Professional Documents
Culture Documents
Historia Clínica
Clínica Integral I
Grupo: 2502
ELABORADO POR:
MARTÍNEZ HERNÁNDEZ LESLIE MONSERRAT
Gestas 3 Partos 3
G1: Hace 17 años eutócico, a término, parto con recién nacido, vivo y sano, con un
peso de 3.800g, lactancia durante 6 meses
G2: Hace 12 años, refiere que eran gemelas de 32 SDG finadas, desconoce causa
G3: Hace 10 años eutócico, a término, parto con recién nacido, vivo y sano, con un
peso de 3.500g, lactancia durante 4 meses
V. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Toxicológicos: Interrogados y negados.
Grupo sanguíneo: O RH positivo.
Alergias: Interrogadas y negadas.
Qx. Histerectomía hace 12 años por haber tenido miomas
Cistocele hace 13 años
Fx. De clavícula hace 44 años
Transfusiones y traumatismos: Interrogados y negados
Vl. PADECIMIENTO ACTUAL.
Paciente acude enviada por el servicio de gastroenterología por presentar rectorragia de
características espumosas, con predominio posterior al evacuar, dolor anal, acompañado de cefalea,
mareos, náuseas desde hace un mes. Refiere antecedente de estreñimiento crónico. Actualmente
refiere coxigodinia y epigastralgia.
Cuenta con colonoscopia del 12/03/16 la cual reporta hemorroides internas que protruyen al interior,
resto sin alteración.
VII. EXPLORACIÓN FÍSICA.
SIGNOS VITALES.
FC: 89 lpm FR: 20 resp/min Tem: 36.5° T.A: 120/70 Glasgow: 15 Llenado
capilar: 3s Peso: 93kg Talla: 1.66 IMC: 33.81
INSPECCIÓN GENERAL.
Femenina de edad aparente a la cronológica, actitud tranquila, cooperativa y coherente, de
constitución endomórfico, aparentemente bien conformada, marcha normal orientada en tiempo lugar
y espacio.
Adecuada coloración de tegumentos, cavidad oral bien hidratada, tórax con cardiopulmonar sin
compromiso, perístasis presente. Revisión del margen anal con características normales. Tacto rectal,
tono presente, conservado, no doloroso, no se palpan masas anormales, sin huellas de sangrado; RSC:
resto hasta 18cm con mucosas de características normales, redundante, ángulo recto sigmoideo difícil
de franquear, sin huellas de sangrado, paquetes hemorroidales en sector 3 y 9.
Se realiza ligadura del sector 3 y 9.
XI.INDICACIONES HIGIPENCO-DIETÉTICAS
Se informa medidas higiénico dietéticas
Se prescribe Diclofenaco, paracetamol, senosidos.
Cita subsecuente para revalorar
XII. DIAGNÓSTICO
Hemorroides internas sin complicación