prospectivo,
24 Ib
melasma patients: a prospective, aleatorizado,
randomized, controlled trial. controlado.
Copper Bromide Laser vs Triple-
Ensayo clínico
Combination Cream for the Treatment
prospectivo,
of Melasma: A Randomized Clinical 20 IIa
aleatorizado,
Trial monocéntrico
Single-session intense pulsed light
combined with stable fixed-dose triple Ensayo clínico,
combination topical therapy for the aleatorizado, 62 Ib
treatment of refractory melasma monocéntrico abierto.
Treatment of Melasma in Men With
Low-Fluence Q-Switched Neodymium - Ensayo clínico,
Doped Yttrium Aluminum – Garnet aleatorizado,
15 Ib
Laser Versus Combined Laser and controlado,
Glycolic Acid Peeling monocéntrico.
Low-Power Fractional CO2 Laser Versus
Low-Fluence Q-Switch 1,064 nm
Nd:YAG Laser for Treatment of Ensayo clínico,
40 Ib
Melasma: A Randomized, Controlled, aleatorizado, controlado
Split-Face Study
Q-switched Nd: YAG laser versus
trichloroacetic acid peeling in the Ensayo clínico,
treatment of melasma among Egyptian 65 Ib
aleatorizado, controlado
patients.
Efficacy of Combination of Glycolic Acid
Peeling With Topical Regimen in Ensayo clínico,
40 Ib
Treatment of Melasma aleatorizado, controlado
A double-blind vehicle-controlled study
of a preparation containing Ensayo clinico, doble
undecylenoyl phenylalanine 2% in 37 Ib
ciego, aleatorizado.
thetreatment of melasma in females.
Is Topical Zinc Effective in the
Ensayo clínico, doble
Treatment of Melasma? A Double‐Blind
ciego, aleatorizado, 93 Ib
Randomized Comparative Study
controlado.
A randomized, double-blind, placebo-
controlled clinical trial on the efficacy
and safety of 3% Rumex occidentalis Ensayo clínico, doble
cream versus 4% hydroquinone cream ciego, aleatorizado, 45 Ib
in the treatment of melasma among controlado
Filipinos
A Randomized, Double-Blinded,
Ensayo clínico, doble
Placebo-Controlled Trial of Oral 40 Ib
ciego, aleatorizado,

pág. 41
Polypodium leucotomos Extract as an controlado
Adjunct to Sunscreen in the Treatment
of Melasma
Oral Tranexamic Acid Enhances the
Efficacy of Low‐Fluence 1064‐Nm
Quality‐Switched Neodymium‐Doped Ensayo clínico,
Yttrium Aluminum Garnet Laser prospectivo, 48 Ib
Treatment for Melasma in Koreans: A aleatorizado.
Randomized, Prospective Trial
Melasma Treatment With Pulsed-Dye
Ensayo clínico,
Laser and Triple Combination Cream: A prospectivo,
Prospective, Randomized, Single-Blind, 18 Ib
aleatorizado, simple
Split-Face Study
ciego.
Sequential Treatment with Triple
Combination Cream and Intense Pulsed
Light is More Efficacious than Ensayo clínico,
Sequential Treatment with an Inactive aleatorizado, 56 Ib
(Control) Cream and Intense Pulsed controlado.
Light in Patients with Moderate to
Severe Melasma
A single-blinded comparative study
between the use of glycolic acid 70% Ensayo clínico,
peel and the use of topical nanosome aleatorizado, 14 Ib
vitamin C iontophoresis in the controlado, simple ciego
treatment of melasma
Assessment of the efficacy and Ensayo clínico,
tolerance of a new combination of prospectivo, doble
30 Ib
retinoids and depigmenting agents in ciego, controlado,
the treatment of melasma aleatorizado.
Comparative study of therapeutic
Ensayo clínico, abierto,
effects of 20% azelaic acid and
aleatorizado, 29 Ib
hydroquinone 4% cream in the
controlado.
treatment of melasma.
A prospective, randomized, split-face,
Ensayo clínico,
controlled trial of salicylic acid peels in
prospectivo,
the treatment of melasma in Latin 20 Ib
aleatorizado,
American women controlado.
Comparative study of 15% TCA peel
Ensayo clínico,
versus 35% glycolic acid peel for the
aleatorizado, 30 Ib
treatment of melasma. controlado.
Topical 5% tranexamic acid for the
Ensayo clínico,
treatment of melasma in Asians: A
prospectivo, doble
double-blind randomized controlled 25 Ib
ciego, aleatorizado,
clinical trial controlado.
Near-visible light and UV
photoprotection in the treatment of Ensayo clínico, doble
melasma: a double-blind randomized ciego, aleatorizado, 68 Ib
trial controlado.
Comparative study of trichloroacetic
Ensayo clínico,
acid versus glycolic acid chemical peels
aleatorizado, 40 Ib
in the treatment of melasma controlado.
A Comparative Study of the Efficacy of
Ensayo clínico, 60 Ib

pág. 42
4% Hydroquinone vs 0.75% Kojic Acid aleatorizado,
Cream in the Treatment of Facial controlado.
Melasma
Efficacy and safety of liposome-
encapsulated Ensayo clínico, doble
4-n-butylresorcinol 0.1% cream for the ciego, aleatorizado, 23 Ib
treatment of melasma: A randomized controlado
controlled split-face trial
The Efficacy and Safety of 4-n-
butylresorcinol 0.1% Cream for the Ensayo clínico, doble
Treatment of Melasma: A Randomized ciego, aleatorizado, 20 Ib
Controlled Split-face Trial controlado

De cada uno de los ensayos se obtuvo información sobre el tratamiento usado como

terapia para el melasma, tiempo de duración, beneficios obtenidos, efectos adversos

inmediatos y a largo plazo, además se analizó los resultados alcanzados después de cada

terapia con la puntuación MASI, mediante una evaluación global del médico y del

paciente, y en algunos estudio se usó Mexameter para analizar los cambios en los

valores de la melanina; después de analizar los resultados se homogeneizo

metodológicamente con la finalidad de conseguir datos comparables de cada uno de

ellos. Se selección los resultados de cada uno de los estudios y se procedió a sesgar por

los cambios en la pigmentación de las lesiones, evaluación global del médico y del

paciente, puntuación MASI, y recurrencia de las lesiones que se observaron en

determinado tiempo, se usó este método con la finalidad de obtener la mayor evidencia

de los cambios que presentaron después de los diferentes tratamientos administrados

por separado y para el posterior contraste de los resultados de forma analítica.

pág. 43
6.4. RESULTADOS

6.4.1. LÁSER

El estudio “Nonablative 1550-nm fractional laser therapy versus triple topical

therapy for the treatment of melasma: A randomized controlled pilot study”

que se llevó a cabo en 20 pacientes de sexo femenino, los cuales se dividieron

en 2 grupos de igual número, el foto tipo de piel según la escala de Fitzpatrick

fue de II a IV. El grupo de 10 pacientes asignados para recibir la terapia con

láser fraccional no ablativo 1150-nm no debían haber usado una crema

blanqueadora durante al menos 4 semanas antes de recibir el tratamiento y

el tipo de melasma se evaluó con la luz de Wood de los cuales 6 tenían

melasma tipo epidérmico, 3 de tipo dérmico y 1 mixto; la evaluación global

fue realizada por un médico (PhGA), calculó el índice MASI y se tomaron

fotografías de las lesiones antes y durante el seguimiento, la mejoría de la

híper pigmentación se valoró en una escala del 0 al 6 en donde 0 fue un

aclaramiento total y 6 empeoramiento de la híper pigmentación, además se

realizó la evaluación global del paciente. El tratamiento se aplicó cada 2

semanas con un total de 4 sesiones y se realizaron 3 evaluaciones (a la

semana 3, a los 3 y 6 meses después de la última sesión), los pacientes fueron

educados para usar protección solar continua (PFS 50+). El PGA a las 3

semanas de seguimiento fue de 7, mientras que el grupo de triple terapia fue

de 5.2 sin embargo el PhGA mostró mejoría en ambos grupos a las 3 semanas

(p<0.001) (Fig. 21). (17)

pág. 44
Los efectos secundarios reportados fueron eritema como quemadura de sol

en un 75%, ardor un 58% y edema facial un 40%, la duración promedio de

estos efectos fue de 3 días, se evaluó la sensación de dolor en una escala de 0

a 10 y la puntuación media fue de 6.4, pese a los efectos secundarios los

pacientes mostraron satisfacción con el tratamiento además que se demostró

que es seguro y se considera una alternativa de tratamiento en los pacientes

que han recibido terapia tópica y ha sido ineficaz. En cuando a la recurrencia

del melasma esto se observó en 5 pacientes, la cual ocurrió a los 3 meses (en

2 pacientes) y 6 meses (en 3 pacientes) de los cuales 4 correspondían a

melasma de tipo epidérmico y uno de tipo dérmico, estos pacientes no

continuaron en el estudio y se les inicio terapia tópica. (17).

Para el estudio “A comparative study of low-fluence 1064-nm Q-switched

Nd: YAG laser with or without chemical peeling using Jessner’s solution in

melasma patients”, que duró 20 semanas se contó con 52 pacientes mujeres

con una edad media de 41.7 años, que se encontraban sanas excepto de su

patología dermatológica que fue diagnosticada y clasificada usando la luz de

Wood y que no habían recibido tratamientos con peeling químico, laser e IPL

6 meses antes de la inscripción al estudio. Se tomaron fotografías de las

lesiones, se calculó el índice MASI, se realizó la evaluación global del médico

en una escala de 5 puntos y la evaluación por parte del paciente en una

escala de 7 puntos. Melasma de tipo malar predominó en ambos grupos e

histológicamente de tipo mixto (Tabla. 8). De manera aleatorizada se

distribuyeron en dos grupos, el grupo A que recibirían QSNYL 1064-nm con

pág. 45
placebo (solución salina) y el grupo B que recibirían QSNYL 1064-nm seguido

de un peeling de Jessner. El tratamiento consistió en 10 sesiones con

intervalos de 2 semanas tanto del láser como la aplicación del peeling o

placebo inmediatamente después, para la aplicación del peeling se realizó

una limpieza (desengrasado) previa con alcohol, y se procedió a la aplicación

de 1 – 2ml de Jessner de manera uniforme por un tiempo de 2 – 3 minutos

hasta que aparezca un “frosting” leve, una vez retirado se aplicó protector

solar SPF 50+ y crema hidratante, también se les indicó que se evite la

exposición solar. (11)

El índice MASI disminuyó en ambos grupos en el periodo de 20 semanas, en

el grupo A la media de MASI fue de 8.68 ± 4.06 hasta 6.22 ± 2.54 (p<0.001), lo

que implica que disminuyó un 28.3% en relación al MASI basal, y en el grupo

B la media redujo de 8.98 ± 3.72 a 6.05 ± 2.66 (p<0.001) logrando un

reducción del 32.6% (Tabla. 9). Después de 4 sesiones de tratamiento el

grupo B mostró una disminución significativa del índice MASI, disminuyó -

1.85 en relación al grupo A que disminuyó -0.08 (p<0.001) (Fig. 22), sin

embargo a las semana 20 la disminución del índice MASI fue ligeramente

mayor en el grupo A y no fue estadísticamente significativo (-2.46 en el grupo

A & -1.85 en el grupo B). De acuerdo al tipo clínico e histológico de melasma

en ambos grupos se consiguió una reducción del melasma tipo dérmico y

malar, respectivamente; sin embargo estas diferencias entre los tres tipos

clínicos e histológicos no fueron estadísticamente significativas (p>0.05)

(Tabla. 10). Se realizaron evaluaciones globales por parte del médico en

ambos grupos y resultados nos indican que el 73% de los pacientes del grupo

pág. 46
A y 80% del grupo B presento mejoría, sin embargo ésta no es una diferencia

significativa, también se realizó la evaluación global del paciente en donde la

satisfacción por parte de los pacientes fue similar en ambos grupos. (Tabla.

11). Por lo tanto este planteanmiento de terapia nos indica que el uso de

láser para el tratamiento del melasma es beneficioso, si se suma un peeling

de Jessner en 4 o 6 sesiones se observará una mejoría más temprana de las

lesiones sin embargo después de este tiempo no se ve ningún efecto

beneficioso del peeling. Los pacientes que usaron solución de Jessner

experimentaron sensación de ardor durante y después de la aplicación, y los

(11)
efectos adversos después del uso de láser fueron leve dolor y eritema.

En Korea que llevó a cabo un estudio en 51 pacientes de sexo femenino

titulado “Role of oral tranexamic acid in melasma patients treated with IPL

and low fluence QS Nd:YAG laser”, las pacientes tenían un foto tipo de piel III

y IV según la escala de Fitzpatrick, se agruparon en dos grupos, el primer

grupo (A) correspondía a 24 pacientes con una edad media de 39.63 ± 7.22,

que habían recibido ácido tranexámico (500mg/día) y además IPL y láser de

baja fluencia Q-switched Nd: YAG, y el segundo grupo (B) 27 paciente con una

edad media de 41.48 ± 9.30 recibieron como tratamiento para el melasma

láser de baja fluencia Q-switched Nd: YAG y luz intensa pulsada (555 –

950nm). Los pacientes fueron instruidos para después del tratamiento usar

hielo local, no usar agentes tópicos, usar protección solar y evitar la

exposición solar. La valoración de las lesiones se realizó mediante fotografía y

usando el índice MASI. Durante el tratamiento se realizaron visitas de control

en donde se valoraban los posibles efectos adversos del ácido tranexámico

pág. 47
como dolor gastrointestinal, náusea, cefalea transitoria (4 pacientes) y

vómito, casos de trombosis no fueron documentados. La media del índice

MASI se valoró nuevamente 2 semanas después de terminado el tratamiento,

en el grupo A la media del índice MASI disminuyó de 11.33 ± 7.07 a 6.21 ±

5.04 y en el grupo B disminuyó de 11.70 ± 6.72 a 8.93 ± 5.89, estos cambios

en la puntuación fueron significativos estadísticamente (p<0.001) y la

reducción en la puntuación MASI fue mayor en el grupo A que el en B con un

43.8% ± 22.1% y 23.6% ± 22.1% respectivamente (p=0.005), los pacientes que

usaron terapia combinada mostraron beneficios a largo plazo (Fig. 23). Los

pacientes que recibieron TNA e IPL tuvieron mejores resultados que los

pacientes se recibieron IPL solamente, la reducción de la puntuación MASI

modificada fue de: 30.1% ± 21.1% frente a 13.6% ± 14.3%; al parecer el TNA

conjuntamente con IPL ayuda para obtener una mejora más rápida en el

tratamiento del melasma, en este estudio no se expone si los pacientes

presentaron o no recurrencia de las lesiones. (18).

