INSTRUCTIUNI

Formularul trebuie si fie completat cu litere de tipar, utiliz6nd numai spaliile punctate. EI se compune din 5 pagini; nici una dintre ele
nu poate fi suprimati, chiar daci nu conline nici o menliune utili. Acest formular este completat in limba autoritetii desemnate la
rubrica 8

NOTE

(i) Sigla tirii cSreia aparline institulia care completeazi formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehi; DK = Danemarca ; DE = Germania;
EE = Estonia; GR=Grecia; ES =Spania; FR= Franta; lE= lrlanda; lT= ltalia; CY=Cipru; LV= Letonia; LT= Lituania; LU = Luxemburg;
HU = Ungaria; MT= Malta; 11;-=JiriledeJos; AT=Austria; PL= Polonia; PT= Portugalia; SI =Sloveniai SK=Slovacia; Fl =Finlanda:
SE = Suedia; UK = Regatul Unit; lS = lslanda; Ll = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elvetia.
(11 Pentru resortisantii spanioli, a se indica cele dou6 nume de nagtere. Pentru resortisantii portughezi, a se indica toate numele (prenume,
nume, numele inainte de cdsitorie) conform stirii civile, aga cum este inscrisd in cartea de identitate sau pagaport.
(10) Numele anterioare includ numele de nagtere.
(2) Pentru regiunile portugheze, a se indica de asemenea, parohia gi autoritatea local6.
(3) in cazul in care formularul este trimis la o institulie cehd, a se mentiona num5rul nagterii; in cazul unei institutii cipriote, pentru
resortisantul cipriot, a se indica nurn6rul de identificare cipriot, dacd nu este resortisant cipriot, numdrul din certificatul de inregistrare al
striinilor (ARC); In cazul unei institutii daneze, a se indica numarul CPR ; in cazul unei institutii finlandeze, a se indica numdrul de
' inregistrare al populaliei i in cazul unei institutii suedeze, a se indica numdrul personal (personnummer) ; in cazul unei institulii islandeze,
a se indica numdrul personal de identificare (kennitala); in cazul unei institu[ii din Liechtenstein, a se indica numirul de asigurare AHV; in
cazul unei institulii lituaniene, a se indica numerul personal de identificare; in cazul unei institutii din Letonia, a se indica numirul de
identitate de stat; in cazul unei institulii din Ungaria, a se indica numirul TAJ (identificarea asigurdrii sociale); in cazul unei institutii din
Malta, pentru resortisanlii maltezi, a se indica numdrul cardului de identitate, sau, pentru persoanele care nu au na[ionalitate maltezS, a
se indica numirul de securitate sociali maltez; tn cazul unei institutii norvegiene, a se indica numirul personal de identificare
(fadselsnummer); in cazul unei institutii belgiene, a se indica numirul de securitate sociale national (NISS): in cazul unei institutii
germane privind sistemul general de asigurlri de pensie, a se indica numdrul de asigurare (VSNR); in cazul unei institutii spaniole, a se
indica numdrul care apare pe cardul national de identitate (DNl) sau NlE, in cazul cetdtenilor streini, chiar gi in situatia in care cardul este
expirat; in cazul unei institutii poloneze, a se indica numerele PESEL gi NIP; in cazul unei institutii portugheze, a se indica numSrul de
inregistrare din sistemul general de pensii, daci persoana in cauze a fost asigurati in sistemul de securitate sociale pentru functionarii

numirul personal de identificare (EMSO) gi numErul fiscal; in cazul unei institutii suedeze, a se indica num5rul de asigurare AVS/AI
(AHV/rV).
(4) Danemarca, Polonia, Slovacia, Liechtenstein, Norvegia gi Elvetia nu fac distinctie intre <<titular de pensie> (regim salariafi) gi <titulari de
pensie) (regim lucritori independenti).
(s) Pentru institu[iile norvegiene, a se indica data separerii:

(6) Pentru institutiile cehe, daneze, islandeze qi norvegiene.

