Prevención de La Mortalidad y La Morbilidad en Neonatos

Este informe recoge la opiniin colectina de un grupo inter Imaclona’ de espectalisas no. representa necesariamente. cl criteria ni ia politica de ti Orgarizacton Mundial de fa Saud, ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD SERIE DE INFORMES TECNICOS No 457 PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD PERINATALES Informe de un Comité de Expertos de la OMS ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD GINERRA 1970© Organizacién Mundial de Ia Salud 1970 ‘Las publicaciones de la Organizacién Mundial de la Salud estén acogidas a ta pro- teccién prevista por las disposiciones sobre la reproduceién de originale del Protocolo 2 ide la Convencion Universal sobre Derecho de Autor. Ello no obstante, os organismos fgubernamentales, las sociedades culturales y elentificas y as asociaciones profesionales pueden reproducir lustraciones, datos o extractos de esas publicaciones sin necesidad de pedir autorizacén a la Organizaci6n Mundial de Ia Salud. {as entidades interesadas en reproducie o traducir integramente alguna publiacién e la OMS deberdn solicitar Ia oportuna autorizaci6n de la Ofcins de Publicaciones y ‘Traducci6n, Organizaci6n Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza, La Organizacion Mundial de la Salud dard a esas solicitudes consideracion muy favorable. ‘Las denominaciones empleadas en esta publicacion y la forma en que se presentan los datos que contiene no implican, por parte del Director General de la Organizaci6n ‘Mundial dela Salud, julefo alguno sobre Ia condicia juridica de ninguno de los paises 0 terrtorios ctadoe o de sus autoridades, nirespecto de Ia delimitacin de sus Tronteras. ‘La mencion de determinadas sociedades mercantiles © del nombre comercial de ciertos productos no implice que la OMS los aprucbe o recomiende con preferencia {otros andlogos. Salvo error u omisin, las marcas registradas de articulos o productos Ge esta naturaleza se distinguen en las publicaciones de Ia OMS por una letra inicial smayiscua,10. i 2 INDICE, Introduccion Magnitud del problema Factores que influyen sobre el desenlace del embarazo 3.1 Perioda preconceptiva ¢ intesconceptive 3.2. Embarazo y parto 3.3. El periodo neonatal nici Secuelas a largo plazo. se ios de salud para madres y nitios Normas de asistencia 6.1 Preparacién para la maternidad y la vida familiar 6.2. Asistencia dptima durante el embarazo y el parto 6.3. Asistencia neonatal 6ptima 6.4 Normas de asistencia en los paises en desarrollo La funeién de ta partera [Necesidades en materia de ensedianza y de educacién 8.1 Ensefianza de la medicina 8.2 Formacién de parteras y enfermeras 8.3 Fducacidn sanitaria Definiciones Evaluscion Investigaciones necesarias Conclusiones y recomendaciones Pigina 1s 5 6 2 a 4 4 a5 4° ” 2 4 55 7 9 a 6 0COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS SOBRE PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD PERINATALES Ginebra, 25 de noviembre -2 de diciembre de 1969 Miembros :* Dr. F. Alison, Profesor agregudo de la Facultad de Medicina de Paris, Hospital Herold, Paris, Francia Dr. A.C. Barnes, Profesor y Director, Departamento de Ginecologia y Obstetrcia, ‘Escuela de Medicina de Ia Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Md., Estados Unidos de América Dr. D. G. Bonham, Profesor y Director, Escuela Superior de Obstetrcia y Gine- ‘ologia, Universidad de Auckland, Nueva Zelandia (Relator) Dr. Jamal K. Harfouche, Profesor de Higiene Maternoinfantil, Presidente de! Depar- ‘amento de Pricticas Sanitarias, Fscuela de Salud Pablice, Universidad Ameri- cana de Beirut, Libano (Vicepresidente) Dr. M. K. Krishna Menon, Profesor y Director, Instituto de Obsttrcia y Gine- ‘cologia, Hospital Guberaamental para Mujeres y Nits, Madris, India (Pre- siden) Srta. Huguette Merchiere, Inspectora Jefe de Enfermeras y Parteras, Sociedad ‘Nacional de ta Tafancia, Bruselas, Belgica Dr. 0. Raasome-Kuti, Profesor Asociado y Jefe Interino del Departamento de Pediatria, Escuela de Medicina de la Universidad de Lagos, Nigeria Representantes de otras organizaciones ‘Confederaciin Internacional de Comadronas Sita, D. J. Fairs, Jef del Servicio de Obstctrcia, Departamento de Maternidad, Hospital de Norfolk y Norwich, Norwich, Inglaterra Federacién Internacional de Ginecologia y Obstetrcla Dr. G, Tesauto, Presidente del Comité de la FIGO sobre Mortalidad Perinatal; Profesor de Obstericia y Ginecologia y Rector de la Universidad de Napoles, Asociacién Internacional de Fertlidad Dr. A. Ingelman-Sundberg, Presidente de la AIF; Profesor de Obstetricia y Gine- ‘ologia, Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia Asociaciin Internacional de Pedatra Dr. L. S. Prod’hom, Médico adjunto, Departamento de Pediatria, Hospital de Ia ‘Universidad Cantonal, Lausana, Suiza Secretaria Dr. H. W. Berendes, Jefe del Departamento de Investigaciones Perinatales, Instituto ‘de Enfermedades Neuroldgicas y Accidentes Cerebrovasculares, Departamento de Sanidad, Educacién y Asistencia, Bethesda, Md., Estados Unidos de América (Asesor terporero) Dr. N.R. Butler, Profesor de Pediatria, Departamento de Pediatria, Univ ‘de Bristol, Inglaterra (Consulior) Dr. Angel Petros-Barvazian, Médico, Servicio de Higiene Maternoinfantil, OMS, ‘Ginebra, Suiza (Secretaria) Dr. F. Rost, Médico Jefe del Servicio de Higiene Maternoinfuntil, OMS, Ginebra, ‘Suiza dad ~ No pudo asistir a Ia reunién: Dr. M. A. Pettoy-Maslakev, Profesor y Director del Instituto de Obstetricia y Ginecologla, Academia de Ciencias Médicas de la URSS, Leningrado, URS —4eOrg. mund. Salud Ser. Inf. ten, 1970, N° 457 PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD PERINATALES Informe de un Cor de Expertos de In OMS Un Comité de Expertos de 1a OMS se reunis en Ginebra del 25 de noviembre al 2 de diciembre de 1969 para examinar el problema de la prevencién de la mortalidad y la morbilidad perinatales. Abrié la reunién et Dr. J. Karefa-Smart, Subdirector General, quien en nombre del Director General dio la bienvenida a los participantes. 1. INTRODUCCION Ciertos factores anteriores a la concepeién y otros que surgen durante el embarazo, el parto 0 los primeros dias del periodo neonatal pueden influir sobre la mortalidad perinatal, Ia salud del recién nacido o el desarrollo final del nifio. El mejoramiento de la asistencia en el curso del periodo perinatal puede contribuir, por lo tanto, a elevar el nivel de salud en todo el mundo ‘La calidad de la asistencia @ 1a madre se ha elevado en los.éltimos afios, cn particular en Ios paises desarrollados, hasta el punto de que como indice de la calidad de esa asistencia se utiliza ahora el mimero de muertes perinatales, y no el de defunciones maternas. Esa medida esti. tanto mas justi- ficada cuanto que la asistencia durante el embarazo tiende cada vez més a ‘mejorar la viabilidad del feto. Una buena asistencia fetal implica necesatia- mente una buena asistencia materna, ‘ambién se presta cada vez mis atencién a la morbilidad perinatal, poniendo particular cuidado en evitar los factores que pueden influir de Inaneta perjudicial sobre la salud y el desarrollo del nifio. EI Comité se ha ccupado, por fo tanto, de la prevencién de los trastornos del periodo perinatal que pueden tener secuelas a largo plazo, asi como de la mortalidad perinatal y de la morbilidad inmediata. Los problemas relativos al periodo perinatal deben abordarse teniendo en cuenta que cada afio se registran aproximadamente 100 millones de nacimientos en una poblacin mundial de mas de 3500 millones de habitantes, distribuida entre més de 220 paises y teritorios : la mitad de esa pobla- ign vive en seis paises, que son : China (continental), India, la URSS, los ese6 PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD PERINATALES Estados Unidos de América, Indonesia y Paquistin, Los problemas del periodo perinatal son evidentemente tan complejos, con tantos factores relacionados entre si, algunos de ellos especificos de ciertos paises, que el Comité sélo ha podido presentar en su informe un panorama general de algunos aspectos. Los problemas se han enfocado desde el doble punto de vista de los paises desarroliados y de los paises en desarrollo. En estos liktimos, que representan el 72 % de la poblacién mundial, los riesgos de mortalidad perinatal son varias veces mayores que en los paises desarro- lados. ‘Al situarse en esta perspectiva mundial, el Comité pone de relieve que, como ya sefiald el Grupo Cientiico de la OMS sobre Investigaciones de Pediatria,? wen la mayor parte de los paises « desarrollados » persisten Ia pobreza y otras plagas sociales, con sus funestas consecuencias para la salud de los niflos, y que los servicios sanitarios de que disponen algunos sectores de su poblacién distan mucho de ser satisfactorios. En cambio, en mumerosos pafses «en desarrollo » hay sectores de poblacién cuyas condiciones de vida y cuyo nivel de salud son relativamente buenos ».. El conocimiento preciso de la magnitud del problema es indispensable para poder establecer un orden de prioridad, trazar planes y recomendar métodos de ejecucién. El Comité ha examinado la informacidn estadistica disponible de diferentes partes del mundo y, consciente de la necesidad de contar con una informacién mucho mas abundante, formada de datos normalizados y comparables, ha formulado sugerencias para perfeccionar las definiciones y el sistema de notificacién utilizados para la mortalidad y la morbilidad perinatales. Al examinar las posibilidades de prevencién y al formular los criterios aplicables al establecimiento de normas para la asistencia corriente y para el diagnéstico y tratamiento precoces de cualquier desviacién de la normali- dad, el Comité ha examinado los factores etiolégicos ya conocidos. Esos factores comprenden las influencias biolSgicas, sociales, econémicas y nutricionales que se ejercen antes del embarazo, continian durante toda la gestacién y el parto y entran en accidn recfproca con los factores obstétricos que pueden complicar el desenlace. Después del nacimiento, el recién nacido debe adaptarse a un medio extrauterino y nuevos factores entran en juego. Sin embargo, cada vez hay mas posibilidades de predecir, antes del nacimiento, qué nifios estardn expuestos a un riesgo elevado en el curso de la primera semana de la vida El Comité examiné la organizacién de los servicios para las madres y los recign nacidos en todo el mundo y estudié normas de asistencia éptima, asi como normas provisionales para aquellos pafses en los que todavia no es posible administrar una asistencia Sptima.INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 7 2. MAGNITUD DEL PROBLEMA 2.1 Tasas de mortalidad perinatal Segiin la definicién més corriente, utilizada en casi Ja mitad de los paises de Ia Regidn de Europa de la OMS, pero con menos frecuencia en ‘otras partes, la mortalidad perinatal comprende las muertes fetales ocurridas las 28 semanas 0 mas de gestacién, asi como las muertes de nifios nacidos vivos que sobrevienen en la semana que sigue al nacimiento. Las variaciones en la definicién de la mortalidad perinatal y el cardcter mis 0 menos completo del registro de esas defunciones hacen que Ia interpretacién sea sumamente dificil y que las comparaciones entre paises sean casi siempre aventuradas. Las tasas de mortalidad perinatal (TMP) comunicadas por los distintos paises para 1965 oscilan entre 18,3 y 82,0 por 1000 nacidos vivos (Cuadro 1). CUADRO 1. ESTADISTICAS DE MORTALIDAD PERINATAL E INFANTIL, ‘TASA DE NATALIDAD BRUTA ¥ POBLACION TOTAL DE CIERTOS PAISES 'Y TERRITORIOS EN 1905 Wat” [mentee] eR EAM % perinatal Pobscion en rlfony gembin Seam ‘rinlead y Tobage Fines 3 188 . 8 2 Inlanda dot Norte 187 14 460° i Bo si Beri Occideatat 13 ian8 PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD PERINATALES ‘CUADRO 1 (contnscisn) Monat evana Pais otertoro | Set st] macs | ronan “ acigos ecidos | 2,800, | milres) 2 Ein exciuldos do los datos lor noe nacidoe vos y que murieron antes de vegstrarse certo Extinexcluidos los Indios que vven en wibus. * Los datos correspondiente als Repoblica Federal de Alemenia camprenden Barn Occ ental “Eatin excluos los sborgenes de ascendencia pure ‘Varios paises, en su mayoria muy desarrollados, y muchos de ellos con sistemas de registro fidedignos, sefialan TMP inferiores a 25, cifra que aporta una indicacidn vitil en tanto que objetivo deseable. En muchos paises industrializados, las tasas actuales son inferiores a la mitad de las registradas hhace 30 afios. Las principales causas de muerte son ahora problemas fundamentales como las malformaciones congénitas, la anoxia intrauterina (que ‘a menudo obedece a una toxemia o a una hemorragia antepartum) y la extrema insuficiencia ponderal al nacer. El problema de la mortalidad perinatal se ha vuelto més importante que el de la mortalidad después de la primera semana de vida, y algunos paises tienen actualmente tasas de mortalidad inferiores @ 10 por 1000 durante el periodo comprendido entre tuna semana y un aiio de edad. El estudio de la escasa informacidn estadistica de que se dispone acerca de los paises en desarrollo hace aparecer una situacién muy diferente, siendo ‘muy frecuentes las TMP comprendidas entre 40 y 80 (Cuadro 1). LasINFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 9 encuestas a base de muestras indican que es posible encontrar TMP atin mas clevadas. Ademis, la influencia de una alimentacién insufiiente, de las enfermedades y de un medio social empobrecido puede dar por resultado ‘una mortalidad aiin mayor después de la primera semana de vida y especial- ‘mente en el grupo de edad de 1 a 4 aiios ; asf, de 1000 nitios nacidos vivos, 300 pueden morir antes de cumplir 5 aftos. El primer obstéculo con que se tropieza en la interpretacién de los datos relativos al periodo perinatal se debe al empleo del crterio de madurez de In gestacién que se basa enteramente en la exactitud con que la madre puede recordar la fecha de su tltima menstruacién. La certeza es ain menor cuando el parto se produce hacia las 28 semanas. Sin embargo, se obtienen resultados alin menos uniformes cuando se utiliza cualquier otro criterio rminimo. En algunos paises se utiliza un peso minimo al nacer, una talla minima o ambas caracteristicas en lugar de, o ademas de, una madurez de gestacin minima, que, por otra parte, puede variar entre 20,y 28 semanas. En segundo lugar, la inclusidn en los datos relativos a la mortalidad perinatal de fodos los nifios nacidos vivos que mueren en la primera semana, influye desproporcionadamente sobre la TMP total, segiin que los nis nacidos antes de las 28 semanas se incluyan 0 no en el registro de naci- riontos y segiin la frecuencia con que esto suceda, y segtin los « signos de vida » utilizados como eriterio para distinguir las muertes fetales de las muertes de nifios nacidos vivos. 2.2 Muertes fetales tardias De lo dicho se desprende que Tas tasas de mortalidad fetal tardia son atin més dificiles de interpretar. Estas tasas presentan en el mundo un mar- gen de variacidn de 1 a7, es decir de 8,2 a 59,3, en las estadisticas oficiales (Cuadro 1). Como se indica en el cuadro, la proporcién de muertes fetales tardias y de muertes neonatales precoces en la tasa de mortalidad perinatal varia considerablemente de unas zonas 2 otras; pueden predominar unas ‘otras, o su mimero puede ser aproximadamente el mismo. Esas diferencias tan grandes son, naturalmente, en parte de origen medicobiol6gico, pero se explican también por el registro incompleto de las muertes fetales tardias. Existe una gran divergencia en las definiciones de «signos de vida » uti zadas para diferenciar un feto muerto de un nifio nacido vivo. En la prietica, Ja decisién puede depender de factores tales como el lugar del parto, la formacién de la persona que ha asistido al mismo, ta categoria de la persona que extiende el eertificado e incluso de consideraciones tales como los subsidios de maternidad. 2.3 Muertes en el curso de Ia primera semana La variacién de la tasa de mortalidad neonatal precoz est comprendida entre 8,2 y 28,4, es decir, que es casi del cusdruplo (Cuadro 1)10 PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD PERINATALES Las tasas de mortalidad del primer dia presentan variaciones atin mayores, hasta de uno a ocho, incluso en paises econdmicamente adelantados. Ello puede explicarse en parte por las razones antes expuestas. La comparacién se complica atin mas por el hecho de que en algunos paises cl primer dia de la vida es el dia civil en el que se produce el nacimiento, mientras que en otros es un petiodo de 24 horas contadas a partic del momento del nacimiento. En algunos paises es costumbre registrar como muertes fetales tardias todas las muertes posnatales que se producen antes, de registrar el nacimiento o dentro de un plazo determinado. La compara ida de las tasas de mortalidad neonatal precoz puede resultar atin mis 4ificil por la préctica que consiste en excluir de las estadisticas de muertes de la primera semana las de nifios cuyo peso al nacer,talla o madurez de gestacién, se sitdan por debajo de un cierto minimo y que sobreviven durante menos de 24 horas 0 durante un tiempo inferior a una duracién determinada. Teniendo en cuenta todas esas diferencias, el Comité. ha decidido ‘examinar las definiciones de mortalidad perinatal y de sus componentes y formular recomendaciones acerca de esos y otros factores relacionados con cl periodo perinatal, con la esperanza de facilitar asi el acopio en el plano ‘mundial de estadisticas més exactas y més comparables. 2.4 Insuficiencia ponderal al nacer La insuficiencia ponderal al nacer (por definicién, un peso de 2500 g ‘0 menos) es sin duda el factor mas importante de los que estan directamente relacionados con la mortalidad y la morbilidad perinatales. Aunque Tas estadisticas procedentes de diversas regiones del mundo han de ser consideradas con muchas reservas (por estar basadas en su mayor parte en informes de ciertos hospitales), revelan, sin embargo, una marcada varia- cin en el nimero de recién nacidos que pesan 2500 go menos. Esa variacidn se refleja en las tasas sumamente variables de mortalidad perinatal y neonatal. Un estudio de la OMS? sobre el peso del recién nacido, llevado 1 cabo en instituciones de varios paises, revelé que la proporcién de nifios con insuficiencia ponderal al nacer oscilaba entre 5,9 % y 28%, mientras que la duracién media de la gestacién slo presentaba ligeras variaciones (Caadro 2) Estas indicaciones hacen pensar que en los paises donde el valor mediano el peso al nacer es bajo y el porcentaje de nifios con insuficiencia ponderal al nacer elevado, una considerable proporcién de los recién nacidos pueden ser « pequefios para el tiempo de gestacidn », grupo que ha sido objeto de més atencién recientemente, aunque se sabe poco de Ios riesgos inmeditos ©-a largo plazo a que estin expuestos esos nifios. * Org. mund. Salud Ser. Inf: téen., 1961, N® 217, pag. 4.INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS ul CUADRO 2. VALORES MEDIOS DEL PESO AL NACER Y DE LA DURACION DE LA GESTACION DE TODOS LOS NINOS NACIDOS VIVOS, ¥ PROPORCION DE NIROS CON LUN PESO DE 2500 9 0 MENOS EN ALGUNAS INSTITUCIONES ‘DE DETERMINADOS PAISES* Param ge Palos |g eae) de 2 eee 2 Sewn a Guatemala aoe | fe i Etion mt | ant eee eee ee * Cundeo eproducido del esto dels OMS sob suds en ia seceén 2 * Loe paleosfiguran por orden de proporcidn ereciante de nitos nacdos vvoe con un peso do 2500 @ 6 manos eto de ls recién nacido quete 2.5 Posibilidades de asistencia durante el embarazo y el parto Los porcentajes de partos asistidos por personal competente oscilan entre cero en los paises donde los servicios de maternidad son todavia rudimentarios, y mas del 99 % en los paises industrializados con servicios sanitarios perfectamente organizados. Se observan variaciones igualmente amplias en el niimero de tocélogos, parteras y personal auxiliar con la preparacién necesaria. Una partera calificada por cada 1000 habitantes no s, pues, una proporcién infrecuente en aquellos paises desarrollados donde las parteras asisten a la mayoria de los partos. En cambio, existe un pais en desarrollo que para una poblacién de 10 millones de habitantes sélo dispone de una partera calificada por cada '350 000 habitantes, de una maternidad con 40 camas, y de 224 médicos encargados de la totalidad de los servicios médicos.* Una encuesta mundial sobre los servicios de maternidad, llevada a cabo por la FIGO{CIC,? ha ppermitido llegar a la conclusién de que probablemente mas de Ia mitad de Jas embarazadas del mundo no reciben ninguna asistencia profesional antenatal ni ninguna ayuda de personal calificado 0 no durante el parto. 1 Tercer informe sobre la situacién sanitaria mundial 1961-1964, Ginebra, Organi- zacin Mundial de la Salud (Act. of. Org. mund. Salud, 1967, N°’188). * Grupo Minto de Estudio de la Federaci6n Internacional de Ginecologia y Obste- tic y de la Confederacion Internacional de Comadronas (1966) Maternity care in the world, Londres, Pergamon Press12 PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD PERINATALES 2.6 Estadisticas demogrificas La utilidad de las estadisticas demograficas y sociales depende del grado de perfeccién de los sistemas de notificacién. Los datos relativos al nifio (nacido vivo, muerte fetal tardia o muerte en la primera semana), a la madre y al padre se recogen en el momento del registro de la notificacién del nacimiento o de la muerte. ‘Aunque de esa manera se recogen a menudo muchas informaciones valiosas en el plano nacional, la presentacién descriptiva o estadistica de los datos apenas esté normalizada. Casi siempre faltan uno 0 més datos fundamentales, como la edad de la madre, el niimero de partos anteriores, el grupo étnico, Ia duracién exacta de la gestacién al nacer, la edad del niflo en caso de muerte neonatal precoz o el peso al nacer. Los registros y las notificaciones contienen a menudo todavia menos informacién sobre los nacidos vivos que sobre las muertes. En los casos de la muerte neonatal precoz sélo suelen retenerse los datos exigidos en el certificado de defuncién para cualquier edad. En algunos paises se utiliza un certificado de defuncién perinatal distinto, del que pueden obtenerse tities informaciones demogrificas normalizadas acerca de las muertes fetales tardias y de las muertes neonatales precoces. 