El estudio “Combination of fractional erbium-glass laser and topical therapy

in melasma resistant to triplecombination cream” incluyó a 76 mujeres

italianas con una edad media de 35 años, con foto tipo de piel II-III-IV en la

escala de Fitzpatrick con antecedentes de melasma que habían recibido

tratamiento tópico de triple combinación al cual presentaron resistencia, se

valoró en índice MASI al inicio del tratamiento, después de 1 mes y 6 meses

después de la última sesión de láser. Mediante el índice MASI se realizó la

valoración clínica en donde la si puntuación MASI era mayor a 75% con

pág. 48
respecto al valor inicial se definía como una mejoría clínica marcada, si era

entre el 51 – 75% era moderada, si variaba entre el 25 – 50% se trataba de

una mejoría leve, empeoramiento se definió cuando la puntuación MASI fue ≥

25%, mientras que la puntuación fue < 25% se consideró irrelevante. El

tratamiento consistió en aplicar TCC (hidroquinona 4%, ácido retinoico 0,03%,

hidrocortisona butirato 0,1%) una vez diaria que se empezaría 10 días antes

del tratamiento con láser y cuatro días después del último tratamiento con

láser continuarían con la aplicación de la TCC por 3 meses (10 días

consecutivos y 7 de reposo) además fueron instruidas para usar protección

solar (PSF 50+) y recibieron profilaxis anti-herpético con Aciclovir 250mg dos

veces por semana, el láser usado fue fibra de láser erbium-glass 1540nm en 4

sesiones con intervalo de 3 semanas, causó edema y eritema como efectos

secundarios los cuales se resolvieron espontáneamente, después de un mes

del tratamiento la puntuación MASI se redujo significativamente, en 46

pacientes se observó una mejora marcada (>75%), 12 pacientes presentaron

una mejora moderada (51 -75%), mejoría leve (25 - 50%) en 12 pacientes y

ninguna mejora en 6 pacientes (Fig. 24). Seis meses después de la última

sesión de láser la puntuación media de MASI seguía reduciendo en relación a

la línea basa (21.75 ± 7.926 frente a 13.04 ± 7.822)(p<0.0001), sin embargo la

puntuación MASI a los seis meses pos tratamiento aumentó en comparación

al primer mes pos tratamiento de un 6.349 ± 5.842 frente a 13.04 ± 7.882

(p<0.0001), solamente en el 21% (n=16) de las pacientes se observó una

marcada mejoría a los 6 meses pos tratamiento, mientras que en 33 no se vio

pág. 49
mejoría, concluyéndose que la mejora no se mantiene pero tampoco

empeora en relación a primera evaluación. (15).

En el estudio “A Randomized, Split-Face Clinical Trial of Low-Fluence Q-

Switched Neodymium-Doped Yttrium Aluminum Garnet (1,064nm) Laser

Versus Low-Fluence Q-SwitchedAlexandrite Laser (755nm) for the Treatment

of Facial Melasma” que se llevó a cabo en 20 pacientes (19 mujeres y 1

hombre) entre 18 y 74 años (media de 43.4) con un foto tipo de piel según la

escala de Fitzpatrick I – IV y con melasma moderado y grave de tipo mixto,

fueron documentados con fotografía las cuales se realizaron de manera

continua en cada visita. La duración del tratamiento fue de 29 semanas previa

valoración de su melasma con la determinación de su índice MASI de manera

individual el lado derecho e izquierdo el cual fue similar en todos los sujetos,

recibieron seis sesiones con intervalo de 1 semana y durante el tratamiento

se realizaron 9 visitas (basal, semana 1, 2, 3, 4, 5, 7, 17 y 29), además los

sujetos realizaron una autoevaluación de cada lado de la cara mediante la

siguiente puntuación -1= peor, 0 = ningún cambio, 1 = pobre (mejora del

24.1%), 2 = bueno (mejora entre el 25 - 49%), 3 = notable mejora (mejora

entre el 50 - 74%), 4 = excelente (mejora del 75 - 100%). Los pacientes

recibieron el siguiente tratamiento: la mitad de la cara fue tratada con Q-

switched Nd: YAG láser 1064 nm de baja fluencia y la otra mitad con láser de

baja fluencia Q-switched de Alejandrita 775nm. Dos pacientes se retiraron

después de 1 semana de su tercer tratamiento, concluyéndose el estudio con

18 pacientes. Una semana después de recibir 2 tratamientos los cambios no

pág. 50
fueron estadísticamente significativos, el lado con QS-Nd: YAG mostró una

mejora del 22% en la puntuación MASI y el lado con QSAL mostró una mejora

del 17% en relación a la puntuación MASI basal, dos semanas después de la

sexta sesión de tratamiento el lado tratado con QS-Nd: YAG mostró una

mejoría del 36% en la puntuación MASI y el lado tratado con QSAL mostró

una mejora del 44% en relación a la puntuación basal. Doce semanas después

de la última sesión los pacientes presentaron alguna recurrencia de su

melasma, el lado tratado con QS-Nd: YAG mostró una mejora del 27% y el

lado tratado con QSAL un 24% en relación a la puntuación MASI basal, los

resultados se mantuvieron por 24 después de la última sesión recibida. El

efecto adverso que presentaron los pacientes fue eritema leve de resolución

espontanea, concluyendo, la diferencia entre los láser no ha sido significativa

estadísticamente. (19).

Se realizó un estudio en el cual se analizó la eficacia del láser Erbium Glass

fraccionado y del peeling químico en pacientes con melasma, este estudio

titulado “A Study on Fractional Erbium Glass Laser Therapy Versus Chemical

Peeling for the Treatment of Melasma in Female Patients” incluyó 30

pacientes y con edades que oscilaban entre los 20 y 50 años con un foto tipo

de piel Fitzpatrick II a V (43.3 tipo IV), fueron diagnosticados de su melasma

mediante luz de Wood, calcularon la puntuación MASI al inicio de cada sesión

y además las lesiones fueron fotografiadas, el 40% de los pacientes tenían

melasma malar, un 40% fue mixto y un 20% centrofacial, histológicamente el

70% presentó melasma epidérmico, 10% melasma dérmico y un 10% mixto.

pág. 51
Se formaron dos grupos asignados al azar, el Grupo I recibió cuatro sesiones

de láser Erbium Glass fraccionado 1150nm no ablativo, el intervalo entre cada

sesión fue de 3 semanas; mientras que el Grupo II recibió cuatro sesiones de

peeling con ácido glicólico al 70% el tiempo de espera entre cada peeling fue

de 3 semanas, además los pacientes fueron instruidos para usar protección

solar y las visitas de seguimiento se realizaron a las 3 semanas, 3 meses y 6

meses después de la última sesión recibida. (16).

Después de los tratamientos la puntuación media de MASI disminuyó en los

dos grupos (estadísticamente significativa) sin embargo la comparación de

ésta disminución no fue estadísticamente significativa (p>0.005) (Tabla. 12),

el 70% de los pacientes que recibieron terapia con láser y el 64% de los

pacientes que usaron peeling refirieron una respuesta buena o muy buena en

la evaluación que se les realizó, lo cual no es estadísticamente significativo. A

las 3 semanas la valoración global del paciente mostró una clara mejoría

(p<0.001), a los 3 meses de tratamiento la valoración global del médico en

ambos grupos mejoró (p<0.001) y después de 12 semanas de tratamiento la

reducción en la puntuación MASI fue del 62.9% en el grupo láser y del 58.7%

en el grupo peeling. La valoración global del paciente y el MASI no mostraron

diferencias estadísticamente significativas y el melasma tuvo recurrencia en

los dos grupos a los 6 meses de seguimiento, en el grupo láser se observó

híper pigmentación en un 13.35% de los pacientes y en el grupo peeling un

6.6%. Por lo tanto el láser demuestra ser una opción segura como

tratamiento para el melasma sin embargo no presenta mejores o más

beneficios después de su uso, los pacientes consideraron que el láser causa

pág. 52
menos discomfort e integración a la vida social de una manera inmediata, no

así con el peeling por su efecto de descamación. (16)

El estudio “A prospective, split-face, randomized study of the efficacy and

safety of a novel fractionated intense pulsed light treatment for melasma in

Asians” realizado en 30 pacientes con una edad media de 41.9 ± 8.4 el

tratamiento consistió en recibir IPL fraccionado en la mitad de la cara con una

frecuencia semanal durante 6 semanas y con IPL convencional la otra mitad

cada dos semanas por 6 semanas, los pacientes se mantuvieron en

seguimiento 1 y 2 meses después de finalizar el tratamiento, fueron

instruidos para usar protección solar y evitar la exposición a los rayos

ultravioleta. Las lesiones de melasma fueron evaluadas mediante la

puntuación del índice MASI para cada lado de la cara, una puntuación basal y

dos meses después del culminado el tratamiento además se tomaron

fotografías. La valoración de los cambio que se producían fueron evaluados

por los investigadores en cada sesión también los pacientes calificaron su

nivel de satisfacción de cada lado de la cara en cada sesión. Se realizó un

análisis histológico en tres pacientes del lado de la cara que recibía IPL

fraccionado y se tomaron 2 muestras de biopsia de 2 mm, una antes y otra

después del tratamiento y se observó una disminución de la melanina

después del tratamiento. El estudio se completó con 26 pacientes, una

pacientes se retiró por que la híper pigmentación se agravó y 3 no pudieron

asistir al tratamiento, una vez culminado el tratamiento se analizó la

modificación en la puntuación MASI en donde la mejilla tratada con IPL

convencional tuvo un puntaje de 14.90 ± 5.88 y la tratada con IPL fraccional

pág. 53
de 14.55 ± 6.16 lo cual no es estadísticamente significativo, para IPL

convencional los cambios en la puntuación fue de -5.53 ± 6.48 y para el IPL

fraccionado fue de -5.58 ± 6.37. “La no inferioridad del régimen de IPL

fraccionado semanal al IPL convencional quincenal, fue verificada por un

margen inferior del intervalo de confianza del 95% de diferencia en el cambio

MASI desde la línea de base de cada lado de - 2.61”. (Tabla. 13). En el lado

tratado con IPL convencional, a la cuarta visita se observó un rebote en la

puntuación media MASI mientras que el lado tratado con IPL fraccionado la

puntuación media disminuyó gradualmente durante todo el período de

estudio y el cambio en la puntuación MASI con el tiempo fue mejor en el

grupo tratado con ILP fraccionada. Después de cada tratamiento los pacientes

calificaron su nivel de satisfacción y autoevaluación, los dos grupos mostraron

resultados similares y más de 50% reportaron una respuesta buena o

excelente, este estudio demostró la no inferioridad del IPL fraccionado con el

IPL convencional. El IPL fraccionado se puede usar como tratamiento de

mantenimiento del melasma pues no se vio que agravara esta condición. (20).

El estudio “Treatment of melasma with mixed parameters of 1,064-nm Q-

switched Nd:YAG laser toning and an enhanced effect of ultrasonic

application of vitamin C: a split-face study” observó los resultados en los

pacientes con melasma que recibieron laser y el grupo que recibió láser más

aplicación tópica de vitamina C con ultrasonido, se contó con 8 pacientes con

edad media de 37 años que tenían melasma de tipo dérmico y mixto, los

pacientes no habían recibido tratamiento alguno un año antes de entrar al

estudio. Todos los pacientes recibieron cuatro sesiones de QS-Nd: YAG con

pág. 54
intervalo de 1 mes, se diseñó un estudio en donde la cara de paciente fue

dividida para recibir ultrasonido con vitamina C o con placebo durante 15

minutos (el lado derecho fue tratado con vitamina C), los pacientes usaron

protector solar SPF 30 - 50+ además ácido kójico y arbutina tópica como parte

del cuidado diario de la piel, los cuales se continuaron usando por 3 meses

más después de culminado el tratamiento. A los pacientes se los valoró

mediante una evaluación objetiva y se realizaron 3 meses de seguimiento pos

tratamiento en los cuales no se observó efecto rebote, los pacientes que

recibieron la vitamina C mostraron una mejoría significativa en relación a

quienes solo recibieron láser. A todos los pacientes se les tomo fotografías de

las lesiones para valorar su evolución además se estimaron seis

características de las lesiones para ser valoradas en cada visita. Antes de

recibir el tercer tratamiento los pacientes realizaron la respectiva valoración

de lado derecho e izquierdo en donde la media fue 1.63 ± 0.52 y 2.38 ± 0.74

respectivamente, y un mes después de la cuarta sesión la media fue de 1.25 ±

0.46 para el lado derecho y 1.75 ± 0.46 para el lado izquierdo, esto indica que

después de 2 sesiones el grupo que recibió como tratamiento

complementario la vitamina C mostro una mejora buena (desvanecimiento

del 60-80% del melasma), mientras que del lado izquierdo la mejora fue

moderada (desvanecimiento del 40-60% del melasma), después de 4 sesiones

la mejora de ambos lados de la cara fue buena con un desvanecimiento del

melasma del 60 al 80%, la valoración realizada por los médicos fue en las

mismas semanas realizadas por los pacientes en donde en la primera

valoración la valoración media fue de 2.13 ± 0.35 para el lado derecho y 2.56

pág. 55
± 0.50 para el lado izquierdo, un mes después de la cuarta sesión los valores

fueron de 1.18 ± 0.37 y 1.81 ± 0.46 respectivamente, la disminución de la

pigmentación de las lesiones después de 2 sesiones fue del 40 – 60%,

mientras que después de 4 sesiones fue del 60 – 80%. Tanto la valoración

médica como el paciente concuerdan con la mejoría que presentaron los

pacientes en la mitad de la cara que recibió tratamiento de vitamina C

(p<0.05). (21).

