UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

HOSPITAL GINECO PEDIATRIA 3 A IMSS

Historia Clínica

Clínica Integral I
Grupo: 2502

ELABORADO POR:
MARTÍNEZ HERNÁNDEZ LESLIE MONSERRAT

Entrega: 10 de marzo, 2017

l. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
1. Tipo de interrogatorio: Directo.
2. Nombre: J. R. R.
3. NSS: 4282-57-0146 1F1957 OR
4. Sexo: Femenino.
5. Edad: 60 años.
6. Fecha de nacimiento: 1956.
7. Lugar de nacimiento: Guanajuato, México
8. Nacionalidad: Mexicana
9. Raza: Mestiza.
10. Estado civil: Casada
11. Religión: Católica.
12. Lugar de residencia: Ciudad de México
13. Domicilio actual: Av. Martín Carrera, Cuidad de México, México
14. Teléfono: --------
15. Ocupación: Ama de casa
16. Escolaridad: Primaria trunca
17. Nombre de quién elaboró la Historia Clínica: Martínez Hernández Leslie Monserrat
18. Fecha y hora de elaboración: 09/03/17 9.30 a.m
19. Consultorio: 16. Proctología primera vez

Femenino de 60 años de edad enviada al servicio de proctología por gastroenterología con el

diagnóstico de hemorroides. Cuenta con los siguientes antecedentes de importancia para el
padecimiento actual:
ll. ANTECEDENTES HEREDO- FAMILIARES.
Madre padece hipertensión arterial sistémica
Padre finado por cirrosis
Dos hermanas padecen artritis reumatoide
Resto interrogados y negados
lll. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
GENERALES O INESPECÍFICOS.
Casada, ocasionalmente trabaja vendiendo aparatos electrodomésticos, primaria trunca, originaria
del estado de Guanajuato y reside en la Ciudad de México, tabaquismo y alcoholismo interrogados
y negados, niega consumo de drogas.
Refiere haber estado expuesta a humo de leña los primeros 13 años de su vida y de los 14 años
hasta los 15 estuvo en contacto continuo con estufa de petróleo.
Refiere esquema de vacunación completo.

IV. ANTECEDENTES GINECOOBSTRETRICOS.

Inicio de aparición de sus caracteres sexuales secundarios: aparición del vello púbico a los 13 años,
aparición del vello axilar a los 13 años, telarca a los 12 años. Señala que su conducta sexual es
heterosexual, inicio de vida sexual a los 15 años, número de parejas sexuales 7, G: 3, P:3 C: 0 A: 0,
su menarca ocurrió a los 12 años, ritmo 29x4, con presencia de dismenorrea los cuatro días de
duración refiere que toma tés y buscapina para el dolor, método de planificación familiar anterior:
DIU. Refiere autoexploración de mama hace 1 semana, mastografía hace15 días donde se encontró
una calcificación. Fecha de última menstruación hace 12 años, no recuerda la fecha exacta. Cursa con
menopausia sin ningún tratamiento hormonal, niega haber presentado enfermedades de transmisión
sexual. Último Papanicolaou: hace dos años, lo refiere negativo a malignidad.

 Gestas 3 Partos 3
G1: Hace 17 años eutócico, a término, parto con recién nacido, vivo y sano, con un
peso de 3.800g, lactancia durante 6 meses
G2: Hace 12 años, refiere que eran gemelas de 32 SDG finadas, desconoce causa
G3: Hace 10 años eutócico, a término, parto con recién nacido, vivo y sano, con un
peso de 3.500g, lactancia durante 4 meses
V. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Toxicológicos: Interrogados y negados.
Grupo sanguíneo: O RH positivo.
Alergias: Interrogadas y negadas.
Qx. Histerectomía hace 12 años por haber tenido miomas
Cistocele hace 13 años
Fx. De clavícula hace 44 años
Transfusiones y traumatismos: Interrogados y negados
Vl. PADECIMIENTO ACTUAL.
Paciente acude enviada por el servicio de gastroenterología por presentar rectorragia de
características espumosas, con predominio posterior al evacuar, dolor anal, acompañado de cefalea,
mareos, náuseas desde hace un mes. Refiere antecedente de estreñimiento crónico. Actualmente
refiere coxigodinia y epigastralgia.
Cuenta con colonoscopia del 12/03/16 la cual reporta hemorroides internas que protruyen al interior,
resto sin alteración.
VII. EXPLORACIÓN FÍSICA.

 SIGNOS VITALES.

FC: 89 lpm FR: 20 resp/min Tem: 36.5° T.A: 120/70 Glasgow: 15 Llenado
capilar: 3s Peso: 93kg Talla: 1.66 IMC: 33.81

IX. EXPLORACIÓN FISICA.

INSPECCIÓN GENERAL.
Femenina de edad aparente a la cronológica, actitud tranquila, cooperativa y coherente, de
constitución endomórfico, aparentemente bien conformada, marcha normal orientada en tiempo lugar
y espacio.
Adecuada coloración de tegumentos, cavidad oral bien hidratada, tórax con cardiopulmonar sin
compromiso, perístasis presente. Revisión del margen anal con características normales. Tacto rectal,
tono presente, conservado, no doloroso, no se palpan masas anormales, sin huellas de sangrado; RSC:
resto hasta 18cm con mucosas de características normales, redundante, ángulo recto sigmoideo difícil
de franquear, sin huellas de sangrado, paquetes hemorroidales en sector 3 y 9.
Se realiza ligadura del sector 3 y 9.
XI.INDICACIONES HIGIPENCO-DIETÉTICAS
Se informa medidas higiénico dietéticas
Se prescribe Diclofenaco, paracetamol, senosidos.
Cita subsecuente para revalorar

XII. DIAGNÓSTICO
Hemorroides internas sin complicación