2.7 Causas certificadas de muerte perinatal Las tabulaciones normalizadas de causas de defuncién relativas a las muertes neonatales precoces y, en muy pocos pases, a las muertes fetales tardias, aportan sélo informaciones limitadas y a veces engafiosas cuando se quieren utilizar para comparaciones 0 estudios etiolégicos de alcance internacional. Esas tabulaciones estén basadas en cl certificado médico de causa de defuuncién segin Ia Clasificacién Internacional de Enfermedades. La practica actual, que consiste en utilizar el certificado de defuncién ordinario, es completamente inapropiada en el caso de las muertes peri- rnatales, pues no permite determinar la importancia de los factores que intervienen en el curso del embarazo o del parto 0 que guardan relacion con el feto. El certificado de causa de defuncidn es mas o menos digno de confianza, segiin las informaciones clinicas disponibles en el momento de extender el cettificado y segiin que se haya practicado 0 no la autopsia. No hay, por Io tanto, una linea divisoria precisa entre grupos de causas tales como asfixia, atelectasia, inmadurez, traumatismo del parto, o incluso neumonia neonatal. En el estudio necréptico de varios centenares de muertes neonatales certificadas como debidas a neumonia, se encontré infeceién pulmonar en menos del 25%. Como consecuencia de esas y otras dificultades, hay ‘marcadas diferencias entre los paises, por ejemplo, en lo que se refiere a lasINFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 13 muertes de la primera semana atribuidas a «causas desconocidas 0 mal definidas ». Evidentemente, pocos progresos podrin hacerse en Ia deter- minacién de las causas de muerte perinatal mientras no se disponga de datos diagndsticos precisos y se revisen las listas correspondientes de la Clasifi- cacién Internacional de Enfermedades. 2.8 Resultados de las autopsias La diversidad de los resultados de Ia autopsia en casos de muerte perinatal se acenttia segiin se trate de pafses desarrollados o de paises en desarrollo. Como ejemplo de las observaciones que puedan hacerse en un pais desarrollado cabe citar los resultados del estudio necréptico de mas del 90 % de las mueries fetales tardias y de la muertes neonatales precoces registradas despues de partos simples durante un mes en Inglaterra, Escocia y Gales. Las principales causas de defuncién determinadas por ese estudio se indican en la Figura 1, donde las tasas correspondientes se expresan por 1000 nacidos vivos en el curso del mismo periodo. Bl porcentaje de esos resultados necrépticos se presenta también separadamente para las muertes fetales tardias y las muertes neonatales precoces. Se advertiré Ia importancia de las malformaciones congénitas letales, el 50 % de las cuales eran anomalias del tubo neural. (Mas adelante se hace referencia a las diferencias googrdficas y étnicas.) Es probable que sélo alrededor del 10% de todas las malformaciones congénitas se deban a anomalias cromosémicas ‘menos del 5 % a agentes teratdgenos. Estos dos factores contribuyen, pues, muy poco a la mortalidad perinatal total. Las muertes fetales con maccracién pero sin ninguna anomalia (sin lesion antepartum importante) 0 sin otros signos patolégicos que los de la asfixia (anoxia antepartum) son en realidad modos de muerte, ya que la tiologia se encuentra a menudo en factores relacionados con la madre ¥ con el embarazo, como edad avanzada, toxemia y hemorragia antepartum. La anoxia intrapartum es la causa de muertes que sobrevienen en el curso de parto o del primer dia de vida y que en la autopsia sélo presentan las modificaciones patolégicas propias de la asfixia. La importancia de esta categoria de defunciones reside en el hecho de que mas de dos terceras partes de los nifos que la componian habian nacido a término 0 pesaban més de 2500 g. Un estudio clinico de este grupo ha revelado que es el que mejor ha respondido al mejoramiento de la asistencia prenatal e intrapartum. Las defunciones de esta categoria son més numerosas que las que sobrevienen en el curso de la primera semana a causa de una membrana hialina 0 de una hemorragia intraventricular, afecciones ambas asociadas con un parto mucho antes de término. La frecuencia de esos nacimientos no ha disminuido, pero al mejorar la asistencia es mayor el mimero de estos nifios muy inmaduros que sobreviven. La hemorragia pulmonar masiva sucle14 PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD PERINATALES. FIG. 1. PRINCIPALES OBSERVACIONES NECROPTICAS. EN 2105 MUERTES PERINATALES DE UNA MUESTRA DE 7! 000 PARTOS SIMPLES. EN INGLATERRA, ESCOCIA Y GALES, EN MARZO DE 1058" se Menai gta ou Agta atte | a ona eet fcc per ees) cenusnsa + A cada una de ise principale obeervaciones necrSpiea corresponde una toa por 1000 acidos vives ncolumna ¥ un poreentaje dolas muerie elalestardlasy eas muetes ‘eoratalos prococos (dagiamas en sectors). Tomaso de: Bulle, N.R.y Bonham, D. G. (1989) Perinalal Mortaliy: The fist report ofthe Livingstone. (Ropreduelde eon autveaeion ‘Branday Trust Fond)INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 1s ser un modo de muerte del nifio cuyo peso al nacer es bajo para su tiempo de gestacién. Tal vez més importantes desde el punto de vista preventive son las rmuertes intrapartum y las muertes durante la primera semana por rrauma- tismo cerebral al nacer y las muertes durante la primera semana por infeccién ‘pulmonar. Al mejorar las condiciones del medio y la asistencia, el numero de muertes debidas a esas causas ha disminuido mais rdpidamente que el de Jas muertes debidas a cualquier otra causa A diferencia de lo que ocurre en el plano local o cuando se haven encuestas especiales, es raro que en el plano nacional se practique un nimero suficiente de autopsias ; existe sin embargo por lo menos un pais donde la autopsia se practica en mas del 90% de los casos. Las observaciones necrdpticas permiten determinar posibles asociaciones entre los factores sociobiolégicos u obstétricos que intervienen en el embarazo o el parto y Ius diversas causas de muerte perinatal. Este método de tabulacién de las causas clinicas y patolégicas es preferible al que consiste en tratar de aislar, dde manera generalmente objetiva, la lesién clinica o patolégica mas importante a la que pueda atribuirse la muerte perinatal. Actualmente se celebran en muchos paises conferencias en las que ginecélogos, pediatras, anatomo- patdlogos y otros especialistas en asistencia a la madre y al recién nacido estudian cada caso de muerte perinatal y tratan de mejorar las medidas de prevencién. Esas actividades deben fomentarse por todos los medios. Los estudios necrépticos levados a cabo en paises en desarrollo revelan tun exceso de muertes debidas a la anoxia intrapartum, al traumatismo cerebral al nacer, a las infecciones, y a causas relacionadas con el parto prematuro. En cambio, ciertas malformaciones congénitas letales y la incompatibilidad Rh son causas de muerte que se observan con menos frecuencia en esos paises 3. FACTORES QUE INFLUYEN SOBRI DEL EMBARAZO El Comité ha estudiado los factores que antes y en el curso del embarazo, asi como durante et periodo neonatal inicial, desempefian un papel en la mortalidad y la morbilidad perinatales y dejan secuctas a largo plazo. 3.1. Periodo preconceptivo ¢ interconceptivo Un nivel de salud satisfactorio durante la infancia, la adolescencia, la vida adulta y el embarazo es una de las condiciones indispensables para tuna buena reproduccidn. La salud fisica y mental de Ia futura madre, sus antecedentes en materia de inmunizacin y de enfermedades infecciosas, su nivel de instruccién,16 PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD PERINATALES 1 medio social y cultural en el que se ha educado, sus actitudes y su comportamiento, en particular en lo que se refiere a la procreacién y a Ia vida familiar, influyen sobre la mortalidad y Ia morbilidad perinatales. Las medidas preventivas deben aplicarse, por lo tanto, para proteger la salud dde madres e hijos, como un proceso continuo, desde Ia infancia, pasando por el periodo preconceptivo hasta la asistencia prenatal y posnatal. La asistencia posnatal debe comprender ya la asistencia preconceptiva para el siguiente embarazo. La malnutricin y la anemia grave influyen desfavorablemente sobre el ‘curso y el desenlace del embarazo, sobre cl crecimiento fetal y el peso al racer y, por ello, contribuyen de manera decisiva a In mortalidad perinatal. En algunos pafses en desarrollo y en ciertas regiones de algunos paises desarrollados es frecuente la anemia ferropénica entre las muchachas {j6venes y especialmente entre las mujeres en edad de procrear. Las carencias pproteino-caléricas y vitaminicas, y en particular la carencia de acido f son frecuentes en algunas zonas. Lo ideal seria que la futura madre no hubiera sufrido nunca de malnutricién ni de anemia durante et periodo Una répida sucesién de embarazos puede agravar una nal previa, que tiene por consecuencia el nacimiento de nifios con insuficiencia ponderal y carencia precoz de hierro. 3.2. Embarazo y parto En el curso de su desarrollo, el producto de Ia concepeién mantiene relaciones reciprocas sumamente complejas con el medio materno. Milti- ples factores en la madre, como la edad, el niimero de partos anteriores, Ia estatura, 1a posicién econdmica y social, el grupo étnico, los antecedentes obstétricos y el hdbito de fumar, son probablemente interdependientes en sus efectos sobre el desenlace del embarazo. La asistencia prenatal de Ia ‘madre ejerce también influencia sobre el feto. 3.2.1 Concepeién Se sabe poco acerca de la influencia de los factores genéticos sobre la mortalidad fetal precoz. Segin ciertos estudios, la segregacién de genes recesivos letales, las aberraciones cromosémicas y las mutaciones domi- nantes letales son la causa de muchas muertes fetales precoces que, en fin de cuentas, representan tal vez. una pérdida del producto de la concepcién ‘mayor que la causada por la mortalidad perinatal. Es posible que con la estimulacién artificial de la ovulacién aumente Ia incidencia de los embarazos miitiples y de los riesgos perinatales que presentan, En cambio, Ia planificacién de la familia y la limitacién de los emba- raz0s pueden reducir Ia mortalidad y la morbilidad perinatales en ciertas colectividades, en particular si las practican mujeres expuestas a un riesgoINFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DF LA OMS a perinatal elevado, por ejemplo, mujeres de cierta edad y mujeres que han tenido muchos hijos. Se ha dicho también que distanciando los embarazos se puede reducir la tasa de mortalidad perinatal. Se han seifalado casos de parto prematuro provocado por la dilatacién repetida del cuello del ritero seguida de la expulsién por la via natural, 3.2.2. Efectos nocivos precoces sobre el producto de la concepeién Medicamentos, Si bien la talidomida es el producto cuyos efectos tera- ‘6genos para cl hombre son los mAs espectaculares, hay mas de una docena de medicamentos que de alguna manera pueden lesionar el feto o influir desfavorablemente sobre su desarrollo. El feto puede estar mas expuesto a los medicamentos en los paises industrializados, en los que el consumo de productos farmacéuticos es muy elevado, pero el empleo arbitrario de medicamentos y remedios tradicionales de composicin incierta puede representar un peligro aiin mas grave en los paises en desarrollo. Mas que a las mujeres que se sabe que estdn embarazadas y que toman medicamentos, el problema concierne a las mujeres que quedan embarazadas cuando ya estén en tratamiento, Incluso en Jos patses donde se practica sistemati- camente la asistencia prenatal, la embarazada suele ser examinada por primera vez después del periodo de organogénesis fetal, por lo cual la persona encargada de la asistencia obstétrica rara vez puede influir sobre esta fase de la formacién del feto. ‘Los gobiernos debieran hacer més riguroso el ensayo de los medica- ‘mentos y subordinar su empleo a su aprobacidn y control teniendo en cuenta el riesgo que puede presentar para el feto. Ahora bien, los efectos teratégenos de un producto sobre el feto humano no pueden descubrirse con pruebas de laboratorio o ensayos en animales, sino tinicamente mediante el ensayo del medicamento en el ser humano Enfermedades. Es bien sabido que la rubéola en las primeras semanas del embarazo tiene efectos teratégenos. Una vacuna muy activa que se esta introduciendo actualmente tal vez permita prevenir esa enfermedad. Se piensa que esa vacuna no presenta ningun peligro para los niiios y esta evaludndose su inocuidad para las embarazadas. Se piensa que el citomegalovirus puede ser también teratégeno. Radiaciones. Es prudente considerar siempre las radiaciones ionizantes como peligrosas para el feto. Esta generalmente admitido : a) que las dosis inferiores a 1 R no producen efectos sensiblemente superiores a los de la radiactividad natural ambiente ; 6) que las dosis superiores a algunos R pueden causar al feto lesiones apreciables ; ¢) que la probabilidad de lesién fetal aumenta con la intensidad de la irradiacién. Es imposible sin embargo ‘jar un umbral por encima del cual el riesgo de lesién celular exija la inte-18 PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD PERINATALES rrupeién del embarazo. Por Io tanto, las decisiones deberdn adoptarse individualmente en funcin de cada caso y de cada situacién, Tgual que la exposicin a 1os medicamentos, Ia exposicién a las radia ciones es sin duda més frecuente en los paises industrializados que en los paises en desarrollo. Como es esencial limitar la irradiacién, en todas las demandas de diagndstico radioldgico de una mujer debe constar la fecha de Ia ultima menstruacién de la paciente. A este respecto, el periodo de ‘méximo peligro es cuando la mujer no sabe todavia que est4 embarazada Hay que sefialar tembién el efecto acumulativo de la radiactividad natural que, a largo plazo, puede provocar mutaciones genéticas. 3.2.3 Bl estado general de salud durante el embarazo Un medio favorable y buenas condiciones de vida son requisitos indispensables para una buena gestacién. Cuando las condiciones del medio son mediocres, las tasas de mortalidad perinatal son més elevadas, el peso de los recién nacidos es més bajo y el parto prematuro es mas frecuente, Cuando hay escasex de alimentos, las embarazadas, las madres que cerfan y los lactantes son los grupos de Ia colectividad que primero suften las consecuencias. La malnutricién puede ser una causa de mortalidad materna y fetal, de insuficiencia ponderal al nacer y de una lactancia deficiente. La sobrealimentacién y la obesidad pueden tener también un efecto nocivo sobre el desenlace dei embarazo. Las enfermedades infecciosas agudas, pasticularmente frecuentes en los paises en desarrollo, son a veces més graves en la mujer embarazada y pueden comprometer gravemente la suerte del feto, Entre las enfermedades ms importantes a este respecto cabe citar la hepatitis infecciosa, la viruela, Ia tuberculosis, el paludismo, la siilis, la Histeriosis, a brucetosis y la toxoplasmosis. Trabajo durante el embarazo. La frecuencia de los partos prematuros parece ser més elevada entre las mujeres que trabajan en la industria. El mejoramiento de las leyes relativas a las prestaciones de maternidad, que tiene su origen en el Convenio de Proteccién de Ia Maternidad preparado por la Organizacién Internacional del Trabajo, en 1919, y adoptado por muchos paises, ha tenido consecuencias muy favorables para la salud de a madre y el nifio y ha reducido los problemas perinatales. Es posible que las madres de tas ‘clases sociales y econémicas mas favorecidas puedan proseguir una actividad profesional hasta muy avanzado el embarazo sin mayor perjuicio. Sin embargo, ¢s dificil emitir un juicio general sobre los efectos del trabajo en el embarazo sin disponer de informaciones suple- ‘mentarias que petmitan disociar la influencia de los factores sociales y econémicos.INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 19 3.2.4 Situacién obstétrica ‘Numerosos factores interdependientes y que condicionan 1a situaci6n obstétrica de 1a futura madre son conocidos antes del embarazo y permiten localizar ficilmente, desde el primer examen prenatal, a las madres expuestas a un riesgo perinatal elevado Entre la estatura de la madre y la tasa de mortalidad perinatal existe una correlacién lineal negativa y hay una relacién lineal entre dicha tasa y el grupo social y econémico del padre y del abuelo materno, El habito de fumar influye desfavorablemente sobre el peso al nacer y sobre la tasa de ‘mortalidad perinatal. independientemente de su asociacién con el grupo social y econémico y con el niimero de partos, Dicha tasa presenta una relacién curvilinea en forma de J con la edad materna y con la paridad ; sus valores mas bajos se sittian entre Ios 20 y los 29 aifos y, en Io que se refiere a la paridad, entre uno y cuatro embarazos. Los riesgos son acumu- lativos y en las mujeres de més de 35 afios de edad que han tenido 4 © mas hijos y que fuman deben clasificarse en la categoria de riesgo particularmente elevado (Fig. 2). Conviene afladir que esta evaluacién estadistica del riesgo debe utilizarse como orientacién general y no aplicarse autométi- ‘camente a cada caso individual. Los antecedentes obstétricos de una paciente constituyen una buena indicacién de su capacidad para evar a buen témino su embarazo. La pérdida del producto de la concepcién, sea al comienzo del embarazo, sea en el curso del periodo perinatal, es un accidente que tiende a repetirse en ciertas mujeres. Ademas de los factores ya mencionados, antecedentes tales como abortos repetidos, nifios con insuficiencia ponderal al nacer, muertes perinatales, cesirea, enfermedades cardiovasculares o renales y diabetes contribuyen 2 aumentar el riesgo. 3.2.5 Embarazos extramaritales Es sabido que existe una relacién estadistica desfavorable entre Ios embarazos extramaritales y In mortalidad perinatal. En muchos casos esa relacidn puede deberse en gran parte a la edad, al nimero de partos, a la clase social y a la calidad de la asistencia. El Comité ha estimado que el problema es demasiado complejo para poder admitir generalizaciones en el plano mundial. 3.2.6 Factores obstétricos secundarios Los factores obstétricos secundarios durante el embarazo, es decir, los que intervienen durante el periodo prenatal, son muy importantes: Las hemorragias en el periodo inicial y hacia el fin del embarazo, tanto si se deben a un defecto del dvulo, 2 un desarrollo uteroplacentario defec- ‘tuoso que provoca un desprendimiento prematuro de la placenta, oa una20. PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD PERINATALES FIG. 2. TASA CALCULADA DE MORTALIDAD PERINATAL EN MADRES DDE DIFERENTE EDAD, PARIDAD Y CLASE SOCIAL (PROFESION DEL MARIDO) TENIENDO EN CUENTA EL CONSUMO DE TABACO 0 | Funadoras 3 | 2a & Po, 3 juadora F " é » 2 2 3 lo Paridad 0 Paridad 0 | = [Paridad 1, 2,3 Paridad 4+ — Paridad 1, 2, 3 Paridad 4+ —Nenas 35 aos. Nis de 35 aos — (case socal [1 Profesionestberles y admin EEE Trabejadoree caliteados Trader emiallicades y no eslifeados romando como base los partos simples do madres de 151.5 cm de esata 9 mae, sin toxemia “Asaplada de Bully N. Ruy Albermen, E-D. (198) Perinaal probleme: The sarond report 1988 Beli perinatal moray survey, pag. #4, Edmourgo y Longe, Livingstone. (Repto= ‘uslmeate aulereada por Ios adore 7 por The Naional Birthday Trust Fund) orm orINPORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DF LA OMS 21 implantacién anormal que se manifiesta por placenta previa, son indicios de un riesgo clevado para el feto. Las hemorragias del periodo terminal que no se deben al desprendimiento de la placenta ni a la placenta previa, y que pueden proceder del borde placentario, anuncian también un parto prematuro y un aumento del riesgo perinatal, La toxemia supone un riesgo elevado, especialmente cuando es precoz y esti asociada a una proteinuria, EL embarazo miltiple aumenta el riesgo de complicaciones durante el embarazo, el parto y el periodo neonatal in La isoinmunizacién Rh presenta una marcada localizacién geogrifica en poblaciones con un gran niimero de mujeres portadoras del antigeno D (Rh) det grupo sanguineo Rhesus. En las colectividades caucdsicas tipicas, uno de cada 200 embarazos va acompafiado de complicaciones fetales. Aunque ese trastorno causa una mortalidad perinatal baja, no deja de set un gran problema para ciertas familias. Ademds de los recientes progresos tcrapéuticos, existe hoy dia la posibilidad de prevenit la isoinmunizacién en ulteriores embarazos administrando a la madre IgG anti-D (anti-Rhy). Esta proteccidn sera dificil de aplicar en todos los casos y no puede utilizarse por el momento contra las enfermedades debidas a los anticuerpos ¢ (hr’), Ce (thy) y Ky; por eso, en Io sucesivo sera preciso ejercer una mayor Vigilancia ‘para localizar los casos, poco frecuentes, de sensibilizacién. Las hemoglobinopatias como la anemia drepanocitica revisten una gran importancia en algunos paises ; cuando las poblaciones expuestas no son minuciosamente examinadas y cuando las embarazadas con anomalias hemoglobinicas no son objeto de atentos cuidados, se produce un aumento de la mortalidad perinatal y de la incidencia de nifios con insuficiencia ponderal al nacer. 