El estudio “Retrospective analysis of melasma treatment using a dual mode of

low-fluence Q-switched and long-pulse Nd:YAG laser vs. low-fluence Q-

switched Nd:YAG laser monotherapy” se realizó en 360 pacientes que fueron

distribuidos en dos grupos de manera aleatorizada, uno de los grupos (n=183)

en donde 108 pacientes tenían melasma malar difuso y 70 pacientes tuvieron

melasma periorbital recibiría QSNY de baja fluencia e inmediatamente Nd:

YAG láser de pulso largo, mientras que el segundo grupo (n=177) en donde el

98 pacientes tenían melasma malar difuso, 72 pacientes melasma

periorbitario y 7 pacientes con otros patrones recibieron QSNY de baja

fluencia. A los pacientes se les realizó fotografías de las lesiones en cada visita

y dos meses después de la última sesión, se les indicó el uso de protector

solar (SPF 50+), se valoró en índice MASI modificado, una valoración global

del médico al inicio del estudio y dos meses pos tratamiento. En el grupo de

paciente que recibió monoterapia la puntuación de MASI fue de 5.52 ± 1.94 y

el grado de eritema de 1.18 ± 0.90, mientras que en el grupo que recibió

doble terapia la puntuación MASI fue de 5.96 ± 1.81 y el grado de eritema de

pág. 56
0.87 ± 0.92, el tratamiento consistió en recibir 10 sesiones con intervalo de 1

semana y dos meses después de terminadas las 10 sesiones la valoración

global del médico mostro que hubo mayor mejoría en el grupo que recibió

doble terapia que en el grupo de monoterapia (p<0.001), así mismos la

puntuación MASI con una media de 3.6 y 3.0 respectivamente (p<0.001). En

el grupo de QSNY de baja fluencia la tasa de híper pigmentación fue del

14.1% (sobre todo en pacientes con melasma periorbitario) mientras que el

grupo de terapia combinada fue 1.1%. Concluyendo observamos que la

terapia combinada tiene mejores resultados, sin embargo es necesario

realizar estudios comparativos con análisis histológico. (22)

Se realizó un estudio con 24 pacientes en donde se comparó los resultados de

dos tratamientos para el melasma, se formaron dos grupos de 12 pacientes

en donde el primer grupo recibió IPL-fraccionada y QSNY de baja fluencia y el

segundo grupo recibió solamente IPL-fraccionada el título de este estudio es

“Combination treatment of low-fluence 1,064-nm Q-switched Nd: YAG laser

with novel intense pulse light in Korean melasma patients: a prospective,

randomized, controlled trial”, la valoración de los cambios se realizó

mediante fotografía y con la puntuación MASI se observó que el grupo que

recibió la terapia combinada la puntuación MASI disminuyó en un 47%

después de un mes pos tratamiento (p<0.05) y un 50% después de los dos

meses (p<0.01), la disminución de la puntuación fue mayor en el grupo de

doble terapia que en los pacientes que recibieron solamente IPL-fraccionado

(p<0.05), los dos tratamientos fueron bien tolerados por los pacientes. (20).

pág. 57
El estudio “Copper Bromide Laser vs Triple-Combination Cream for the

Treatment of Melasma: A Randomized Clinical Trial” en donde participaron 20

pacientes con edad media de 38.4 quienes recibieron tratamiento tópico

(TCC) para el melasma diariamente durante 4 semanas, al culminar las 4

semanas se asignó al azar la hemicara que recibiría cuatro sesiones de terapia

láser mientras que la otra hemicara continuaba recibiendo TTC por 3 meses

más. Las lesiones de los pacientes se evaluaron mediante fotografía y usando

la puntuación MASI para cada lado de la cara, las visitas de seguimiento se

realizaron a los 3 y 6 meses después del último tratamiento recibido. Después

del tratamiento con láser la media de MASI fue de 7.91 mientras que del lado

que recibía TCC la media fue de 7.52, la terapia tópica dio una mayor

disminución en la puntuación MASI (p=0.006) sin embargo a los seis meses la

puntuación MASI no tuvo diferencia significativa entre los dos grupos. En este

estudio la TCC fue más eficaz que el tratamiento con láser de bromuro de

cobre. (23)

En el estudio “Single-session intense pulsed light combined with stable fixed-

dose triple combination topical therapy for the treatment of refractory

melasma” se incluyeron 62 pacientes que fueron asignados de manera

aleatorizada en dos grupos de igual número, en donde el primer grupo (n=31)

recibió IPL (una sola sesión) y TCC, los pacientes refirieron dolor de eleve a

moderado y sensación de ardor al recibir el tratamienta con láser los cuales

fueron transitorios, mientras que el segundo grupo (n=31) solamente recibió

terapia tópica (TCC), los dos grupos usaron foto protección solar. La

valoración de las lesiones se realizó mediante la puntuación MASI y la

pág. 58
valoración global del médico en una escala de 7 puntos, el grupo que recibió

IPL mostró una significativa disminución del índice MASI de 49.4% a los 6

meses y de 44.9% a los 12 meses (p<0.001), la evaluación por parte del

médico indicó que la mejora del grupo tratado con IPL fue superior al que no

recibió IPL (p=0.002). (24).

El estudio “Treatment of Melasma in Men With Low-Fluence Q-Switched

Neodymium - Doped Yttrium Aluminum – Garnet Laser Versus Combined

Laser and Glycolic Acid Peeling” realizado en 15 hombre (edad media 45

años) con melasma de tipo mixto, el 90% de los pacientes presentaban

melasma malar y fueron tratados durante 5 semanas, en uno de los lado de la

cara recibieron 5 sesiones de láser mientras que el otro recibía láser más

peeling de ácido glicólico al 30%, y se mantuvieron en seguimiento por 12

semanas con uso de protector solar desde el inicio de tratamiento. La

puntuación MASI modificada se usó para evaluar los resultados, el lado de la

cara que recibió terapia combinada tuvo una puntuación de 21.2 ± 1.7 en la

línea de base y después del tratamiento la puntuación fue de 15.4 ± 1.5, y en

los pacientes sometidos a monoterapia los valores fuero de 20.7 ± 1.8 y 17.2

± 1.9 respectivamente. El lado que recibió terapia combinada mostro mayor

mejoría que el lado de monoterapia a la 4ta semana de seguimiento la

puntuación MASI fue de 13.00 ± 2.17 (p=0.001) que representa una mejora

del 37.6% y el lado con monototerapia tuvo una mejora máxima del 14.6%.

Además se realizó la valoración global del paciente la cual también arrogó

mayor porcentaje de mejora para el lado tratado con peeling y láser, y una

medición colorimétrica de las lesiones para registrar su evolución pos

pág. 59
tratamiento, el lado que recibió terapia combinada mostró una disminución

significativa de la pigmentación de la lesión a la semana 2 (p=0.029) y su valor

más bajo a la semana 4 (p=0.001) representando un 52.3% de mejora

mientras que el lado que recibió monoterapia tuvo una disminución

significativa a la semana 4 (p=0.001) que representa un 37.6% de mejora

máxima. Sin embargo pese a los resultados satisfactorios obtenidos en los dos

grupos se presentó recurrencia del melasma en los dos últimos controles pos

tratamiento, lo que podría ser indicativo de adicionar un tratamiento tópico

de mantenimiento. (25)

En el estudio “Low-Power Fractional CO2 Laser Versus Low-Fluence Q-Switch

1,064 nm Nd:YAG Laser for Treatment of Melasma: A Randomized,

Controlled, Split-Face Study” se comparó la eficacia de los dos láseres en

pacientes con melasma en donde cada lado de la cara recibía un láser

diferente lo cual se realizó de manera aleatorizada, un total de 40 pacientes

participaron en el estudio, la terapia se aplicó cada 3 semanas con un total de

5 sesione de láser y se realizó el seguimiento por 2 meses después de la

última sesión sin evidenciarse efectos adversos. La modificación de las

lesiones se evaluaron mediante la puntuación de melanina, índice MASI y

valoración subjetiva, en donde se observó que los dos lados de la cara

presentaron una disminución estadísticamente significativa de las

puntuaciones de melanina y MASI (p<0.001) a los dos meses de seguimiento,

ahora bien comparando las diferencias de puntuación del inicio del estudio y

pág. 60
a los dos meses los resultados fueron que la mitad de la cara que recibió láser

fraccional de CO2 de baja potencia fue significativamente mayor (p<0.001). (26)

En el estudio que se realizó en 65 mujeres Egipcias “Q-switched Nd: YAG laser

versus trichloroacetic acid peeling in the treatment of melasma among

Egyptian patients.” se formaron 4 grupos de manera aleatorizada para recibir

tratamiento con peeling de TCA a diferentes concentraciones con intervalo de

2 semanas hasta completar 8 sesiones y el grupo que recibiría QS-Nd: YAG de

doble frecuencia, recibió una sesión mensual durante 6 meses. Los resultados

se valoraron mediante la puntuación MASI la cual se vio más modificada con

resultados beneficiosos con el uso de TAC al 25% (p<0.001) y el melasma que

tuvo mejor respuesta fue de tipo epidérmico en comparación con el dérmico

(p=0.0029), el láser mostró mayor incidencia de híper pigmentación post

inflamatoria (53.3%) lo que lleva a la conclusión que el uso de peeling

muestra resultados satisfactorios en el tratamiento del melasma. (27).

“Oral Tranexamic Acid Enhances the Efficacy of Low‐Fluence 1064‐Nm

Quality‐Switched Neodymium‐Doped Yttrium Aluminum Garnet Laser

Treatment for Melasma in Koreans: A Randomized, Prospective Trial”

comparó los resultados de un tratamiento combinado (ácido tranexámico

oral y QSNY 1064nm de baja fluencia) o solamente QSNY 1064nm de baja

fluencia como tratamiento para 48 participantes diagnosticados de melasma

que se evaluó mediante el índice MASI y una escala de mejoría clínica. Todos

los pacientes se sometieron a dos sesiones con QSNY 1064nm de baja

fluencia y los pacientes del grupo de terapia combinada recibieron ácido

pág. 61
tranexámico oral por 8 semanas, después de 4 semanas del segundo

tratamiento la media del índice MASI disminuyó significativamente en ambos

grupos en relación a la línea de base, lo cual resulto satisfactorio en el

tratamiento para el melasma, sin embargo la valoración global del paciente

resulto ser mayor en el grupo de terapia combinada. (28)

En 18 pacientes con edad media de 41 años se llevó a cabo el estudio

“Melasma Treatment With Pulsed-Dye Laser and Triple Combination Cream:

A Prospective, Randomized, Single-Blind, Split-Face Study”, en donde todos

los pacientes se aplicaban TCC (hidroquinona 4%, tretinoína 0.05% y

acetónido de fluocinolona 0.01%) diariamente por 4 meses con una tolerancia

de 9.3 de 10 (excelente) además durante todo el tratamiento usar protección

solar (SPF 50+), de manera aleatorizada se asignó la mitad de la cara que

recibiría PDL un mes después de la terapia tópica, en total fueron 3 sesiones

con intervalos de 3 semanas. La valoración de la evolución de las lesiones se

realizó mediante la puntuación MASI, fotografías y mediante una escala visual

analógica. El estudio culminó con 17 pacientes y se valoró el índice MASI de

los dos grupos, en el grupo de monoterapia antes del tratamiento la media

fue de 6.76 ± 3.25 y después del tratamiento 4.35 ± 2.76, en el grupo de

terapia combinada fue de 6.20 ± 3.02 antes del tratamiento y de 2.79 ± 2.70

después del tratamiento, estadísticamente los resultados fueron

significativos. Valorando la puntuación MASI de los dos grupos al culminar el

tratamiento, el grupo de terapia combina tuvo mayor mejoría que el que

solamente recibió monoterapia 2.79 ± 2.70 frente a 4.35 ± 2.76

pág. 62
respectivamente, en cuanto a la satisfacción de los pacientes el grupo de

terapia combinada mostró más satisfacción (p<0.05) siendo mayor en

pacientes con foto tipo de piel II y III (p<0.01). La híper pigmentación post

inflamatoria se vio en 3 pacientes que recibieron PDL. Culminando, la

combinación de terapia da mejores resultados en las lesiones de melasma en

relación a una monoterapia. (29)

En el estudio “Sequential Treatment with Triple Combination Cream and

Intense Pulsed Light is More Efficacious than Sequential Treatment with an

Inactive (Control) Cream and Intense Pulsed Light in Patients with Moderate

to Severe Melasma” tuvo una duración de 10 semanas y se incluyeron a 56

pacientes con melasma, quienes recibieron TCC (hidroquinona 4%, tretinoína

0.05% y acetónido de fluocinolona 0.01%) en la mitad de la cara y placebo en

la otra mitad, recibieron dos tratamiento de IPL a las semana 2 y a la semana

6. La evolución de las lesiones se realizó con la puntuación MASI la cual fue

significativamente menor en el grupo TCC + IPL que el grupo de IPL solo,

como conclusión la terapia con IPL como tratamiento para el melasma da

menores resultados satisfactorios que una terapia asociada a tratamiento

tópico. (30)

pág. 63
6.4.2. TRATAMIENTO TÓPICO

6.4.2.1. ÁCIDO AZELAICO CREMA AL 10%

El estudio “Comparative study of therapeutic effects of 20% azelaic

acid and hydroquinone 4% cream in the treatment of melasma” se

llevó a cabo en un periodo de 2 meses en 29 mujeres quienes se

distribuyeron de manera aleatoria en dos grupos, un grupo (n=15)

recibió hidroquinona al 4%, y el otro grupo (n=14) recibió ácido

azelaico crema al 20% dos veces al día, los dos grupos fueron

instruidos para usar protector solar. Las lesiones se evaluaron con la

puntuación media de MASI por tres ocasiones, la primera antes del

tratamiento que para el grupo hidroquinona fue de 7.2 ± 3.2 y para el

grupo ácido azelaico 7.6 ± 3.5, después de un mes de tratamiento la

media del grupo hidroquinona fue 6.7 ± 3.4 y del grupo ácido azelaico

6.3 ± 3.4 y finalmente a los dos meses de tratamiento fue de 6.2 ± 3.6

y 3.8 ± 2.8 respectivamente, siendo este último estadísticamente

significativo. Lo que indica que el uso de ácido azelaico crema al 20%

muestra resultados favorables después de un periodo largo, ya que

durante las primeras semanas la mejora de los dos tratamientos en

similar. (31)

pág. 64
6.4.2.2. UNDECILENOIL FENALALANINA 2%

El estudio llevado a cabo en 40 paciente de sexo femenino en donde

comparan la eficacia del undecilenoil fenilalanina al 2% frente a

vehículo como tratamiento para el melasma titulado “A double-blind

vehicle-controlled study of a preparation containing undecylenoyl

phenylalanine 2% in thetreatment of melasma in females”, se llevó a

cabo durante 12 semanas con una evaluación mensual, de las 20

pacientes que recibieron undecilenoil fenilalanina al 2%, el 85% (17

pacientes) mostro una respuesta parcial, de los cuales 11 tuvieron una

mejora moderada y 6 una mejora significativa, la disminución de la

pigmentación fue evidente desde la semana 4 post inicio del

tratamiento (p<0.001), los efectos secundarios fueron eritema y ardor

o picor localizado los cuales fueron leves, además la satisfacción de los

pacientes con el resultado fue buena. (32).