(7) Aceasti informa[ie are la bazi o declaratie a persoanei implicate.
(8) Numai dacd nu este mentionat deja la rubrica 1.
(e) Pentru institutiile daneze gi norvegiene, a se indica numai copiii cu virsta mai micd de'18 ani. Pentru institutiile letoniene, a se indica
numai copiii cu varsta mai mici de 15 ani, iar dacd frecventeazd institulii de invd[6m6nt generale sau voca[ionale, gi nu primesc burse
sau nu sunt cSsitoriti, gi copiii cu v6rsta mai mici de 20 de ani.
(10) A se indica legdtura de rudenie a fiec6rui membru al familiei cu lucritorul, folosind urmitoarele abrevieri:
A = copil legitim. In Spania gi Polonia, copil ndscut din cdsitorie (matrimonial) 9i copil ndscut in afara cisitoriei (nematrimonial),
B ='copil legitim,
C = copil adoptiv,
D = copil natural (atunci c6nd declaratia este completatd in numele unui lucrStor masculin, copiii naturali trebuie si fie menlionali dec6t
dacd paternitatea sau obliga[ia de plati a pensiei alimentare a lucrdtorului a fost recunoscuti oficial),
E = copil al sotului/soliei care face parte din gospoddria lucr6torului,
F = nepoli, frati gi surori pe care persoana implicatd i-a primit in familia sa. La fel 9i nepolii gi nepoatele de pAni la rangul lll, daci institutia
competentd este o institulie din Grecia. Dac6 institutia competente este polonezS, doar nepolii 9i fralii/surorile de mamd sau tatia
ciror tutore legal este persona indreptdtiti sau soful sau sotia acesteia.
G = alti copii care fac parte permanent din gospoddrie, pe acelagi picior de egalitate cu copiii lucritorului (copii primiti intr-o familie de
subslitutie, care au acelagi statut cu copiii lucrStorului). Dacd institulia competenti este polonezd, doar alti copii a-ciror tutore legal
este persoana indrept6titi sau sotul sau solia acestuia.
H = pentru institutiile cehe a se indica 9i alte forme de custodie (custodie acordati urmare a unei hotirdri judecitoregti, altor persoane
decAt pirinlilor, tutorilor, curatorilor, etc.)
Celelalte relatii de rudenie (de exemplu: bunic) trebuie se fie indicate cu numele complet. Daci un copil este cisitorit, divorpt sau viduv,
acest lucru trebuie indicat la punctele 4 9i 6.1. De asemenea, daci un copil este orfan de tati sau de mami, in cazul institu[iilor din
Grecia.
(11) Strad6, numir, cod pogtal, localitate, tari.
(12lr in Spania, <Direcci6n Provincial del lnstituto Nacional de la Seguridad Social > (direclia provinciald a institutului nalional de securitate
socialS) de la locul de regedin[d, sau (Autoridad Municipal> (autoritatea municipald), dubd caz. in cazul marinarilor, <birecci6n provincial
del lnstituto Social de la Marina>> (direclia provinciali a institutului social al marinei) ;
iI' EL|!ta, <<mairie>> primdria (oficiul de inregistrlri) sau <<caisse d'allocation familiales) casa de alocatii familiale (fonduri pentru alocatii
familiale);
in lrianda, <Child Benefit Section, Department of Social and Family Affairs> (Serviciul de presta[ii pentru copii, Departamentul afacerilor
sociale gi de familie), St Oliver Plunkett Road, Letterkenny County Donegal ;
in Cipru, <Ministry of Finance, Grants and Benefits Service>, (Ministerul Finanlelor Publice, Serviciul Ajutoare gi Presta[ii), 1489 Nicosia;
in Letonia, (Valsts sociilas apdrosinisanas a$ent0ra>(Agenlia de Asigurdri Sociale de Stat), Riga;
in Polonia, comuna sau regiunea: