Trastornos del ciclo menstrual

A)

INTRODUCCIÓN

Entre el 10% y el 15% de las mujeres tiene alguna alteración del ciclo menstrual. Esto determina que los
trastornos del ciclo representen un motivo de consulta muy frecuente en la práctica ambulatoria. La paciente
consulta, habitualmente, porque no menstrúa (amenorrea) o porque nota un cambio en la frecuencia o en la
intensidad del sangrado uterino.

Las alteraciones más habituales del ciclo menstrual pueden manejarse sin dificultad en el
ámbito ambulatorio por un médico correctamente entrenado.

Nota: en este capítulo se utilizan conceptos y drogas que ya fueron explicados en otros capítulos de
PROFAM (“Anticoncepción”, “Menopausia”, “Dolor pelviano agudo” y “Problemas de la tiroides”).
Cuando sea necesario, remitiremos al lector a dichos capítulos (la formulación de las drogas ya mencionadas
no se repite).

B)

OBJETIVOS

1) Identificar y caracterizar las causas más frecuentes de amenorrea secundaria y primaria, y de

sangrado uterino anormal.
2) Evaluar y manejar a las pacientes con amenorrea secundaria y primaria y sangrado ginecológico
anormal no complicado.
3) Identificar las patologías que requieren de la intervención del especialista.

C)

CONTENIDOS

1) Generalidades
2) Causas, evaluación y manejo de la amenorrea secundaria
3) Causas, evaluación y manejo de los sangrados ginecológicos anormales
4) Amenorrea primaria y sangrados anormales en las niñas

PROFAM :: 39
 GENERALIDADES
1

El ciclo menstrual normal

El momento de la vida cuando comienza la pubertad está determinado genéticamente y puede modificarse
por factores ambientales tales como la desnutrición, las enfermedades orgánicas y los trastornos emocionales.

La primera menstruación se denomina menarca. La edad de la menarca oscila, generalmente,

entre los once y los doce años, pero debe considerarse normal si ocurre entre los nueve y
los dieciséis años.

La menstruación ocurre normalmente cada 21 a 35 días y dura entre uno y cinco días. En el período posterior
cercano a la menarca, los ciclos suelen ser irregulares pero habitualmente se regularizan luego de uno a dos
años.

La cantidad normal del sangrado menstrual no debe exceder los 80 ml. Como es muy difícil cuantificarla,
una forma práctica es indagar si la paciente usa una excesiva cantidad de apósitos (más de seis por día) o si
tiene anemia o síntomas relacionados con esta.

La iniciación y el mantenimiento de la función reproductora normal dependen de la secreción de la hormona

liberadora de gonadotrofinas (GnRH) por parte del hipotálamo. Esta hormona actúa sobre la hipófisis,
induciendo la síntesis y liberación de LH (hormona luteinizante) y de FSH (hormona folículo estimulante).
Estas dos hormonas, también llamadas gonadotrofinas, son responsables de la producción de las hormonas
esteroideas sexuales (estrógenos y progesterona) por parte del ovario. Los esteroides sexuales ejercen su
acción sobre numerosos órganos llamados efectores (útero, mama, cuello uterino, piel, etc.) y, a su vez,
mediante un mecanismo de retroalimentación, regulan la liberación de GnRH.

Para comprender el ciclo menstrual, lo dividimos en tres etapas: la fase folicular, la fase
ovulatoria y la fase lútea.

La fase folicular comprende, aproximadamente, catorce días y se inicia el primer día de la menstruación.
La FSH, y, por consiguiente, los estrógenos, aumentan lenta y constantemente, estimulando el desarrollo
folicular y del endometrio, que aumenta de tres a cinco veces su espesor. Esta etapa también se conoce
como fase proliferativa del endometrio.

Los niveles de estrógenos son máximos el día catorce del ciclo y estimulan el estallido secretorio de la LH
que desencadena la ovulación. Luego de la ovulación, los restos del folículo en crecimiento forman el
cuerpo amarillo (cuerpo lúteo) y comienza la fase lútea. Esta etapa del ciclo está bajo el comando de la
progesterona (sintetizada por el cuerpo lúteo) y la LH. La concentración de progesterona aumenta y alcanza
su valor máximo de cinco a siete días después de la ovulación. Esto determina una diferenciación específica
a nivel uterino conocida como fase secretoria del endometrio. En este momento, si no se produce la
concepción, el funcionamiento del cuerpo amarillo y los niveles de progesterona declinan y las arterias
espiraladas del endometrio se obliteran y se produce la hemorragia (menstruación). Al final de esta fase,
comienza a incrementarse nuevamente el nivel de FSH para iniciar la foliculogénesis del siguiente período
menstrual.

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 Los primeros catorce días del ciclo se denominan fase folicular (teniendo en cuenta lo que
ocurre en el ovario) o fase proliferativa (teniendo en cuenta lo que ocurre en el endometrio).
Luego, sobreviene la ovulación. La segunda parte del ciclo se denomina fase lútea (en el
ovario) o fase secretoria (en el endometrio).

Definición de los trastornos del ciclo

Se define como amenorrea primaria la ausencia de menstruación espontánea en niñas de

catorce años que no han desarrollado caracteres sexuales secundarios o en niñas de dieciséis
años con presencia de caracteres sexuales secundarios. Recordamos que estos son, en la
mujer, el desarrollo de vello pubiano (pubarca) y el desarrollo mamario (telarca).
Se define como amenorrea secundaria la ausencia de menstruación por tres meses (noventa
días) en mujeres que previamente tenían ciclos normales.
Se define como sangrado uterino anormal todo sangrado uterino que ocurre fuera de lo
considerado normal. Se considera normal el sangrado que ocurre cada 28 ± 7 días, dura
entre uno y cinco días, y con una cantidad menor a 80 ml.

Dentro de los sangrados uterinos anormales, pueden considerarse las siguientes variantes:

Hipermenorrea: son aquellos sangrados uterinos regulares, de duración normal, pero en cantidad excesiva
(mayor de 80 ml en un mes). Es decir, es una menstruación en la que la cantidad del sangrado es excesiva.
Hipomenorrea: son aquellos sangrados uterinos regulares, de duración normal, pero en cantidad reducida.
Menorragia: es la pérdida ginecológica excesiva, con características de hemorragia importante, de duración
prolongada y que aparece a intervalos regulares. Es decir, es una menstruación prolongada definida por una
cantidad excesiva y una duración prolongada del sangrado.

Metrorragia: es un sangrado uterino que aparece fuera del período menstrual y cuya cantidad
es variable.

Sangrado intermenstrual (spotting): sangrado escaso que se produce entre dos períodos normales. El
spotting puede ocurrir luego de la ovulación durante un ciclo normal debido a la caída de estrógenos,
durante la toma de anticonceptivos orales por insuficiencia estrogénica, a causa de una cervicitis por clamidia
o, a veces, por el DIU. Polimenorrea: patrón de sangrado periódico, regular, pero con una frecuencia
menor de 21 días. Oligomenorrea: patrón de sangrado periódico pero con una frecuencia mayor de 35
días. Sangrado de la posmenopausia: sangrado uterino que sucede luego de un año de la última menstruación
(menopausia). Sangrado en las niñas: todo sangrado en las niñas que se produce antes de los nueve años
debe considerarse anormal.

El sangrado uterino disfuncional (SUD) es un sangrado uterino en mujeres en edad

reproductiva que no tiene una causa anatómica. Es más común en la adolescencia y en la
perimenopausia. Frecuentemente, se produce por la persistente anovulación en pacientes
con ovarios capaces de producir estrógenos. La causa de este tipo de sangrados es una
alteración en la sincronía del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico.

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Los patrones de sangrado también pueden clasificarse a partir de la presencia o ausencia de ovulación
(sangrados ovulatorios y anovulatorios).

Los sangrados anovulatorios representan más del 85% de los sangrados ginecológicos en las mujeres en
edad fértil no embarazadas, y sus características principales son que la duración y cantidad es variable, no
son regulares y el inicio es imprevisible. La fisiopatología es la siguiente: la mujer no ovula, los niveles de
estrógenos persisten elevados, no se forma el cuerpo lúteo, no hay producción de progesterona (esto se
conoce como ciclo monofásico), el endometrio no puede pasar a la fase secretoria y prolifera (crece)
indefinidamente (esta situación se conoce como endometrio disociado), hasta que llega un momento en
que no se sostiene más y sobreviene el sangrado (metrorragia). La causa más frecuente (el 80% de los casos)
de sangrados anovulatorios es el sangrado uterino disfuncional; el 20% restante se debe a disfunción del
cuerpo lúteo o a endometrio atrófico.

Los sangrados ovulatorios son menos frecuentes y suelen ser regulares. Las causas más frecuentes son las
menorragias por lesiones orgánicas (como la miomatosis uterina) y el sangrado o spotting intermenstrual
(suele producirse en la mitad del ciclo, justo después de la ovulación y debido a la brusca caída de estrógenos).

