7

-tLiDEI-UL ARLiir{i
q€. Atestat Ccnsiliul Lut:;:i rli f'{i,rrlii:inirriiri Pite:9ii
D I k ti C T ll\ ir][l't"'i-ltl.l
Partea B a acestui formulan trebuie sa fie completati de biroul de evidenti a popula[iei ori de ft diltstFEr$dil. H Hfi{} il i#i5ti I r&&#i o' * nti
in nraterie de stare civil5 din fara de regedinli a mernbrilor farniliei i13;. Ssrvir:iui Stmrri frlviie
ry1$l1tr i.iii,. _-* fp=,?3*
tffir,'rhr
6 Componenta fanniliei in care tr6iesc membrii menlionafi la rubrica 4 \i,n,.,. fr.'.,/{

6.1 Nume 11"; Prenume Data nagterii (e) Legitura de rudenie (10)

1 sTfrl\jtL! {ru$Tfr y-a{' .%iA VU

2.

3.

4.

b.

7.

B.

9.

10

6.2 Observalii (131

lnformafii care trebuie furnizate dact formularul este transmis la instituliile daneze, islandeze gi noruegiene (1a)

Biroul de evidenle a populatiei sau autoritatea/administratia competehtd in materie de stare.civili (12)

Exactitatea informatiilor furnizate mai sus a fost verificatd pe baza documentelor oficiate care se afli