3.2.7 Parto prematuro La presencia de ciertos factores obstétricos secundarios puede imponer un parto antes de término, generaimente en interés del feto, para sustraerio 4 un medio intrauterine desfavorable. Otros factores, como el embarazo miitiple y la toxemia, hacen aumentar el riesgo de parto prematuro espon- taneo. El parto prematuro puede obedecer también a anomalias uterinas congénitas 0 a una abertura del cucllo debida probablemente a dilataciones anteriores excesivas. La toxemia, las enfermedades cardiovasculares o renales y el embarazo mniltiple comprometen la nutricién del feto, y el nifio es de peso insuficiente en relaci6n con el tiempo de gestacién. Se conocen peor las alteraciones del crecimiento intrauterino debidas a factores fetales y uteroplacentarios no asociados a trastornos obstétricos manifiestos.22 PREVENCION DE LA MORTALIDAD ¥ LA MORBILIDAD PERINATALES Es poco lo que se sabe en general sobre el mecanismo del parto prematuro ; en todo caso, guarda relacién con la situacién social y econdmica baja y con ciertas infecciones maternas, como las infecciones de las vias urinarias y Ia listeriosis, Hay una cierta proporcién de casos de « inmadurez yatrdgena » cuando, por falta de datos relativos a la concepcién (fecha de la Gltima menstruacién, etc.) 0 por un error de célculo, el médico provoca el parto o practica una cesirea antes del momento indicado. 3.2.8 Factores que influyen sobre el parto Se han estudiado mucho, en particular en los paises desarrollados, los factores que influyen sobre el desenlace del embarazo y que comienzan a intervenir 0 se manifiestan en el curso del parto. Se trata de factores mecé- rnicos como desproporcién feto-pelviana, presentacién inestable, presenta- cién desfavorable, prolapso del cordén, parto prolongado y parto traumitico. Entre los factores no mecénicos cabe citar la influencia de ‘medicamentos analgésicos y anestésicos, la cetosis materna y las infecciones, ‘que pueden provocar en el feto hipoxia, lesiones cerebrales, infecciones 0 alteraciones del equilibrio acidobaisico. Un feto que ha suftido ya wn stress prenatal a causa de un medio intrauterino desfavorable sera particularmente sensible a las dificultades adicionales del parto. Tanto el feto antes de término * como el feto después de término * esti ‘expuestos a un riesgo mayor durante el parto. Los eriterios modernos exigen que, cuando el feto corre un riesgo elevado, el nacimiento se efectie en las mejores condiciones posibles, con el maximo de ayuda durante el parto, aparatos de vigilancia adecuados, equipo que permita proceder inmediata- ‘mente a una cesirea, presencia de especialistas en obstetricia, anestesia y pediatria, y acceso a un servicio de asistencia neonatal intensiva. En los paises en desarrollo, el feto se halla frecuentemente expuesto a los riesgos del embarazo y el parto sin que exista la posibilidad de elegir un lugar apropiado para el nacimiento ni de contar con los servicios de un partero experimentado, 3.3. El periodo neonatal inicial La evolucién del recién nacido durante los primeros dias de vida esté predeterminada en gran parte por factores hereditarios, por el medio ‘materno y por los efectos del parto. Los sistemas de asistencia concebidos para faclitar la adaptacién inicial del recién nacido al nuevo medio son de 1 FI Comité ha decidido denominar nacimieatos antes de término los que se producea, antes de les 37 semanas (259 dias) de gestaciOn (caleulada a partir del primer dia de la fikima menstruacin), nacimientos a férmino los que se producen entre la 378 y la 42° semana (294 dias) y nacimientos despuér de término Tos que se producsn a partir de la 43" semana,INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 2B la mayor utilidad para el feto con riesgo elevado, pero deben poder utilizarse también para los raros casos de recién nacidos poco expuestos que sin embargo no se adaptan. En un medio ideal, que le aporta nutricién y calor al abrigo de las infecciones, durante los primeros dias de la vida, el recién nacido sano sucle evolucionar bien. El recién nacido con riesgo elevado puede necesitar una asistencia mucho mas complicada para mantenerle en vida y evitarle secuelas. Ademas de la amplia informacién sobre los factores obstétricos y de otra indole de que se dispone en el momento del parto, en la evaluacién inicial del estado del recién nacido debe tenerse en cuenta la adaptacién, el peso al nacer, el tiempo de gestacidn, el peso y el estado de nutricién en relacién con el tiempo de gestacién, y la existencia de anomalias fisicas. De esa manera es posible hacer un pronéstico inicial. El riesgo de muerte aumenta a medida que disminuye el peso al nacer ; mientras que los recién nacidos con 1500 g o menos sdlo ascienden al 1 % del conjunto, ese grupo representa aproximadamente el 50% de la mortalidad neonatal. ‘La mayorfa de tos problemas neonatales se plantean en las 24 horas que siguen al nacimiento, y es en el curso de ese periodo cuando la vigilancia y los cuidados son més necesarios. En el primer dfa de vida extrauterina pueden surgir problemas importantes 2 consecuencia de apnea primaria, anoxia intrapartum retardada (aspiracién de meconio), malformaciones congénitas, complicaciones de una extrema inmadurez 0 insuficiencia ponderal al nacer en relacién con el tiempo de gestacién. Los problemas que pueden plantearse en la primera semana son infecciones, ictericia neonatal, trastornos del metabolismo, dificultades especiales debidas a la insuficiencia de peso, y consecuencias de traumatismos del parto. En los paises desarrollados se ha logrado reducir la tasa de mortalidad neonatal precoz a menos de 10 por 1000, pero la situacién es muy diferente en los paises en desarrollo. Por falta de asistencia prenatal y de ayuda profesional durante el parto, los problemas antes mencionados pueden surgir en todo momento, las infecciones son frecuentes y ciertas précticas tradicionales, como la circuncisién de los nifios y el tratamiento poco higiénico del ombligo, pueden provocar hemorragias e infecciones. La ictericia constituye un problema grave. La falta de asistencia especial para los recién nacidos con insuficiencia ponderal confiere particular importancia al mante- nimiento de la lactancia natural. 3.3.1 Apnea y aspiracién de meconio La mortalidad y la morbilidad por apnea primaria se han reducido gracias a las técnicas modernas de reanimacion, y especialmente a la oxigenacién endotraqueal controlada. La apnea primaria puede tener diversas causas, pero se debe generalmente a la inhalacién de meconio 0 a una depresién del centro respiratorio a consecuencia de anoxia intrapartum ©24 PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD PERINATALES de un traumatismo del nacimiento. Si no es tratada, se produce apnea secundaria, con lesién permanente ¢ incluso la muerte. 3.3.2. Influencia del peso al nacer y del tiempo de gestacién Las complicaciones de la primera semana asociadas a la insuficiencia ponderal al nacer pueden representar hasta un 70 % de los casos de mortalidad y de morbilidad neonatales precoces. Para analizar mejor estos problemas, conviene considerar juntos cl ‘peso al nacer y el tiempo de gestacién, que se conocen o se calculan sobre a base de los mejores datos de que se disponga, tales como la talla, el perimetro craneano y el comportamiento. Para algunas poblaciones se dispone ya de curvas de peso medio al nacer segin el tiempo de gestacién, y es posible predecir el grado o el tipo de riesgo a que esta expuesto un recién nacido utilizando las correspondientes curvas de percentiles o las curvas con 1 6 2 desviaciones tipicas de Ia media. En una poblacién «normal », al 50° percentil, el trazado de la curva se acerca a una Tinea recta hasta el final de la 38 semana, después de Ia ‘cual el crecimiento del feto medio parece ser mas importante que el aporte materno, Esa desviacién puede producirse mas pronto al principio del tercer trimestre, bajo Ia influencia de factores intrinsecos o extrinsecos. Nacimientos antes de término (antes de 37 semanas). En este caso el problema suele ser el de la inmadurez fisioldgica, que es tanto mas grave cuanto mis corto es el tiempo de gestacién. Aunque la mayoria de los niffos son de un peso que corresponde al tiempo de gestacién, otros, como consecuencia de un medio intrauterino muy desfavorable, (por ejemplo toxemia aguda) pueden presentar insuficiencia ponderal en relacién con el + tiempo de gestacién. Entre los problemas que pueden observarse cabe citar los siguientes : 4) sindrome de insuficiencia respiratoria (enfermedad de la membrana hialina), que aumenta regularmente a medida que el tiempo de gestacidn desciende por bajo de 36 semanas, y puede provocar graves trastornos en relacién con la ventilacién, los fendmenos bioquimicos y los gases hemé- ticos ; b) inmadurez de Ia termorregulacién ; 6) inmadurez de los mecanismos de succién y deglucion ; 4) mayor propensin a las infeceiones ; 6) hiperbilirrubinemia, a menudo asociada a inmadurez de las enzimas hepéticas ; el peligro de ictericia muclear aumenta cuando hay acidosis o hipoglucemia y después dela administracidn de sulfamidas o de una eantidad excesiva de vitamina K sintética a la madre o al nifio;INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 25 f) hipoglucemia, especialmente cuando hay insuficiencia respiratoria © infeccién. Nitios pequetios para el tiempo de gestacién. Una insuficiencia ponderal para el tiempo de gestacidn, que puede descubrirse por comparacién con las, curvas de percentiles o de desviacién tipica, hace aumentarel riesgo de morta lidad y de morbilidad. Los trastornos asociados pueden agruparse bajo los siguientes epigrafes : malformaciones congénitas ; infecciones al principio del embarazo ; influencias genéticas de origen materno, paterno 0 étnico ; luencias més importantes y més complejas de factores tales como la situacién social y econémica, la toxemia, la nefritis erénica, la malnutri- n, la anemia, el paludismo y el hébito de fumar. La suerte de los recién nacidos con malformaciones congénitas dependeré mas del tipo de la rmalformacién que del peso al nacer. Las infecciones al comienzo del embarazo como la rubéola, la toxoplasmosis y las inclusiones citomegilicas parecen infiuir sobre la organogénesis y sobre el niimero de divisiones celulares més que la nutricidn fetal. Existen también relaciones reciprocas, que habré que estudiar con mas detenimiento, entre las influencias genéticas, maternas, paternas y étnicas y los efectos del nivel social y econémico, de la nutricién y de otros factores que intervienen al final del embarazo. Aunque Ja proporeién de nifios pequefios para el tiempo de gestacién es cuatro veces mayor en algunos grupos étnicos que en otros, la tasa de mortalidad de esos nifios puede ser hasta cuatro veces menor. Hay asimismo pruebas, de que una mejor nutricién, durante varias generaciones, puede traduecise, en algunos grupos étnicos, en un aumento de la estatura de los nifios. Los especialistas muestran un creciente interés por Ia influencia de ta malnutricién materna en las anomalias del desarrollo intrauterino y post natal y en la aparicién de secuelas a largo plazo. Esa relacién se basa sobre todo en investigaciones sobre animales y en pruebas indirectas relativas al hombre. Es dificil obtener pruebas dircctas porque la malnutricién humana. Tara vez Se presenta sola, sino generalmente asociada a la miseria, a un estado de salud deficiente, a una asistencia médica mediocre, a enfermedades infecciosas, a la falta de higiene y a otros factores desfavorables. En la llamada « insuficiencia placentaria» pueden influir muchos factores, el genotipo del embridn y diversos elementos del medio, y es mejor la como concepto etioldgico. El problema mas importante ¢s el que plantean los nifios pequefios para el tiempo de gestaciin que presentan al nacer signos clinicos de malnutri- cidn y estin desprovistos de reservas de glucdgeno ; hay que distinguirlos pronio de los nifios que, aunque pequefios para el tiempo de gestacién, no presentan sintomas que indiquen la necesidad de una asistencia neonatal intensiva La tasa de mortalidad perinatal de los nifios cuyo peso al nacer se sitia por debajo del tercer percentil puede ser hasta seis veces mayor que la de26 PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD PERINATALES Jos nifios que dan un peso medio para la duracién del embarazo. Esa tasa es mayor en los nifios que en las nifias y la muerte es a menudo consecutiva a una hemorragia pulmonar masiva. Con frecuencia la regulacién térmica cs defectuosa y, unas horas después del nacimiento, se observa una marcada hipoglucemia, sea asintomatica, sea acompaiiada de signos neurolégicos.. La pérdida de peso después del nacimiento es pequefia o mula. Hay a ‘menudo hipotermia y deshidratacién con o sin elevaciGn de la concentracién de sodio en el suero. Nios grandes para el tiempo de gestacién o nacidos después de término. La diabetes 0 los estados prediabéticos en la madre parecen ser la causa de alrededor del 10 % de los casos en que el nifio presenta al nacer un peso superior al 90° percentil para el tiempo de gestacién. Entre las complicaciones neonatales a las que ¢s¢ grupo esta expuesto cabe citar la hipoglucemia, un mayor riesgo de infeccién, difcultades mecénicas en el parto y complicaciones de inmadurez. si el parto se provoca antes de término. ‘Los nifios con peso elevado para el tiempo de gestacién, nacidos a tér- mino o después de término, estin expuestos a dificultades mecénicas intrapartum, con hipoxia y traumatismos cerebrales y periféricos del nacimiento. La aspiracién de meconio es una complicacién frecuente. 3.3.3 Infeeciones Las infecciones de In madre pueden influir sobre Ia evolucién perinatal por su accién a principios del embarazo, desencadenando prematuramente el parto, con o sin infeccidn fetal, 0 afectando al nifio durante el parto 0 en 1 periodo neonatal. Entre las infecciones congénitas que afectan al feto figuran la toxoplasmosis, las inclusiones citomegélicas y la sifilis congénita. La rubéola perte- rece a otra categoria porque interviene en las primeras semanas que siguen a la concepcién; el feto afectado presenta generalmente una reaccién inmunolégica modificada y sigue excretando virus de la rubéola durante toda la vida fetal y a veces durante varios meses y hasta un afio después del nacimiento. El recién nacido puede ser también contaminado en el curso del parto y de la expulsidn, en particular por organismos gramnegativos, a menudo ‘como consecuencia de una ruptura prolongada de las membranas de un pparto prolongado o de manipulaciones obstétricas. El recién nacido puede infectarse directamente al pasar por el conducto genital. Después del parto, el recién nacido esti expuesto a infecciones por contaminacién procedente del medio, es decir, del personal, del equipo, de los procedimientos empleados o de gérmenes de otros recién nacidos. Los recign nacidos con insuficiencia ponderal y los que son pequefios para el tiempo de gestacién son particularmente vulnerables a las infecciones.INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 27 En los paises desarrollados, si se exceptiia Ia infeccién pulmonar, las infecciones neonatales graves son relativamente raras. Sin embargo, se dan ‘casos de meningitis como resultado de una infeccién adquirida en el curso © después del parto, que pueden causar la muerte o dejar secuelas a largo plazo. La contaminacién del feto intrapartum y postpartum es frecuente en los paises en desarrollo, donde la infeccién constituye tal vez el riesgo neonatal més grave y més fécil de evitar. EI tétanos del recién nacido es un ejemplo particularmente revelador. 3.3.4. Ietericia La ictericia neonatal no debe nunca considerarse como fisiolégica mientras no se hayan eliminado todas las causas patolégicas conocidas. Esta afirmaci6n se aplica especialmente a la ictericia que aparece en las 36 primeras horas, y que casi siempre se debe, en los paises desarrollados, 4 una isoinmunizacién Rhesus u otras incompatibilidades debidas al grupo sanguinco 0 a otras causas de hemélisis. tras causas de la ictericia son la hepatitis neonatal, las infecciones, a galactosemia, las obstrucciones congénitas y los medicamentos administrados a la madre o al nifio. En los paises én desarrollo se debe con frecuencia a las infecciones neonatales, y en ciertas poblaciones a la carencia de glucosa-b-fosfato-deshidrogenasa. La alimentacién retardada de los recién nacidos con insuficiencia ponderal es una causa evitable que, igual que otras causas de elevacidn indirecta det nivel de bilirrubina, puede provocar Ia ictericia nuclear. 3.3.5 Hemorragia En la actualidad es posible prevenir Ia forma clisica de la enfermedad hemorragica del recién nacido debida a la carencia de vitamina K. Se observa, sin embargo, en los recién nacidos, principalmente entre los que presentan insuficiencia ponderal, otra forma de hemorragia que la admini tracién de vitamina K no puede prevenir ni curar se trata de una hemorragia que se produce durante la asfixia neonatal, la insuficiencia respiratoria © las infecciones y que puede ser lo bastante grave para causar hipovolemia. Todavia no se conoce con precisién el mecanismo de esa enfermedad, que a veces va acompafiada de trombocitopenia y casi siempre de un descenso del nivel de uno 0 de varios factores de coagulacién de la sangre, en parti- ccular de los factores Il, V, VII y X. La hemorragia intracraneal puede adoptar en los nifios inmaduros la forma de una hemorragia intraventricular, de una hemorragia subdural por desgarro de la tienda del cerebelo o de un hematoma subdural lenta- mente progresivo que provoca vimitos y signos neurolégicos después del periodo perinatal. Un hematoma subcapsular hepitico puede romperse en28 PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD PERINATALES la cavidad peritoneal, mientras que la hemorragia suprarrenal es més rara. Puede haber también hemorragia umbilical, 3.3.6 Malformaciones congénitas® Las malformaciones congénitas son una causa importante de mortalidad y morbilidad perinatales (Fig. 1); se les atribuye del 10 al 20% de las rmuertes perinatales, segin la frecuencia de las autopsias, Se han observado en la incidencia y la prevalencia de las malformaciones congénitas variaciones bastante pronunciadas que sélo en parte son el resultado de diferencias en el sistema de notifcacién. La tasa de esas malformaciones depende de factores tales como la edad de la madre, el nimero de partos, la clase social, el sexo del nifio y el grupo étnico. Es sabido que las malformaciones importantes del tubo neural son frecuentes en el Reino Unido (especialmente en Inlanda del Norte), en Ja poblacién sikh de la India y en la Repiblica Arabe Unida, mientras que la ‘asa de esas anomalias es baja en Japén, Australia y la mayor parte de Africa, Esas malformaciones son més frecuentes en fos grupos sociales y econémicos menos favorecidos en los casos extremos de edad y de paridad y en los fetos del sexo femenino. La prevalencia del pie zambo y de la iuxacién congénita de Ia cadera es mucho mas elevada en las nifias. El sindrome de Down y algunas otras aberraciones cromosémicas son mucho mis frecuentes entre los hijos de mujeres que han pasado la cuarentena. La rubéola congénita, ciertos medicamentos y productos quimicos como la talidomida y la aminoptcrina, ast como lasirradiaciones, pueden provocar malformaciones teratolégicas. Las malformaciones congénitas de origen genético rara vez se deben a un solo gen. Las grandes aberraciones cromosémicas constituyen otro grupo de malformaciones congénitas que con frecuencia provocan una muerte prematura. Se calcula que uno de cada 300 nifios nacidos vivos es portador de una de esas aberraciones, que a menudo, pero no siempre, va unida a una mal- formacién manifesta. Las muertes fetales precoces se deben con frecuencia una aberracién cromosémica. Trastornos metabslicos hereditarios. Estos trastornos, que son raros, contribuyen a la mortalidad neonatal o infantil (leucinosis, galactosemia, etc.), al retraso mental (fenileetonuria) y, en los niflos que sobreviven, a ‘otras graves dolencias (por ejemplo, fibrosis quistica del pancreas). El interés actual por esos problemas neonatales se debe a que hoy dia es posible, mediante un diagndstico y un tratamiento precoces, evitar las secuclas a largo plazo. 