La mayoría de los sangrados ginecológicos en las mujeres en edad fértil no embarazadas

son anovulatorios. La metrorragia, la polimenorrea y la oligomenorrea corresponden,
habitualmente, a sangrados anovulatorios, mientras que la hipermenorrea, la menorragia y
el sangrado intermenstrual suelen ser sangrados ovulatorios.

Aproximación general a las pacientes con trastornos del ciclo

En los contenidos siguientes veremos cuáles son los aspectos específicos que hay que tener en cuenta al
evaluar a una paciente que consulta por trastornos del ciclo. Listamos a continuación los aspectos generales
de dicha evaluación. Como veremos, el interrogatorio y el examen físico constituyen las herramientas
fundamentales. Los ítems están enunciados sin orden de jerarquía y deberán tenerse en cuenta siempre en
el interrogatorio de una mujer que consulta por trastornos del ciclo, adaptándolos a cada caso en particular.

Interrogatorio

El interrogatorio de la paciente con trastornos en el ciclo debe incluir sus antecedentes tocoginecológicos y
clínicos. Uno de los datos más importantes es si existe la posibilidad de que esté embarazada.

Antecedentes tocoginecológicos: la edad de la menarca aporta información acerca de si el desarrollo fue a

una edad adecuada o retrasada. La cantidad, duración y frecuencia de los ciclos caracteriza a cada tipo de
trastorno. Es importante conocer si el problema es reciente o si existe desde la menarca. Se debe indagar
acerca de antecedentes de cirugías ginecológicas, miomatosis uterina e hiperplasia endometrial. En cuanto
a los embarazos, se debe interrogar si fueron normales o patológicos, la fecha del último parto, si hubo
complicaciones tales como dilatación y curetaje, infecciones posparto, etc. Es importante conocer cuándo
fueron los últimos controles ginecológicos (Papanicolaou) y qué método anticonceptivo (MAC) utiliza.
Siempre se debe descartar vulvovaginitis y cervicitis, entidades que pueden causar sangrados ginecológicos.

Antecedentes clínicos: es importante conocer si la paciente ha tenido sangrados por otras causas, como
hemorragias digestivas, hematomas espontáneos, coagulopatías, etc. Las siguientes entidades pueden alterar
el ciclo: hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipopituitarismo, estrés, cambios en el estado emocional, cambios
en el peso, obesidad crónica, anorexia nerviosa y ciertos fármacos, como corticoides, fenotiazinas,
antidepresivos y tranquilizantes.

PROFAM : : 42
Se debe indagar acerca de síntomas de déficit estrogénico (calores) o de exceso de hormonas masculinas
(virilización o hirsutismo), práctica de actividad física extenuante, cambios en la libido y disminución del
deseo sexual. Las cefaleas y los trastornos visuales como la diplopía son síntomas orientadores de patología
hipotálamo-hipofisaria.

El dato más importante del interrogatorio de una mujer que consulta por trastornos del ciclo
es conocer si existen posibilidades de que esté embarazada.

Examen físico

Destacamos, en forma general, las maniobras del examen físico de las cuales no se debería prescindir en la
evaluación de las pacientes con trastornos del ciclo:

Evaluar signos clínicos de disfunción tiroidea, buscar signos de hirsutismo o virilización (distribución del
vello pubiano, facial, axilar y general, voz grave, clitoromegalia). Evaluar si hay signos o síntomas de anemia.
Pesar y medir a la paciente para objetivar bajo peso u obesidad. Buscar signos de trastornos hepáticos o
renales que orienten a patologías crónicas que puedan provocar alteraciones en el ciclo menstrual. La
inspección externa del aparato genital femenino puede ayudar a encontrar lesiones en la vulva y en el ano.
La especuloscopía es útil para buscar lesiones vaginales traumáticas, visualizar el cuello uterino, evaluar las
características del sangrado y, eventualmente, descartar lesiones tumorales. En el examen pelviano, es
necesario palpar el tamaño y las características uterinas para descartar el útero aumentado de tamaño, evaluar
si el cuello está cerrado o si es permeable, así como tactar los fondos de saco buscando anormalidades en los
anexos. El examen mamario es importante para descartar galactorrea que puede no ser espontánea y orienta
al diagnóstico de hiperprolactinemia.

El interrogatorio y el examen físico son parte fundamental de la evaluación de toda paciente

que consulta por trastornos del ciclo. Muchas veces, la clave del diagnóstico se encuentra
en el interrogatorio minucioso.

CAUSAS, EVALUACIÓN Y MANEJO

2 DE LA AMENORREA SECUNDARIA

La amenorrea secundaria (AS) es una entidad frecuente que puede manejar un médico de familia, un
generalista o un ginecólogo correctamente entrenado; por el contrario, la amenorrea primaria es más rara y
exige la realización de estudios diagnósticos que, habitualmente, son efectuados por el endocrinólogo (en el
contenido 4 desarrollamos brevemente los principales aspectos que debe conocer el médico de atención
primaria acerca de la amenorrea primaria). Comenzamos, entonces, describiendo las causas de AS y, en el
contenido siguiente, describiremos cómo se evalúa y cómo debe ser el manejo habitual.

Causas de amenorrea secundaria

1. Disfunción hipotalámica: a) Moderada o leve: estrés, alteraciones en la nutrición, exceso de ejercicio,
enfermedades sistémicas, drogas, idiopática; b) Severa: anorexia nerviosa con severa pérdida de peso,
enfermedades psiquiátricas, enfermedades sistémicas graves, mujeres que compiten en pruebas de atletismo,

PROFAM :: 43
exceso de producción de andrógenos, cortisol o prolactina. 2. Enfermedad hipofisaria: prolactinoma,
neoplasias hipofisarias, síndrome de silla turca vacía, infarto hipofisario (síndrome de Sheehan), enfermedades
granulomatosas. 3. Disfunción ovárica: menopausia, síndrome de ovario poliquístico (puede entenderse
como de etiología hipofisaria), fracaso ovárico (menopausia precoz, radiaciones, endometriosis,
quimioterapia), resistencia a la FSH. 4. Disfunción uterina: obliteración de la cavidad uterina por abortos
o curetajes muy vigorosos, cierre del cuello uterino por una maniobra quirúrgica brusca. 5. Endocrinopatías:
enfermedad tiroidea, enfermedad de Cushing; hiperandrogenismo (síndrome de ovario poliquístico;
hiperplasia suprarrenal congénita); y 6. Embarazo.

Como todo listado, para esta enumeración de las causas de amenorrea secundaria pueda tener utilidad
clínica, debemos jerarquizarlo en el contexto epidemiológico. Cuando a una mujer en edad fértil no le
viene la menstruación, lo primero que todo médico debe hacer es descartar el embarazo; una vez descartado
el embarazo, se deberán buscar problemas en los distintos niveles del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal.
Los trastornos más frecuentes son debidos a una alteración leve del eje a nivel del hipotálamo (disfunción
hipotalámica leve) que tiene como consecuencia el advenimiento de ciclos monofásicos anovulatorios.

La causa más prevalente de AS es el embarazo. La segunda causa más frecuente es la

disfunción hipotalámica leve que lleva a la anovulación y que suele deberse al estrés, a las
alteraciones en la nutrición (el caso extremo es la anorexia nerviosa) y al exceso de actividad
física. Otras causas menos frecuentes de AS que se pueden encontrar en atención primaria
son la hiperprolactinemia, el hipotiroidismo y la disfunción ovárica congénita o adquirida.

La hiperprolactinemia determina una inhibición de la secreción pulsátil de GnRH y, por ende, de LH y

FSH, que provoca amenorrea u oligomenorrea, con o sin galactorrea. La causa más frecuente de
hiperprolactinemia es el prolactinoma, aunque también puede ser secundaria al hipotiroidismo, idiopática
o secundaria al uso de algunas drogas (benzodiacepinas, inhibidores de la captación de serotonina,
antidepresivos tricíclicos, atenolol, alfametildopa, verapamilo, todos los antipsicóticos, anfetaminas,
anestésicos, cisapride, ergotamina, domperidona, metoclopramida, isoniazida, opiáceos, rimantadina,
sumatriptán, ácido valproico) y ciertas hierbas (anís, hinojo, malvavisco, frambuesa, ortiga, cardo, abrojo,
trébol rojo, semilla de fenogreco, aloba y marihuana).

Entre las causas más frecuentes de hiperprolactinemia, se encuentran el prolactinoma y el

uso de ciertas drogas y hierbas.

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es una causa muy mencionada de AS, aunque no tan frecuente.
El diagnóstico suele ser complejo, ya que se presenta con un conjunto de signos y síntomas heterogéneos
que van variando en el tiempo. Para llegar al diagnóstico se deben haber excluido otras patologías que
cursan con exceso de andrógenos y trastornos del ciclo menstrual y, además, es necesaria la presencia de al
menos dos de las siguientes premisas: 1) Anovulación: se manifiesta clínicamente como amenorreas u
oligomenorreas que pueden provocar sangrados uterinos disfuncionales y disminución en la fertilidad;
2) Elevación de los andrógenos circulantes (hiperandrogenemia); 3) Manifestaciones clínicas de
hiperandrogenemia (hiperandrogenismo): se manifiestan como hirsutismo, acné y alopecia androgenética;
4) Ovarios poliquísticos en la ecografía.

El SOP suele iniciarse a partir de la menarca, pero también puede comenzar como resultado de la ganancia
abrupta de peso (la obesidad no es un factor determinante del SOP, pero puede exacerbar el desarreglo
metabólico). Aún no se conoce la etiopatogenia del SOP. Estas pacientes tienen alterada la secreción de
gonadotrofinas; clásicamente se describe un aumento de la LH (el valor normal es de 5 a 20 mU/ml y, en el
pico ovulatorio, este valor se debe multiplicar por 2 ó 3) que determina que el ovario produzca relativamente

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más andrógenos que estrógenos; sin embargo, el dosaje de LH no forma parte del diagnóstico del SOP ya
que la variabilidad es muy grande entre ciclo y ciclo. Las consecuencias del SOP exceden al aparato
reproductivo dado que aumentan las posibilidades de tener alteraciones metabólicas e incrementar el riesgo
cardiovascular.

Evaluación de la amenorrea secundaria

Muchos médicos de atención primaria tienen el concepto de que esta entidad es un problema
de difícil manejo. Sin embargo, la mayoría de las pacientes con AS que no están embarazadas
o no entraron en la menopausia tienen problemas relativamente simples, ocasionados en
algún nivel de la cascada reguladora del ciclo menstrual femenino y cuyo manejo no entraña
mayores dificultades.

Es importante destacar que, pese a que la definición de AS implica noventa días sin menstruar, la mayoría
de las pacientes consultan mucho antes y, por consiguiente, muchas veces el médico se ve forzado a iniciar
la evaluación en forma precoz. A continuación, esquematizamos la evaluación de la AS en pasos. Cada
médico deberá adaptar los tiempos de la evaluación a la situación particular de cada paciente; no obstante,
recomendamos no saltear ninguno de estos pasos.

El correcto diagnóstico de la causa de la AS permitirá realizar un tratamiento racional y dar

un pronóstico adecuado sobre la futura función menstrual y la fertilidad.

Primer paso: test de embarazo

El test de embarazo se basa en el dosaje cuali o cuantitativo de la subunidad beta de la gonadotrofina

coriónica humana (GCH) (ver “Dolor pelviano agudo”). Este paso no debería saltearse aun cuando la
mujer asegure que es virgen o que no ha mantenido relaciones sexuales desde su última menstruación. Por
supuesto, habrá que adaptar cada caso a la situación individual y a la relación médico-paciente dada. Si el
test da positivo, ya tenemos la causa de la AS. Si da negativo, podemos pasar al siguiente paso, pero siempre
teniendo en cuenta que, si la probabilidad de embarazo es muy alta, se deberá repetir el test más adelante.

El primer paso en la evaluación de una paciente con AS es realizar un test de embarazo.

Segundo paso: prueba de progesterona (solamente si el test de embarazo es negativo)

Una vez obtenido un test de embarazo negativo, se debe realizar la prueba de progesterona. Esta consiste
en indicar 10 mg de medroxiprogesterona por día, por vía oral (VO), durante cinco a siete días, o bien
100 a 200 mg de progesterona oleosa por vía intramuscular (IM), en una sola dosis. El resultado de esta
prueba provee información acerca de si se produjeron estrógenos.

La prueba de progesterona se considera positiva si se produce un sangrado luego de dos a

catorce días de la suspensión de la progesterona. La respuesta positiva indica que existe
integridad anatómica del aparato genital femenino y que el ovario ha producido estrógenos.
En estos casos, la AS se debe a que la paciente no produce progesterona.

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La prueba de progesterona positiva indica, en la mayoría de los casos, que no ha habido ovulación. La
causa más frecuente de AS con prueba de progesterona positiva es la disfunción hipotalámica leve. En
esta situación, hay una alteración en la frecuencia de los pulsos de GnRH, y por lo tanto no se dispara el
pico de LH necesario para producir la ovulación, no se ovula (ciclo anovulatorio o monofásico), no hay
cuerpo lúteo y no hay producción de progesterona. El sistema reproductor queda en un estado folicular,
con grados variables de desarrollo folicular, acompañados de concentraciones cambiantes de estradiol. Puede
producirse hemorragia (metrorragia) en ausencia de ovulación dado que el endometrio proliferativo sufrirá
un desprendimiento parcial cuando se produzca un descenso relativo del estradiol.

Una prueba de progesterona positiva en una paciente con AS indica que se trata de un ciclo
anovulatorio. Los sangrados anovulatorios más frecuentes son los sangrados uterinos
disfuncionales (SUD).

Algunos ejemplos frecuentes de situaciones en las que hay AS por anovulación son el estrés, la pérdida
brusca de peso y el ejercicio intenso. Otras causas menos frecuentes son el SOP, la hiperprolactinemia y el
hipotiroidismo. Otras veces no hay una causa clara (idiopática) de este trastorno.

La prueba de progesterona se considera negativa si no se produce un sangrado luego

de dos a catorce días de la suspensión de la progesterona. Esto ocurre cuando los niveles de
estrógenos son bajos (menores que 40 pg/ml). La causa más frecuente de prueba negativa
es la insuficiencia gonadal de la menopausia. A veces es conveniente repetir la prueba.

Tercer paso (aquí debemos distinguir si la prueba es positiva o negativa)

Prueba de progesterona positiva

Si la prueba de progesterona es positiva, estamos frente a una paciente que tiene ciclos anovulatorios. Según
los antecedentes, el examen clínico y la probabilidad previa, podemos orientarnos hacia cuál es la causa.

Hay situaciones de estrés, crisis vitales, cambios de peso brusco o ejercicio extremo que
ocasionan un trastorno del ciclo aislado. En estos casos, la prueba de progesterona es
diagnóstica y terapéutica. Es decir, la paciente no requiere estudios posteriores. Es
conveniente reasegurarla y explicarle que su período se normalizará una vez solucionado el
problema.

En una paciente con trastornos anovulatorios frecuentes, que presenta acné, hirsutismo, alopecia y obesidad,
existe alta sospecha de SOP. En ese caso, debemos solicitar una ecografía pelviana y un dosaje de hormonas
masculinas: testosterona (To), dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S) y 17 OH progesterona. El dosaje
de gonadotrofinas (LH y FSH) es de utilidad pero no es diagnóstico.

Si la paciente tiene galactorrea o toma alguna medicación que pueda producir hiperprolactinemia, se debe
solicitar un dosaje de prolactina (PRL). El valor normal de PRL para la mujer no embarazada es de 20 a
25 ng/ml. Cuando el valor de PRL es menor que 100 ng/ml, generalmente la hiperprolactinemia es de causa
idiopática o farmacológica; si está entre 100 y 200 ng/ml puede ser por causa farmacológica o por enfermedad
hipotalámica. Si es mayor que 200 ng/ml, la causa más probable es el adenoma hipofisario (prolactinoma).
Cuando el valor de la PRL es mayor que 100 ng/ml, se debe solicitar un estudio por imágenes que puede ser
una tomografía computada de cerebro con contraste o una resonancia magnética nuclear con gadolinio.

PROFAM : : 46
Si se observa una imagen menor de 10 mm, se trata de un microadenoma de hipófisis y, si es mayor de 10
mm, se hace diagnóstico de macroadenoma.

Si la paciente tiene trastornos del ciclo y astenia, caída de cabello, edemas, constipación o sequedad en la piel, se
debe solicitar un dosaje de tirotrofina (TSH) con el objeto de hacer diagnóstico de hipotiroidismo. El valor
normal de la TSH es de 0.5 a 5 µUI/ml; en las pacientes hipotiroideas la TSH es mayor que 5 µUI/ml.

Las pacientes que consultan por AS frecuentes o persistentes deben ser evaluadas mediante
estudios diagnósticos para orientarse hacia hiperprolactinemia, hipotiroidismo o SOP. Si
hay alguna característica clínica sobresaliente (por ejemplo, galactorrea), se pide solo el
estudio específico (en este caso, PRL); de lo contrario, se realiza una evaluación hormonal
general que incluye TSH, PRL y andrógenos.

Prueba de progesterona negativa

El primer dosaje que se debe realizar en este caso es el de FSH. El valor normal es de
5 a 30 mUI/ml y refleja los niveles de estrógenos circulantes (por el fenómeno de
retroalimentación negativa). Si la FSH es mayor que 40 mUI/ml, esto significa que los niveles
de estrógenos son bajos. En este caso, se asume que existe una insuficiencia ovárica. La
causa más frecuente de falla ovárica es la menopausia.

El valor de la FSH puede hacer el diagnóstico diferencial entre la falla ovárica (castración temprana,
menopausia precoz o menopausia normal) y la disfunción hipotálamo-hipofisaria severa. En la primera,
la ausencia de retroalimentación negativa estimula la liberación de las gonadotrofinas y, en consecuencia,
estas se encuentran elevadas en la sangre. En la segunda, los valores de gonadotrofinas son bajos debido a
un defecto en su producción hipofisaria. El dosaje de FSH es más sensible que el de LH para este propósito;
por lo tanto, si la prueba de progesterona es negativa y la FSH es baja, lo más probable es que la causa sea
una disfunción hipotálamo-hipofisaria severa. En estas pacientes, es conveniente realizar un estudio por
imágenes (RMN con gadolinio o TAC con contraste) para evaluar la estructura de la hipófisis. En general,
una paciente con disfunción hipotalámica con gonadotrofinas bajas está expresando una gravedad mayor.
Por ejemplo, si el diagnóstico termina siendo una anorexia nerviosa, este hallazgo indica que se trata de un
caso grave, ya que en la mayoría de las pacientes anoréxicas la prueba de progesterona es positiva.

Otra posibilidad es que la AS se deba a una falla uterina. En este caso, el interrogatorio suele arrojar
antecedentes de legrado uterino, de sinequias por curetajes vigorosos o de endometritis por abortos o
partos sépticos. La prueba de progesterona aquí es negativa y el valor de las gonadotrofinas es normal. Si
bien la ecografía transvaginal puede ser de utilidad para detectar lesiones uterinas, el estudio indicado para
cerciorarse de que la falla está a nivel del útero y no del hipotálamo-hipófisis es la prueba de estrógenos y
progesterona, que consiste en administrar estrógenos (dos comprimidos de estrógenos conjugados equinos
1.25 mg durante 20 días) más progesterona (un comprimido de medroxiprogesterona por día durante los
últimos cinco días en que se administra los estrógenos). Si no hay sangrado, se debe repetir la prueba y si,
nuevamente, no hay sangrado, la prueba se considera negativa, lo que indica que hay una falla en el efector,
o sea, en el útero. En este caso, la paciente debe ser estudiada por el ginecólogo. La prueba se considera
positiva si hay sangrado (aunque sean solo gotitas), lo que significa que el útero está indemne para responder
a estímulos hormonales y que el problema es de origen hipotálamo-hipofisario.

PROFAM :: 47
Manejo de la amenorrea secundaria

Como la mayor parte de las pacientes con AS tiene como causa de su trastorno una disfunción
hipotalámica leve (estrés, pérdida de peso o ejercicio intenso), el médico deberá manejarse
con este diagnóstico como “diagnóstico operativo”. Es decir, la paciente no menstrúa, el
médico descarta embarazo e interpreta, por el interrogatorio y el examen físico normal, que
la paciente tiene una disfunción hipotalámica leve. Realiza la prueba de progesterona que,
de resultar positiva, en este caso, confirma la anovulación y el “diagnóstico operativo inicial”.

En este caso, la prueba de progesterona es diagnóstica y terapéutica, y se debe tranquilizar a la paciente, sin
someterla a estudios complementarios ulteriores. Si los problemas se hacen frecuentes, el médico deberá
indicar estudios tendientes a descartar otras causas de AS con prueba de progesterona positiva, como
hipotiroidismo, hiperprolactinemia y, eventualmente, síndrome de ovario poliquístico.

En las pacientes con hiperprolactinemia, es importante descartar la presencia de un fármaco

que pueda ser el causante del cuadro. Según el valor de la PRL debe indicarse un estudio
por imágenes; si se constata la presencia de un adenoma, se debe derivar al especialista
(endocrinología o neurocirugía) para un eventual tratamiento quirúrgico y un seguimiento
más estrecho. Si la RMN es normal o hay un microadenoma, puede indicarse tratamiento
médico con el objeto de reinstaurar los ciclos y disminuir la galactorrea.

El tratamiento médico de la hiperprolactinemia consiste en la indicación de un agonista dopaminérgico

que bloquea la secreción de PRL en el 95% de los casos. La bromocriptina se utiliza en dosis de 2.5 a 5 mg
en dos tomas diarias. Otra opción es el cabergoline, un agonista dopaminérgico de acción prolongada. La
ventaja de esta droga es que se administra dos veces por semana y es mejor tolerada que la bromocriptina;
su desventaja es que es más cara. La dosis es de 0.5 a 1 mg en dos tomas semanales. Los efectos adversos de
estas drogas son náuseas, vómitos, hipotensión ortostática y cefaleas, que suelen ocurrir al comienzo del
tratamiento. Los efectos adversos disminuyen si se comienza con la mitad de la dosis, con la comida, una
vez al día. Si la paciente no desea quedar embarazada mientras utiliza este tratamiento, debe emplear un
método anticonceptivo. Si, en cambio, desea un embarazo y queda embarazada mientras toma esta
medicación, debe suspenderla (si tiene un microadenoma, el riesgo de crecimiento tumoral es bajo y, si
tiene un macroadenoma, debe realizarse un estrecho seguimiento clínico o puede continuarse la medicación
durante el embarazo). Anteriormente, se desalentaba la lactancia posparto en las pacientes con prolactinomas,
pero actualmente se conoce que la succión no estimula el crecimiento tumoral. Si la paciente refiere síntomas
como cefalea o alteraciones visuales, debe derivarse al especialista.

El tratamiento del síndrome del ovario poliquístico (SOP) se basa en el uso de anticonceptivos orales
(ACO). Este tratamiento mejora el hirsutismo, protege al endometrio de la excesiva proliferación, pero se
le cuestiona un potencial efecto sobre la reactividad vascular y la coagulabilidad de la sangre.
Los antiandrógenos también son un tratamiento eficaz del SOP; la ciproterona se utiliza igual que los
anticonceptivos y es efectiva para tratar el hirsutismo y el acné. La espironolactona se indica en dosis de
100 a 200 mg por día, tiene un moderado efecto antiandrógeno y puede indicarse en forma conjunta con los
ACO. La flutamida es también un potente antiandrógeno no esteroide, es efectiva para el hirsutismo, pero
puede producir disfunción hepática, por lo que su uso es limitado. Existen algunos estudios que demuestran
que en el SOP hay hiperinsulinemia, resistencia a la insulina y que la disminución de insulina circulante
aumenta la posibilidad de ovulación, favoreciendo la restauración del ciclo menstrual y la fertilidad. Para
lograr un descenso de la insulina, el factor más importante es el descenso de peso. El tratamiento

PROFAM : : 48
farmacológico con drogas como la metformina, la pioglitazona y la rosiglitazona, se utiliza para disminuir la
resistencia a la insulina pero aún no está clara su indicación en el SOP.

Si el diagnóstico es hipotiroidismo, debe iniciarse el tratamiento de sustitución con levotiroxina (ver

“Problemas de la tiroides”). En los casos de anovulación crónica secundaria a una disfunción hipotalámico-
hipofisaria leve (prueba de progesterona positiva) pero persistente, (por ejemplo, anorexia leve, estrés,
atleta, etc.), la conducta varía según si la paciente desea embarazarse o no. En el primer caso se debe consultar
al especialista en fertilidad para que realice una inducción de la ovulación con distintas drogas, tales como
clomifeno, agonistas de GnRH o gonadotrofinas. Si la paciente no desea un embarazo, el tratamiento de
elección son los anticonceptivos orales ya que regularizan el ciclo y evitan la proliferación endometrial
(ver más adelante). Si la mujer no puede o no quiere usar estrógenos, se le puede indicar progesterona del
día 15 al día 25 del ciclo. La insuficiencia hipotálamo hipofisaria severa y la falla del efector (prueba de
progesterona negativa) exigen el manejo del especialista.

CAUSAS, EVALUACIÓN Y MANEJO

3 DE LOS SANGRADOS GINECOLÓGICOS ANORMALES

Causas
a) Sangrado uterino disfuncional por alteración del eje hipotálamo hipofisario: es la causa más frecuente
en las adolescentes y mujeres en edad fértil que no están embarazadas; b) Enfermedades benignas del
tracto genital: miomas (también llamados fibromas), pólipos cervicales, pólipos endometriales,
endometriosis, hiperplasia endometrial, atrofia endometrial, cervicitis, endometritis, vulvovaginitis, prolapso;
c) Enfermedades malignas del tracto genital: carcinoma endometrial, cáncer cervical y cáncer vaginal;
d) Traumatismos y cuerpos extraños (como el DIU); e) Causas relacionadas con el primer trimestre del
embarazo: embarazo ectópico, amenaza de aborto y aborto completo; f) Enfermedades sistémicas:
disfunción tiroidea, enfermedades de Cushing o de Addison, enfermedad de Von Willebrand, leucemia,
trombocitopenia e insuficiencia renal o hepática; y g) Uso de medicamentos que provocan o aumentan el
sangrado (aspirina, warfarina, heparina).

El sangrado ginecológico anormal puede ocurrir a cualquier edad. En las niñas, las causas
más comunes son las vulvovaginitis, la presencia de cuerpos extraños, el trauma y el prolapso
uretral. En las adolescentes y mujeres en edad fértil, las causas más frecuentes son
secundarias al embarazo, a ciclos anovulatorios (sangrado uterino disfuncional) y a
enfermedades uterinas benignas. En las mujeres peri y posmenopáusicas, debe descartarse
siempre la patología tumoral (carcinoma de endometrio), aunque la causa de sangrado más
frecuente a esta edad es la atrofia endometrial.

Evaluación
Ante la situación de un sangrado uterino anormal, debería plantearse siempre el siguiente esquema de
razonamiento:

PROFAM :: 49
Primer paso: descartar rápidamente la emergencia

Si el sangrado es muy abundante, deberá evaluarse a la paciente con celeridad. Es importante detectar la
presencia de taquicardia e hipotensión ortostática y solicitar un hematocrito.

Toda paciente con sangrado agudo e hipotensión ortostática o hematocrito menor del 30%
deberá internarse. El tratamiento en estos casos será el de la enfermedad de base más la
probable indicación de una transfusión y manejo de la inestabilidad hemodinámica. En
muchos casos se deberá realizar un legrado uterino o bien utilizar un tratamiento hormonal
(ver más adelante).

Segundo paso: descartar el embarazo

Ante todo sangrado anormal, debe pensarse en complicaciones del embarazo (ver “Dolor pelviano agudo”).
En estos casos es de extrema utilidad el interrogatorio. El examen físico debe evaluar siempre el cuello
uterino mediante el tacto vaginal y la especuloscopía para determinar si está cerrado o permeable.

Ante todo sangrado (especialmente si es agudo), se deberá descartar el embarazo ya que

esta situación exige un manejo específico.

Tercer paso: orientarse al diagnóstico etiológico

Una vez descartado el embarazo, corresponde estudiar a la paciente para orientarse hacia la causa del sangrado;
esto no obsta que podamos decidir iniciar un tratamiento para cortar el sangrado mientras estudiamos a la
paciente (ver el punto 4). Siempre es conveniente tener en cuenta los datos aportados por el interrogatorio
(patrón de sangrado, método anticonceptivo utilizado y antecedentes ginecológicos, obstétricos y clínicos)
y el examen físico (especuloscopía y examen pelviano). También es importante indagar acerca de signos que
puedan orientar al diagnóstico de una enfermedad sistémica.

Las siguientes herramientas pueden ayudar al diagnóstico etiológico:

a) Ecografía transvaginal: es el método de elección para evaluar el espesor de la pared endometrial (ver
“Menopausia”) y además informa sobre la anatomía pelviana. En las pacientes premenopáusicas, el valor de
corte no está aún del todo definido: se considera que, en la etapa proliferativa, el endometrio tiene una
imagen trilaminar de 5 a 6 mm y, en la proliferativa, de hasta 15 a 16 mm, con un patrón homogéneo y
ecogénico. Las mujeres premenopáusicas con antecedentes de anovulación por más de un año (síndrome
de ovario poliquístico, anorexia nerviosa o atletas de competición con trastornos del ciclo) tienen un riesgo
elevado de desarrollar hiperplasia endometrial.

En las pacientes posmenopáusicas se considera anormal un espesor endometrial mayor de

5 mm. En la perimenopausia también se debe considerar anormal toda alteración en la línea
endometrial (como la presencia de colecciones y alteraciones de la homogeneidad o
ecogenicidad). En ambos casos se debe proceder a una biopsia.

El valor predictivo negativo de la ecografía transvaginal para el diagnóstico de carcinoma endometrial en el

sangrado de la posmenopausia es cercano al 100%. Esto quiere decir que, si una paciente posmenopáusica
sangra y el espesor endometrial es menor de 5 mm, la probabilidad de que tenga un cáncer de endometrio
es prácticamente nula.

PROFAM : : 50
 Las pacientes que presenten un sangrado ginecológico y que se encuentran en la peri o
posmenopausia o que tienen historia de anovulación por más de un año deberán estudiarse
mediante ecografía transvaginal. También deben estudiarse aquellas pacientes en las que
se sospecha una lesión orgánica que necesite evaluación o confirmación. Si la ecografía
transvaginal muestra una alteración, se debe consultar con el ginecólogo para la eventual
realización de una biopsia endometrial.

b) Ecografía transabdominal: en la actualidad, solamente se indica pare estudiar un sangrado en las

prepúberes y en las mujeres que no hayan iniciado relaciones sexuales o que no toleren la ecografía
transvaginal. Esto se debe a que en las mujeres posmenopáusicas o no embarazadas, la ecografía transvaginal
tiene mayor rédito diagnóstico ya que logra una mayor resolución de las estructuras pelvianas y presenta
menos artefactos; c) El Papanicolaou y la colposcopía: son muy útiles para el diagnóstico de las neoplasias
cervicales. El PAP tiene muy baja sensibilidad, pero alta especificidad, para el diagnóstico de cáncer de
endometrio en las mujeres posmenopáusicas; d) Cultivo de clamidia o gonococo: es útil ante la sospecha
de cervicitis; también puede indicarse un examen directo o un Gram del exudado vaginal para descartar
vulvovaginitis; e) Hemograma: puede ser útil para evaluar el grado de anemia de las pacientes con menorragia
o hipermenorrea; f) TSH: el hipotiroidismo también puede ser causa de sangrados anormales (hipermenorrea
o menorragia). Se deberá evaluar a la paciente en cuanto a la presencia de otros signos y síntomas de
hipotiroidismo y solicitar, eventualmente, una TSH; g) Otros: ante sangrados irregulares crónicos, se debe
solicitar un dosaje de prolactina, tener en cuenta también las coagulopatías y descartar el uso de medicamentos
con acción antiagregante, como la aspirina. En las adolescentes que presentan sangrados recurrentes y refractarios
al tratamiento inicial, se debería descartar la enfermedad de Von Willebrand (muy rara).

Tratamiento del sangrado agudo (metrorragia, menorragia o hipermenorrea)

Muchas veces, en la práctica, cuando la paciente tiene un sangrado agudo, es necesario “cortarlo” antes de
tener el diagnóstico etiológico correcto. Recordamos que el primer y el segundo pasos de la evaluación
deben cumplirse siempre en forma estricta, pero el tercer paso puede superponerse al manejo del sangrado
agudo, siempre que se hayan descartado, mediante el interrogatorio y el examen físico, causas de sangrado
evidentes, como por ejemplo un traumatismo vaginal. Vale la pena recordar que el 80% de los sangrados
que ocurren en mujeres en edad fértil que no están embarazadas son SUD y, por lo tanto, la conducta de
“cortarlo” sin ahondar en el diagnóstico es adecuada, luego habrá tiempo para estudiar a la paciente, si el
patrón de sangrado se perpetúa, y determinar tratamientos específicos.

La situación más habitual donde se decide “cortar” el sangrado es ante la presencia de SUD.

El tratamiento de elección para “cortar” el sangrado es una combinación fija de estrógeno y progesterona,
dado que el endometrio sangra porque la cantidad de estrógeno es insuficiente para sostenerlo y, por otro
lado, no se produce la transformación del endometrio proliferativo al secretor debido a la ausencia del
cuerpo lúteo que produce la progesterona (endometrio disociado).

PROFAM :: 51
 Damos, a continuación, dos ejemplos de esta combinación:

1) Etinilestradiol 0.01 mg más noretisterona 2 mg. Se debe indicar de tres a seis comprimidos
por día (uno a dos comprimidos cada ocho horas) inicialmente, hasta cortar el sangrado. Un
esquema práctico es el siguiente: “Tome dos comprimidos cada ocho horas hasta cortar el
sangrado (esto sucede habitualmente en las primeras 48 horas). Luego, un comprimido cada
ocho horas por dos días; luego, uno cada doce horas por dos días; luego, uno por día hasta
completar un tratamiento total de veintiún días. Después de este tratamiento sobreviene un
sangrado por deprivación hormonal.

2) Otro esquema es utilizar anticonceptivos orales combinados (ACOC) de 30 microgramos

de etinilestradiol (Ver “Anticoncepción”). Un comprimido cada seis horas durante tres a cinco
días y luego un comprimido por día hasta finalizar la caja. El médico le dice a la paciente:
“Compre dos cajas de ACO (en total son 42 comprimidos). Tome un comprimido de ACO
cada seis horas durante cinco días (va a usar 20 comprimidos) y, luego, un comprimido por
día durante veintidós días. Al terminar la segunda caja, va a tener un pequeño sangrado”.

También puede optarse por indicar progesterona solamente (transforma el endometrio proliferativo en
secretor). Se indican 100 ó 200 mg de progesterona por vía intramuscular en una única dosis o 10 mg por día
de medroxiprogesterona durante diez días.

Los sangrados en las pacientes peri o posmenopáusicas, o en aquellas con historia de

anovulación por más de un año o con sospecha de lesión orgánica, necesitan evaluación
mediante ecografía transvaginal.

Manejo de los sangrados que se repiten (sangrados crónicos o sangrados

reiterados)
Además del manejo específico de cada entidad en particular, la mayoría de los sangrados anormales crónicos
pueden manejarse con tratamiento médico. Hemos visto que las pacientes que presentan hipermenorrea,
menorragia o sangrado intermenstrual suelen tener ciclos ovulatorios, mientras que, cuando el motivo de
consulta es por metrorragia, polimenorrea u oligomenorrea, lo más habitual es que se trate de ciclos
anovulatorios.

Hipermenorrea y menorragia (habitualmente son ciclos ovulatorios): se estima que cerca del 10% de las
mujeres tiene hipermenorrea o menorragia. Una de las consecuencias más habituales de estas entidades es
anemia ferropénica y, de hecho, representan la causa más frecuente de anemia ferropénica en las mujeres
premenopaúsicas.

La menorragia y la hipermenorrea son un importante motivo de consulta en atención primaria.

Una de las principales causas de estas entidades es la presencia de miomas.

A pesar de que el diagnóstico por lo general es sencillo, existen algunas preguntas útiles: ¿cuántas veces
debe cambiarse los paños durante la noche? ¿Mancha su ropa interior? ¿Sus períodos son regulares? ¿Perdió
peso repentinamente? ¿Tiene pérdida intermenstrual, poscoital, dispareunia, dolor pelviano o dolor
premenstrual? ¿Está tomando tamoxifeno o estrógenos? ¿Tiene acné o vello excesivo? ¿Tiene colocado un

PROFAM : : 52
dispositivo intrauterino (DIU) con cobre? Además, es importante detectar antecedentes de anemia crónica,
de sangrados luego de extracciones dentarias, operaciones o partos, si sangran fácilmente en la piel o en las
mucosas (fundamentalmente, epistaxis) y si existen a antecedentes familiares de sangrados. Estas preguntas
son fundamentales para determinar la presencia de discrasias sanguíneas, especialmente, la enfermedad de
Von Willebrand.

La anomalía anatómica más frecuentemente hallada en las pacientes con hipermenorrea y menorragia son
los miomas (también conocidos con el nombre incorrecto de fibromas). Otra causa menos frecuente de
sangrado es la endometrosis. Para evaluar estas causas se deberá proceder al examen pelviano y luego a la
ecografía pelviana. El hipotiroidismo es una causa poco habitual de hipermenorrea aislada, pero debe
sospecharse cuando se acompaña de otros síntomas. Se diagnostica solicitando un dosaje de tirotrofina.
Debido a que muchas mujeres con menorragia suelen anemizarse, es importante solicitar un hemograma y,
eventualmente, una ferritina para ver los depósitos de hierro.

El diagnóstico y la causa de la hipermenorrea y la menorragia, generalmente, surgen del

interrogatorio y del examen clínico. Si se sospecha una patología uterina en el examen clínico
(como, por ejemplo, miomatosis), debe solicitarse una ecografía.

El tratamiento debe basarse tomando en cuenta la presencia de ciclos ovulatorios o anovulatorios, la necesidad
de anticoncepción, la preferencia de la paciente y las contraindicaciones. Si la paciente ovula y desea un embarazo,
pueden indicarse antiinflamatorios no esteroideos durante la menstruación, ya que disminuyen la cantidad de
sangrado al actuar sobre las prostaglandinas (puede indicarse 500 mg de ácido mefenámico, o 200 mg de
ibuprofeno, ambos cada ocho horas). Si la paciente desea anticoncepción, el tratamiento más cómodo es el uso
de ACOC. Si no se desea usar estrógenos, pueden indicarse progestágenos en los últimos días del ciclo o bien
un DIU con levonorgestrel. Si hay anemia ferropénica, debería indicarse hierro por vía oral.

En ocasiones, hay hipermenorreas o menorragias que es preciso “cortar” en forma aguda,

tal como vimos en el punto 4. Ahora bien, si el cuadro es recurrente, se constata la presencia
de miomas (la causa más frecuente de hipermenorreas y menorragias) y la mujer no desea
embarazarse, el tratamiento de elección es el uso de ACOC.

La opción quirúrgica consiste en la miomectomía o en la histerectomía, según se quiera preservar el útero

o no. Solamente debería considerarse en los siguientes casos: si fracasa el tratamiento médico y la paciente
persiste con síntomas, si hay anemia crónica, si hay trastornos por compresión vesical (como polaquiuria)
o el mioma es pediculado (por el peligro de torsión). El dolor pelviano crónico y la dispareunia representan
dos indicaciones quirúrgicas muy controvertidas de los miomas y que deberían quedar en manos de un
cirujano experimentado, ya que el mioma puede ser la causa del dolor o no; en muchos casos, esto no se
sabrá hasta después de la cirugía. Algunos autores opinan que, si el mioma es palpable en el abdomen
(mioma muy grande), la paciente debería operarse aunque esté asintomática.

Los miomas asintomáticos, por lo general, no deben tratarse; si provocan síntomas, debe
indicarse tratamiento médico; la cirugía tiene indicaciones precisas.

Otra causa frecuente de hipermenorrea o menorragia es la presencia del DIU; en este caso, y especialmente
si la paciente no se encuentra cómoda o el hematocrito cae en forma insidiosa, debería removerse el DIU.

PROFAM :: 53
Sangrado intermenstrual o spotting (habitualmente, ciclos ovulatorios): este sangrado ocurre en algunas
mujeres durante la ovulación, se correlaciona con una caída en el nivel de estrógenos, dura unos pocos días
y se va solo. En general, no requiere tratamiento, pero si molesta, puede usarse ACO (si la mujer no desea
embarazo). Siempre se debería descartar cervicitis y embarazo. El spotting también suele ocurrir en mujeres
que utilizan ACO de bajas dosis; si les molesta, pueden cambiarse a ACO de mayor dosis (30 microgramos
de etinilestradiol o más), o bien a ACO trifásicos, o utilizar estrógenos conjugados, en dosis de 1.25 mg por día,
durante siete a diez días, en la primera mitad del ciclo.

El spotting intermenstrual casi nunca es un sangrado importante que determine que haya
que “cortarlo” en forma aguda tal como enunciamos en el punto anterior. Si se reitera, puede
no hacerse nada, o bien usar ACO si la mujer no desea embarazo.

Sangrados uterinos disfuncionales (SUD): los SUD son sangrados anovulatorios cuya forma de
presentación clínica puede ser tanto la metrorragia, la polimenorrea o la oligomenorrea. Una vez “cortado”
el sangrado, tal como vimos en el punto anterior (y habiendo previamente descartado embarazo,
enfermedades locales benignas o malignas y enfermedades sistémicas), el desafío con el SUD es qué hacer si
los sangrados son reiterados. La idea es orientarse al diagnóstico etiológico, tal como vimos en el tercer
paso, y tratar a la paciente sobre la base de los hallazgos (por ejemplo, si se constata hipotiroidismo, tratarlo).
Pero en muchos casos no se llega al diagnóstico etiológico, se asume que la mujer hace ciclos anovulotorios
reiterados por trastornos hipotalámicos leves o porque está en la perimenopausia y se decide utilizar un
tratamiento empírico, tal como veremos más adelante, sobre la base de la edad de la paciente y de si desea o
no embarazo.

a) Pacientes que desean un método anticonceptivo concomitante: el método de elección son los ACOC
ya que regularizan el ciclo y son anovulatorios (ver “Anticoncepción”). Otra opción es la progesterona de
depósito cada tres meses. El problema es que produce sangrados erráticos.

b) Pacientes que no desean anticoncepción o con contraindicación para el uso de estrógenos: en estos
casos, la mejor opción es utilizar medroxiprogesterona en dosis de 10 mg por día, durante diez a doce días
(por ejemplo, del día 18 al 28 del ciclo, tomando como primer día el primer día de la menstruación). Luego,
sobreviene un sangrado por deprivación. Este tratamiento puede repetirse todos los meses. Hay que recordar
que la paciente puede quedar embarazada si no utiliza un método anticonceptivo ya que la progesterona
sola no es anovulatoria.

c) Pacientes perimenopáusicas: como se describe en el capítulo de menopausia, las pacientes

perimenopáusicas pueden tener frecuentes alteraciones del ciclo, que consisten en amenorrea y
menometrorragias. Si desean anticoncepción, deberán utilizar ACOC (opción a) y, si no la desean, pueden
utilizar medroxiprogesterona (opción b).

Las pacientes perimenopáusicas con SUD reiterados deberían recibir progestágenos, ya

sea en forma de ACOC o de medroxiprogesterona, debido a que la progesterona (que es lo
que les está faltando) realiza la oposición a los estrógenos en el endometrio y disminuye el
riesgo de hiperplasia endometrial provocada por la exposición crónica a estrógenos
solamente. De todas formas, hay que tener en cuenta que la menopausia es un proceso
natural en la mujer y que no realizar tratamiento también es una opción válida; en estos
casos, sobre todo si hay períodos prolongados de menorragias o si la paciente es diabética,
obesa e hipertensa, debería realizarse una ecografía transvaginal en forma periódica para
valorar el espesor del endometrio.

PROFAM : : 54
d) Pacientes que desean embarazo y no lo logran: estas pacientes deben derivarse al especialista para
iniciar tratamiento con inductores de la ovulación.

Veamos algunos ejemplos muy frecuentes en la práctica cotidiana de alteraciones crónicas del ciclo.

Una paciente de diecinueve años consulta porque está cansada de “no saber cuándo le va a venir”. Tuvo su
menarca a los doce y hasta los dieciséis menstruó regularmente; desde entonces, nunca ha vuelto a ser regular.
En general, le viene cada 32 a 34 días y, dos o tres veces al año, tiene atrasos más prolongados (de 40 a 50 días).
Hubo momentos en los que estuvo tres meses sin menstruar. No tiene acné, hirsutismo, obesidad, galactorrea,
ni tampoco síntomas asociados con el hipotiroidismo. La paciente reconoce estar angustiada y preocupada
por problemas familiares; tiene relaciones sexuales esporádicas y siempre su pareja utiliza preservativo.

Esta paciente tiene un cuadro de oligomenorrea con amenorreas aisladas. El diagnóstico más probable es
alteraciones del ciclo debidas a disfunción hipotalámica leve. Seguramente, cuando le viene cada 32 a
34 días (normal), los ciclos son ovulatorios mientras que, cuando le viene cada 40 a 50 días (oligomenorrea),
los ciclos son anovulatorios; incluso, algunos de ellos son muy prolongados (amenorrea). El primer paso es
tranquilizarla en cuanto a que se trata de un cuadro benigno, sin implicancias patológicas de importancia.
Como el problema es crónico, igualmente sería conveniente dosarle prolactina (PRL) y TSH. Recordemos
que la hiperprolactinemia puede tener como única manifestación las irregularidades del ciclo, sin que exista
galactorrea asociada. En cuanto al hipotiroidismo, es menos frecuente que se presente con alteraciones del
ciclo como única manifestación, pero puede ocurrir. Como la paciente no es hirsuta ni obesa, la probabilidad
de SOP es baja, por lo que en este caso no es necesario indicar dosajes hormonales o una ecografía, aunque
tampoco es incorrecto hacerlo. Si todos los estudios mencionados son normales, el diagnóstico más probable
es el de disfunción hipotalámica leve y es el que debe guiar el tratamiento. El tratamiento de elección,
teniendo en cuenta que no desea un embarazo, es darle ACOC, ya que regularizarán el ciclo y le evitarán la
excesiva proliferación endometrial que se produce en los ciclos anovulatorios muy prolongados. Es
importante explicarle que su pareja debe seguir usando preservativo para evitar las enfermedades de
transmisión sexual (ETS). También es importante explicar que estos cuadros suelen revertir solos, que no
son peligrosos para la salud y que la idea es usar ACOC unos meses (seis, por ejemplo) y luego suspenderlos
para ver qué sucede. También es importante explicarle que puede no usar ningún tratamiento y que también
está la opción de la progersterona en forma cíclica, según su decisión.

Una paciente de cuarenta y dos años, que menstruaba regularmente hasta hace un año, comenzó hace unos
meses a tener períodos regulares pero con menstruaciones más abundantes y prolongadas. No tiene
antecedentes patológicos y utiliza diafragma como método anticonceptivo.

Esta paciente tiene una menorragia. El comienzo de este síntoma a esta edad nos debe hacer pensar,
básicamente, en miomatosis, ya que los ciclos anovulatorios que provocan SUD de la perimenopausia
suelen ser irregulares (oligomenorrea, polimenorrea y metrorragias). También existen otras posibles causas
de sangrado, como el hipotiroidismo, la endometriosis, etc., que deben tenerse en cuenta, pero son menos
probables en este caso. Es importante realizar un cuidadoso examen pelviano, que puede demostrar la
existencia de un aumento del tamaño uterino. La ecografía es útil para evidenciar la presencia de un mioma.
También debería solicitarse un hematocrito para diagnosticar anemia. Si se confirma el diagnóstico de mioma
uterino, el tratamiento indicado puede ser ACOC, progesterona del día 16 al 25 del ciclo, o bien AINE
mientras menstrúa. Si la paciente no desea tratamiento, se puede controlar periódicamente con hematocrito
y ecografía. Si el tratamiento fracasa o la paciente tiene otra indicación quirúrgica, se debe derivar al ginecólogo
para evaluar la necesidad de la cirugía. Si no se hallan miomas y el cuadro se interpreta como un SUD, el
tratamiento es el mismo del ejemplo anterior.

Como se puede observar, la mayoría de las pacientes con trastornos crónicos del ciclo reciben
el mismo tratamiento: ACOC.

PROFAM :: 55
Indicación de consulta con el especialista en pacientes con sangrados
anormales

Se deben consultar con el especialista los casos de sangrado en el embarazo de difícil

manejo, patología tumoral benigna que requiera tratamiento quirúrgico, patología tumoral
maligna, procedimientos diagnósticos invasivos, dudas en la evaluación o en el manejo,
pacientes refractarias al tratamiento médico.

AMENORREA PRIMARIA
4 Y SANGRADOS ANORMALES EN LAS NIÑAS

Amenorrea primaria

La amenorrea primaria se define como la no aparición de la menstruación antes de los

dieciséis años o la no aparición de signos de pubertad antes de los catorce años. Si bien es
un cuadro poco frecuente en atención primaria, es bastante común la consulta de chicas de
trece o catorce años que aún no han menstruado. En estos casos, el médico deberá evaluar
si existe desarrollo puberal (botón mamario, vello pubiano) y, si es así, podrá tranquilizar a la
paciente y a sus padres explicándoles que la menarca puede tardar, pero que el desarrollo
aparentemente es normal (la menarca ocurre, generalmente, dos años después del desarrollo
del botón mamario).

En todas las pacientes con amenorrea primaria, se deberá interrogar acerca de antecedentes familiares de
problemas congénitos, ambigüedad de genitales, anormalidades vaginales, estado nutricional, antecedentes
de hospitalización y cirugías, trastornos emocionales, resultados previos de análisis y presencia de dolores
abdominales bajos recidivantes o retención urinaria aguda para descartar himen imperforado. Se deberá
evaluar el crecimiento (estatura, peso, velocidad de crecimiento ponderal y estatural, relación peso-talla) y
el desarrollo (cambios en los caracteres sexuales externos, etapas de la maduración esquelética). También
deberán buscarse alteraciones en la distribución del vello pubiano y axilar, la existencia de entradas (alopecia)
bitemporales, evaluar si presenta hábito femenino o masculino, buscar masas inguinales o labiales, examinar
la tiroides, realizar un examen pelviano (la presencia del cuello uterino confirma la existencia del útero) y
buscar genitales externos ambiguos, signos de feminización o virilización y alteraciones del tracto urinario.

La causa más frecuente de amenorrea primaria es el retraso de la maduración de tipo

constitucional, condición que se caracteriza por un crecimiento lento pero con progresión
normal, sin síntomas ni signos de disfunción endocrina, historia familiar de maduración
tardía y edad ósea retrasada (generalmente, coincide con la edad estatural). En estos casos,
no hace falta solicitar estudios diagnósticos, pero si decidimos hacerlo con el fin de reasegurar
a la familia, el estudio de elección es la radiografía de muñeca con foco en tercer metacarpiano
para evaluar la edad ósea.

PROFAM : : 56
Dos tercios de las pacientes que se presentan con amenorrea primaria y no tienen un retraso de la
maduración constitucional tienen una alteración en el desarrollo de las gónadas o bien en el sistema wolfiano
o urogenital. Si el desarrollo de los caracteres sexuales es normal y se constata ausencia de útero o vagina o
himen imperforado, debe sospecharse un defecto en el desarrollo de los órganos derivados del sistema
wolfiano. Sin embargo, lo más frecuente son los defectos a nivel gonadal, que pueden ser adquiridos
(generalmente, secundarios a procesos infecciosos o autoinmunes) o congénitos. De estos últimos, los más
frecuentes son: a) El síndrome de Turner: es una disgenesia ovárica de origen genético caracterizada por la
presencia de amenorrea primaria hipergonadotrófica con cariotipo XO, clínicamente reconocible porque
las chicas tienen baja estatura, membranas cervicales, baja línea del cabello y cuarto metacarpiano corto;
b) Cuadros de mosaicismo XO/XX; o c) El síndrome de Kallmann: es una amenorrea primaria
hipogonadotrófica debida a la deficiencia congénita de GnRH que se acompaña, a veces, de anosmia y
defectos craneofaciales de la línea media. El tercio restante tendrá una alteración en el sistema hipotálamo-
hipofisario (déficit de LH-FSH), cuya manifestación cardinal será el hipogonadismo. La causa más común
es la alteración del eje por defectos severos en la nutrición; otras causas más raras son las enfermedades
congénitas o los procesos tumorales o infiltrativos.

Toda paciente que no ha comenzado su desarrollo puberal luego de cumplir los catorce
años o que no ha menstruado hasta los dieciséis años debe estudiarse (siempre deberá
descartarse la posibilidad de un embarazo); en la mayoría de los casos, se tratará de un retraso
de la maduración de tipo constitucional, pero en otros se hallarán patologías más raras.

Los médicos de atención primaria pueden comenzar a estudiar a las pacientes con amenorrea primaria,
aunque en realidad es un cuadro raro cuyo estudio corresponde al especialista. Lo más importante, en
atención primaria, es reconocer el problema, reasegurar a la familia cuando el cuadro no corresponde a una
amenorrea primaria y derivar para estudios a la paciente en el momento oportuno. Frecuentemente, las
pacientes y su familia están ansiosos por el problema; es muy importante ser claro en el diagnóstico, en el
pronóstico y en la orientación acerca de la futura fertilidad.

Sangrado ginecológico en las niñas

Como hemos visto, el sangrado anormal en las adolescentes y en las adultas puede ser de importancia o no;
en las niñas, en cambio, todo sangrado debe considerarse como muy importante clínicamente.

Todo sangrado que ocurre antes de los nueve años debe ser considerado anormal.

Las causas más frecuentes de metrorragia en las niñas son: a) Vulvovaginitis: es la causa más frecuente, la
mucosa es fina y por falta de estímulo hormonal puede sangrar; b) Traumatismo genital: puede ser accidental
o secundario al abuso sexual; c) Causas endócrinas: pubertad precoz (recordemos que se considera pubertad
precoz a toda menstruación que ocurre antes de los nueve años), tumores ováricos secretores o ingesta de
esteroides; d) Cuerpos extraños; e) Prolapso uretral: ocurre cuando la mucosa de la uretra protruye del
meato uretral; y f) Tumores: causa poco frecuente, como el sarcoma botroides.

La causa más frecuente de sangrado en las niñas es benigna: la vulvovaginitis. Sin embargo,
ante una niña con sangrado se deberá tener un alto nivel de sospecha de abuso sexual. La
pubertad precoz es otra causa que se debe tener en cuenta; en esos casos, ya debe haber
desarrollo puberal.

PROFAM :: 57
En el interrogatorio, siempre es importante descartar exposición a sustancias con esteroides, antecedentes
familiares de pubertad precoz o problemas en la coagulación. Se debe estudiar el crecimiento y desarrollo.
El examen físico debe hacerse siempre con la madre. Se debe disponer de espéculo pediátrico. A veces, en
casos severos, puede ser necesario recurrir al examen bajo anestesia.

PROFAM : : 58
 D)

ALGORITMOS FINALES

Evaluación y manejo de la amenorrea secundaria

'
'

Amenorrea secundaria Interrogatorio y examen físico Test de embarazo

Negativo
'
Positivo

' '
'

Prueba de progesterona positiva Embarazo

'
' '

Anovulación

''
¿Es crónico y desea embarazo? Especialista
'
'
'' ' '

Disfunción hipotalámica Reaseguro ¿Es crónico y NO desea embarazo? ACOC

leve
'' '

LH/FSH altas Síndrome de ovario poliquístico (SOP)

To, DHEAS altas
''

TSH alta Hipotiroidismo T4

Prolactina alta Hiperprolactinemia Bomocriptina, imágenes o

consulta con el especialista*
'

Prueba de progesterona negativa

'
'

' '

FSH > 40 mU/ml Insuficiencia ovárica Eventual TRH

' FSH normal o < a 5 mU/ml Insuficiencia hipotálamo

hipofisaria
'
¿Alta sospecha de enfermedad uterina?
'
'
'

Prueba de estrógenos y progesterona Positiva

' '
'
'

Negativa Enfermedad uterina Especialista

To: testosterona libre; DHEAS: dehidroepiandrosterona sulfato; ACOC: anticonceptivos orales combinados; T4: levotiroxina;
TRH: terapia de reemplazo hormonal. * Si la causa de la hiperprolactinemia es evidente (por ejemplo, el consumo de
benzodiacepinas), modificar la causa. Prueba de progesterona: administrar 10 mg de medroxiprogesterona por día, por vía
oral (VO), durante cinco a siete días, o 100 a 200 mg de progesterona oleosa por vía intramuscular (IM) en una sola dosis. El
resultado de esta prueba provee información acerca de si se produjeron estrógenos; se considera positiva cuando se produce
un sangrado entre los dos a catorce días de suspendida la progesterona (indica integridad anatómica del aparato genital y que
el ovario produce estrógenos). Prueba de estrógenos y progesterona: administrar 2.5 mg de estrógenos conjugados durante
veinte días más 30 mg de medroxiprogesterona por día los últimos cinco días; se considera positiva si hay sangrado (significa
que el útero está indemne para responder a estímulos hormonales).

PROFAM :: 59
Evaluación y manejo del sangrado uterino anormal en adolescentes y adultas

Test de embarazo (no hacerlo en mujeres posmenopáusicas)

' '

'
Negativo Positivo Aborto en curso, amenaza de aborto,
embarazo ectópico o sangrado normal
del primer trimestre
'

'
'
Inspección genital y palpación uterina. Lesión anatómica evidente Tratamiento médico
(mioma, tumor, traumatismo) o quirúrgico específico

'
No hay lesión evidente

'
Mujer premenopáusica menor de 45 años Mujer posmenopáusica, mayor de 45 años
'

o con riesgo de hiperplasia endometrial

'
Ecografía
'
Evaluación endometrial

' ' '

'

SUD Atrofia endometrial Tumor o hiperplasia

endometrial

'
Agudo
'
Crónico
'
Seguimiento y reaseguro
'
Tratamiento específico

'
Tratamiento médico Ver algoritmo de amenorrea secundaria
'

con prueba de progesterona positiva (anovulación)

'
'

Buena respuesta Mala respuesta

'
Sangrado refractario, buscar diátesis sanguínea
o enfermedades sistémicas
'

SUD: sangrado uterino disfuncional. : indica que la conducta puede o no realizarse según criterio médico.

PROFAM : : 60
Hemos intentado ofrecer un esquema de evaluación y manejo de los trastornos del ciclo que tenga en
cuenta las variables más frecuentes en el contexto epidemiológico de la práctica cotidiana del médico de
atención primaria. A modo de resumen, es importante destacar que:

1. Siempre que exista amenorrea secundaria (AS) o un sangrado anormal en una mujer en edad fértil,
hay que descartar el embarazo.

2. La causa más frecuente de AS (una vez descartado el embarazo) es la disfunción hipotalámica leve.
Este cuadro, por lo general, es autolimitado. La prueba de progesterona es aquí diagnóstica y
terapéutica.

3. Siempre que haya un sangrado en una mujer posmenopáusica, hay que evaluar el endometrio mediante
una ecografía transvaginal para descartar el carcinoma endometrial.

4. Todo sangrado antes de los nueve años de edad debe ser considerado anormal.

5. El sangrado uterino disfuncional (SUD) es la causa de sangrado anormal más frecuente en las mujeres
en edad fértil no embarazadas, y se produce luego de un ciclo anovulatorio (ciclo monofásico). La
anovulación prolongada es, por otra parte, la causa más frecuente de AS, una vez descartado el
embarazo (AS con prueba de progesterona positiva). Como puede observarse, los algoritmos de
evaluación y de manejo se unifican cuando se llega a la AS con prueba de progesterona positiva y al
SUD crónico. La causa más frecuente de ambos trastornos es la disfunción hipotalámica leve; también
se debe tener en cuenta el síndrome de ovario poliquístico, el hipotiroidismo y la hiperprolactinemia.
En todos estos casos, si el cuadro es crónico, lo ideal es que la paciente reciba tratamiento ya que,
cuando la anovulación es prolongada o muy frecuente, el endometrio prolifera en forma excesiva, y
aumenta el riesgo de hiperplasia y de carcinoma endometrial. El tratamiento de elección del SUD
crónico o de la AS recurrente, una vez excluido el hipotiroidismo y la hiperprolactinemia en mujeres
que no desean un embarazo, son los anticonceptivos orales (ACO). Si la mujer desea un embarazo y
no lo logra, debe derivarse al especialista.

6. Los miomas representan una de las causas más frecuentes de menorragia e hipermenorrea. Su manejo
es sintomático; hay algunas indicaciones quirúrgicas específicas y el tratamiento médico más indicado
son los ACO.

PROFAM :: 61
PROFAM : : 62
E)
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