6.4.2.3. TRIPLE TERAPIA TÓPICA

En un grupo de 10 pacientes de sexo femenino asignados al azar para

recibir triple terapia tópica (hidroquinona 5%, la tretinoína 0,05%, y el

acetato de triamcinolona 0,1% crema), una vez al día por 8 semanas

en todas las lesiones híper pigmentadas que tenían que se evaluaron

en el estudio “Nonablative 1550-nm fractional laser therapy versus

triple topical therapy for the treatment of melasma: A randomized

controlled pilot study” y que previamente fueron valoradas por un

pág. 65
médico para el diagnóstico del tipo de melasma mediante la luz de

Wood y de los cuales 7 fueron melasma tipo epidérmico, 1 melasma

dérmico y 2 mixtos, además se valoró el índice MASI y se tomaron

fotografías de las lesiones. Se realizaron 3 vistas de seguimiento, a

tercera semana, a los 3 meses y 6 meses después de culminado el

tratamiento. La evaluación global de pacientes fue de 5.2 frente a 7

del grupo láser sin embargo la evaluación por parte del médico indicó

que hubo una gran mejoría en los dos grupos a las 3 semanas

(p<0.001), los efectos secundarios que experimentaron los pacientes

fue eritema en un 25% y ardor en un 20% los cuales duraron entre 30

min y 24 horas, la descamación estuvo presente en un 55%. Además la

mitad de los pacientes presentó recurrencia del melasma a los tres

meses de seguimiento los cuales fueron 2 de tipo epidérmico, 1 de

tipo dérmico y 2 de tipo mixto. El tratamiento con triple terapia es

seguro, de costo bajo y no doloroso, en este estudio se muestra que

ésta terapia actúan satisfactoriamente en el melasma de tipo

epidérmico. (17)

En el estudio “Melasma Treatment With Pulsed-Dye Laser and Triple

Combination Cream: A Prospective, Randomized, Single-Blind, Split-

Face Study”, participaron 18 pacientes con edad media de 41 años que

tenían melasma, todos usaron TCC (hidroquinona 4%, tretinoína

0.05% y acetónido de fluocinolona 0.01%) diariamente por 4 meses

con una tolerancia excelente (9.3 de 10) y también usaron protección

pág. 66
solar (SPF 50+), de manera aleatorizada se asignó a la mitad de la cara

que recibiría 3 sesiones PDL con intervalos de 3 semanas un mes

después de la terapia tópica. La valoración de la evolución de las

lesiones se realizó mediante la puntuación MASI, fotografías y

mediante una escala visual analógica, el estudio culminó con 17

pacientes, observándose una disminuyó estadísticamente significativa

del índice MASI en los grupos, comparando la puntuación MASI entre

los dos grupos el grupo de terapia combina tuvo más mejoría que el

que solamente recibió monoterapia 2.79 ± 2.70 frente a 4.35 ± 2.76

respectivamente, la satisfacción de los pacientes del grupo de terapia

combinada fue mayor que el grupo de monoterapia (p<0.05), siendo

mayor en pacientes con foto tipo de piel II y III (p<0.01),

concluyéndose que la terapia combinada da mejores resultados en las

lesiones de melasma en relación a una monoterapia. (29)

En el estudio “Sequential Treatment with Triple Combination Cream

and Intense Pulsed Light is More Efficacious than Sequential

Treatment with an Inactive (Control) Cream and Intense Pulsed Light

in Patients with Moderate to Severe Melasma” tuvo una duración de

10 semanas y se incluyeron a 56 pacientes con melasma quienes

recibieron TCC (hidroquinona 4%, tretinoína 0.05% y acetónido de

fluocinolona 0.01%) en la mitad de la cara y placebo en la otra mitad,

recibieron dos tratamiento de IPL, a las semana 2 y a la semana 6. La

evolución de las lesiones se realizó con la puntuación MASI la cual fue

pág. 67
 significativamente menor en el grupo TCC + IPL que el grupo de IPL

solo, lo que los resultados sugieren que la terapia tópica combinada

con luz intensa pulsada es un tratamiento seguro y eficaz para esta

patología. (30)

6.4.2.4. HIDROQUINONA 4%

El estudio “Is Topical Zinc Effective in the Treatment of Melasma? A

Double‐Blind Randomized Comparative Study” que se llevó a cabo en

un periodo de dos meses demostró que el uso de hidroquina al 4% fue

más eficaz en relación al sulfato de zinc al 10%, los resultados fueron

estadísticamente significativos (p<0.001), la disminución del índice

MASI en ambos grupos fue significativa pero el grupo hidroquinona

tuvo mayor disminución. Lo que demuestra que la terapia con

hidroquinona es recomendable para las lesiones de melasma. (33).

El estudio “A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical

trial on the efficacy and safety of 3% Rumex occidentalis cream versus

4% hydroquinone cream in the treatment of melasma among

Filipinos” que se llevó a cabo en 45 pacientes con melasma de tipo

epidérmico (86.7%) y mixto (13.3%) que se distribuyeron de manera

aleatorizada en tres grupos de igual número para recibir hidroquinona

al 4%, rumex occidentalis al 3% o placebo, dos veces al día por un

periodo de 8 semanas con visitas de valoración cada dos semanas

además todos los pacientes fueron instruidos para el uso continuo

pág. 68
protector solar. La valoración de las lesiones de realizó mediante la

puntuación MASI y la medición de la melanina y hemoglobina usando

mexameter, y al final del estudio se realizó la valoración global del

médico y del paciente. En los dos grupos se vio una disminución de las

puntuaciones, en el grupo hidroquinona la disminución mayor fue

entre la semana 2 y 6 (MASI 0.55 ± 0.62 – Mexameter 45.89 ± 47.83),

mientras que el grupo rumex occidentalis a la semana 8 (MASI 0.60 ±

0.86 – Mexameter 50.56 ± 25.63), el grupo placebo también tuvo

disminución de las puntuaciones (MASI 0.09 ± 0.12 - Mexameter 8.09

± 11.46), lo que se atribuye al uso del protector solar. (p<0.05). En

cuanto a la valoración global del médico y del paciente, el médico

observó mejores resultados en el grupo hidroquinona, mientras que

los pacientes refirieron una mejora evidente con el uso de rumex

occidentalis. En este estudio se ve que tanto la hidroquina al 4% como

rumex occidentalis al 3% son seguros y eficaces para el tratamiento

(34).
del melasma.

El estudio “Comparative study of therapeutic effects of 20% azelaic

acid and hydroquinone 4% cream in the treatment of melasma” se

llevó a cabo en un periodo de 2 meses en 29 mujeres quienes se

distribuyeron de manera aleatoria en dos grupos, un grupo (n=15)

recibió hidroquinona al 4%, y el otro grupo (n=14) recibió ácido

azelaico crema al 20% dos veces al día, los dos grupos fueron

instruidos para usar protector solar. Las lesiones se evaluaron con la

pág. 69
puntuación media de MASI por tres ocasiones, la primera antes del

tratamiento que para el grupo hidroquinona fue de 7.2 ± 3.2 y para el

grupo ácido azelaico 7.6 ± 3.5, después de un mes de tratamiento la

media del grupo hidroquinona fue 6.7 ± 3.4 y del grupo ácido azelaico

6.3 ± 3.4 y finalmente a los dos meses de tratamiento fue de 6.2 ± 3.6

y 3.8 ± 2.8 respectivamente siendo este último estadísticamente

significativo. Los dos grupos mostraron mejora progresiva de las

lesiones sin diferencias significativas y no es sino hasta los dos meses

de tratamiento que se ve una mayor disminución en la media del

índice MASI en el grupo que recibió ácido azelaico. (31).

“A prospective, randomized, split-face, controlled trial of salicylic acid

peels in the treatment of melasma in Latin American women” es un

estudio que se llevó a cabo en mujeres de América Latina con

diagnóstico de melasma se incluyeron 20 pacientes pero el estudio

culminó con 18, duró 8 semanas y se realizaron valoraciones

continuas, la valoración de su melasma se realizó mediante

puntuación MASI, el grado de pigmentación mediante

espectrofotómetro de reflectancia de banda estrecha (Mexameter) y

con evaluación visual por parte del médico y del paciente. Todas las

pacientes recibieron hidroquinona al 4% en toda la cara dos veces al

día y de manera aleatoria se asignó uno de los lados de la cara para

recibir 4 sesiones de peeling con ácido salicílico con intervalos de 2

semanas, los dos primeros fueron con ácido salicílico al 20% y los dos

pág. 70
segundos con ácido salicílico al 30%. Los dos lados de la cara

mostraron mejoría sin tener una diferencia estadísticamente

significativa entre ellos, sin embargo la covariable de la línea base del

espectrofotómetro de reflectancia de banda estrecha y MASI fueron

significativos en ambos grupos (p<0.001). El lado que recibió peeling

mostró una mejoría del 40% y el lado sin peeling una mejoría del 49%.

Los principales efectos adversos fueron eritema, ardor y descamación,

los mismos que fueron transitorios, por lo tanto este estudio no

mostró mejora de las lesiones cuando a la terapia tópica de

hidroquinona se suma un peeling de ácido salicílico. (35).

En este estudio prospective “A Comparative Study of the Efficacy of

4% Hydroquinone vs 0.75% Kojic Acid Cream in the Treatment of

Facial Melasma” se llevó a cabo en 60 paciente con melasma ( fue

excluido el melasma de tipo dérmico) que se distribuyeron

aleatoriamente en dos grupos, el grupo A recibió hidroquinona al 4% y

el grupo B ácido kójico al 0.75% + vitamina C al 2.5% que se aplicarían

cada la noche, además protector solar en las mañanas por 12

semanas, los controles se realizó con fotografía e índice MASI. A la

semana 12 en índice MASI disminuyó significativamente en ambos

grupos (p<0.001), pero no hubo una gran diferencia entre ellos, los

pacientes que recibieron hidroquinona al 4% mostraron una

involución de la pigmentación de las lesiones a un ritmo mayor que el

grupo B y estadísticamente mostró mayor eficacia. (36).

pág. 71
6.4.2.5. 4-N-BUTILRESORCINOL AL 0.1%

El estudio “Efficacy and safety of liposome-encapsulated 4-n-

butylresorcinol 0.1% cream for the treatment of melasma: A

randomized controlled split-face trial”, se llevó a cabo con 23

pacientes, de manera aleatorizada se asignó a que en mitad de la cara

se aplicaran 4-n-butilresorcinol 0.1% y la otra placebo dos veces al día

por 8 semanas, las evaluaciones de las lesiones se realizó mediante

fotografía, evaluación clínica, medición con Mexameter, y valoración

global del paciente en tres tiempos inicial, a la 4ª y 8ª semana. Las

mediciones en cada visita con Mexameter mostró una disminución

significativa del índice de melanina del lado que recibió 4-n-

butilresorcinol comparándolo con el lado vehículo después de la

semana 8 (p=0.043), y la valoración de los pacientes indicó una

eficacia del 60% el lado tratado, además no se presentaron efectos

adversos lo que indica que este tratamiento puede ser usado para el

melasma sin embargo sería necesario realizar estudios con un mayor

número de paciente. (37).

“The Efficacy and Safety of 4-n-butylresorcinol 0.1% Cream for the

Treatment of Melasma: A Randomized Controlled Split-face Trial” es

un estudio que se desarrolló en 20 pacientes y duró 8 semanas, al azar

se asignó para que la mitad de la cara recibiera tratamiento y la otra

placebo, además de protector solar. La valoración de las lesiones se

realizó mediante la pigmentación con Mexameter, al inicio del

pág. 72
 estudio, a la semana 4 y 8, después de la semana 4 se vio una

disminución estadísticamente significativa del índice medio de

melanina (-3.43%) del lado tratado con 4-n-butilresorcinol al 0.1%

(p=0.006), y después de la semana 8 (-4.87%) y el lado que recibió

placebo aumentó (+2.21%) (p<0.0005), en este estudio no se realizó la

evaluación clínica de la evolución de las lesiones. Hay varios estudios

que han demostrado la eficacia del 4-n-butilresorcinol para el

tratamiento del melasma. (38)

6.4.2.6. ZINC TÓPICO

El estudio “Is Topical Zinc Effective in the Treatment of Melasma? A

Double‐Blind Randomized Comparative Study” comparó la eficacia del

sulfato de zinc al 10% frente a la hidroquinona al 4% como

tratamiento para el melasma en 93 pacientes de sexo femenino, la

gravedad del melasma se evaluó utilizando el índice MASI el cual fue

obtenido en tres fechas, al inicio del estudio, a los dos y cinco meses,

las pacientes fueron asignadas de manera aleatorizada para recibir

uno de los tratamientos durante un periodo de dos meses además del

uso continuo de protección solar, y se realizó el seguimiento por tres

meses más. El estudio concluyó con 82 pacientes, la puntuación MASI

disminuyó en los dos grupos pero fue mayor en el grupo que recibió

hidroquinona (p<0.001), los principales efectos adversos que

experimentaron las pacientes fue irritación en el 30.9% del grupo que

uso hidroquinona y 5.2% del grupo que uso zinc experimento

pág. 73
 pigmentación post inflamatoria. Por lo tanto la terapia con zinc no

resulto eficaz para el tratamiento de las lesiones. (33).