2 La expresin « malformaciones congénitas» sirve para designar no slo los defectos anatémicor, sino tambien Tas snomalias moleculares y celulares existentes en el momento ‘del macimiento. Véase Org. mud. Salud Ser. Inf. t€en., 1968, N° 400, pag. 9.INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 29 4. SECUELAS A LARGO PLAZO Es sumamente dificil y complejo identificar las secuelas a largo plazo de las complicaciones perinatales y determinar el papel que desempefian en los trastornos del desarrollo fisico y mental de la infancia, A diferencia de To que se hace con animales, no suele ser posible realizar en el hombre experiencias controladas que permitan aislar Ia accidn del factor que se trata de estudiar. Nuestro conocimiento del ser humano se basa en las asociaciones descubiertas por el anilisis de Ios resultados de encuestas relrospectivas 0 prospectivas. El stress perinatal puede ser modificado de muchas mancras por el medio social en que se cria el nifio. Puede ser ampliamente compensado, 0 al contrario reforzado, segiin que el medio sea favorable o desfavorable. Aunque entre las secuelas se han sefialado el retraso mental, la pardlisis cerebral, el retraso del desarrollo de los centros motores, los trastornos de la leetura y del aprendizaje y otros problemas relacionados con Ia actividad y.el comportamiento escolar, no se conoce todavia Ja magnitud del problema hii se ha determinado con precisién la proporcién de esos trastornos debida a complicaciones perinatales. Es bien sabido que una hipoxia fetal relativamente prolongada, asociada a complicaciones tales como eclampsia, desprendimiento de la placenta 0 anudamiento del cordén, puede provocar una lesién enceféliea y conereta- mente la parilisis cerebral. Sin embargo, hay cada vez més motivos para pensar que una preeclampsia materna, una hemorragia antepartum o incluso una presentacién de nalgas rara vez tienen, por si solas, efectos nocivos manifiestos sobre el desarrollo del niiio, La mayoria de los nifios que han superado episodios hipdxicos agudos, que se manifiestan por bradicardia fetal, coloracién del meconio, acidosis fetal © puntuacisn baja segin el método de Apgar, parecen estar exentos de defectos neurolégicos importantes. El traumatismo mecanico cerebral intrapartum est también asociado casi siempre a la hipoxia fetal. Por eso, es imposible distinguir entre elementos mecénicos y elementos hipéxicos fen tanto que causas de los defectos mentales o neurolégicos graves que padecen a veces esos nifios en una fase ulterior de su vida, La capacidad intelectual de los nifios disminuye ligeramente del primero al segundo nacimiento, mientras que el riesgo de mortalidad perinatal es mayor en el primero que en el segundo nacimientos. El rendimiento intelectual aumenta, a paridad igual, con Ia edad de la madre ; en cambio, ciertas malformaciones del sistema nervioso central y el sindrome de Down se observan con mas frecuencia en los nifios de madres con mas de 40 afios. Una sucesién rapida de embarazos en la misma mujer puede contribuir a la subnormatidad mental del nifio. En efecto, los nifios nacidos antes de30. PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORDILIDAD PERINATALES transcurrido un afio desde el nacimiento anterior parecen tener una inteligencia mas baja que los nacidos después de un intervalo de 2 a 4 afios. La diferencia obedece en parte a una inferioridad media de peso al nacer cen los nifios concebidos poco después de! itimo embarazo. Segiin trabajos recientes, los hijos de madres diabéticas que han sufrido episodios de cetosis en el curso del embarazo pueden tener también una inteligencia mas baja. La cetosis materna, sin diabetes, en el tercer trimestre del embarazo, puede también traducirse por una disminucién de la inteligencia del nif. Ciertas infecciones intrauterinas, y en particular la rubéola, las inclusiones citomegilicas y la toxoplasmosis, pueden causar lesiones en el sistema nervioso central y provocar el retraso mental. En el periodo postnatal, la ‘meningitis neonatal, que suele ser de origen bacteriano, provoca con frecuencia una lesién grave y permanente del sistema nervioso central. La hiperbilirrubinemia, otra cause bien conocida de lesién cerebral, figura entre las complicaciones que, en muchos casos, es posible prevenir. El retraso del desarrollo de los centros motores, la disminucién de la inteligencia, las dificultades para el aprendizaje y la lectura y otros proble- ‘as escolares y del comportamiento aparecen asociados a un peso al nacer de 2000 g 0 menos, pero un anélisis més completo muestra que algunas de esas deficiencias se deben a un bajo nivel social y econémico, No parece {que los nifios cuyo peso al nacer es de 2500 g 0 menos contribuyan de manera decisiva a Ia necesidad de organizar ensefianzas especiales. Cuando se considera tinicamente la madutez de la gestacidn, se observa una ligera doterioracién de la capacidad intelectual mensurable tanto en los nifios nacidos antes de término como en los nacidos después de término, pero el grado de incapacidad no es importante, salvo en los nacidos muy prematu- Tamente, En cambio, muchos trastornos neonatales, como la apnea, el sindrome de insuficiencia respiratoria, la hiperbilirrubinemia y la hipoglucemia, que puecen tener consecuencias nocivas para el sistema nervioso central, se presentan con més frecuencias en Ios nifios que han nacido muy prematu- Tamente o con un peso muy bajo. No se conoce en estos nifios la influencia de las complicaciones obstétricas y neonatales asociadas a la prematuridad sobre el riesgo final de incapacidad, No es de extrafiar, por ello, que las incapacidades permanentes sean mas frecuentes en los nifios con una ‘gran insuficiencia ponderal al nacer. La diplejia espdstica se presenta casi exclusivamente en nifios muy prematuros y con un peso de 1500 g 0 menos al nacer, Existe un grupo especial de nifios con insuficiencia ponderal, nacidos a término 0 casi a término, que son pequefios para el tiempo de gestacién y que difieren en muchos aspectos de los nifios con insuficiencia ponderal nacidos antes de término, No se sabe bien cémo evolucionan esos nifios mis tarde, pero hay motivos fundados para pensar que su desarrollo fisicoINFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 31 y mental postnatal es a menudo anormal. Cabe citar a este respecto los studios realizados sobre gemelos, en los que se observa con frecuencia una insuficiencia del crecimiento intrauterino. Esa insuficiencia puede set ‘mis manifiesta en uno de los gemelos y se traduce por diferencias marcadas del peso al nacer. El mas pequefio de los dos sigue a menudo siendo de ‘menor estatura y, legada la edad escolar, presenta también una inteligencia mis baja. El periodo mas critico, tanto para el crecimiento como para la diferenciacién del sistema nervioso central, va del dltimo trimestre del embarazo a los primeros meses de Ia vida postnatal. La insuficiencia ponderal al nacer puede ser consecuencia de una mala nutricién fetal durante eltercer trimestre y, asociada o no una nutricién postnatal deficiente, puede afectar de manera directa ¢ irreversible al desarrollo del sistema nervioso central, provocando una reduccidn de la capacidad mental y de la facultad de aprendizaje 5. SERVICIOS DE SALUD PARA MADRES Y NINOS. El Comité ha Hlegado a 1a conclusién de que, en todos los paises, los servicios de salud para madres y nifios deben planificarse y organizarse ‘como parte de los servicios sanitarios generales y del programa general de desarrollo social y econémico. Una red de servicios sanitarios basicos bien organizada en todos los planos (periférico, intermedi y central) permite asc- gurar a las madres y a los nifios una asistencia sanitaria eficaz y adaptada a sus nevesidades, que comprende los cuidados a domicilio, el tratamiento ambulatorio y la hospitalizacién. El sector de los servicios sanitarios basicos que corresponde a la higiene rmaternoinfantil esté bien descrito en el documento de la OMS « Servicios Sanitatios Basicos » Entre otros factores relacionados con los servicios de higicne maternoinfantil, se destaca en ese documento la escasez de pediatras y tocélogos competentes en. muchos paises. En esas condiciones los servicios directos a madres y nifios estin principalmente a cargo de tos médicos generales, auxiliares médicos 0 sanitarios, parteras y enfermeras y sus ausiliares. No sucede Io mismo, por supuesto, en los paises deserrollados, donde 1 mmero de especialstas en ginecologia® y en pediatria® va en aumento, aunque no al mismo ritmo que la poblacién en edad de procrear. Sin 1 « Basic Health Services», « Services de santé de base », documento multicopiado WHO/PHA}09.39 ® Segiin el Comité, se entiende por eypecialistaenginecoloia el tocdlogo y ginecéogo con varios anos de formacion postuniversitaia, generalmente hasta in nivel prescrto Por un orginismo profesional competente, y por eipeciallsez en pedistria el peditcn fon varios aos de formaciOn postuniversiaria, gencralmente hasta un nivel presrito [por un organismo profesional competent.32. PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD PERINATALES embargo, incluso en algunos paises desarrollados, la asistencia de Ia mayoria, de las madres y nifios no esté siempre a cargo de especialistas, pues los gineedlogos y ios pediatras especializados deben pasar una parte, més 0 ‘menos importante de su tiempo, en servicios de consulta y en centros de enseflanza. La organizaciin y la administracién de servicios de higiene ‘maternoinfantil se describen con detalle en el quinto informe del Comité de Expertos de la OMS en Higiene Maternoinfantil* 5.1 Problemas de comunicacién El Comité ha advertido con inquietud que, si bien existen programas de higiene maternoinfantil eficaces en muchos paises, los distintos servicios estin a menudo aislados unos de otros. Entre el ginecélogo y el pediatra, que a veces prestan servicio en el mismo hospital, la comunicacién deja mucho que desear, y el contacto entre esos especialistas y sus colegas de salud pablica ¢ higiene matcrnoinfantil suele ser muy escaso. Los criterios modernos exigen, sin embargo, la continuidad de la asistencia a cargo de tun equipo sanitario integrado. En los paises en desarrollo, los problemas de comunicacién son de otro tipo. Se encuentran en ellos vastos territorios casi o enteramente desprovistos de servicios, y los desplazamientos y las comunicaciones entre los centros de asistencia pueden presentar considerables dificultades. La pl ficacién de programas integrados con personal polivalente ¢s indispensable para llegar hasta las madres y nifios de las zonas en desarrollo, 5.2 Organizacién ‘Tanto en los paises en desarrollo como en los paises desarrollados, el hospital clinico 0 el hospital regional debe situarse en Ia cumbre de la pirdmide del sistema de asistencia de la regién. ‘Un Comité de Expertos de la OMS encargado de examinar Jos aspectos sociales de la ensefianza de la obstetricia y la ginecologia estimé que «el nombramiento del profesor de obstetricia y ginecblogia como consultor de 10s servicios de maternidad de la regién y la creacién de un comité de enlace para las cuestiones relacionadas con la maternidad seria una medida alta- ‘mente beneficiosa tanto para los servicios sanitarios como para el programa de ensefianza »? El Comité hace suya esa recomendacién, y pide que se nombre ademés un profesor de higiene infantil o de pediattia, En las regiones poco pobladas y alejadas de los hospitales clinicos, es conveniente prever una integracién regional al nivel del hospital de base © de distrito, de manera que todos los servicios relativos a la higiene maternoinfantil estén bajo la direccién técnica de especialistas regionales en 2} Org. mund. Salud Ser. In téen, 1969, N° 428. * Org. mund. Salud Ser. Inf. téen., 1963, N° 266, pig. 6.INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 3 ginecologia, pediairfa y salud piblica. Es muy importante la inspeecién regional del nivel de la asistencia (medido por la evaluacién local de la mortalidad y la morbilidad perinatales), con inclusién de la asistencia prestada separadamente en los servicios especializados de ginecologia y de pediatria, El hospital de distrito, completamente equipado para Ia cesérea y para la asistencia neonatal, debe prestar también servicios completos de laboratorio y otros servicios de diagnéstico, recurriendo a laboratorios de referencia cuando sea necesario. Los eriterios modernos de la asistencia prenatal exigen la hospitalizacién cuando se necesitan observaciones o cuidados especiales. Los hospitales de distrito deben disponer de un ntimero sufciente de camas para la asistencia prenatal y de un equipo que permita la vigilancia eficaz de los trastornos prenatales en los scrvicios clinicos. Cada hospital debe ser_un hospital general equipado para ciertos tratamientos especializados, pero el ginecd- logo debe seguir siendo el coordinador de la asistencia para todas las embarazadas hospitalizadas. Los grandes servicios de laboratorio deben organizar un sistema de inspeceién de la calidad de sus trabajos ; ese control puede faclitarse con la aplicacién de téenicas entométicas Problemas como el sindrome de insuficiencia respiratoria, el nacimiento prematuro y las intervenciones de cirugia neonatal de urgencia se presentan tanto en los paises desarrollados como en los paises en desarrollo. Aunque estos tiltimos tienen por el momento pocos medios y poco personal eapa- citado para la asistencia intensiva de los recién nacides, a medida que vayan progresando pueden organizar en los hospitales clinicos secciones equipadas para prestar una asistencia especializada de alta calidad, al mismo tiempo que cuidados sencillos que permitan pasar sin tropiez0s del hospital al hogar. En el plano periférico debe haber centras sanitarios capaces de atender cada uno a 20 000 6 25.000 habitantes, con camas para asistencia a partos J dirigidos por un médico y una partera. Esos centros prestardn los servicios {que son de la competencia del médico general y de la partera, entre ellos la expulsién asistida del feto por la via natural, la extraccién manual de la placenta, la transfusin urgente de sangre y Ia asistencia al recién nacido que no exija un tratamiento prolongado o intensivo, técnicas especiales o trabajos de laboratorio. Cada centro sanitario tendria a su cargo varios centros secundarios, que ejercerian su actividad en un radio de 8 a 10 km. ‘La asistencia a los partos seria en este caso domiciliaria y los demas cuidados estarfan a cargo de personal sanitario auxiliar Debera contarse con los mejores medios de transporte posibles a fin de garantizar el traslado répido y sin riesgos de los pacientes de servicio en servicio hasta el centro oporiuno en cada caso. A veces es conveniente no pasar por los servicios intermedios y, en el caso extremo, una madre puede34 PREVENCION DE LAM ORTALIDAD Y LA MORDILIDAD PERINATALES ser trasladada directamente del hogar o del centro secundario al hospital clinico. A ser posible, se tomaran las disposiciones necesarias para que el hospital clinico 0 de distrito envie un equipo mévil capaz de proveder a una intervencién urgente antes 0 en el curso del transporte, por ejemplo en los ceasos de eclampsia, ruptura del titero, hemorragia postpartum y tétanos neonatal. 6. NORMAS DE ASISTENCIA BI Comité no ignora qué los servicios prestados a las madres y a los fos en los diversos paises son de calidad muy variable. Al fjar normas éptimas y normas provisionales, sabe que en muchas regiones habré que contentarse con una asistencia de calidad intermedia y que cada pais debe ‘ijar sus propios objetivos en funcidn de sus necesidades y de sus posiilidades. En las zonas con tasas de mortalidad relativamente bajas, ser posible realizar progresos imponiendo normas mis estrictas. Como lo que se pretende es prevenir la morbilidad mas que combatir sus efectos durante toda la vida del individuo, se expondrin con cierto detalle las normas dptimas de asistencia. 6.1 Preparacién para Ia maternidad y la vida familiar La educacién escolar debe comprender Ia preparacién para la vida familiar, abordando temas tales como fisiologia de la reproduccién humana, nutricin e higiene y educacién sexual, todo ello en funcién del contexto cultural y social de cada pals. Lo mejor es integrar esa preparacidn en los programas escolares y es preciso que los maestros estén especialmente pre- parados para esa tarea, En algunos paises en desarrollo, sin embargo, muchos nifios en edad escolar no frecuentan Ia escuela o dejan de asistir al cabo de pocos afios. La vigilancia médica y la educacién sanitaria de esos nifios habran de estar a cargo, por lo tanto, de los servicios de salud y de los servicios sociales. Para que la maternidad se desarrolle en buenas condiciones, la salud y la nutricién de In mujer deben ser satisfactorias durante toda la vida, y una buena nutricién en Ia infancia es desde nego tan importante para ella como Joes Ia nutricidn durante el embarazo, Por lo tanto, una educacién nutri ional, que tenga en cuenta los habitos alimentarios locales, las disponi- bilidades de alimentos, etc., es un elemento esencial en la preparacion para Ja maternidad y la vida familiar. La localizacién y el tratamiento de los trastornos fisicos y mentales durante Ia infancia y a adolescencia pueden incluirse en los programas de higiene escolar, pero en muchos paises en desarrollo tal vez. no sea posible practicar los reconocimientos médicos escolares, a causa dela limitacién de Ios recursos y de la mayor prioridad de otras necesidades sanitarias. EnINFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 35 es0s paises, las enfermedades infecciosas siguen siendo un problema sanitario grave en todos los grupos de edad. En los paises desarrollados, en cambio, donde a veces surgen en la escuela problemas psicolégicos, conviene que los nitios puedan recibir inmediatamente la asistencia necesaria. La preparacién para la maternidad y la vida familiar durante el periodo preconceptivo debe comprender varios elementos: preparacién para el matrimonio, consejos sobre el escalonamiento o a separacién de los emba- raz0s, asesoramiento genético, localizacién precoz de problemas fisicos y mentales y educacién sanitaria. Cuando una mujer que ha venido util zando contraceptivos tales como el dispositivo intrauterino solicita consejo médico antes de interrumpir las practicas contraceptivas, debe aprove- charse la oportunidad para proceder a una evaluacién del estado de salud antes de la concepcién. Teniendo en cuenta la escasez. de servicios sanitarios en los paises en desarrollo, no es posible entrar en contacto con todas las mujeres durante el periodo preconeeptivo, pero hay que hacer todo lo posible por responder 1 sus necesidades medicosanitarias esenciales aprovechando los servicios que existan. Deben ser objeto de atencién prioritaria la nutricién, el tratamiento y la prevencidn de las infecciones y el asesoramiento sobre la plani- ficacién de la familia. 6.2 Asistencia dptima durante el embarazo y el parto Las nociones modernas de asistencia Sptima suponen Ia existencia de una cadena de servicios clinicos que va desde la partera y el médico de cabecera/toedlogo, que asisten a la madre durante el embarazo y el parto en el hogar o en una pequeiia maternidad, hasta cl ginecéloco y el pediatra especializados que trabajan en un hospital bien equipado, con todas las instalaciones nevesarias para la cesérea y la asistencia neonatal intensiva y con el material especial para las anestesias y los eximenes anatomopato- ldgicos y radiolégicos. La asistencia prenatal puede prestarse en el hogar, en la consulta, en una clinica u hospital © sucesivamente en todos esos lugares. Por desgracia, la comunicacidn entre los diversos servicios no es siempre satisfactoria. El Comité estima que la asistencia dptima sélo es posible cuando existen una comunicacién y coordinacién perfectas entre todos los servicios encargados de velar por la salud de cada madre y de cada niio. Los especi listas en ginecologia y en pediatria deben ser consultados sobre la organizacic de fos servicios en el plano regional. Sieen la practica es todavia imposible, incluso en los paises desarrollados, asegurar a cada madre y a cada nifio una asistencia completa, regular y especializada, debe ser posible facilitar con urgencia a cualguier madre 0 @ cualquier nifo Ia asistencia de un especialista, simplificando al mdximo, en el plano administrativo, su traslado de un servicio a otro a lo largo de la36 PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD PERINATALES «cadena de asistencia». Es preciso prever un servicio obstétrico regional, con un miimero suficiente de secciones obstétricas perfectamente equipadas, enlazadas mediante buenas comunicaciones con las maternidades més ‘pequefias y con el servicio obstétrico domiciliario cuando exista. ‘Los principios enunciados y las consideraciones que siguen secuencias importantes para la formacién de especialistas, médicos de cabecera, parteras y administradores sanitarios, asl como para la educacién de las futuras madres. En la formacién de los médicos generales conviene insistir especialmente en el reconocimiento precoz.dc las pacientes con riesgo elevado. Es mucho més importante para el médico de cabecera poder diagnosticar un embarazo miitiple a las 28 semanas de gestacién que asistir aun parto de ese tipo, que es de la competencia de un especialista. 6.2.1 Embarazo La nocién tradicional de la asistencia prenatal, centrada en la madre, cs hoy dia insuficiente y hay que completarla con la nocién de vigilancia simulténea del feto. En cada visita prenatal, una parte de los eximenes debe tener expresamente por objeto controlar el desarrollo y el buen estado del producto de la concepcién. Esa tarea incumbe esencialmente a la persona encargada de la asistencia obstéttica, y los,casos que presenten anomalias se remitirén al ginecélogo, pero este tltimo puede consultar a veces con sus colegas pediatras. Determinacién det tiempo de gestaciOn. Es preciso enseflar a las mujeres a comprender la importancia de los antecedentes menstruales y la necesidad de acudir al médico tan pronto se encuentren embarazadas. Prestar asistencia obstétrica sin conocer exactamente la fecha de la concepcién es como cuidar a un lactante sin conocer su edad. El primer requisito es, por lo tanto, la determinacién exacta de la fecha de la titima menstruacién, con cconfitmacién elinica en el curso de una visita prenatal precoz (8-10 semanas). El diagndstico precoz, formulado de preferencia antes de las 10 semanas de gestacién, de ciertas afecciones previas — hipertensidn, edema y proteinuria — es particularmente importante, pues esos casos exigen un maximo de vigilancia y deben ser sometidos sin tardar aun especialista en ginecologia. La determinacién de las concepciones con riesgo elevado ha de hacerse en. la primera visita prenatal, y las mujeres de que se trate deberdn ser enviadas. al servicio competente en cuanto aparezcan los primeros signos de riesgo. Como se ha dicho en Ia seccién 3.2.4, los factores primarios son los antecedentes generales, la edad, paridad, la situacién social y econémica, la estatura, el cuadro clinico y los antecedentes obstétricos. Los factores secundarios, descritos en la seccién 3.2.6, son esencialmente las anomalias que se presentan en el curso del embarazo.INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 31 Todas las embarazadas deben someterse a pruebas a fin de descubrir Ia posible existencia de anemia o de una serologia sifilitica positiva y de determinar el grupo sanguineo y los anticuerpos thesus. La busca de organismos patégenos, de glucosa y de proteinas en la orina, asi como el control del peso, de la presién arterial y de los signos de edema debe practicarse por lo menos una vez al mes. En los paises donde las hemoglobinopatias cconstituyen un riesgo importante, conviene prever pruebas para su deteccién. Evaluacién a tas 28 semanas. El Comité ha cxaminado en qué medida conviene que cada embarazada sea examinada por un especialista en ginecologia por lo menos una vez durante la gestacidn y se ha pronunciado en sentido afirmativo. La 28+ semana es el momento mids oportuno para hacer un balance completo con un examen cuidadoso del feto. Ademas de las observaciones prenatales usuales, es prudente repetir la determinacién de hemoglobina y de anticuerpos Rh, e investigar la posibilidad de un embarazo miltiple En ese momento debe tenerse en cuenta la conveniencia de la hospita- lizacién para el reposo y Ia observacién en casos de toxemia, embarazo miiltiple © parto prematuro recidivante, especialmente si el volumen cardiaco materno es bajo 6.2.2 Problemas clinicos especificos Toxemia. La toxemia de aparicién precoz (antes de las 34 semanas) cencierra un riesgo perinatal muy elevado, por lo que los casos deben confiarse a un especialista. A falta de tratamiento especifico, las precauciones en caso de toxemia son [as siguientes : reposo para mejorar el aporte de sangre al feto, observacién cuidadosa y provocacién oportuna del parto con control del estado del feto mediante determinaciones del estriol. Esti indicada Ia terapéutica hipotensiva en las pacientes con hipertensidn previa o en las que parecen expuestas a un riesgo importante de hemorragia cerebral. El tratamiento hipotensivo presenta esa doble ventaja dde mejorar el estado de la madre mientras se alcanza la maxima madurez fetal pero, al mismo tiempo, los hipotensores y los diuréticos pueden enmascarat indices importantes de riesgo para el feto, Se ha comprobado que el habito de fumar guarda relacién con la insuficiencia ponderal al racer y que ese efecto ¢s mas pronunciado cuando hay toxemia, por lo que conviene disuadir a las madres de que fumen durante el embarazo. Enfermedad hemoltica. Todas las pacientes deben someterse, en la primera vista y de nuevo ala 28 semanas, ala determinaciOn de anicuerpos mediante suspensiones celulares polivalentes, Fn las que presenten anti cuerpos D (Rhy), ett’), C*(Rhr) y K;, con un titulo de 1 por 16.0 mayor, debe practicarse una amniocentesis, en un momento que se deeidira en Funcidn de los antecedents, La provocacion del parto debe basarse en los38 PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD PERINATALES resultados de Ia investigacién de pigmentos en el liquido amnistico a 450 my. En los casos més graves debe estudiarse la posibilidad de proceder a una transfusién fetal Como en la actualidad se dispone de procedimientos para la proteccién anti-D (Rhg), lo ideal seria que todas las madres D-negativas con hijos Depositivos fueran protegidas en el curso de las 72 horas que siguen al parto, cualquiera que sea In compatibilidad ABO. El tratamiento de pro- teccién se impone también en los casos de aborto. Hemorragia antepartum. Esta importante causa de mortalidad perinatal puede deberse a un desprendimiento de la placenta, a una placenta previa © a otros accidents. En el desprendimiento de la placenta, el feto suele estar muerto cuando = hace el diagndstico, pero si todavia esté vivo, hay ciertas probabilidades de que se salve mediante una cesirea de urgencia con reanimacién simul- ténea de la madre. El tratamiento de la placenta previa se orienta hoy dia hacia la conser- vacién, en lo que se refiere al momento de aplicarlo, y hacia métodos més radicales en lo que se refiere al método de extraccién del feto. Hasta las 37 semanas aproximadamente, esta indicada la terapéutica conservadora, ‘con transfusidn en caso necesario ; pero si la hemorragia persiste después de 37 semanas, la cesérea esti por lo general indicada. Si no se repite la hhemorragia y si cl diagndstico se confirma, lo mejor es prever una eesirea hacia las 39 semanas. ‘Las hemorragias antepartum pequefias no catalogadas (que a menudo proceden del borde de la placenta) causan una mortalidad fetal superior a Ta media, Es0s casos deben confiarse al especialista y exigen un control euidadoso del desarrollo fetal con determinaciones del estriol. Presentacién inestable. Esos casos deben confiarse a un especialista en ginccologia. Aparte de la necesidad de pensar en causas mecdnicas como Ia placenta previa, la futura madre debe ingresar en un servicio de obstetricia a las 38 semanas para esperar el parto esponténeo, La presentacién suele corregirse por si sola al comienzo del parto ; en caso contrario esté indicada Ia cesérea. Embarazos miitiples. El riesgo que corten los nifios y la madre (en particular preeclampsia y eclampsia grave) son tan grandes, que todos los casos deben confiarse al especialista en ginecologia. Cuando sea posible, es conveniente la hospitalizacién desde las 28/29 semanas hasta las 32/33 sema~ nas en todos los casos y hasta el parto en los casos de tres o més gemelos. Presentacién de nalgas. Tanto si el parto es prematuro como si es a término, las presentaciones de nalgas deben ser atendidas en el hospital, con la ayuda ininterrumpida de un ginecélogo y un anestesista. La falta deINFORME DE UN COMITE DE FXPERTOS DF IA OMS 39 progresién del parto debe ser la principal indicacién para la cesirea. El tamafio del nifio es una consideracién importante. Diabetes y diabetes latente, Las diabéticas caracterizadas deben ser asistidas por un especialista durante todo el embarazo y dar a luz en un servicio de obstetricia, donde serdn sometidas a un control riguroso de Ia glucemia, Se tratard por todos los medios de evitar la cetosis. Si no hay otras complicaciones, el parto provocado (con un breve ensayo de parto) debe preverse antes de término. Si hay toxemia, o si la curva de excrecién del estriol no s ascendente, conviene provocar el parto mas pronto. Esti indicada la ccesérea sila dilatacién no progresa en las 12 horas que siguen a la induccién, si el parto se prolonga durante mas de 24 horas ; también se practicard, antes, si hay indicios de sufrimiento fetal. Las diabéticas latentes 0 las « prediabéticas » deben ser tratadas durante el parto de la misma manera que las pacientes con diabetes leve. Desproporcién y cesérea. Los casos de desproporcién suficientemente Braves para que se elija la cesérea son actualmente raros en los paises adelantados. En muchos casos, se puede intentar un ensayo de parto. La decisién de recurrir a una cesérea, en particular si se trata de una cesérea repetida, debe tomarse con prudencia para evitar la extracci6n imitil de un feto inmaduro. Cuando la cesirea repetida est claramente indicada (en caso de pelvis reducida, por ejemplo), hay que hacer todo lo posible por confirmar la madurez fetal. Todas las ceséreas deben practicarse bajo la vigilancia de un especialista en ginecologia. Parto prematuro espontineo (antes de término). Sigue siendo un grave problema, causa importante de mortalidad y morbilidad perinatales. Antes de las 35 semanas, la madre debe ser trasladada, si es posible, a un servicio equipado para la asistencia neonatal intensiva. Cuando hay dilatacién cervical progresiva, los intentos de interrumpir el parto suelen ser indtiles y conviene actuar de manera que se reduzca al ‘minimo el suftimiento fetal. Una analgesia regional, de preferencia por via lumbar epidural, se dard a la madre y facilitara la relajacién de las partes blandas, sin deprimir el centro respiratorio fetal. La segunda fase debe ser breve, con episiotomia y a menudo extraccién profilictica con férceps por la via baja. Si el parto no ha comenzado realmente, se puede tratar de interrumpir o de diferir las contracciones mediante la administracién intravenosa de etanol, que es la mejor terapéutica de que se dispone Ruptura prematura esponténea de las membranas. En este caso hay que clegir entre el riesgo de infeccién intrauterina y el del nacimiento de un nifio inmaduro con una posible infeccién. La regia general es acelerar el parto ‘con oxitocina después de las 37 semanas y esperar la actividad espontinea sil periodo de gestacién es menos avanzado. La conveniencia de adminis- ‘rar agentes antimicrobianos es mas discutible y se necesitarén nuevos40. PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD PERINATALES estudios controlados. Si aparece una infeccién intrauterina manifiesta, lo mejor es que nazea el feto y puede estar indicada la cesdrea si no se inicia el parto. Para el diagnéstico de amniotitis conviene a menudo recurrir a Ia amniocentesis. Infeccién materna. Los especialistas se preocupan cada vez més por el riesgo de transmisién de las infecciones maternas al feto durante el embarazo y el parto, Cabe citar como ejemplos los conocidos riesgos de la rubgola y Ja sffilis al principio del embarazo, y los que representan los gonococos Ja monilia del aparato genital durante el parto. Las vacunas administradas, aa Ja madre en los tres ltimos meses pueden afectar al feto : por eso es preferible evitar In vacunacién durante el embarazo. Una afeccién febril al final del embarazo puede provocar un parto prematuro (sin que necesariamente haya infeccién fetal importante) y la paciente debe ser trasladada a un hospital que disponga de medios para la asistencia a prematuros. Deben practicarse puebas diagndsticas para descu- ‘rir infecciones urinarias o del aparato genital, complicaciones pulmonares y otras infeeciones que puedan afectar gravemente a la salud del feto. El hherpes genital justfica casi siempre una cesérea, por sus graves efectos para el recién nacido Feto pequeto para el tiempo de gestacién. Bl diagnéstico puede hacerse cuando se advierte una insuficiencia del aumento de peso de la madre, del crecimiento del feto 0 del volumen de liquido, y cuando la exerecién materna de estriol no aumenta normalmente. La paciente debe ser trasladada sin tardanza al mejor servicio de asistencia de que se disponga. Entre las exploraciones que hay que practicar figura Ia determinacidn frecuente del siriol (2 6 3 veces por semana) asi como una amniocentesis o una amnios- ‘copia, con investigacién de la posible presencia de meconio y evaluacién del volumen de liquido. Es indispensable recordar que, muchas veces, el feto que no ha llegudo a término no expulsa el meconio, ni siquiera en el iltimo ‘momento. Se puede recurrir también a Ia radiologia, a la cefalometria por ultrasonidos o a la exploracién escintilascépica (B) para la determinacién del tamafio. El feto pequefio para el tiempo de gestacién representa un buen ejemplo de la necesidad de disponer en los departamentos de obstetricia de los hospitales clinicos de una seccién de asistencia feral intensiva. De esa manera es posible asegurar una vigilancia maxima durante el parto y administrar a la madre glucosa por via parenteral. Al primer indicio de sufrimiento fetal o tan pronto aparezca meconio, debe considerarse seriamente la ‘conveniencia de practicar la cesérea. En algunos casos, la investigacién de los gases heméticos y del pH de la sangre del feto permite evitar la cesdrea. Embarazo prolongado. A tas 42 semanas, la tasa de mortalidad perinatal se eleva en todos los grupos de edad y de paridad de la madre, Cuando noINFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 4 hay motivo para dudar de la madurez, debe considerarse la conveniencia de provocar el parto dos semanas después del término, especialmente en los ‘grupos criticos desde el punto de vista de la edad y Ia paridad. Las determinaciones del estriol y la amnioscopia pueden ser tiles. Los datos complementarios sobre el volumen de liquido, sobre la coloracién de las células por la creatinina y sobre las concentraciones de electrdlitos pueden facilitar también la deterininacién de Ia madurez. 6.2.3 Técnicas especiales Amniocentesis. Utilizada por primera vez para facilitar el diagndstico de la enfermedad hemolitica, esta técnica tiene también otras aplicaciones. Las pruebas de dilucién permiten poner de manifiesto una disminucién desfavorable del volumen del liquido amnistico y pueden analizarse muestras de ese liquido para la determinacién de anticuerpos en la enfermedad hemolitica, para la determinacién de la creatinina y de los electrdlitos ‘cuando no se conoce con seguridad Ia duracién del embarazo y para la determinacién del meconio en casos en que se sospecha un sufrimiento fetal La estimacidn de los 17-cetosteroides y del pregnanetriol permite descubrir Ja hiperplasia suprarrenal fetal, y es posible tomar eélulas del liquido que se colotean para determinar la edad. La extraccidn de células del liquido es ‘itil asimismo para los estudios cromosémicos de determinacién del sexo Gmportante en posibles trastornos hereditarios ligados al sexo) y para descubrir anomalias cromosdmicas. Cuando se sospecha una infeccién intrauterina, es posible diagnosticarla inmediatamente examinando una extensidn de liquido tefida por el método de Gram. Radiologia. Los examenes radiograficos, y en particular la amniografia, debe reducirse al minimo. En el diagnésticd del embarazo multiple debe limitarse a una sola placa y practicarse Gnicamente si no se dispone de un aparato de ultrasonidos. En las pelvimetrias vale mas reservar la radiologia para los examenes intrapartum, Amniografia. La amniografia es ttl en ciertos casos, no sélo para deter- ‘minar el volumen del liquido y el espesor de Ia piel, sino también para ampliar las posiilidades de diagnéstico de las anomalias fetales. El empleo de medios de contraste mixtos (liposolubles e hidrosolubles) en el curso de la amniocentesis ha ampliado considerablemente las posibilidades de diagnéstico fetal. Ese método permite descubrir defectos cutineos asociados a la espina bifida, y la falta de deglucidn fetal confirma la atre «sofigica en los casos de polihidramnios, lo cual aconseja practicar el parto cerca de las instalaciones quirirgicas apropiadas. Delimitando el contorno cutineo con un medio de contraste oleoso, es posible determiner el espesor de la piel cuando se sospecha una malnutricion fetal. Esa téenica permite también descubrir, en el curso del parto, la causa de algunos casos de sufrimiento fetal, como, por ejemplo, el prolapso oculto del cordén.42 PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORDILIDAD PERINATALES Ultrasonidos. Los detectores ultrasSnicos det pulso fetal han resultado sumamente tiles para el diagnéstico de la vida fetal y para la determina- cién det ritmo cardiaco del feto al principio del embarazo 0 en casos de exeeso de liquido durante el parto. Utilizando la téenice ultrasénica de exploracién escintilaseépica (A) pueden practicarse cefulometrias fetales repetidas, y con Ia misma téenica (B) puede descubrirse ficilmente un cembarazo miltiple, asi como el principio del embarazo y sus anomalias. Escintlascopia radioisotdpica. La exploracién escintilaseépica con dosis, bajas de isstopos es sumamente siti para la Jocalizacién placentaria, antes de la amniografi, 0 para el diagnéstico de la placenta previa. 6.2.4 Parto El parto provocado tiene esencialmente por objeto liberar al feto de un medio desfavorable ; el intervalo entre 1a provocacién y el nacimiento no debe pasar de 48 horas, y debe ser menor en casos de riesgo clevado. Para que la provocacién no presente riesgos es necesario que esté claramente indicada, que se haya confirmado la madurez-y que exista una presentacidn de vértice encajada y un cuello en buenas condiciones. La provocacién puede estar indicada en otros casos, pero en ausencia de los criterios enunciados Ia decisién incumbe al especialista. El comienzo del parto se presta particularmente bien a una nueva evaluacién del riesgo fetal y neonatal, afin de que el parto pueda desarro- Iarse en el medio més apropiado. Aparte de los casos evidentes de parto ptematuro y de anomalias obstétricas, el modo de comienzo del parto puede presagiar un riesgo mayor. Si la primera fase del parto es disconti- nua o si Ja ruptura de las membranas no va seguida rapidamente de contracciones progresivas, es de temer que se presenten difcultades ulteriores. Durante la primera fase del parto se recurriré a la sedacién segin las necesidades individuales y se administrarén, a la madre, por via intravenosa los liquidos necesarios para combatir la deshidratacién y la cetosis. Gracias a la deteccién precoz del sufrimiento fetal, es posible prevenir las lesiones del feto durante el parto. Es preciso controlar el ritmo eardiaco fetal por lo menos cada hora en la primera fase y observar el liquide amnié- tico para ver si contiene meconio, En los casos de riesgo elevado conviene prever la vigilancia continua del corazén fetal con mict6fono o electrocardiografia con pinza fijada en el ‘cuero cabelludo. Es posible también, si se dispone del material necesario, ‘medir a intervalos el pH de la sangre fetal en una muestra tomada en una vena del cuero cabelludo. La duracién de la primera fase no debe pasar de 36 horas en las primiparas o de 24 horas en las multiparas. Por regla general no deben pasar mis de 48 horas a partir de ta ruptura de las membranas. En la segunda fase del parto debe auscultarse el corazén fetal al final de cada contraccién, Si se encuentra meconio o si el ritmo cardiaco fetalINFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE IA OMS 43 se hace més lento es preciso intervenir. Es dificil fijar arbitrariamente la duracién de esta segunda fase. La regla tradicional de dos horas en las primfparas y una hora en las multiparas es prudente y, si no hay sufi- rmiento fetal, 1a falta de progresién durante mas de 30 minutos es una bbuena indicacidn de parto asistido. Cuando es preciso practicar la extrac- cin asistida por la via natural, o la cesérea, cl tiempo que transcurra entre ny la intervencidn debe ser lo mas breve posible. 6.3 Asistencia neonatal dptima 6.3.1 Asistencia inmediata El lugar del parto debe ser elegido en funcién del riesgo perinatal, de acuerdo con 10s principios ya expuestos. En la sala de partos debera dispo- netse de todos los datos prenatales pertinentes. Teniendo en cuenta que un parto presenta un riesgo potencial para dos individuos, 1o ideat es que se efectie en presencia de dos personas competentes, por lo general un médico y una partera, que deben repartirse las tareas en funcidn de las necesidades respectivas de la madre y del nifio. En ciertos casos es también necesario que especialistas en ginecologia, aneste- sistas y pediatras estén presentes 0, por lo menos, dispuestos a responder a Ja primera llamada. ‘Al nacer, todos los nilios deben ser objeto de una cuidadosa limpieza nasofaringea. Se evitara el descenso de la temperatura corporal colocando al reciéa nacido en una cuna convenientemente calentada y situada en un lugar previamente determinado de ta sala de partos, Si la observacién normal de los signos vitales de adaptacién, en particular del ritmo cardiaco, indica que ello es necesario, 1a persona mas competente de las presentes practicard Ja reanimacién mayor, que consiste esencialmente en intubacién endotraqueal y ventilacién controlada, hasta que aparece Ia respiracién esponténea. Si tarda en obtenerse este resultado después de la ventilacién, debe examinarse la conveniencia de recurrir a antagonistas, pero el Comité estima que en las técnicas modernas de reanimacién ya no hay lugar para 10s analépticos respiratorios. Sial cabo de cinco minutos no se haestablecido la respiracién espontanea, cs indispensable proceder de nuevo a una evalua- cién completa del caso, y ver si conviene practicar una correccién de la acidosis metabslica y hacer una radiografia dol t6rax para buscar una posible anomalfa anatémica : hernia diafragmética, enfisema, neumotérax, ete. Un médico con experiencia en asistencia neonatal debe proceder a un examen completo del nifio Io antes posible después del nacimiento, para comprobar que se adapta normalmente al medio extrauterino y ver siexisten malformaciones. Teniendo en cuanta los antecedentes generales y los resultados del examen, se decidird entonces si conviene confiar el nifo a la sala normal de44 PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORDILIDAD PERINATALES recién nacidos (y a la madre) o a la seccién de asistencia neonatal intensiva, Se llenara entonces la ficha de nacimiento, indicando en particular el peso al nacer, el peso de la placenta y la puntuacién de Apgar. 6.3.2. Asistencia ulterior Para el nifio «normal » Ia solucién éptima consiste en colocarle, lo antes posible, en la misma habitacién que la madre, pero no necesariamente de modo permanente. Esta prictica mejora la relacidn entre la madre y el hijo, reduce el riesgo de infeccién y facilta el establecimiento de la lactancia ‘Aun en esos casos es conveniente disponer de las instalaciones normales de sala de lactances. En las salas de recién nacidos debe establecerse un sistema de deteceién de las infecciones con pruebas y evaluaciones bacteriol6gicas regulares. Debe prestarse cuidadosa atencién a la higiene, especialmente al tavado de manos. Ya no se considera necesario llevar mascarilla. Durante toda su estancia en la institucién es preciso observar regularmente al nifio, vigilar su alimentacién y dar a Ja madre la necesaria educacién sanitaria, El alimento que mejor responde a la fisiologia de la primera infancia es la leche materna, En los paises desarrollados, por desgracia, empieza a perderse 1a costumbre de 1a lactancia natural. Para ta lactancia artificial abe elegir entre diversas preparaciones a base de leche de vaca; en la actualidad es imposible hacer esa eleccién sobre una base cientifica, pero se admite gencralmente que es preciso iniciar pronto la alimentacién y la aportacién suficiente de calorias. Los vémitos, que se deben casi siempre ‘a.una enfermedad del nifio, no indican necesariamente que haya que modi- ficar el método de alimentacién. Si no hay expulsién del meconio en las primeras 24 horas, si hay vémitos o distensién abdorainal progresiva, es preciso otientar las investigaciones hacia una malformacién importante 0 tuna infeccién perinatal. En todo momento debe ser posible consultar con un especialista en pediatria, Ningin nifio debe salir del servicio de asistencia neonatal sin haber sido sometido a un nuevo examen médico y a pruebas para descubrir posibles trastornos metabélicos como Ia fenilcetonuria. En ese momento es posible comenzar las inmunizaciones necesarias — por ejemplo BCG — y fijar las ‘modalidades de la vigilancia ulterior y de todos los controles. Se enviard al mismo tiempo la oportuna notifcacién al organismo central encargado de registrar Jos casos con riesgo de invalidez o de malformacién. ‘Cuando los servicios de obstetricia y asistencia neonatal no alcanzan el nivel indicado, como cuando el parto se efectia en el domicilio, siguen siendo vilidos los mismos principios bésicos. Habra que disponer, sin embargo, de medios para el inmediato traslado del recién nacido enfermo, de preferencia en un dispositive calentado, a un servicio de asistencia neonatal intensiva 0 a un servicio pedidtrico debidamente equipado.INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 45 Servicios de observacién transitoria. — Los niios que han nevesitado reanimacién o que en el primer examen clinico se consideran enfermos o en peligro, deben ser estrechamente vigilados durante algunas horas. Esa observacién transitoria debe levarse a cabo en un lugar donde se disponga de personal suficiente 0, también, en el servicio de asistencia neonatal intensiva. El diagrama de la Figura 3 muestra las circunstancias en que se utilizan el servicio de observacion de una sala de lactantes normales y el servicio de asistencia especial. FIG. 3. DIAGRAMA DE ORGANIZACION DE LA ASISTENCIA OPTIMA "A RECIEN NACIDOS Parto | iio WORMAL oN Reso ELEVA] Sia campiaiongs en conpiaiongs Senco esevacit tonsn salad eure a ifs, ec espe leat) ‘ala remal_| Sola exci ects te lattes | eevee ne Danica ase especiales ‘Segin Ins condi 12 posible combina el servicio de obsaraclén tranitra, 6.3.3. Secciones de asistencia neonatal intensiva La mejor manera de reducir atin mas la mortalidad y Ia morbilidad consiste en prever un mimero suficiente de servicios de asistencia neonatal intensiva, con un personal especializado en el tratamiento de recién nacidos con insuficiencia ponderal ydeos que presentan un riesgo superior la media.46 PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD PERINATALES La capacidad, el personal, el equipo y las instalaciones de es0s servicios dependerin de las condiciones locales y de la importancia numérica de la poblacién a la que haya de prestar servicio. Conviene instalar los servicios modernos de asistencia neonatal intensiva dentro 0 muy cerca de un gran servicio de obstetrica, con Io que se facilita la enseflanza y cl acceso de madres y nifios y, sobre todo, se establece un contacto y un intercambio de ideas entre el personal de los servicios de obstetricia y el de asistencia neonatal. 6.3.4 Problemas especiales Dificultades respiratorias. Son principalmente las siguientes : sindrome de insuficiencia respiratoria (enfermedad de las membranas hialinas), aspi- racién masiva de meconio, neumonia intrauterina, malformaciones de las ‘vias respiratorias altas, hemorragia pulmonar masiva y_lesiones intra- toricicas. Se observan también dificultades respiratorias debidas a variaciones extremas de la concentracién de hemoglobina (menos de 6 g 0 més, de 24 g por 100 ml), 0 en forma de taquipnea transitoria después de un parto dificil. Se observan accesos apneicos recurrentes en recién nacidos de peso muy bajo al nacer, con o sin lesiones pulmonares. En todos es0s casos, Ia dificultad respiratoria va acompafiada de retencién de CO,, hipoxia y acidosis léctica hipoxémica, ‘Lo ideal es que cl tratamiento sea causal, pero suele ser necesario aplicar tun tratamiento sintomatico. Hay que velar por mantener el equilibrio térmico, asegurar un aporte ripido y suficiente de calorias y proporcionar una oxigenacién éptima. 1Los problemas de succién y alimentacién deben resolverse alimentando el nifio con sonda o mediante infusién intravenosa intermitente o continua. La necesidad de oxigenoterapia depende de la intensidad de la cianosis 0 de la pO, arterial, si se conoce. Esta iiltima debe ser de 60-80 mm Hg en la aorta abdominal. El oxigeno debe ser cuidadosamente calentado y hhumidificado y se evitardn en lo posible las concentraciones superiores @ 40 %. Las aplicaciones de concentraciones altas de oxfgeno deben durar lo ‘menos posible y hay que evitar que la pO, arterial pase de 100 mm Hg. Se sabe que las concentraciones de oxigeno superiores a 40 % son t6xicas para Jos pulmones del recién nacido y que, en el nifio inmaduro, pueden producit una fibroplasia retrolental. La acidosis metabdlica puede ser tratada con soluciones alcalinizantes administradas por inyeccién intermitente 0 infu sién continua, bajo control bioguimico. Puede estar indicada la ventilacién ayudada en caso de insuficiencia respiratoria de origen central o periférico. Se ha utilizado para tratar fa apnea asociada a insuficiencia citculatoria, tétanos neonatal, insuficien respitatoria por anemia grave hidropesia fetal consecutiva a incompati bilidad fetomaterna y enfermedad de las membranas hialinas. El niffo debeINFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 47 star en observacién continua, especialmente cuando se interrumpe la ventilacién. Se han registrado complicaciones transitorias y secuelas permanentes, como lesiones laringeas, estenosis subgldtica y displasia bronco- pulmonar, con o sin manifestaciones clinicas. tras medidas terapéuticas sintomaticas aplicables en casos de dificultad respiratoria son las de apoyo a Ia circulacién, y en particular las transfu- siones repetidas, la correccién cuidadosa del desequilibrio metabslico y Ta terapéutica antibidtica. La didtesis hemorragica, que se observa en diferentes fases, es un problema que todavia no se ha resuelto. A pesar del tratamiento puede ir seguida de hemorragia cerebral intraventricular, con signos neurolégicos y desenlace fatal, Anomalias metabélicas, Son esencialmente de dos tipos : las asociadas luna homeostasis insuficiente debida a diversos factores de inmadurez fisiolégica, especialmente de la funcidn renal ; y las deficiencias enziméticas congénitas, como la galactosemia y Ia fructosemia. Las técnicas de deteccién y la vigilancia durante el periodo neonatal facilitardn el diagnéstico precoz ‘de esas anomalias. Acidosis. El control del equilibrio acido-base es uno de los progresos mis importantes realizados en la pediatria del recién nacido. El nifio nacido a término suele superar la acidosis mixta en un plazo de 4 a 24 horas después del nacimiento. El recién nacido con insuficiencia ponderal es mas propenso a la acidosis, que puede deberse a una infeccién, a una hipoper- fusién consecutiva a un colapso cardiovascular, a una cetosis hipoglucemia debidas al ayuno, oa una anomalia congénita del metabolismo. Enel tratamiento de la acidosis metabdlica es preciso tener en cuenta el origen de la misma. El tratamiento comprende el control del equilibrio térmico, Ia rapida aportacién de suficiente nimero de calorias, Ia oxigenacién éptima Y, Si es necesario, correcciones con ayuda de soluciones alcalinizantes. La acidosis metabélica tardia aparece con frecuencia al final de Ia primera semana de vida en nifios nacidos con insuficiencia ponderal, Hipoglucemia. Los recién nacidos con peso insuficiente, sobre todo los que son pequeiios para cl tiempo de gestacién, no tienen o tienen poco glucdgeno hepatico y son a menudo hipoglucémicos. La glucogendlisis Postnatal no proporciona bastante glucosa o la gluconeogénesis es insuficiente ; la consecuencia puede ser un descenso de la glucemia a menos de 20 mg por 100 ml, a veces asociado a una irritacion cerebral. Es muy importante que en esos recién nacidos se determine a intervalos regulares el nivel exacto de la glucemia. Si hay sintomas neurolgicos o respiratorios, por ejemplo apnea, conviene administrar glucosa por via intravenosa, ‘También se administrard en los casos de hipoglucemia asintomética. La infusidn de glucosa debe mantenerse hasta que las necesidades caléricas del nifio estén cubiertas por la alimentacién normal. En los easos de hipo-48 PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD PERINATALES glucemia rebelde puede estar indicado un tratamiento a base de cortico- steroides. El nifio nacido antes de término puede presentar también a veces hipo- slucemia, con o sin manifestaciones clinicas, y que suele deberse a una dificuttad respiratoria 0 a una infeccién. E] tratamiento es el mismo que el ya descrito. Hipocalcemia. Se observa a veces on el recién nacido una calcemia relar tivamente baja, asociada 2 una hipoproteinemia, sin manifestaciones clinicas de tetania. A veces, sin embargo, un nivel bajo de calcio en el suero, acom- paiiado de una fosforemia relativamente elevada, provocan una tetania y un cuadro clinico que se asomeja al de las convulsiones neonatales. La tetania neonatal rara vez se debe a un hipoparatiroidismo neonatal secun~ dario a hiperparatiroidismo materno. La administracién intravenosa de calcio hace desaparecer répidamente los sintomas clinicos, pero a veces es necesario completarla con paratormona y dosis altas de vitamina D. Infeccién, El tratamiento de la infeccién precoz depende del diagndstico prenatal o intrapartum, como ya se ha dicho. En el momento del nacimiento, el examen de la placenta, de las membranas y del cordén y del material aspirado de las vias respiratorias y digestivas del feto puede ser sumamente ‘itl, Los nifios cuyos antecedentes incitan a la prudencia deben ser objeto de una observacién clinica minuciosa. Si la sospecha es fundada o ha sido confirmada por los exémenes anteriormente indicados, conviene practicar un examen bacteriol6gico y un hemocultivo ¢ iniciar répidamente un tratamiento antibiético. Los antibisticos pueden administrarse con fines profi- licticos a la madre expuesta a un riesgo elevado durante el parto y al niio expuesto a un riesgo clevado en el momento del nacimiento, sobre todo cuando ha sido dificil establecer la respiracién o después de maniobras obstétricas. No esté demostrado sin embargo que 1a profilaxis con antibié- ticos sea eficaz cuando no hay infeccién clinica del nifio ni se ha logrado aislar un organismo patégeno. Cuando se trate de aplicar la terapéutica antibidtica sera preciso tener en cuenta a la vez la sensibilidad del organismo responsable y los peligros del tratamiento, Todo nifio que presente signos de infeecién local, como conjunt infeceidn cuténca u Onfalitis, ser& aslado y tratado ripidamente, después de tomar muestras para el cultivo bacterioldgico. En muchos paises es todavia necesario un tratamiento profilictico al nacer para prevenir Ia oftalmia gonocécica, Ietericia. El personal de enfermeria debe estar adiestrado en el control frecuente de cada recién nacido, en previsidn de la aparicién de ictericia. Si ésta es progresiva o si aparece en el curso de las 36 primeras horas, se impone un examen completo para determinar su causa. Se considera que un nivel de bilirubina indirecta comprendido entre 18 y 25 mg por 100 mlINFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 49 {justifica una exanguinotransfusidn, pero el umbral puede variar en presencia de acidosis o de hipoglucemia. La exanguinotransfusidn es una intervencién sencilla, perfectamente normalizada, que permite evitar la hiperbilicrubi- nemia y Is ictericia nuclear. Debe repetirse tantas veces como sea nevesaria en el curso de la primera semana de vida siempre que se sobrepase el umbral de bilirrubina. Malformaciones congénitas. Es probable que por lo menos Ta mitad de las malformaciones no letales pasen desapercibidas en el curso de los exé- menes corrientes del recién nacido. Es evidente la necesidad de pruebas complementarias y de mejores técnicas de diagnéstico para la deteccién precoz de esas malformaciones. La persona que practica el examen debe estar atenta a este problema cuando los antecedentes personales 0 familiares sugieren una anomalia o en los casos de polihidramnios. El progreso de la ‘medicina fetal permitiré que se diagnostiquen mas casos antes del naci- ‘miento. Se ha encontrado una arieria umbilical tinica en el 0,5 a 1,2 % de los nacimientos, y la tasa de malformaciones es de 3 a 5 veces mayor en los, nifios con esa anomalia. El cordén debe ser examinado siempre y, si le falta, ‘un vaso, conviene proceder a un nuevo examen del nifio en busca de malformaciones. iertas malformaciones son letales. Otras son peligrosas para la vida pero pueden ser corregidas quirirgicamente con resultados variables a largo plazo. Sin embargo, hay que tener en cuenta el clevado costo de las medidas correctivas en relacién con otras necesidades y con los recursos disponibles, 6.4 Normas de asistencia en los paises en desarrollo En los paises en desarrollo, las actividades de proteccién maternoi fantil estin casi sicmpre concentradas en las grandes ciudades y en los hospitales clinicos. Fuera de esos centros, las posibilidades de obtencién de servicios y asistencia disminuyen considcrablemente, de modo que grandes, sectores de la poblacién no tienen prcticamente acceso a ninguna forma de asistencia materna 0 neonatal. El Comité recomienda la adopcién de normas provisionales de asi tencia, adaptadas a las posibilidades médicas y econdmicas de cada pais, pero sin renunciar a la formulacién de normas 6ptimas, La asistencia perinatal debe considerarse como uno de los elementos de la asistencia sanitaria en general y del programa global de desarrollo det pais; ef Comité sefala la importancia de la higiene maternoinfantil como base para una buena salud en la vida adulta y, por lo tanto, como una saneada inversién nacional. Lo antes posible, es preciso lograr que toda embarazada reciba por lo ‘menos un minimo de asistencia prenatal y Ia ayuda de personal competente durante el parto y el periodo postnatal. En cuanto a la asistencia antes50 PREVENCION DE LA MORTALIDAD ¥ LA MORBILIDAD PERINATALES de la concepeién y entre los embarazos, en relacién con los problemas exami- rados en las secciones 3.1 y 6.1 y teniendo en cuenta las normas generales dde educacién sanitaria (secciGn 8.3), debe ser prestada al menos por personal auxiliar que esté en estrecho contacto con la familia. Las normas provisionales de asistencia prenatal suponen, por una parte, la educacién de Jas futuras madres y, por otra, Ia aplicacién de técnicas de deteccidn que ‘permitan orientar a las embarazadas hacia los servicios competentes. En. el plano més elemental esa tarea incumbira al personal sanitario auxiliar, que debe estar en condiciones de diagnosticar el embarazo y descubrir las prineipales anomalias. Durante el parto y el puerperio, lo fundamental son las simples precauciones de higiene y la deteccién de anomalias importantes. El Comité hace suyas las siguientes recomendaciones que figuran en el quinto informe del Comité de Expertos de la OMS en Higiene Materno- infantil, sobre «un minimo de actividades de higiene maternoinfantil para prestar un méximo de proteccién » 2) Impartir elementos de educacién sunitaia, con especial atoncidn a los problemas do nutricion, higiene, maternidad, pucricultura y fecundidad. Le educaciOn sanitaria puede asociarse @ todas las dems actividades. 3) Examinar a embarazadas y nos, identiiar riesgos y anomalias, y enviar las personas enfermas a personal mis competente 4) Prestar asistencia durante el parto y el puerperio, en condiciones éptimas de seguridad y limpieza, Se procurard evitar intervenciones inoportunas y praeticas nocivas. 5) Llevar registros sencilos. 6) Distsibuir medicamentos seocillos, alimentos complementarios y, si ello esté cconforme a In politica sanitatin del pals, algunos contraceptives. ‘7 Difundit informacion tobre los problemas sanitarios de la Tocalidad. Fl personal ‘los servicios peritéricos deben servir de enlace y procurar el contacto entre la poblaciéa Y los servicios méviles y las campanas en masa. EI Comité desea llamar especialmente la atencién sobre la organizacién de registros. Tan pronto como sea posible deberd establecerse en cada pais la obligacién de que se pese a todos los nifis al nacer y de que se Hleven registros sencillos de la evolucién del embarazo y del desarrollo del nifio. Todos los miembros del personal deberin recibir instrucciones a este respecto. ‘Una vez que las parteras auxiliares hayan asimilado los principios de Ja asepsia simple, conviene ensefiarles las téenicas elementales de reani- macién. Esta manera de proceder se ajusta al principio del desarrollo progresivo de la asistencia a medida que el personal interesado asimila las ensefianzas recibidas. Cuando el parto es asistido por parteras diplo- madas, pueden enseiiarse también otras medidas de reanimacién, asi como las reglas del examen al nacer. ¥ Org. mund. Salud Ser. Inf. réen., 1969, NO 428, pag. 17.INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 5 Fi Comité sefiala el gran valor de la lactancia natural, especialmente en Jas regiones en desarrollo, donde la imposibilidad de amamantar acartea con frecuencia una elevada mortalidad infantil, El Comité subraya la necesidad de que todos los paises adopten una actitud més positiva con respecto 4 la lactancia natural ‘Teniendo en cuenta Ta elevada incidencia de la ictericia neonatal y Ta gran mortalidad que provoca, se recomienda la adopcién general de un sencillo instrumento elinico, como es, por ejemplo, el « icterdmetro », que ppermita determinar su gravedad. Prevencién y tratamiento de la anemia. Teniendo en cuenta la elevada jncidencia de la anemia por carencia de hierro y de acido félico y los efectos de la anemia grave sobre la madre y el feto, el Comité recomienda que, en los paises en desarrollo, se administre hierro sisteméticamente durante todo el embarazo y que, en ciertas regiones, se administre, al mismo tiempo, dcido félico. Proteccién contra las enfermedades infecciosas. En muchos paises en desarrollo, las infecciones de las embarazadas y de los recién nacidos siguen planteando un importante problema de salud publica, que contri- buye considerablemente a la mortalidad materna y perinatal Para la embarazada con infeccién varidlica el riesgo de muerte es del 70 %. En las regiones donde la viruela es endémica, las mujeres no inmunizadas deben ser vacunadas incluso durante el embarazo, ya que los trastornos a que st exponen vacundndose durante ese periodo son menos sgraves que el peligro que les hace correr la infeccién varidlica si no son vacunadas. El Comité recomicnda asimismo la vacunacién antivaridlica de todos los nifios, con revacunacién cada cinco aos. El tétanos neonatal es especialmente frecuente en nifios nacidos fuera Gel hospital o que salen del mismo en el primero o segundo dia de la vida En las regiones donde como consecuencia de costimbres y creencias especiales cl tétanos neonatal es frecuente, es preciso organizar programas de educacién Sanitaria insistiendo especialmente en la manipulacian higiénica del cordén. El Comité aconseja la inmunizacién de todos los nifios con toxoide tetdnico, con dosis de refuerzo segin sea necesario, Se ha comprobado que la inma- nizacién con toxoide teténico en los tiltimos meses del embarazo protege al feto contra el tétanos neonatal, Por lo tanto, las embarazadas deben ser inmunizadas. En algunos paises en desarrollo donde la tuberculosis es todavia responsable de una parte de la mortalidad materna y perinatal, es conveniente vacunar con BCG a todos los recién nacidos.52 PREVENCION DE LA MORTALIDAD ¥ LA MORBILIDAD PERINATALES 7. LA FUNCION DE LA PARTERA 7A La partera El Comité estima que la partera desempefia un papel esencial en la planificacidn, el funcionamiento y la mejora de Ios servicios de maternidad ¥ asistencia neonatal tanto en Jos paises en desarrollo como en los desarro- ilados. El Comité hace suya la definicién que figura en el informe del Comité de Expertos de la OMS sobre la Funcidn de la Partera en la Asistencia ala Madre: Se entiende por partera una persona capacitada para el ejercicio de ta parteria, ‘Su formacion le permite dara la madre el euidado y la orientaciones necesaias durante el embarazo, ol purto y cf periodo puerperal, asistir bajo su propia responsabilidad un parto normal y ocuparse del recién nacido. Ha de ser capaz de reconocer en todo momento Jos indicios de wna anomalia 0 posible anomalla que exje la intervencién del médico, asi como de adoptar Ins medidas de urgeneia indispensable si no puede obtener el con. curso de un facultativo, Tanto en el hospital como en el cent sanitario o en lo servicios ‘omiclisrios, incumbe a la partera una importante funcion respecto a Ia eduescion ‘anitaria de fa familia y de Ia colectividad. Sus atribuciones se extienden en algunos paltet Tos sectores dela ginecologla, la regulacién de los nacimientos y los euidados pediatrcos La influencia que pueden ejercer sobre la funcién y Ia responsabilidad Ge In partera las condiciones locales y la estructura de los servicios donde ejerce, asi como la posibilidad de contar con la ayuda de servicios médicos © de otro tipo, ha sido ya objeto de una exposicidn detallada en el informe que se acaba de mencionar. Entre las atribuciones de Ia partera cabe citar las siguientes. 7.1.1 Asistencia @ la madre 1) Aprovecharé todos los contactos con la madre y con el resto de la familia para actuar de educadora sanitaria, y en particular para dar consejos en materia de nutricién. 2) Asumiré lo més pronto posible la responsabilidad completa o parcial de la asistencia prenatal del maximo de embarazadas normales, encar- gindose de controlar su estado general de salud (sifilis, diabetes, anemia, etc.). 3) Trataré de descubrir los casos de embarazo con riesgo elevado y de reconocer precozmente cualquier signo de anomalia, a fin de enviar 1 Tas interesadas al especialista. 1 Org. mand. Salud Ser. Inf. téen., 1966, N® 331, pig. 9.INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 33 4) Asistiré los partos normales y, en caso de complicacién, tomard las medidas de urgencia necesarias y ilamaré inmediatamente a un médico. 5) Se ocupara de la asistencia durante el periodo postnatal, y en particular, de ensefiar a la madre a ocuparse del nifo, fomentando la lactancia natural y, sise le piden, dando consejos de planificacién de la familia. 7.1.2 Asistencia al recién nacido 1) Verificara que la respiracién se establece y se mantiene y controlard Ja temperatura corporal, 2) Llevara a cabo, de acuerdo con su preparacién y competencia, el examen sistemitico del recién nacido, tratando, en particular, de descubrir las anomalias congénitas manifiestas. Registraré el peso al nacer y otros datos. 3) Adoptara las medidas necesarias para prevenir las infecciones. 4) Notificard y registrar el nacimiento de conformidad con la legis- lacién del pais. 5) Regulard el comienzo de la lactancia 0 de la atimentacién artificial. 6) Vigilaré ef crecimiento y el desarrollo normales del recién nacido y sefilaré répidamente a la atencién del médico cualquier nifio que se parte de lo normal. 7.1.3 Otras funciones 1) Registrar 1os datos demograficos y sanitarios que conozca 2) Participara en otras actividades sanitarias de interés para la colectividad, tales como inmunizaciones, programas de deteccién del céncer y de planificacién familiar. La partera debe abordar este ultimo problema no sélo en su aspecto técnico, sino también en su contexto psicolégico, social y cultural. 3) Establecerd contacto con las parteras tradicionales a fin de adiestrar- las, orientarlas y vigilaras. Dos cuestiones concretas retuvieron la atencién del Comité por su ‘especial importancia: las exploraciones vaginales y la administracién de medicamentos oxitécicos por las parteras. El Comité estima que la partera puede administrar medicamentos oxitécicos como tratamiento pro- filéctico en el tercer periodo del parto cuando, en una presentacidn cefilica, haya aparecido el hombro anterior o en cualquier momento después del54 PREVENCION DE LA MORTALIDAD ¥ LA MORBILIDAD PERINATALES nacimiento del nifio. La administracién de oxitocina para acelerar 0 provocar el parto sélo debe practicarse en el hospital por indicacién médica ; la paciente puede continuar, sin embargo, al cuidado de la partera. La partera debe saber colocar un espéculo vaginal, inspeccionar el cuello uterino y efectuar un frotis cervical al comienzo del embarazo 0 en los programas de deteccién del cancer ; cl examen pélvico completo no es de su incumbencia, 7.2. Misién de Ia partera auxiliar En muchos paises en desarrollo, la partera auxiliar desempefa, de una manera simplificada, muchas de las funciones de 1a partera diplomada. Sus actividades comprenden Ia vigilancia prenatal simple, la asistencia a partos normales, [a asistencia durante el puerperio y el periodo neonatal y también actividades de educacién sanitaria elemental y consejos en imateria de planificacién de la familia, 7.3 Comaidronas tradicionales El Comité hace suyas las observaciones formuladas a este respecto cn el informe del Comité de Expertos de Ia OMS sobre la Funcién de la Partera en la Asistencia a la Madre. 7.4. Conclusiones generales En los paises en desarrollo la partera desempeiard funciones muy amplias dentro del equipo sanitario, pero sin que ello vaya en detrimento de su misién primordial. Cada pais debe preparar un sencillo manual que sirva de guia al personal que presta servicio en regiones aisladas. Toda persona que asista a una parturienta debe haber recibido una pre- paracién inicial seguida de adiestramiento en el servicio y debe estar ins- rita en el registro profesional. 8, NECESIDADES EN MATERIA DE ENSENANZA Y DE EDUCACION La prevencién de los problemas perinatales plantea un problema de educacién que concierne, por supuesto, al equipo sanitario pero también al padre, la madre, la famifia, la escuela y la colectividad. © Org. mund. Salud Ser. Inf. séen., 1966, N° 331, pag. 17.INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 55 La preparacién del personal profesional y auxiliar para las actividades que tienen por objeto Ia prevencién de la mortalidad y la morbilidad perinatales reposa sobre un cierto mimero de principios generales esenciales. Los servicios que hay que prestar en cada pais son Jos que determinan el tipo de enscfanza profesional y de formacién continua que ha de darse 1 las diferentes categorias de personal sanitario, a fin de que adquieran la reparacién necesaria para el desempefio de sus funeiones y responsabili- dades. Es esencial que las personas encargadas de la ensefanza aprendan a ‘ensefiar y que se prevean los sistemas adecuados para evaluar los resultados de los programas de ensefianza En el contenido de los programas debe insistirse sobre 1a importancia del trabajo en equipo y sobre Ia accién reciproca entre la colectividad y el medio. Todo miembro del personal llamado a dirigir un equipo sanitario debe haber hecho pricticas durante su formacién, en uno de esos equipos. De igual modo, el personal que haya de trabajar en regiones que dispongan ide medios limitados deberé haber recibido una formacién préctica vigilada ‘en condiciones andlogas. Con el aumento del intercambio de estudiantes y de personal docente entre pafses desarrollados y paises en desarrollo, ¢s importante que los programas de ensefianza pongan de relieve la disparidad de las necesidades sanitarias y de los cuadros de morbilidad en las diversas regiones del mundo. Por ejemplo, en todos los programas de ensefianza debe destacarse la importancia de la lactancia natural para la supervivencia de Ios nifios en los paises en desarrollo, Cualesquiera que sean el tipo y el nivel de la formacién, es indispensable disponer de un material docente apropiado. Ese material se ajustard a las necesidades locales y debe comprender diferentes tipos de medios auxiliares audiovisuales, que son particularmente titiles para ensefiar la fisiologia de la reproduecidn y la embriologia Se necesitan mejores libros, cuyo contenido refleje el estado actual de los conocimientos y pueda utilizarse en diversas condiciones locales. En todos los planos debe disponerse de guias pricticas y de manuales con listas de procedimientos y de insirumentos. 8.1 Ensefianza de Ia medicina Los profesores encargados de formar a los miembros del equipo sanitario deben conocer bien los aspectos sociales de la obstetricia y Ia pediatria, asi como las tradiciones, creencias y pricticas locales. Los métodos, pedagégicos deben clegirse en funcién de los objetivos de In ensefianza, del grupo que ha de recibirla y de la situacién en la que se da. La ensefianza de la medicina asi concebida debe reflejar a la vez el carécter dindmico de Ia sociedad, Ios progresos de las ciencias biomédicas y las constantes trans- formaciones del medio que influyen sobre la salud de la colectividad.56 PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD PERINATALES La idea de que la ginecologia y Ia obstetricia son disciplinas que presentan importantes aspectos sociales que guardan relacién con las condiciones del medio y con la situacién econémicaes relativamente nueva. El ginecélogo que no presta atencién a los aspectos sociales de su especialidad tiende a ignorar el medio de la paciente y a considerar que el objeto de sus exé- menes y de sus cuidados es un «caso» y no una madre o una familia. Entre 10s obsticulos que dificultan la reorientacién de los ginecélogos hacia es05 aspectos sociales cabe citar el volumen abrumador del trabajo clinico, la escasez. de personal y los atractivos de la cirugia. En esa situacién se encuentran por Io general los ginecdlogos que desempeflan una funcién docente y ello explica en gran medida el hecho de que en la mayorfa de las escuelas de medicina no se dé actualmente suficiente importancia a la ensefianza de los aspectos sociales de la ginecologia y la obstetric El Comité insiste en que la « medicina perinatal » es un sector que se presta muy bien a una ensefianza integrada, en la que pueden colaborar Ios departamentos de ginecologia, pediairia, anatomia patolégica y salud piiblica, asi como los servicios de medicina, cirugia, anestesiologia y radiologia. Convendria afiadir las ensefianzas sobre reproduccién humana que podrfan combinarse con las relativas al crecimiento y al desarrollo cuando esas cuestiones forman parte de los estudios preclinicos. De esa manera, los estudiantes obtendrian una visién de conjunto de las necesidades sani tarias de madres y nifios, La distribucidn de las materias entre los programas de estudios de grado y los de estudios superiores dependera de Ia fase en la que el médico haya de ejercer Ia obstetricia 0 Ia pedi formacién en materia de ginecologia social y clinica, obstetricia y pediatria neonatal. Lo ideal seria que todo médico general que tenga que ejercer la obstetricia, sea como médico de cabecera, sea en un servicio piblico, hhaya seguido, durante sus primeros afios de prictica en el hospital, un curso de especializacidn en obstetricia, ginecologia y pediatria neonatal. En los paises donde esa formacién especializada todavia no es obligatoria, es indispensable que los estudios de grado comprendan la ensefianza de las ‘écnicas fundamentales, ¢s decir, el parto simple con forceps, la extraccién manual de la placenta, la reanimacién del recién nacido y la exsanguino- transfusié Las personas responsables de la asistencia a madres y nifios necesitan un perfeccionamiento continuo mediante cursos especializados 0 cursos de repaso. No sélo debe organizarse esa ensefianza, sino que es preciso ademas encontrar la férmula que permita a los médicos generales asistit a esos cursos cada 3 6 $ afios. Especializacin. En los paises donde s¢ dan ensefianzas para la forma- cin de especialistas es preciso tomar en consideracién los siguientes puntos : los programas de obstetricia y ginecologia deben comprender noINFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 7 sélo cursos de obstetricia social y de fisiologia de la reproduccién, sino también una formacién suficente én materia de pediatria dl recién nacido. De igual modo, los especialistas en pediatria neonatal deben poseer una cierta experiencia obstétrica. El especialista en pediatria debe tener una prictica suficiente de la medicina neonatal, y en particular de la asistencia intensiva. Se va reconociendo cada vez més la necesidad de que la asistencia durante el periodo comprendido entre 1a vida fetal y la vida neonatal esté a cargo de especialistas en fsiologia y patologia perinatales. El Comité recomienda gue los encargados de la formacién de especialistas en anatomia pato- logica tengan presente Ia escasez de expertos en los problemas perinatales. Los anestesidlogos desempesian un importante papel en el curso del periodo perinatal y son un clemento esencial det equipo sanitario, tanto para Ja prestacidn de servicios como para la ensefianza. Hay que sefilar también la conveniencia del perfeccionamiento continuo 4e Los especialistas, habida cuenta de los répidos progresos de la medicina. 8.2 Formacién de parteras y enfermeras La lucha contra la mortalidad y la morbilidad perinatales no sélo cexige que las enfermeras, parteras y parteras auxiliares posean una excelente formacién profesional y una gran competencia técnica, sino también que sean educadoras sanitarias con un activo sentido social, capaces de cooperar estrechamente con el conjunto del equipo medicosocial. 8.2.1 Parteras EI nivel de instruccién general exigido para poder iniciar los estudios de partera difiere de unos paises a otros, pero, en principio, no debe ser inferior al que se exige para los estudios de enfermera o de maestra. Las normas aplicables a la formacién de parteras varian segiin las necesidades locales y la disponibilidad de otras categorias de personal sanitario. Cuando la practica de la parteria exige calificaciones suplementarias, éstas deben incluirse en los programas de formacién. El Comité hace suyas las opiniones que sobre Ia formacién se formulan en el informe del Comité de Expertos de la OMS sobre 1a Funcién de la Partera en la Asistencia a la Madre.t La experiencia y la formacién précticas son sumamente importantes y deben adquirirse tanto en las salas de maternidad como en colectividades andlogas a aquella en la que habrin de trabajar las prateras cuando obtengan su diploma. Las futuras parteras aprenden as{ a trabajar fuera del hospital en situaciones de la vida real, a familiarizarse con las condiciones en que viven las madres en el hogar, a adquirir una visién de conjunto 2 Org. mund. Salud Ser. Inf. séen., 1966, N° 331, pags. 13-15.58 PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD PERINATALES de la asistencia prestada en la colectividad y a representarse mejor el lugar que les corresponde dentro del equipo sanitario, Materias especiales. Las siguientes materias, cuya inclusién en los programas de formacién de parteras ha sido ya recomendada,! deben ser objeto de mayor atencién, habida cuenta de la evolucién de las practicas en materia de proteceién de la maternidad : métodos ¢ importancia de la edu- cacién sanitaria ; nutricién ; preparacién psicolégica para el parto ; necesidades afectivas de la madre y del nifio ; costumbres y creencias locales relativas a la maternidad ; y preparacién para el desempeito de funciones directivas y administrativas, Planificacin familiar, esterilidad y dindmica de las poblaciones. En tos patses donde la partera ha de participar en las actividades de los servicios de planificacién familiar, sera necesario prepararla para ello, sea durante sus estudios normales, sca mediante cursos especiales. Ademas de trabajos prcticos, esos cursos pueden comprender ensefianzas sobre la salud de la familia y la dinimica de las poblaciones, sobre fisiologia y psicologia de la reproduceién humana y sobre métodos de planificacién de la familia y Asistencia al recién nacido. Es preciso conceder mas importancia a la enseflanza prictica de la reanimacién y la vigilancia del recién nacido, con una exposicién detallada de la sintomatologia. Deben estudiarse a fondo los problemas de higiene y los peligros de infeccidn, Hay que insistir constantemente sobre la importancia de la lactancia natural, especial- ‘mente en los paises en desarrollo. Cuando la partera haya de velar por la salud de los nifios pequefios, debe recibir una preparacién especial para ello. Perfeccionamiento continuo, Es indispensable estimular a las parteras mediante cursos de perfeccionamiento y de repaso, para que se mantengan alcorriente de los progresos de su especialidad. Esas ensefianzas complementarias pueden revestir Ia forma de conferencias, de jornadas de estudio, de discusiones y de demostraciones organizadas por los hospitales, tas administraciones sanitarias 0 los organismos profesionales. En algunos paises, Ios cursos periddicos de repaso son obligatorios para todas las, pparteras en ejercicio ; todos los paises, si es posible, debieran adoptar disposiciones legislativas en ese sentido, 8.2.2 Parteras auxiliares EI Comité hace suyas las opiniones que sobre formacién y matriculacién de parteras auxiliares se formulan en el informe del Comité de Expertos de la OMS sobre la Funcién de Ia Partera en Ia Asistencia a la Madre La 2 Org. mund. Salud Ser. Inf. téen., 1966, N° 331, pgs. 13-18 * Org. mund. Salud Ser. In. téen., 1966, N° 331, pigs. 15-17.INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS. 59 formacién de la partcra auniliar debe ser ansloga a la de la partera, pero més sencilla y mas orientada hacia la practica. Es indispensable que sepa ccémo se desarrollan normalmente el embarazo, cl parto y el periodo nei natal, a fin de que pueda reconocer inmediatemente cualquicr anomalia y acudir entonces a una persona més calificada. 8.2.3 Comadronas tradicionales Las comadronas tradicionales deben estar matriculadas y es preciso adoptar medidas para su formacién y vigilancia. Al terminar su formacién basica deben recibir un estuche para asistencia a partos con material faci litado por los servicios sanitarios. En su formacién hay que insistir sobre todo en los principios de higiene, especialmente en el cuidado del ombligo ¥ de los ojos, y ensefiarles criterios de orden préctico que les permitan reco- nnocer posibles complicaciones, a fin de que sepan cuando han de recurric a personal més calificado. 8.2.4 Farmacién pedidtrica de las enfermeras ‘Teniendo en cuenta que en muchos paises desatrollados enfermeras que no son parteras desempefian un importante papel en la asistencia neonatal, y dado que la asistencia neonatal intensiva se va haciendo cada vez mas com pleja, el Comité encarece la importancia de que las enfermeras aprendan pediatria neonatal durante sus estudios bisieos y después de la obtencién del diploma Ee posible organiza también cursos superiores especiales de asistencia neonatal intensiva. 8.3. Educacion sanitaria Como ha afirmado el Comité de Expertos de la OMS en Planificacién y Evaluacién de Servicios de Edueacién Sanitaria :* La educacién saniteria es, ante todo, una actividad orientada hacia Ia poblacién, En general, sus fines consisten en induce a las personas a adoptar y mantener las costumbres de una vida sana, a utilizar juiciosamente fos servicios de salud puestos a su dispo- sleiéa y a tomar devsiones, individual y colectivamente, para mejorar sa estado de salad y el medio en que habitan. A lo largo del presente informe, el Comité insiste en que la educacién sanitaria es un elemento importante de la asistencia perinatal, tanto en Tos paises desarrollados como en los paises en desarrollo, Para prevenir los problemas perinatales mediante programas de higiene maternoinfantil ‘organizados como parte de los servicios sanitarios bisicos, y para poder » Org. mund. Salud Ser. Inf. téen., 1969, N° 409, pis. 8.60 PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD PERINATALES aplicar las técnicas y los conocimientos nuevos en Ia asistencia prioritaria a los grupos de madres y nifios con riesgo elevado, es indispensable despertar el interés de los especialistas y del puiblico y conseguir su par- ticipacién. ‘Teniendo en cuenta los miiltiples factores que intervienen en los proble- ‘mas perinatales, los programas de educacién sanitaria han de basarse en un conocimiento completo de las condiciones y de los problemas locales y habrin de adaptarse a Ia cultura y al nivel de desarrollo del pais. En edu- cacién sanitaria, el método aplicado tiene tanta importancia como el conte- rnido del programa. Los contactos personales, las discusiones y demostraciones en pequefios grupos, los medios de clubs femeninos y 10s programas de vulgar: maximo con fines de educacién sanitaria, La educacién sanitaria de los profesionales y del piblico en general es necesaria para progresar en multiples sectores : exmenes prematrimoniales ; registro de los matrimonios ; asistencia prenatal desde el comienzo del embarazo ; registro de nacimientos y defunciones ; perfeccionamiento de la legislacién sanitaria y social ; estudio de las causas y las caracteristicas locales de 1a mortalidad y la morbilidad perinatales ; establecimiento de rnormas minimas de asistencia ; y organizacién y gestién de servicios de hhigiene maternoinfantil en el plano local a fin de hacer frente a las necesidades generales, asi como a las necesidades especiales de los grupos con riesgo elevado, y de sacar el mayor partido posible de los servicios existentes. Para que Ia educacién sanitaria contribuya eficazmente a la prevencién de los problemas perinatales, no debe darse sélo en el periodo prenatal, sino también durante la infancia y la adolescencia (véase la seccidn 6.1). Las madres mas necesitadas de asistencia y de consejos de tipo general son las menos inclinadas a solictarlos. Esc ‘grupo de madres con riesgo elevado debiera ser objeto de programas intensivos y permanentes de educa- cién sanitaria individual y colectiva, cuya preparacién exige un conocimiento preciso de los factores inhibidores. EI personal sanitario debe aprovechar todas las oportunidades de contacto con las familias para dar a las madres consejos de higiene personal, censefiarles a reconocer los primeros signos de las complicaciones del emba- azo y a apreciar su gravedad, explicarles lo que deben hacer en lo que se refiere a la lactancia, la nutricién, la alimentacién equilibrada y los métodos, de preparacién de los alimentos, y aconsejarles, por tiltimo, acerca de problemas sociales, planificacién de la familia y servicios a los que pueden irigirse para obtener ayuda y asesoramiento en cuestiones genéticas. Los recién nacidos con problemas perinatales, especialmente los prematuros, han de permanecer a menudo en el hospital un tiempo mayor de lo habitual. Es esa una excelente ocasin para ensefiar alas madres a cuidar a sus hijos. Mas tarde, con ocasién de las visitas de control, Ia educacién sanitaria y nutricional puede proseguirse a domicitio, lo cual permite adap-INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS a tar las enseftanzas tedricas ala realidad eotidiana con objeto de reducir al minimo 10s riesgos ulteriores. Es necesario evaluar constantemente la eficacia de los servicios de educacién sanitaria a fin de adaptarlos a las necesidades, objetivos y pro- ‘gramas prioritarios, asi como a los recursos de los programas sanitarios de los distintos paises o regiones. Para ello es preciso que las personas responsables de Ia ensefianza y todos los miembros del personal sanitario cooperen entre si y coordinen sus esfuerzos. 9. DEFINICIONES EI Comité ha examinado las definiciones actualmente empleadas en relacién con la mortalidad perinatal y ha observado que, en muchos aspectos, resultan inapropiadas. Recomienda, por lo tanto, que la OMS revise ‘esas definiciones a fin de adaptarlas a la situacién actual y a las necesidades futuras en todo el mundo. EI Comité propone que en el curso de esa revision se tengan en cuenta los siguientes puntos. Nacidos vivos. En la Clasificacién Internacional de Enfermedades se da la siguiente definicidn de « nacimiento vivo » :* Nacimiento vivo es la expulsion 0 extraccién completa del cuerpo de Ja mads independientemente de la duracion del embarazo, de un producto de concepciéa que, después de dicha separacién, rspire o dé cualquier otta seal de vida, tal como pall taciones del corazdn, pulsaciones del cordén umbilical o-movimientos efectivos de los risculos de contraccion Volontaia, tanto si so ba cortado o no el cordén umbilical y std o no desprendida la placenta. Cada producto de un nacimiento que reuma estas condiciones se considera como un nifo vivo. EI Comité teme que las sefiales de vida mencionadas en Ia citada defi- nicién obliguen a registrar como nacidos vivos a fetos muy jévenes y mani- fiestamente no viables, que puedan presentar una o mas de esas sefiales de vida, después de intervenciones tales como la interrupeién terapéutica del ‘embarazo en las primeras semanas. Estima cl Comité que el deseo de evitar esa situacién hace que la definicién no se aplique estrictamente y propone que la OMS introduzca en la definicién un criterio de viabilidad, de modo que queden excluidos los fetos muy inmaduros que sobreviven durante periodos muy cortos, aunque presenten una o mas de las « sefiales de vida » transitorias. A juicio del Comité, podria utilizarse como criterio de viabi- Tidad un peso de 500 gr. No obstante, en el caso muy improbable de que un recign nacido que no satisfaga ese nuevo criterio sobreviva durante un } Manwal de la Closificaiin Estetica Internacional de Enfermedades, Traumatis- mos y Cansas de Defuncion, Revision 1965, Vol. 1y Ginebra, Organizacion Mundial de Tr Salod, 1968, pag. 48962 PREVENCION DE LA MORTALIDAD ¥ LA MORBILIDAD PERINATALES tiempo determinado, por ejemplo, una hora o més, se registraria como nacido vivo. Muertes fetales. La clasificacién de los nifios nacidos vivos utilizada desde hace tiempo por la OMS es la siguiente : ‘Menos de 20 semanas completas de gestacion. Grupo T 20 semanas completas de gestacin, sin Hegar a 28 Grupo IL 28 0 més semanas completas de gestaciéa . a Grupo do de gestacion no clasficable en los grupos I, I y TIL Grupo 1V Esa tabulacién fue recomendada también para las muertes fetales, consideradas como « precoces », « intermedias » y « tardias », de acuerdo con los mismos periodos de gestacién aplicados a los nacidos vivos>* El Comité estima que esa clasificacién es impracticable por la dificultad para determinar el tiempo de gestacién, que obedece en parte a la falta de certidumbre respecto a la fecha del iltimo period menstrual. Esas dificul- ‘tades son maximas cuando el nacimiento se produce entre 20 y 30 semanas. ‘Solo rara vez se conoce con exactitud la duracién del embarazo en esa etapa de Ia gestacién y es poco probable que se logre mejorar los datos en el futuro. El Comité propone la siguiente clasificacién, segin el peso al racer, tanto para los nacidos vivos como para las muertes fetales : one ‘Nace vor rts tes 1 | Hasta $00 g inclusive Hasta 500g inclusive (muerte fetal ‘recoz) | Mas de 500 gy hasta ‘Mis de 500 g y hasta 1000 g inclusive 1000 g inclusive (rauerte fetal intermedia) mt | Mas de 1000 ‘Mis de 1000 g (mwerte fetal tardla) Las divisiones ponderales de S00 y 1000 g cotresponden aproximadamente a tiempos de gestacion de 20 y do 28 semanas. Tasa de mortalidad perinatal. El Comité propone la siguiente definicién para la tasa de mortalidad perinatal : « Numero de mueries fetales tardias ¥ de muertes neonatales precoces de productos de concepeién de peso Superior a 1000 g al nacer, por 1000 nacimientos de nifios vivos de peso al nacer superior a 1000 gy. Con esa definicidn se obtendrin resultados muy préximos a las tasas actuales de mortalidad perinatal basadas en la 2 Manual de 1a Clasificaciin Internacional de Enfermedades, Troumatiomos y Causas de Defneln, Revltin 1985, Vol. 1, Ciacbre, Organizacioa Mondial de ln Sai, 1957, ig. wie * Vease el «criterio de viabilidad » mencionado anteriormente.INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 6 definicién utilizada hasta ahora, pero permitiré, sin embargo, mejorar la calidad de los registros en todo el mundo, gracias a la reduccién del limite inferior y a la aplicacién de normas andlogas para los nacimientos de nifios vivos y las muertes fetales. EI Comité hace suyas las recomendaciones del Comité de Expertos de la OMS sobre la Insuficiencia Ponderal del Recién Nacido desde el Punto de ‘Vista Sanitario? en el sentido de que «el registro de los nacimientos sea Jo més completo posible y que, tan pronto como sea hacedero, se anoten los pesos de los recién nacidos en los certficados oficiales de nacimiento usados en cada pais » y de que « todos los paises, personas e instituciones (por ejemplo, hospitales, servicios de asistencia domiciliaria, etc.) que se interesen en los aspectos estadisticos de la cuestidn, registren y clasifiquen Ios pesos de los recién nacidos, distribuidos en grupos de 500 ». Com referencia a la propuesta del mencionado Comité de Expertos de que el primer ‘grupo sea de 0-1000 g, el presente Comité aconseja que las tabulaciones ppara los nacimientos de nifios vivos y las muertes fetales sean las siguientes : Hasta $00 g inclusive Mis de 300 y hasta 1000 inv (Mas de 2500 g ¥ hasta 3000 g inclusive, etc. ‘Ademas del peso, cada pais puede utilizar en sus propias estadisticas, especialmente para fines de investigaci6n, el tiempo de gestacién, calculado cen dias a partir del primero del ditimo periodo menstrual, asi como la talla del producto de concepeién. Causas de defuncién. El modelo corsiente de certiticado de defuncién no es utilizable para una muerte fetal 0 una muerte neonatal precoz, que son cl resultado de una compleja interaccién fisiolégica con el medio materno. El Comité aconseja la adopcién de un certificado especial de muerte perinatal que permita indicar separadamente los factores maternos importantes que han intervenido en el curso del embarazo y el parto, el estado del feto 0 del recién nacido, en particular después del examen necréptico, yy datos tales como la hora del nacimiento o de Ia muerte, el peso al nacer Yel tiempo de gestacidn. La Clasificacién Internacional de Enfermedades cbiera permitirdistinguir las afecciones maternas y las fetales, y sus as0- ciaciones se deducirian por el anilisis de causas miltipes. -Muertes neonatales precoces. El Comité recomienda que se siga empleando cl término « muerte neonatal precoz» en el sentido de « muerte ocurrida en Ja primera semana de la vida ». Convendria, sin embargo, que se defi Org. mund. Salud Ser. If. téen., 1961, N° 217, pig. 8.64 PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD PERINATALES con mis precisién los intervalos de tiempo, y en particular el periodo de siete dias que sirve para definir las muertes neonatales precoces. El Comité ecomienda que se mida ese periodo de siete dias por horas transcurridas entre el nacimiento y la muerte ; el periodo neonatal precoz quedaria asi definido como un periodo de 168 horas de vida, excluido el momento en que se cumple la 168° hora, y el primer dia como un periodo de 24 horas de vvida excluido el momento en que se cumple la 24* hora, 10, EVALUACION La mortalidad y la morbilidad perinatales plantean un_problema ‘mundial que exige métodos normalizados de evaluacién y estudios detalla- dos por muestreo. Esos métodos normalizados universaies debieran intro- ducirse progresivamente en el siguiente orden : 1) Registro de todos los nacimientos. 2) Registro de las muertes perinatales. 3) Adicién a los registros 1) y 2) del peso al nacer. 4) Certificado de muerte perinatal con datos demograficos y cierta informacién acerca del curso y las complicaciones del embarazo, y observaciones necrdpticas, 5) Acopio de esos mismos datos para los nacidos vivos. Desarrollando de esa manera el acopio de datos serd posible evaluar ‘en todo momento Ia amplitud de ta mortalidad y de la morbilidad peri- natakes, a fin de determinar su evolucién, y la posible regresién como resultado de la introduccién de nuevos servicios. Todos los que participan en la planificacién de los servicios de enseftanza, de investigacién y de salud hecesitan esa informacién a fin de medir la eficacia de la labor realizada para alcanzar los objetivos fijados y de identificar los problemas pen- dientes. Eyidentemente, toda evaluacién supone por lo menos el registro de todos los nacimientos y muertes perinatales, asi como su tabulacién anual ‘nel plano local, regional o nacional. Sies posible, conviene vigilar también €l movimiento de otros indices sensibles de los problemas. perinatales, como la mortalidad materna, los embarazos antes de los 15 afios de edad, la insuficiencia ponderal al nacer, la infeccién intrapartum, la infeccién del recién nacido y los traumatismos manifiestos del nacimiento, Las estadisticas pueden resultar muy engafiosas cuando se basan en la informacién recogida tinicamente en la poblacién de un hospital ; igeras modificaciones en las caracteristicas de la poblacién atendida por ese hospital pueden tener repercusiones considerables sobre las tasas observa das de mortalidad y morbilidad perinatales.INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 65 A fin de mejorar la calidad de los datos obtenidos, el Comité propone que la OMS siga ayudando a los paises a organizar y perfeccionar los, sistemas de registro y que, si es necesario, establezca con ese fin proyectos piloto o zonas modelo en el plano regional o local Para que la evaluacién de los problemas perinatales fuese mas exacta convendria multiplicar las autopsias fetales y neonatales y los eximenes de la placenta, tabular las causas de defuncién con objeto de determinar la prevalencia y 1a evolucién, y reunir conferencias clinico-patol6gicas en el plano local para discutir los problemas observados en la esfera de la mortalidad y Ia morbilidad perinatales Analizando periddicamente la utilizacién de los servicios y de las instalaciones disponibles, asi como las caracteristicas de la poblacién que acude a ellos, sera mas fécil saber si los medios de accién empleados son eficaces y si estén al alcance de las mujeres que mas los necesitan, es decir, de las que estén expuestas a un riesgo elevado. El sistema de un mimero de identificacién tinico para el historical médico de cada individuo debe estudiarse en Ios paises donde su aplicacién es actualmente posible. Ello faciltaria la continuidad de Ia asistencia y el acopio de informacién para fines de investigacidn, especialmente en el caso de madres y nifios que necesitan una observacién ulterior prolongada o un estudio del grupo familiar. 11. INVESTIGACIONES NECESARIAS Pese a Ia abundancia de Ia documentacién examinada por el Comité, subsisten numerosas e importantes lagunas, tanto en losconocimientos cien- tificos fundamentales como en el conocimiento del mecanismo de accién de los factores econémicos, sociales, y epidemiolégicos que influyen sobre la mortalidad perinatal, sobre Ia morbilidad y sobre las secuclas a largo plazo. A juicio del Comité se necesitan investigaciones en los siguientes sectores 1) mecanismo de accién de los factores sociales y econémicos en tanto que causas de mortalidad y morbilidad perinatales y de insuficiencia ponderal al nacer ; 2) influencia del estado de nutricién y de Ia anemia de la madre sobre cl peso al nacer y sobre el desenlace del embarazo ; 3) mecanismos que intervienen en Ia influencia de la paridad elevada, yy en la del distanciamiento de los embarazos, sobre la mortalidad perinatal ; 4) relacién entre el peso al nacer y el tiempo conocido de gestacién cn diferentes grupos étnicos y diferentes paises ;66 | PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD PERINATALES 5) efectos de factores epidemiolégicos maternos sobre el desenlace del embarazo en diferentes patses ; 6) estudios epidemiolégicos sobre las malformaciones congénitas y sobre la gemelacién, con inclusién de ia distribucién geogréfica, el tipo de transmisién hereditaria y las influencias del medio ; 7) efectos a largo plazo de la politica de liberalizacién en materia de interrupcidn del embarazo sobre el rendimiento de la actividad procreadora; 8) estudios sobre 10s efectos del trabajo durante el embarazo, con las correcciones necesarias segtin la clase social ; 9) influencia de 10s contraceptives administrados por via oral sobre el rendimiento ulterior de Ia actividad procreadora ; 10) efectos del stress mental antes y en el curso de la gestacién, sobre cl desenlace del embarazo 5 11) influencia de la psicoprofilaxis sobre el desenlace del embarazo ; 12) relacién entre el rendimiento cardiaco y el volumen cardiaco de a madre y el desenlace del embarazo, especialmente en lo que se refiere al nacimiento de prematuros y a la insuficiencia ponderal al nacer ; 13) Ia incidencia de los factores de isoinmunizacién en los palses en desarrollo ; 14) sistemas de proteccién contra las incompatibilidades de los grupos sanguineos més raros ; 15) etiologia de los casos inexplicados de ictericia neonatal en los palses en desarrollo ; 16) 1a importancia de las hemoglobinas anormales para el desentace del embarazo ; 17) efecto de ta hipoxia sobre el desarrollo cerebral y sobre los factores de coagulacié: 18) mecanismo del comienzo del parto a término, antes de término y después de térmi 19) factores que influyen sobre el crecimiento y el desarrollo del feto en relacién con la funcién uteroplacentaria ; 20) doterminacién del momento éptimo para la extraccién del feto ‘con riesgo elevado ; 21) el problema de Ia infeccién intrauterina, su profilaxis y su tratamiento ; 22) momento éptimo para la ligadura del cordén ; 23) importancia de la oxigenacién y de la circulacién extracorpérea en Ia asistencia neonatal de nifios con peso muy bajo al nacer ;INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE LA OMS 6 24) investigaciones operativas a fin de lograr una utiizacién mis eficaz y més econémica de la competencia del personal en la asistencia maternoinfantil; 25) para Ios paises en desarrollo, que tienen una gran necesidad de equipo y de métodos que sean baratos y eficaces, conviene preparar : 4) téenicas de deteccién simples, tales como pruebas con tiras de papel reactive para determinaciones bioquimicas en Ia sangre y Ia rina y pruebas bacteriolégicas sencillas }) formularios sencillos para el registro de los datos prenatales y neonatales basicos en los centros sanitarios ©) una balanza resistente y portétil para pesar a Ios nifios (400- 5000 2) 4) un laringoscopio sencillo y barato para Ia reanimacién de los recién nacidos ; €) un estuche obstétrico con Ios instrumentos indispensables ; f) material de ensefianza apropiado. 12, CONCLUSIONES ¥ RECOMENDACIONES El presente informe demuestra que es mucho lo que queda por hacer para resolver y prevenir los problemas del periodo perinatal. A lo largo del forme, el Comité ha expuesto sus observaciones y recomendaciones sobre diferentes aspectos de los servicios, sobre las normas de asistencia, las definiciones, las estadisticas necesarias, la formacién y educacién, y las investigaciones relativas a la prevencién de la mortaiidad y morbilidad perinatales. El Comité desea subrayar especialmente los siguientes puntos. Considerando que la salud de los nifios es de vital interés para todas las naciones, ¢s absolutamente necesario que se garantice la mejor protec- cién posible al feto durante la vida intrauterina y durante el parto, al recién nacido en los dias decisivos del comienzo de la vida, y al nifio en todas las etapas de su desarrollo ulterior. ‘Teniendo en cuenta Ia continuidad biolégica que existe entre la madre y el producto de la concepeién, asi como la idea de que la reproduccién, @l erecimiento y el desarrollo desde el nacimiento hasta la maternidad, pasando por la infancia y la adolescencia, forman un proceso continuo, el Comité insiste en que un buen estado de salud en la infancia y en los periodos que preceden y siguen a la concepcién es un requisito indispensable para el desenlace feliz del embarazo. Estima por ello que conviene planificar y organizar un conjunto de servicios de salud, y en particular de servicios de higiene maternoinfantil, a fin de mejorar la salud, el desarrollo y la educacién de los nifios para que puedan llegar a la edad de ser padres68 | PREVENCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD PERINATALES sanos de cuerpo y espiritu, conociendo los principios que les aseguren unas condiciones dptimas de existencia, de vida familiar y de procreacién, Es preciso también adoptar una mayor flexibilidad en la asignacién de recursos, de modo que esos servicios puedan ser puestos a la disposicién de los individuos y de los grupos mis expuestos a los tiesgos obstétricos y perinatales. El informe contiene numerosas recomendaciones detalladas —en cursiva en el texto — sobre a prevencién de a mortalidad y dela morbilidad petinatales. El Comité destaca especialmente las siguienies : 1) Planificacién y organizacién de servicios de salud integrados pata Jas futuras madres y sus hijos, a fin de garantizar la necesaria continuidad de Ia asistenci 2) Mayor cooperacién entre ginecdlogos, parteras, enfermeras, pediatras y autoridades de salud piblica en Io que se refiere a la planificacién, direccién y evaluacién de los servicios y de Ia enseftanza, asi como en la evaluacién de la calidad de la asistencia, 3) Intensificacién de los esfuerzos para conseguir que los servicios de obstetricia, de asistencia al recién nacido y de planificacién de la fami sean utilizados més frecuentemente por quienes més los necesitan, 4) Mientras no se pueda conseguir el ideal de que todas las madres y todos los nifios reciban la asistencia completa de personal calificado, todas las madres deben recibir ciertos cuidados durante el embarazo, set atendidas durante el parto y recibir después asistencia para ella y para su hijo. Deben adoptarse medidas urgentes para conseguir lo antes posible tuna mejor asistencia por parte de personal més calificado. 5) Como en muchos paises las madres son asistidas por comadronas tradicionales, es indispensable que éstas reciban el adiestramiento adecuado, trabajen bajo la debida vigilancia y figuren en un registro especial. 6) La OMS debe estudiar la manera de organizar répidamente un sistema completo y uniforme para el registro de todos los nacidos vivos y de todas las muertes perinatales en los diferentes paises del mundo y para recoger al mismo tiempo datos demogriticos sencillos y comparables, ten do en cuenta las posibilidades de cada pais. Sélo de esa manera es posible proceder a una evaluacién correcta de los progresos realizados en el plano nacional internacional. 7) La OMS debe estudiar la posibilidad de organizar un registro central de los datos relativos a las malformaciones congénitas para los paises que pueden aportar informaciones tiles a este respecto. 8) Como es de esperar un répido progreso de los cono. de los problemas perinatales, Ia OMS debe estudiar periddicamente ta evolucidn de la situacién mundial en ese importante sector.INFORME DE UN COMITE DE EXPERTOS DE 1A OMS. 0 Nora, EI Comité hace constar su gratitud a fos siguientes miembros de la Secretaria de la (OMS por la ayuda que le han prestado en el curso de sus deliberaciones : Srta, F. Alves- Diniz, Enfermeria; Dr. R. H. O. Bannerman, Ensefanzas de Grado ; Dr. W. P-D. Lo- ‘gin, Director de Ia Divsidn de Estadistica Sanitaria; Dr. V. B. Tsyboulsky, Higiene Maternoinfantil; Dra, Rosalinda Valenzuela, Difusién de Toformaciones Estadisticas,ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD SERIE DE INFORMES TECNICOS Informes recientes » en preparacion Ne 405 (1968) Anemlas mutrictonales Informe de un Grupo Cientiico de la OMS (39 péginas) 406 (1968) Tnvestigactones sobre contaminacién del medio Informe de cinco grupos cleniios de la OMS (88 péginas) 407 (1968) Comité de Expertos de la OMS en Farmacodepen- ‘enc 6" informe (30 paginas)... « 250,60 2,— 408 (1969) Virus de as vas respratoras Informe de un Grupo Cienlifco de la OMS (112 péginas) 501,75 5— 409 (1968) Planificacién y evaluaclén de servicios de edueacion Sanitaria Tnforme de un Comité de Expertor de la OMS (34 paginas) 30 410 (1969) Contaminacién del aire en el medio urbano, parteular- mente por vehtculos de motor Informe de un Comité de Expertos de la OMS (61 paginas) 301,00 3,— 411 (2969) Estudios comparativs sobre las tripanosomiasis ame- teana y afficana Informe de un Grupo Cientifco de la OMS (43 piginas) 301,00, 3,— 412 (1969) Problemas de salud relacionados con el trabajo en condiciones de sobrecarga térmica Informe de un Grupo Clentiico de la OMS (34 paginas) 30° 1,00, 3,— 413. (1969) Comité de Expertos de la OMS en Patrones Bioligicos 21° informe (112 péginas) 5 01S Sm 414 (1969) Tnmunologia del cera Informe de un Grupo Cientiico de la OMS (22 paginas) 20 0,60 2 415 (1968) Niveles admisibles de exposiclén profesional a las sus- tancias téxicas transmitdas por el alro Sexo informe dl Comité Mixo OTT/OMS de Hipene det ‘Trabajo (17 paginas) 20 060 2.— 416 (1969) BI asesoramlento genético ‘Tereer informe del Comite de Expertos dela OMS en Genética Humana (26 paginas)» » 20 417 (1969) Residuos de plagueldas en los alimentos Informe ‘dela Revnién Conjunta, FAO/OMS de 1968 G4 paginas) 301,003. 418 (1969) Comité de Experts de la OMS en Especteacones para las Preparaciones Farmactuticas 22° informe (30 paginas) 30 1,00 419 (1969) Comite de Experor de 1a OMS en Rebbitacton Média Segundo informe (25 paginas)... . 20 420, (1969) Abastecimlento piblice de agua Informe de un Comite de Expertos de la OMS (24 péinas) 421 (1968) Amibiass Informe de un Comité de Experios de la OMS (59 péginas) 301,00 3, 422 (1968) Deteccién precot del chacer Informe de un Comité de Expertos de la OMS (38 paginas) 301,00 3,— 423, (1969) Respuesias nmunoligleas de base celular Tnforme de un Grupo Cientiico de la OMS (36 péginas) 401,25 4,—

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