6.4.2.7. ÁCIDO KÓJICO

En este estudio prospectivo “A Comparative Study of the Efficacy of

4% Hydroquinone vs 0.75% Kojic Acid Cream in the Treatment of

Facial Melasma” se excluyó pacientes con melasma de tipo dérmico y

se realizó con 60 pacientes que se distribuyeron aleatoriamente en

dos grupos, el grupo A recibió hidroquinona al 4% y el grupo B ácido

kójico al 0.75% + vitamina C al 2.5% que se aplicarían diariamente en

la noche, además protector solar en las mañanas por 12 semanas, los

controles se realizó con fotografía e índice MASI. A la semana 12 en

índice MASI disminuyó significativamente en ambos grupos (p<0.001)

pero no hubo una gran diferencia entre ellos, los pacientes que

recibieron hidroquinona al 4% mostraron una involución de la

pigmentación de las lesiones a un ritmo mayor que el grupo B y

estadísticamente mostró mayor eficacia. El estudio revela que los dos

agentes son agentes hipo pigmentantes eficaces, sin embargo la

(36)
hidroquinona muestra resultados clínicos de manera más precoz.

6.4.2.8. PEELING

El estudio “Efficacy of Combination of Glycolic Acid Peeling With

Topical Regimen in Treatment of Melasma” se realizó en 40 pacientes

que fueron tratados por 24 semanas y se distribuyeron

pág. 74
aleatoriamente en dos grupos de igual número, el grupo I recibió

tratamiento tópico (hidroquinona 2%, hidrocortisona 1% y tretinoína

0.05%) asociado con peeling de ácido glicólico, y el grupo II solamente

recibiría tratamiento tópico (hidroquinona 2%, hidrocortisona 1% y

tretinoína 0.05%), el índice MASI se usó para valorar las lesiones

después del tratamiento y se observó que hubo una disminución de la

puntuación MASI en ambos grupos (p<0.05), pero el grupo de terapia

combinada tuvo una mejoría temprana siendo más eficaz y seguro. (39).

El estudio “A single-blinded comparative study between the use of

glycolic acid 70% peel and the use of topical nanosome vitamin C

iontophoresis in the treatment of melasma” incluyó 14 pacientes de

sexo femenino con melasma quienes en la mitad de la cara recibieron

peeling de ácido glicólico al 70% y en la otra mitas nanosomas de

vitamina C aplicada con iontoforesis, la valoración de las lesiones se

realizó mediante la puntuación MASI con fotografías al iniciar el

estudio y después de las 6 sesiones. Al concluir el tratamiento se

observó que la mejoras de las lesiones fue bilateral, sin embargo el

lado que recibió nanosomas de vitamina C mostró mejores resultados.

(40)
. Sin embargo de éste estudio no se conoce cuál fue el porcentaje

de diferencia de mejora entre los dos tratamientos.

“A prospective, randomized, split-face, controlled trial of salicylic acid

peels in the treatment of melasma in Latin American women” es un

estudio que se llevó a cabo en 20 mujeres de América Latina con

pág. 75
diagnóstico de melasma y culminó con 18 pacientes, el estudio duró 8

semanas y se realizaron valoraciones continuas, la valoración del

melasma se realizó mediante puntuación MASI, el grado de

pigmentación mediante espectrofotómetro de reflectancia de banda

estrecha (Mexameter) y con evaluación visual por parte del médico y

del paciente. Todas las pacientes recibieron hidroquinona al 4% en

toda la cara dos veces al día y de manera aleatoria se asignó uno de

los lados de la cara para recibir 4 sesiones de peeling con ácido

salicílico con intervalos de 2 semanas, los dos primeros fueron con

ácido salicílico al 20% y los dos segundos con ácido salicílico al 30%.

Los dos lados de la cara mostraron mejoría sin tener una diferencia

estadísticamente significativa entre ellos, sin embargo la covariable de

la línea base del espectrofotómetro de reflectancia de banda estrecha

y MASI fueron significativos en ambos grupos (p<0.001). El lado que

recibió peeling mostró una mejoría del 40% y el lado sin peeling una

mejoría del 49%. Los principales efectos adversos fueron eritema,

ardor y descamación los mismos que fueron transitorios; por lo tanto

este estudio no mostró que las lesiones además de recibir peeling de

ácido salicílico mostraron una mejora marcada de las lesiones. (35)

En ensayo clínico “Comparative study of 15% TCA peeling versus 35%

glycolic acid peel for the treatment of melasma” se llevó a cabo en un

grupo de 30 pacientes que fueron instruidos para usar protector solar

y fueron asignados al azar en dos grupos de igual número, un grupo

pág. 76
recibiría peeling de TCA al 15% y el otro peeling de ácido glicólico al

35%, recibieron 6 sesiones con un intervalo de 3 semanas, se obtuvo

la puntuación MASI al inicio del estudio y del grupo de TCA fue 22.320

± 0.62 y del grupo de ácido glicólico 23.648 ± 1.24, después del

tratamiento los resultados fueron 5.608 ± 0.232 y 4.250 ± 0.862

respectivamente. El descenso de la media de MASI fue

estadísticamente significativo en ambos grupos, pero comparándolos

no fue significativo, el grupo que recibió TCA un 64% de los pacientes

tuvieron una mejoría buena o muy buena y en el grupo de ácido

glicólico fue del 70%. Este estudio muestra los beneficios del uso de

los peelings en el tratamiento del melasma, sin embargo es necesario

una población más grande para realizar los estudios. (41)

El estudio “Comparative study of trichloroacetic acid versus glycolic

acid chemical peels in the treatment of melasma” se desarrolló con 40

pacientes que tenían melasma de tipo epidérmico (78%) y mixto el

(22%), se calculó en índice MASI y se tomaron fotografías de las

lesiones que tenían los pacientes, de manera aleatoria se dividieron en

dos grupos, el grupo I recibió ácido glicólico al 20 - 35% y el grupo II

TCA al 10 – 20%, se realizaron 4 sesiones con intervalo de 2 semanas

las dos primeras fueron con ácido glicólico al 20% y las dos segundas al

35%, de igual manera en el grupo TCA, después de 12 semanas se

calculó en índice MASI el mismo que disminuyó de 26.6 ± 5.6 en el

grupo de ácido glicólico y de 29.1 ± 8.2 en el grupo de TCA, la

pág. 77
 disminución fue significativa para cada grupo sin embargo

comparándolos no es significativa además el melasma de tipo

epidérmico tuvo mejores resultados que el melasma de tipo mixto

(p<0.05), la valoración subjetiva se valoró como buena y muy buena y

fue mayor en el grupo de ácido glicólico que con el TCA, 75% y 65%

respectivamente, la mejora de las lesiones se observó tempranamente

en el grupo TCA. Los pacientes usaban diariamente protección solar y

después de la cuarta sesión de peeling se inició la aplicación de

hidroquinona al 2%, se los mantuvo en seguimiento por 6 meses post

tratamiento y se observaron dos casos de recaída. La terapia con

peeling para el melasma es eficaz y seguro además que los pacientes

(42)
muestran tolerabilidad al tratamiento.

6.4.2.9. ÁCIDO TRANEXÁMICO

El estudio “Topical 5% tranexamic acid for the treatment of melasma

in Asians: A double-blind randomized controlled clinical trial” se

desarrolló en 23 pacientes diagnosticadas de melasma epidérmico y

éste duró 12 semanas, de manera aleatorizada se asignó el

tratamiento ácido tranexámico al 5% o vehículo para cada uno de los

lados de la cara con aplicación de dos veces al día y el uso de protector

solar diario. La evaluación de las lesiones se realizó midiendo la

pigmentación y el eritema (Mexameter), puntuación MASI, evaluación

global del médico y del paciente y fotografías las cuales se realizaron

al inicio, y a las semanas 4, 8 y 12. El estudio se completó con 21

pág. 78
 pacientes de las cuales el 78.2% mostraron disminución del índice de

melanina en uno o ambos lados, la puntuación MASI redujo

significativamente en ambos lados, pero no se vio una diferencia

significativa entre los dos grupos al finalizar el estudio, la mejora de las

lesiones se asocia al régimen del uso del protector solar. Los pacientes

no mostraron efectos adversos con la terapia empleada. (43)

6.4.2.10. FOTO PROTECTOR SOLAR

El estudio “Near-visible light and UV photoprotection in the treatment

of melasma: a double-blind randomized trial” compara el protector

solar de amplio espectro con óxido de hierro que actúa como

pigmento de absorción de luz visible, con protector solar de amplio

espectro solo. Participaron 68 pacientes quienes se aplicaban

hidroquinona al 4% diariamente como terapia tópica despigmentante

y fueron asignados al azar en dos grupos el uno recibiría protector

solar UV-LV y el otros protector solar UV por 8 semanas, las lesiones

que tenían los pacientes se evaluaron con la puntuación MASI,

colorimetría y análisis histológico de la melanina. Y se observó que el

grupo se recibió protector solar más óxido de hierro tuvo mayor grado

de mejoría en las lesiones el índice MASI basal fue 18.2 ± 7.9 en el

grupo UV-LV y 16.1 ± 8.2 en el grupo UV, y después del tratamiento

hubo una reducción a 4.3 ± 3.8 y 6.6 ± 5.4 respectivamente lo cual fue

estadísticamente significativo (p<0.001), además los cambios en las

mediciones colorimétricas y la evaluación del paciente y del médico

pág. 79
 también fueron en mayor porcentaje para el grupo UV-LV,

histológicamente la melanina epidérmica disminuyó

significativamente en el grupo UV-LV con un 32% para este grupo y de

un 19% para el grupo de UV. El estudio culminó con 61 pacientes, y

nos demuestra que el uso de protector solar como parte de la terapia

para el melasma juega un rol muy importante. (44)

6.4.2.11. COMBINACIÓN DE RETINOIDES Y DESPIGMENTANTES

“Assessment of the efficacy and tolerance of a new combination of

retinoids and depigmenting agents in the treatment of melasma” es

un estudio que duró 3 meses y participaron 30 pacientes con melasma

que fueron evaluados con la puntuación MASI, mediante fotografía y

evaluación global del médico y del paciente, se realizaron tres visitas

una basal, la segunda al mes y medio y la tercera a los tres meses. La

mitad de la cara fue tratada con una combinación de retinoides y

agentes despigmentantes, mientras que en la otra mitad de la cara se

aplicarían placebo. El lado tratado tuvo una mejoría del 70% sin

registrarse efectos secundarios y la terapia se mostró eficaz y segura

para el melasma. (45). En este estudio no se especifican los agentes

despigmentantes ni los retinoides usados.

pág. 80
6.4.3. TRATAMIENTO ORAL

6.4.3.1. ÁCIDO TRANEXÁMICO

En el estudio “Role of oral tranexamic acid in melasma patients

treated with IPL and low fluence QS Nd:YAG laser” hacen referencia al

TNA como un cosmecéutico con acción de blanqueamiento sin

embargo no se cuenta con estudio clínicos que corroboren la eficacia

del TNA en el melasma, el posible efecto del TNA se debe a que éste

es estructuralmente similar a la tirosina, con lo cual podría inhibir

competitivamente la actividad de ésta, el TNA fue considerado como

prevención de la pigmentación después de la irradiación UV. En el

estudio realizado no se pudo valorar al TNA como tratamiento para el

melasma como tal debido a que este se llevó a cabo durante el

periodo de invierno. (18)

“Oral Tranexamic Acid Enhances the Efficacy of Low‐Fluence 1064‐Nm

Quality‐Switched Neodymium‐Doped Yttrium Aluminum Garnet Laser

Treatment for Melasma in Koreans: A Randomized, Prospective Trial”

es un estudio que se llevó a cabo en 48 pacientes diagnosticados de

melasma y que se evaluó mediante el índice MASI y una escala de

mejoría clínica, a este grupo de pacientes se los asignó de manera

aleatorio a recibir tratamiento combinado (ácido tranexámico y QSNY

1064nm de baja fluencia) o solamente QSNY 1064nm de baja fluencia.

Todos los pacientes se sometieron a dos sesiones con QSNY 1064nm

pág. 81
 de baja fluencia y los pacientes del grupo de terapia combinada

recibieron ácido tranexámico oral por 8 semanas, después de 4

semanas del segundo tratamiento la media del índice MASI disminuyó

significativamente en ambos grupos en relación a la línea de base lo

cual resulto satisfactorio en el tratamiento para el melasma, sin

embargo la valoración global del paciente resulto ser mayor en el

grupo de terapia combinada. (28)

6.4.3.2. EXTRACTO DE POLYPODIUM LEUCOTOMOS

El estudio “A Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Trial of

Oral Polypodium leucotomos Extract as an Adjunct to Sunscreen in

the Treatment of Melasma” reclutó a 40 pacientes para llevar al cabo

el estudio, de manera aleatoria se asignó a los pacientes para recibir

240mg de PLE oral o placebo tres veces al día pos 12 semanas además

del uso de protección solar en las mañanas. El estudio concluyo con 33

pacientes, 16 en el grupo PLE y 17 en el grupo placebo, los dos grupos

mostraron una mejora significativa en el índice de melanina entre las

semana 0 y 12, el grupo PLE mejoró un 28.8% y el grupo placebo un

13.8%, sin embargo la diferencia intergrupo no fue estadísticamente

significativa (p=0.14) la puntuación MASI también mostró una mejora

similar en ambos grupos pero sin diferencia significativa entre ellos

(p=0.62). Lo que mostró este estudio es que el uso de PLE oral no es

pág. 82
eficaz para el tratamiento del melasma, sin embargo el uso del

protector solar mejora la pigmentación del melasma. (46)

pág. 83
7. DISCUSIÓN

El melasma es una patología que afecta a una población mayoritariamente femenina y

es muy frecuente en la consulta dermatológica, el patrón malar de éstas lesiones híper

pigmentadas es el más común y tiene una importante repercusión en la calidad de vida

del paciente en diversos aspectos, causa angustia psicológica y social, su autoestima

disminuye, evita las relaciones interpersonales, sienten rechazo social y vergüenza,

sufren de ansiedad, depresión, y laboralmente también se ven afectados, es decir su

calidad de vida disminuye significativamente lo cual se debe tomar en cuenta para

proponer un tratamiento personalizado según el paciente. Se presenta desde la

adolescencia y hay una alta prevalencia de melasma en mujeres embarazadas por lo que

las hormonas tienen influencia en su desarrollo, además el componente genético está

involucrado pues varios estudios muestras que pacientes que tienen historia familiar de

melasma lo han presentado y en un mayor porcentaje cuando tienen un familiar de

primer grado con ésta patología, además el factor extrínseco más importante es la

radiación ultravioleta, la cual pueden desencadenar la patología o empeorarla, gran

porcentaje de la población que se ve afectada por ésta patología vive en zonas

intertropicales, en los estudios llevados a cabo la edad media en la que se desarrolla el

melasma es la tercera década de la vida.

Este enfoque se ha dirigido a revisar los tratamientos actualmente usados para mejorar

éstas lesiones híper pigmentadas que no solamente son causa de inestetismo sino que

también producen disminución en la calidad de vida del paciente e implica el gasto de

altos montos de dinero con la finalidad de conseguir eliminar o disminuir dichas

lesiones, y no siempre se consiguen el resultados deseados.

pág. 84
Pese a los esfuerzos por los investigadores para identificar estrategias efectivas para el

tratamiento del melasma no se conseguido aún definir una metodología estándarizada y

protocolizada, por lo que el tratamiento del melasma se realiza según la experiencia

clínica del médico y no bajo un protocolo terapéutico basado en evidencia clínica.

El análisis de los 34 artículos se desarrolló clasificándolos de acuerdo al tratamiento:

láser, tópico y oral, buscando conocer el beneficio de cada uno de ellos, sus efectos

adversos y comprender el manejo adecuado del melasma. En la gran mayoría de los

estudios realizados el foto tipo de piel de los participantes según la escala de Fitzpatrick

fue III y IV, hay un estudio que se llevó a cabo en Francia y un bajo porcentaje de las

pacientes incluidas en el estudio presentaron melasma con esto se pone en manifiesto

que ésta patología afecta a foto tipos intermedios. En general a los pacientes se les

realizó 3 evaluaciones, con un seguimiento pos tratamiento de 6 meses además los

pacientes fueron instruidos para usar protector solar diariamente durante el

tratamiento sin embargo no se sabe si los pacientes fueron educados para usar

protector solar después del tratamiento, sabiendo que la radiación ultravioleta es uno

de los principales factores que desencadenan o empeoran las lesiones.

Un total de 18 estudios en los cuales se valoró los beneficios que el láser puede aportar

para el tratamiento del melasma fueron analizados, el número de pacientes de cada

estudio fue variable desde 8 hasta 360, los láseres que fueron usados:

 Láser fraccional no ablativo 1550 nm.

 Láser Q-switched Nd: YAG de baja fluencia 1064 nm. (más usado en los estudios)

 Láser Q-switched de Alejandrita de baja fluencia 775nm.

 Láser Q-switched Nd: YAG de pulso largo.

pág. 85
  Luz intensa pulsada.

 Luz intensa fraccionada.

 Láser fraccional erbium-glass.

 Láser de bromuro de cobre.

 Láser de colorante pulsado.

 Láser de CO2 fraccional de baja potencia.

De todos los estudios solamente 8 reportan que los pacientes presentaron recurrencia del

melasma o hiper pigmentación pos inflamatoria, los demás no informan si hubo o no

recurrencia. El número de sesiones fue variable desde sesión única hasta 10 sesiones, con

intervalos de 1, 2, 3 o incluso 4 semanas; los estudios comparaban dos tipos distintos de

laser en un solo paciente (tratamiento hemifacial) o el uso de láser solo o con tratamiento

tópicos.

La puntuación MASI fue obtenida para hacer el control de la evolución de las lesiones, en

general la puntuación MASI disminuyó significativamente al recibir láser sin embargo ésta

fue mayor cuando se asociaba una terapia tópica como peeling o TCC; cuando se comparó

dos láseres la puntuación disminuyó pero comparándola entre los dos grupos ésta no fue

estadísticamente significativa, además que cuando se asoció láser a cualquier terapia tópica

la disminución de la pigmentación de las lesiones se observó en un tiempo menor.

Los tratamientos tópicos han sido usados por años como tratamiento para el melasma, en

esta revisión se analiza 22 ensayos en los cuales se valora la eficacia de diferentes terapias

tópicas, en las que se incluye:

 Ácido azelaico al 10%.

pág. 86
  Undecilenoil fenalalanina 2%

 Triple terapia tópica

 Hidroquinona 4%

 4-n-butilresorcinol al 0.1%

 Sulfato de zinc al 10%.

 Ácido kojico

 Peeling.

 Ácido tranexámico al 5%.

 Foto protector solar.

 Combinación de retinoides y despigmentantes.

Los tratamientos con terapia tópica se realizaron en una periodo de 8 y 24 semanas, el

grupo de pacientes varió entre 14 y 93 pacientes, un porcentaje de los estudios comparaban

los resultados de la hemicara que fue tratada con la que recibió placebo, en otros se

comparó los resultados de dos fármacos y finalmente terapia tópica combinada o sola. En

los dos estudios que se usaron placebo y terapia, el grupo que recibió terapia como

undecilenoyl fenilalanina 2 y 4-n-butylresorcinol 0.1% mostraron mejoría de las lesiones;

otros estudio compararon los beneficios de la hidroquinona al 4% frente al ácido azelaico

20%, rumex occidentalis 3%, ácido kójico 0.75% y sulfato de zinc al 10% (provocó HPI), en

todos los pacientes la puntuación MASI disminuyó sin embargo se vio que la hidroquinona

muestra resultados en periodos más cortos. Cuando se usaron terapias combinadas los

resultados fueron mejores en relación que el lado de la cara que recibió monoterapia

solamente; respecto a los peelings químicos en todos se vio una disminución de la

pigmentación de las lesiones pero sin una diferencia significativa entre el uso de uno u otro,

pág. 87
sin embargo cuando se asociaban a TTC o a hidroquinona los resultados fueron más

satisfactorios y en un menor tiempo.

En los tratamientos orales se nombran al ácido tranexámico y extracto de polipodium

leucotomos, los 3 estudios que hacen referencia a terapia oral contaron con un número de

40 pacientes aproximadamente, el ácido tranexámico se asoció a láser y el extracto de

polipodium leucotomos frente a placebo; en ningún de los estudios se vio que la terapia oral

tuviera mejores beneficios para las lesiones del melasma.

En varios de los estudio se menciona que el grupo que solamente uso protector solar

presentó mejoría de las lesiones, lo que nos revela que el uso de éste para el tratamiento

del melasma es fundamental para evitar el empeoramiento de las lesiones, en el estudio

que se realizó usando protector solar solo o asociado a óxido de hierro, el grupo que uso el

segundo tuvo más beneficios que el primero.

Es preocupante tanto para el médico como para el paciente los efectos adversos que

pueden causar una u otra terapia que generalmente es eritema, escozor, edema, etc., las

cuales son pasajeras sin embargo la híper pigmentación pos inflamatoria o la recurrencia de

las lesiones son las más graves y menos deseadas.

pág. 88
8. CONCLUSIONES

El melasma es una patología multifactorial que afecta predominantemente al sexo

femenino, la influencia hormonal y la radiación ultravioleta desencadenan las lesiones o

las empeoran, un sinnúmero de tratamientos han sido planteados para manejar ésta

patología sin embargo los resultados no son siempre satisfactorios y es común la

recurrencia de las lesiones. En todos los estudios revisados se concuerda que al usar

terapia combinada se ven mejores resultados de la disminución del pigmento de las

lesiones, sin embargo mejoría en netamente clínica apreciada por los médicos y los

pacientes, valorada mediante la puntuación MASI, pero no hoy estudios que corroboren

los cambios que se producen a nivel histológico. En los estudios los pacientes fueron

educados para cuidar la piel, protegerla del sol y hacer un hábito el uso de protector

solar, y varios que solamente recibieron placebo mostraron mejoría lo cual indica que el

cuidado de la piel es el pilar fundamental para un tratamiento satisfactorio.

La hidroquinona 4% es una terapia que se va venido usando desde hace muchos años y

continúa demostrando que es una de terapias principales para el melasma y cuando se

ve asociada a láser, peeling, luz intensa pulsada los resultados se ven tempranamente,

sin embargo no podemos mencionar el porcentaje de recurrencia de las lesiones, así

como tampoco efectos rebote. Los efectos adversos que producen las terapias tópicas

son de intensidad leve, y transitorias.

En ésta revisión se concluye que el tratamiento más adecuado para el melasma son las

terapias combinadas, como por ejemplo el láser asociarlo a terapias tópicas como la

pág. 89
hidroquinona 4%, TTC o peeling, además poner a conocimiento las posibilidades de una

híper pigmentación como efecto adverso.

Se debe informar al paciente sobre su patología y la complejidad del tratamiento, que

no será posible curarlo con un solo fármaco como la mayoría de los pacientes lo desea, o

después de una sola sesión de peeling o láser, debido a que no existe un tratamiento

definitivo o único. La eliminación de las lesiones casi nunca es completa, exceptuando

algunos casos, además que el uso de protector solar de amplio espectro (SPF 50+) y con

filtros físicos, es fundamental no solamente como parte del tratamiento sino como

prevención de recurrencia de las lesiones o desarrollo de nuevas pigmentaciones. Es

importante mantener un vínculo de confianza y empatía con el paciente, creando un

tratamiento personalizado con la finalidad de crear un apego al tratamiento, para el

cumplimiento del mismo, educarlo sobre el cuidado de la piel y disminuir el pigmento de

las lesiones en el mayor grado posible, así mismo indicarle que es necesario que reciba

sesiones de mantenimiento con el objetivo de evitar recaídas y/o mantener los

resultados obtenidos. Recordemos que las lesiones causan repercusiones en la calidad

de vida de los pacientes y el aspecto psicológico es el más afectado.

pág. 90
9. REFERENCIAS

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37. Sun Young HUH , Jung-Won SHIN , Jung-Im NA , Chang-Hun HUH , Sang-Woong YOUN , Kyoung-Chan PARK.
Efficacy and safety of liposome-encapsulated 4-n-butylresorcinol 0.1% cream for the treatment of
melasma: A randomized controlled split-face trial. Journal of Dermatology. 2010 Apr; 37(4): p. 311 - 315.

38. Sun Young Huh, M.D , Jung-Won Shin, M.D , Jung-Im Na, M.D. , Chang-Hun Huh, M.D , Sang-Woong Youn,
M.D , Kyoung-Chan Park, M.D. The Efficacy and Safety of 4-n-butylresorcinol 0.1% Cream for the Treatment
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43. Pinyapat Kanechorn Na Ayuthaya , Nucha Niumphradit , Aranya Manosroi , Artit Nakakes. Topical 5%
tranexamic acid for the treatment of melasma in Asians: A double-blind randomized. Journal of Cosmetic
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44. Juan Pablo Castanedo-Cazares , Diana Hernandez-Blanco , Blanca Carlos-Ortega , Cornelia Fuentes-
Ahumada , Bertha Torres-Álvarez. Near-visible light and UV photoprotection in the treatment of melasma:
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45. Truchuelo MT , Jiménez N , Jaén P.. Assessment of the efficacy and tolerance of a new combination of
retinoids and depigmenting agents in the treatment of melasma. Journal of Cosmetic Dermatology. 2014
Dic; 13(4): p. 261 - 268.

pág. 94
46. Ammar M. Ahmed, MD , Isha Lopez, MD , Francisco Perese, BS , Rebecca Vasquez,MD , Linda S. Hynan, PhD
, Benjamin Chong, MD , et al. A Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Trial of Oral Polypodium
leucotomos Extract as an Adjunct to Sunscreen in the Treatment of Melasma. JAMA Dermatology. 2013
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47. P. Magin , D. Pond. , W. Smith , S. Goode , N. Paterson. Reliability of skin-type self-assessment: agreement
of adolescents’ repeated Fitzpatrick skin phototype classification ratings during a cohort study. Journal of
the European Academy of Dermatology and Venereology. 2012 Nov; 26(11): p. 1396 - 1399.

pág. 95
10. TABLAS

TABLA 1. FOTOTIPO DE PIEL SEGÚN LA ESCALA DE FITZPATRICK.

TABLA. 1
Fototipo de piel según la escala de Fitzpatrick.
TIPO DE PIEL RESPUESTA A LA EXPOSICIÓN SOLAR
Tipo I Piel blanca que se quema con facilidad y no se broncea
Tipo II Piel blanca que se quema con facilidad y se brocea minimamente.
Tipo III Piel ligeramente morena que se quema moderadamente y se broncea gradualmente.
Tipo IV Piel morena que se quema minimamente y se broncea bien.
Tipo V Piel muy morena que dificilmente se quema y se broncea intensamente.
Tipo VI Piel negra que no se quema y de profunda pigmentacion.
Nota: Fuente: P. Magin; D. Pond.; W. Smith; S. Goode; N. Paterson. Reliability of skin-type self-assessment:
agreement of adolescents’ repeated Fitzpatrick skin phototype classification ratings during a cohort study.
Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. (Pág. 1398)

pág. 96
TABLA 2. EDAD DE INICIO DEL MELASMA DE ACUERDO CON LOS DIFERENTES FOTO TIPOS DE PIEL

TABLA. 2
EDAD DE INICIO DEL MELASMA, DE ACUERDO CON LOS DIFERENTES FOTO TIPOS DE PIEL
Foto tipo de piel según la escala de Fiztpatrick Edad promedio
II 26.9 ± 7.2
III 28.4 ± 7.8
IV 30.3 ± 8.5
V 35.3 ± 11.3
VI 37.2 ± 12.1
Nota: Fuente: Doris Hexsel; MD, Davi A. Lacerda; MD, Andrea S. Cavalcante; MD, Carlos A. S. Machado Filho; MD, Ce´lia
Luiza P. V. Kalil; MD, Eloı´sa L. Ayres; MD, Luna Azulay-Abulafia; MD, Magda B. Weber; MD, Marcio S. Serra; MD, Na´dya
F. P. Lopes; MD, Tania F. Cestari. International Journal of Dermatoligy. (p.442)

pág. 97
TABLA 3. CLASIFICACIÓN DEL MELASMA DE ACUERDO A LA PROFUNDIDAD DE DEPÓSITO DE LA
MELANINA

TABLA. 3
CLASIFICACIÓN DEL MELASMA DE ACUERDO A LA PROFUNDIDAD DE DEPÓSITO DE LA MELANINA
RESPUESTA AL
TIPO LUZ NORMAL LUZ DE WOOD HISTOLOGIA
TRATAMIENTO
Depósito de
melanina en las
Aumenta el
Epidérmico Marrón claror capas basales y Bueno
contraste
suprabasales de
la epidermis
Melanófagos
cargados de Pobre
No mejora el
Dérmico Gris azulado melanina en
contraste
dermis superficial
y media.
Melanina
Algunas áreas con
depositada en
Mixto Marrón oscuro realce de Parcial
dermis y
contraste
epidermis.
Luz de Wood no
es evidente en Depósito de Impredecible
Gris
pacientes con No es evidente melanina en
azulado/indeterminado
tipos de piel dérmis.
oscura V y VI
Nota: Fuente: Rashmi Sarkar, Pooja Arora, Vijay Kumar Garg, Sidharth Sonthalia, and Narendra Gokhale. Melasma
Update. Indian Dermatology Online Journal. (Pág. 429 )

pág. 98
TABLA 4. CRITERIOS MORFOLÓGICOS JUNTO CON LA CORRELACIÓN HISTOLÓGICA OBSERVADO EN
PAIENTES CON MESLASMA USANDO MCR

TABLA. 4
CRITERIOS MORFOLÓGICOS, JUNTO CON LA CORRELACIÓN HISTOLÓGICO OBSERVADO EN PACIENTES
CON MELASMA USANDO MCR
PROFUNDIDAD MCR HISTOLOGÍA
Células empedradas Queratinocitos basales híper
Epidermis hiperrefractantes pigmentados.
Células dendríticas. Melanocitos activados.
Células gordas brillantes.
Melanófagos.
Menos estructuras de encaje
Dermis refráctiles. Elastosis solar.
Halo oscuro para estructuras Vasos sanguíneos.
tubulares.
Nota: Fuente: Rashmi Sarkar, Pooja Arora, Vijay Kumar Garg, Sidharth Sonthalia, and Narendra Gokhale. Melasma
Update. Indian Dermatology Online Journal. (Pág. 429 )

pág. 99
TABLA 5. LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE DEL MELASMA A NIVEL FACIAL

TABLA. 5
LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE DEL MELASMA A NIVEL FACIAL
LOCALIZACIÓN PORCENTAJE
Malar 90.1%
Frontal 53.3%
Labio superior 52.2%
Nariz 34.2%
Mejilla 25.6%
Región temporal 20.7%
Mandíbula 20.5%
Párpados 9.5%
Nota: Fuente: Doris Hexsel; MD, Davi A. Lacerda; MD, Andrea S. Cavalcante; MD, Carlos A. S. Machado Filho; MD, Celia
Luiza P. V. Kalil; MD, Eloısa L. Ayres; MD, Luna Azulay-Abulafia; MD, Magda B. Weber; MD, Marcio S. Serra; MD, Nadya
F. P. Lopes; MD, Tania F. Cestari. International Journal of Dermatology. (p.442)

pág. 100
TABLA 6. EXPRESIÓN DE FACTORES MELANOGENICOS PARACRINOS DEL MELASMA QUE SE HAN
IDENTIFICADO EN OTRAS CONDICIONES DE HIPERPIGMENTACIÓN DE LA PIEL

TABLA. 6
EXPRESIÓN DE FACTORES MELANOGENICOS PARACRINOS DEL MELASMA QUE SE HAN IDENTIFICADO EN
OTRAS CONDICIONES DE HIPERPIGMENTACIÓN DE LA PIEL
CONDICIONES EN LA QUE EL
ORIGEN FACTOR
FACTOR FUE DETECTADO
Endopeptidasa neural Híper pigmentación inducida por
UV
Factor de crecimiento nervioso Híper pigmentación inducida por
Queratinocitos
UV
Hormona estimulante de Híper pigmentación inducida por
melanocitos UV
FGF-β Híper pigmentación inducida por
UV
ET-1 Híper pigmentación inducida por
UV
Mastocitos
iNOS Híper pigmentación inducida por
UV
Histamina Híper pigmentación inducida por
UV, PIH, urticaria pigmentosa
SCF Híper pigmentación inducida por
UV, pos-láser, y familiar.
FGF-β Híper pigmentación pos-láser
HGF Híper pigmentación pos-láser
KGF Híper pigmentación pos
Fibroblastos
inflamatoria
DKK-1 Fisiológico
Neurogulina-1 Fisiológico
VGEF Híper pigmentación inducida por
UV
Nota: Fuente: Ai-Young Lee. Recent progress in melasma pathogenesis. PIGMENT CELL & MELANOMA.
(Pág.651)

pág. 101
TABLA 7. INDICE MASI. ESQUEMA PARA CALCULAR EL ÍNDICE DE SEVERIDAD DE MELASMA. LA
PUNTUACIÓN TOTAL OSCILA 0-48

TABLA. 7
MASI. Esquema para calcular el índice de severidad de melasma. La puntuación total oscila 0-48
Intensidad de la Homogeneidad de la Área Factor Valor
pigmentación* pigmentación* afectada** multiplicador
Frente Insertar valor + Insertar valor X Insertar valor X 0.3
Mejilla Insertar valor + Insertar valor Insertar valor
X X 0.3
derecha
Mejilla Insertar valor + Insertar valor Insertar valor
X X 0.3
izquierda
Barbilla Insertar valor + Insertar valor x Insertar valor X 0.1
MASI TOTAL
* Categorías: 0 ninguno; 1 leve; 2 moderada; 3 poco común; 4 máximo.
** Categorías: 0 piel normal; 1 = <10%; 2 = 10% -29%; 3 = de 30-49%; 4 = 50% -69%; 5 = 70% -89%; 6 = 90%
-100%.
Nota: Fuente: Ana Carolina Handel; Luciane Donida Bartoli Miot; Hélio Amante Miot. Melasma: a clinical and
epidemiological review. Anais Brasileiros de Dermatologia (Pág. 779)

pág. 102
TABLA 8. LOS DATOS DEMOGRÁFICOS DEL GRUPO A Y GRUPO B. NO HUBO DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA ENTRE LOS DOS GRUPOS

TABLA. 8
LOS DATOS DEMOGRÁFICOS DEL GRUPO A Y GRUPO B. NO HUBO DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA ENTRE LOS DOS GRUPOS
Grupo A (n=26) Grupo B (n=26)
Centro facial 6 (23.08%) 7 (26.92%)
Tipo clínico Malar 18 (69.23%) 16 (61.54%)
Mandibular 2 (7.69%) 3 (11.54%)
Epidérmico 8 (30.77%) 7 (26.92%)
Tipo histológico Dérmico 3 (11.54%) 4 (15.39%)
Mixto 15 (57.69%) 15 (57.69%)
Nota: Fuente: Dan Bi Lee; Ho Seok Suh; Yu Sung Choi. A comparative study of low-fluence 1064-nm
Qswitched Nd:YAG laser with or without chemical peeling using Jessner’s solution in melasma patients.
Journal of Dermatological Treatment. (Pág.524)

pág. 103
TABLA 9. EFECTO DE “´LOW-FLUENCE 1064-NM QSNYL” VERSUS “LOW-FLUENCE 1064-NM QSNYL”
MÁS PEELING DE JESSNER EN LA PUNTUACIÓN MEDIA MASI EN PACIENTES CON MELASMA. LA
PUNTUACIÓN MEDIA MASI DISMINUYÓ PROGRESIVAMENTE EN 20 SEMANAS.

TABLA. 9
EFECTO DE “´LOW-FLUENCE 1064-NM QSNYL” VERSUS “LOW-FLUENCE 1064-NM QSNYL” MÁS PEELING DE
JESSNER EN LA PUNTUACION MEDIA MASI EN PACIENTES CON MELASMA. LA PUNTUACIÓN MEDIA MASI
DISMINUYÓ PROGRESIVAMENTE EN 20 SEMANAS.
Línea de
Semana 4 Semana 8 Semana 12 Semana 16 Semana 20
base
Grupo A 8.68 ± 4.05 8.88 ± 4.05 8.60 ± 3.88 7.48 ± 3.69 6.70 ± 3.06 6.22 ± 2.54
Media de
MASI Grupo B 8.98 ± 3.72 8.89 ± 3.80 7.13 ± 2.57 7.01 ± 2.9 6.53 ± 2.64 6.05 ± 2.66

Nota: Fuente: Dan Bi Lee; Ho Seok Suh; Yu Sung Choi. A comparative study of low-fluence 1064-nm
Qswitched Nd:YAG laser with or without chemical peeling using Jessner’s solution in melasma patients.
Journal of Dermatological Treatment. (Pág.524)

pág. 104
TABLA 10. REDUCCIÓN DE LA PUNTUACIÓN MASI A LAS 20 SEMANAS DE ACUERDO A CADA TIPO DE
MELASMA CLÍNICO E HISTOLÓGICO DE AMBOS GRUPOS. LAS DIFERENCIAS ENTRE LOS TIPOS NO
FUERON SIGNIFICATIVAS (P>0.05).

TABLA. 10
REDUCCIÓN DE LA PUNTUACIÓN MASI A LAS 20 SEMANAS DE ACUERDO A CADA TIPO DE MELASMA
CLÍNICO E HISTOLÓGICO DE AMBOS GRUPOS. LAS DIFERENCIAS ENTRE LOS TIPOS NO FUERON
SIGNIFICATIVAS (P>0.05).
Tipo
Tipo clínico Grupo A Grupo B Grupo A Grupo B
histológico
Epidérmico -1.60 ± 3.03 -2.18 ± 2.01 Centrofacial -1.50 ± 1.29 -2.61 ± 2.50
Reducción
Dérmico -2.89 ± 2.04 -3.77 ± 2.59 Malar -2.87 ± 2.95 -3.43 ± 2.03
MASI
Mixto -2.40 ± 2.86 2.74 ± 2.02 Mandibular -1.65 ± 0.21 -1.00 ± 0.92
Valor de p 0.770 0.454 Valor de p 0.496 0.187
Nota: Fuente: Dan Bi Lee; Ho Seok Suh; Yu Sung Choi. A comparative study of low-fluence 1064-nm
Qswitched Nd:YAG laser with or without chemical peeling using Jessner’s solution in melasma patients.
Journal of Dermatological Treatment. (Pág.526)

pág. 105
TABLA 11. SE MUESTRAN LOS RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN GLOBAL DEL MÉDICO Y DEL
PACIENTE EN CUANTO A LAS LESIONES DE MELASMA.

TABLA. 11
SE MUESTRAN LOS RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN GLOBAL DEL MÉDICO Y DEL PACIENTE EN CUANTO A
LAS LESIONES DE MELASMA.
GRUPO A GRUPO B
EVALUACIÓN GLOBAL DEL MÉDICO
Ninguna mejoría 2 pacientes 1 paciente
Ligera mejoría 5 pacientes 4 pacientes
Mejoría media 7 pacientes 8 pacientes
Buena mejoría 6 pacientes 8 pacientes
Muy buena 6 pacientes 5 pacientes
EVALUACIÓN GLOBAL DEL PACIENTE
Ningún cambio 3 pacientes 2 pacientes
Ligero empeoramiento 2 pacientes 0 pacientes
Ligera mejoría 4 pacientes 7 pacientes
Mejoría 11 pacientes 10 pacientes
Mucha mejoría 6 pacientes 7 pacientes
Nota: Fuente:

pág. 106
TABLA 12 INDICEMA MASI VALORADO EN LOS DOS GRUPOS

TABLA. 12
Índice MASI valorado en los dos grupos
Parámetros Línea basal 3 semanas 3 meses 6 meses
GRUPO LASER
MASI 12.6 ± 5.4 9.8 ± 3.8 6.5 ± 2.3 14.7 ± 7.5
Evaluación global 7.8 ± 5.4 5.6 ± 2.4 4.2 ± 3.2
del paciente
GRUPO PEELING
MASI 11.3 ± 3.3 8.7 ± 3.2 9.1 ± 1.8 12.1 ± 2.9
Evaluación global 5.6 ± 1.4 5.9 ± 2.8 6.9 ± 2.4
del paciente
Nota: Fuente: Neerja Puri. A Study on Fractional Erbium Glass Laser Therapy Versus Chemical Peeling for
the Treatment of Melasma in Female Patients. Journal of cutaneous and aesthetic surgery. (Pág. 150)

pág. 107
TABLA 13. LAS DIFERENCIAS EN LAS PUNTUACIONES DE MASI EN LA MITAD DE LA CARA

TABLA. 13
Las diferencias en las puntuaciones de MASI en la mitad de la cara
Cambios del MASI
desde la línea de Porcentaje de
Línea base Semana 13
base a la semana cambio
13
Lado con IPL 14.90 ± 5.88 9.83 ± 5.01 -5.53 ± 6.48 -29.55 ± 42.33
convecional
Lado con IPL 14.55 ± 6.16 8.98 ± 4.97 -5.58 ± 6.37 -33.30 ± 30.72
fraccionado
Diferencia 0.35 ± 6.93 0.43 ± 4.46 0.05 ± 7.14 3.76 ± 36.50
Diferencia del IC -2.24 ± 2.94 -1.26 ± 2.06 -2.61 a 2.70 -9.87 a 17.36
95%
Valor de p 0.7840* 0.62688* 0.0225 (un lado)** 0.5771*
El margen inferior del IC era más grande que - 2,61 y se consideró significativa (P<0.025).
* Valor de p: inequidad del ensayo.
** Valor de p significa la no inferioridad de los cambios del índice MASI entre los dos grupos.
Nota: Fuente: Woo Jin Yun, Sang Min Lee, Ji Su Han, Sang Hyung Lee, Seo Youn Chang, Sik Haw, Jung Bok Lee, Chong
Hyun Won, Mi Woo Lee, Jee Ho Choi, Sung Eun Chang. A prospective, split-face, randomized study of the efficacy and
safety of a novel fractionated intense pulsed light treatment for melasma in Asians. Journal of Cosmetic and Laser
Therapy. (Pág.261)

pág. 108
11. FIGURAS

FIGURA. 1

Dermatoscopia de mejilla izquierda con melasma que muestra dispersa manchas parduscas.

Nota: Fuente: Rashmi Sarkar, Pooja Arora, Vijay Kumar Garg, Sidharth Sonthalia, and Narendra Gokhale. Melasma Update.
Indian Dermatology Online Journal. (Pág. 429)

pág. 109
FIGURA. 2

Melasma nasal, a la dermatoscopia se observan manchas marrones grandes dispersas.

Nota: Fuente: Rashmi Sarkar, Pooja Arora, Vijay Kumar Garg, Sidharth Sonthalia, and Narendra Gokhale. Melasma Update.
Indian Dermatology Online Journal. (Pág. 429)

pág. 110
FIGURA. 3

La dermatoscopia revela telangiectasias inducidas por estereides.

Nota: Fuente: Rashmi Sarkar, Pooja Arora, Vijay Kumar Garg, Sidharth Sonthalia, and Narendra Gokhale. Melasma Update.
Indian Dermatology Online Journal. (Pág. 429)

pág. 111
FIGURA. 4

Las imágenes de melasma a microscopio confocal muestran la pigmentación epidérmica:

(a) El melasma en la mejilla. L es para la piel lesionada y N es para la piel perilesional normal.

(b) Imágenes al MCR representan empedrado y la pérdida de anillos papilares dérmicos en

la capa basal de la lesión (L) en comparación con la piel normal perlesional (N). Barra de
escala: 50 um.

(c) Histopatología de misma lesión que muestra mayor hiperpigmentación epidérmica y

crestas epiteliales aplanadas en la lesión en comparación con la piel normal tinción Fontana-
Masson perilesional, la línea horizontal indica dónde se toma la imagen con MCR.

Nota: Fuente: Rashmi Sarkar, Pooja Arora, Vijay Kumar Garg, Sidharth Sonthalia, and Narendra Gokhale. Melasma Update.
Indian Dermatology Online Journal. (Pág. 429)

pág. 112
FIGURA. 5

Imagen con MCR que muestra pigmentación dérmica:

(a) Cuadro clínico del melasma.

(b) La MCR muestra células células gordas brillantes en la dermis.
(c) En histopatología se muestra los melanófagos en la dermis.

Nota: Fuente: Rashmi Sarkar, Pooja Arora, Vijay Kumar Garg, Sidharth Sonthalia, and Narendra Gokhale. Melasma Update.
Indian Dermatology Online Journal. (Pág. 429)

pág. 113
FIGURA. 6

Paciente femenino con lesiones a nivel frontal, temporal, parótida, mandibular, lesiones
mentoniano-cigomáticas y en el labio superior

Nota: Fuente: Ana Carolina Handel; Luciane Donida Bartoli Miot; Hélio Amante Miot. Melasma: a clinical and
epidemiological review. Anais Brasileiros de Dermatologia (Pág. 777)

pág. 114
FIGURA. 7

Melasma extra-facial. Pigmentación marrón en la zona del cuello, un área de exposición al

sol que corresponde a la línea del escote

Nota: Fuente: Ana Carolina Handel; Luciane Donida Bartoli Miot; Hélio Amante Miot. Melasma: a clinical and
epidemiological review. Anais Brasileiros de Dermatologia (Pág. 777)

pág. 115
FIGURA 8.

Tinción con hematoxilina y eosina. Melanocitos con abundante pigmento intracitoplásmico

en el nivel de la capa basal, dispuestos en grupos.

Nota: Fuente: Patricia Mercadillo Pérez, Luis Miguel Moreno López. Melasma physiopathology. Dermatología
Cosmética, Médica y Quirurgíca (p.211)

pág. 116
FIGURA. 9

ESQUEMA DE LA MELANOGÉNESIS INDUCIDA POR ESTÍMULOS EXTERNOS, EN PARTICULAR

LA RADIACIÓN UV.

Los efectos directos sobre los melanocitos y los efectos indirectos sobre los
queratinocitos/fibroblastos liberan factores melanogénicos como: proopiomelanocortina
(POMC) y sus péptidos derivados (MSH, ACTH), ET-1, SCF, FGF-β, o NGF, todos estos factores
están implicados en la melanogénesis. La PKC, NO y AMPc son las vías principales de
transducicon de señales intracelulares

RAYOS UV

MELANOCITO
MSH

ACTH

ET-1

SCF
QUERATINOCITO
FCF-β

NGF
SCF

FIBROBLASTO

 La hormona estimulante de los melanocitos (MSH) y la hormona adrenocorticotropa (ACTH) actúan

sobre los receptores de melanocortina 1 (MC1R) estimulando al AMPc, el cual finalmente actúa
activando el factor de transcripción asociado con la microftalmina (MITF).
 El óxido nítrico (NO) activa la monofosfato de guanosina cíclico (cGMP), y el diacilgliceron (DAG)
activa a la proteína quinasa c (PKC) y como resultados se elevan la tirosina (TYR), las proteínas
relacionadason la tirosinasa 1 y 2 (TRP1 Y TRP2.)
 Al existir un mayor estimulación se produce mayor cantidad de melanina, por lo tanto se transfiere
mayor cantidad de melanosas a los queratinocitos.

Nota: Fuente: Ai-Young Lee. Recent progress in melasma pathogenesis. PIGMENT CELL & MELANOMA.
(Pág.651)

pág. 117
FIGURA. 10

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ESTRÓGENOS EN LA MELANOGÉNESIS INDUCIDA

Al unirse a receptores de estrógenos, los estrógenos aumentan los niveles de cAMP y

disminuyen los niveles CREB, MITF, y la familia de las proteínas de expresión de tirosinasa a
través de la vía PKA.

ESTÓGENOS

Receptores de estrógenos

ATP AMPc

PKA

CREB pCREB

CBP

MITF-M MITF
MELANOCITO
promoter

Tirosina

TRP-1

TRP-2

Nota: Fuente: Ai-Young Lee. Recent progress in melasma pathogenesis. PIGMENT CELL & MELANOMA.
(Pág.653)

pág. 118
FIGURA 11.

Hiperqueratosis folicular discreta, con aplanamiento de los procesos interpapilares y edema

de la dermis papilar

Nota: Fuente: Patricia Mercadillo Pérez, Luis Miguel Moreno López. Melasma physiopathology. Dermatología
Cosmética, Médica y Quirurgíca (p.216)

pág. 119
FIGURA 12.

Tinción de PAS. Engrosamiento marcado de la membrana basal.

Nota: Fuente: Patricia Mercadillo Pérez, Luis Miguel Moreno López. Melasma physiopathology. Dermatología
Cosmética, Médica y Quirurgíca (p.216)

pág. 120
FIGURA 13.

Tinción con H y E. Melasma epidérmico. Nótese la hiperpigmentación uniforme de la capa

basal.

Nota: Fuente: Patricia Mercadillo Pérez, Luis Miguel Moreno López. Melasma physiopathology. Dermatología
Cosmética, Médica y Quirurgíca (p.215)

pág. 121
FIGURA 14.

Tinción Fontana-Masson en melasna epidérmico.

Nota: Fuente: Patricia Mercadillo Pérez, Luis Miguel Moreno López. Melasma physiopathology. Dermatología
Cosmética, Médica y Quirurgíca (p.215)

pág. 122
FIGURA 15.

Tinción con H y E. Abundantes melanófagos en dermis superficial y media. Edema discreto

de la colágena.

Nota: Fuente: Patricia Mercadillo Pérez, Luis Miguel Moreno López. Melasma physiopathology. Dermatología
Cosmética, Médica y Quirurgíca (p.215)

pág. 123
FIGURA 16.

Tinción de Fontana-Masson que permite identificar los melanocitos dendríticos en la capa

basal y el predominio de pigmento en los melanófagos de la dermis superficial y media.

Nota: Fuente: Patricia Mercadillo Pérez, Luis Miguel Moreno López. Melasma physiopathology. Dermatología
Cosmética, Médica y Quirurgíca (p.215)

pág. 124
FIGURA 17.

La epidermis muestra aumento la concentración de melanina en los queratinocitos basales y

elastosis solar subyacente junto con melanófagos dérmicos.

Nota: Fuente: Rashmi Sarkar, Pooja Arora, Vijay Kumar Garg, Sidharth Sonthalia, and Narendra Gokhale. Melasma Update.
Indian Dermatology Online Journal. (Pág. 429)

pág. 125
FIGURA 18.

Tinción con Fontana-Masson. Se demuestra abundante pigmentación de la capa basal de la

epidermis y numerosos melanófagos en dermis superficial y media.

Nota: Fuente: Patricia Mercadillo Pérez, Luis Miguel Moreno López. Melasma physiopathology. Dermatología
Cosmética, Médica y Quirurgíca (p.215)

pág. 126
FIGURA. 19

Comparación entre la fotografía con luz visible (arriba) y con el uso de la lámpara de Wood
(abajo) destacando los límites de las máculas frontales del melasma

Nota: Fuente: Ana Carolina Handel; Luciane Donida Bartoli Miot; Hélio Amante Miot. Melasma: a clinical and
epidemiological review. Anais Brasileiros de Dermatologia (Pág. 777)

pág. 127
FIGURA. 20

La dermatoscopia del área de transición: el melasma frontal (izquierda) y una piel sana
(derecha). Podemos observar pigmento y más intensos telangiectasias marrones en la zona
afectada, formando una red irregular

Nota: Fuente: Ana Carolina Handel; Luciane Donida Bartoli Miot; Hélio Amante Miot. Melasma: a clinical and
epidemiological review. Anais Brasileiros de Dermatologia (Pág. 779)

pág. 128
FIGURA. 21

Fotografías clínicas de la paciente: (A) antes del tratamiento y (B) tres 3 semanas después de
4 sesiones de láser fraccional no ablativo.

Nota: Fuente: Marije W. Kroon, MD; Bas S. Wind, MD; Johan F. Beek, MD; J. P. Wietze van der Veen, MD, PhD;
Jan D. Bos, MD, PhD, FRCP; Albert Wolkerstorfer, MD, PhD. Nonablative 1550-nm fractional laser therapy
versus triple topical therapy for the treatment of melasma: A randomized controlled pilot study. Journal of the
American Academy Dermatology. (pág. 520)

pág. 129
FIGURA. 22

Fotografías seriadas de pacientes con melasma:

Imagen superior: paciente tratada con QSNYL 1064 nm más peeling de Jessner.

Imagen inferior: paciente tratada solo con QSNYL 1064 nm.

Se observó una mejora relativamente rápida en el grupo de terapia combinada

Nota: Fuente: Dan Bi Lee; Ho Seok Suh; Yu Sung Choi. A comparative study of low-fluence 1064-nm Qswitched
Nd:YAG laser with or without chemical peeling using Jessner’s solution in melasma patients. Journal of
Dermatological Treatment. (Pág.526)

pág. 130
FIGURA. 23

Paciente trata con terapia combinada, ácido tanexámico más IPL y 4 sesiones de láser de baja fluencia QS Nd:
YAG; se mantuvo con la terapia oral por 4 meses más. No se observó empeoramiento clínico después de la
interrupción del IPL y del láser. (A) antes del tratamiento. (B) 2 semanas despues del tratamiento. (C) 4 meses
de seguimiento (un total de 6 meses con TNA oral).

Nota: Fuente: HYUN HEE CHO; MIRA CHOI; SOYUN CHO; JONG HEE LEE. Role of oral tranexamic acid in
melasma patients treated with IPL and low fluence QS Nd:YAG laser. Journal of Dermatological Treatment.
(Pág. 295)

pág. 131
FIGURA. 24

Ejemplos de la mejora del melasma: (A) marcada, (B) moderada, (C) leve. A la izquierda
paciente antes del tratamiento y a la izquierda 1 mes después del último tratamiento con
láser.

Nota: Fuente: Athanasia Tourlaki; Michela Gianna Galimberti; Giovanni Pellacani; Pier Luca Bencini.
Combination of fractional erbium-glass laser and topical therapy in melasma resistant to triple combination.
Journal of Dermatological Treatment. (Pág.220)

pág. 132
12. ANEXOS

ANEXO 1. CLASIFICACION DEL NIVEL DE EVIDENCIA CIENTIFICA SEGÚN US AGENCY FOR

HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY
NIVEL TIPO DE EVIDENCIA
Ia La evidencia científica procede de metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados

Ib La evidencia científica procede al menos de un ensayo clínico aleatorizado

La evidencia científica procede al menos de un estudio prospectivo controlado bien
IIa diseñado sin aleatorizar.
IIb La evidencia científica procede al menos de un estudio casi experimental bien diseñado
La evidencia científica procede de estudios observacionales bien diseñados, como estudios
III comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles
La evidencia científica procede de documentos u opiniones de comités de expertos y/o
IV experiencias clínicas de autoridades de prestigio

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